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精神病院、精神病棟、または精神収容所は、精神疾患を持つ人々を収容する施設でした。それは現代の精神科病院の初期の先駆けと言えるでしょう。
現代の精神病院は、古い精神病院から発展し、最終的にはそれに取って代わりました。初期の精神病院での入院患者の治療は、時に残酷で、拘束と隔離に重点が置かれていました。[ 1 ] [ 2 ]抗精神病薬と気分安定薬の発見により、精神病院での隔離から精神病院での治療へと焦点が移りました。その後、自宅や隔離の少ない施設での治療に焦点を当てた脱施設化運動という形で、さらに徹底的な批判が行われました。
過去には用いられていたものの、精神病院で行われていた隔離や疑わしい治療法とは対照的に、より現代的で人道的な施設が開発されてきた。
イスラム世界では、ビマリスタン人はヨーロッパの旅行者によって描写され、彼らは精神病患者に対するケアと優しさに驚嘆したと記している。872年、アフマド・イブン・トゥールーンはカイロに精神病患者のケアを提供する病院を建設し、そこには音楽療法も含まれていた。 [ 3 ]しかしながら、イギリスの医学史家ロイ・ポーターは、中世イスラムにおける病院の役割を一般的に理想化することに警鐘を鳴らし、「病院は、奉仕しなければならない膨大な人口に対しては大海の一滴に過ぎず、その真の機能は、慈悲の理想を強調し、医療専門職の活動を統合することにあった」と述べている。[ 4 ] : 105
中世ヨーロッパでは、狂人と見なされた人々のごく一部がさまざまな施設に収容されていた。精神病患者はしばしば檻に閉じ込められたり、城壁内に閉じ込められたり、宮廷社会の人々を楽しませることを強いられたりした。[ 5 ]ポーターは、修道院など、精神病患者が世話された場所の例を挙げている。いくつかの町には、狂人を収容する塔があった（ドイツ語でNarrentürme、つまり「愚者の塔」と呼ばれる）。パリの古い病院オテル・デューにも、精神病患者専用の小さな独房があり、エルビングの町には、ドイツ騎士団の病院に併設された精神病院、トールハウスがあった。[ 6 ]デイブ・シェパードの『精神保健法と実践の発展』は、 1285年に「悪魔の唆し」と「狂乱と狂気」を結びつけた事件から始まる。[ 7 ]
スペインでは、キリスト教徒のレコンキスタの後、精神病患者のための同様の施設が他にも設立されました。施設には、バレンシア（1407年）、サラゴサ（1425年）、セビリア（1436年）、バルセロナ（1481年）、トレド（1483年）の病院が含まれます。[ 4 ]： 127イギリスのロンドンでは、後に悪名高いベドラムとして知られるようになった聖マリア・オブ・ベツレヘム修道院が1247年に設立されました。15世紀初頭には、6人の精神病患者が収容されていました。[ 4 ]： 127オランダのハールレムに16世紀に設立された旧精神病院ヘット・ドルハウスは、精神医学博物館として改装され、建物の起源から1990年代までの治療法の概要が示されています。
18 世紀初頭には、精神病患者のケアと管理のための専門的な施設提供のレベルは極めて限られていた 。精神病は主に家庭の問題とみなされ、ヨーロッパとイングランドでは家族と教区当局がケア体制の中心であった。[ 8 ] : 154 [ 9 ] : 439教区当局は、このような状況にある家族にさまざまな形の屋外救済を提供した。これには、財政的支援、教区看護師の提供、家族によるケアが不可能な場合は、精神病患者を地域社会の他のメンバーに「預ける」か、私立の精神病院に収容することなどが含まれる。[ 9 ] : 452–56 [ 10 ] : 299例外的に、精神病とみなされた人々が特に騒がしい、または暴力的であると判断された場合、教区当局は、ベスレムなどの慈善精神病院、矯正院、または救貧院での彼らの監禁にかかる相当な費用を負担することがあった。[ 11 ]： 30、31-35、39-43
17世紀後半になると 、このモデルは変化し始め、私営の精神病院が急増し、規模も拡大していった。1632年にはすでに、ロンドンのベスレム王立病院には「階下に居間、台所、2つの食料庫、家全体に伸びる長い通路、そして精神を病んだ貧しい人々が寝泊まりする21の部屋があり、階上には使用人や貧しい人々が寝泊まりする8つの部屋がある」と記録されている。[ 12 ]危険または騒乱を起こすとみなされた入院患者は鎖で繋がれていたが、ベスレムはそれ以外は開放的な建物だった。入院患者は敷地内を自由に歩き回ることができ、病院が位置する近隣地域にも出入りできた可能性がある。[ 13 ] 1676年、ベスレムはムーアフィールズに新設された施設に拡張し、100人の入院患者を収容できるようになった。[ 8 ] : 155 [ 14 ] : 27
1713年に2番目の公的慈善施設が開設されました。ノーウィッチのベテルとして知られるこの施設は、通常20人から30人の収容者を収容する小規模な施設でした。[ 8 ] : 166 1728年、ロンドンのガイ病院に慢性精神病患者のための病棟が設立されました。[ 15 ] : 11 18世紀半ばから、公的慈善資金による精神病院の数は、 1751年にロンドンのアッパー・ムーアフィールズにセント・ルーク病院が開設されたこと、1765年にニューカッスル・アポン・タインに精神病院が設立されたこと、1766年にマンチェスター精神病院が開設されたこと、 1777年にヨーク精神病院（ヨーク・リトリートと混同しないように）、レスター精神病院（1794年）、リバプール精神病院（1797年）が開設されたことにより、緩やかに増加しました。[ 14 ] : 27
同様の拡大はイギリス領アメリカ植民地でも起こった。ペンシルベニア病院は、1709 年に友会が始めた活動の結果として、1751 年にフィラデルフィアに設立された。この病院の一部は精神病患者のために確保され、最初の患者は 1752 年に入院した。[ 16 ]バージニア州は、精神病患者のための施設を設立した最初の州として知られている。[ 17 ]バージニア州ウィリアムズバーグにあるイースタン州立病院は、1768 年に「精神異常者および精神障害者のための公立病院」という名前で法人化され、最初の患者は 1773 年に入院した。[ 16 ] [ 18 ]
19世紀まで、18世紀のイギリス社会では「狂気」に対する中央集権的な国家対応はなかったが 、私立の精神病院は18 世紀に他では見られない規模で急増した。[ 8 ] : 174 17 世紀のこうした施設に関する記述は限られているが、18世紀初頭までには 、いわゆる「狂気の商売」が確立されていたことは明らかである。[ 15 ] : 8-9 私立精神病院の熱烈な批判者であったダニエル・デフォー[ 19 ] : 118は、1724年にロンドン地域で当時15の施設が運営されていたと推定した。[ 20 ] : 9デフォーは誇張したかもしれないが、私立の都心部の精神病院の正確な数は、免許法が導入された1774年からしか入手できず、16の施設が記録されている。[ 20 ] : 9–10これらのうち少なくとも2つ、ホクストン・ハウスとクラーケンウェルのウッズ・クローズは、17 世紀から運営されていた。[ 20 ] : 10 1807年までにその数は17に増加した。[ 20 ] : 9ロンドンの精神病院の数がこのように限定的に増加したのは、既得権益者、特に医師会が、新規参入者を阻止するためにかなりの支配力を行使していたという事実を反映していると考えられる。 [ 20 ] : 10–11そのため、ロンドンで私立の精神病院が急増したというよりは、既存の施設が規模を大幅に拡大する傾向があった。[ 20 ] : 10 18世紀に最も増加した施設、例えばホクストン・ハウスなどは、私立の中流階級の有料患者ではなく、貧困層の患者を受け入れる ことによって増加した。 [ 20 ]： 11重要なことに、貧困患者は、私費患者とは異なり、 1774年の法律に基づく検査の対象ではなかった。[ 20 ]： 11
断片的な証拠によれば、イギリスには少なくとも17 世紀、おそらくそれ以前から地方の精神病院が存在していたことが示されている。[ 8 ]： 175 [ 15 ]： 8ウィルトシャー州ボックスのキングスダウンにある精神病院は17 世紀に開設された。[ 8 ] : 176 [ 20 ] : 11初期の事業のその他の場所としては、1700 年までに患者を受け入れていたサリー州ギルフォードの事業、 1718 年以降のウィルトシャー州フォンヒル・ギフォードの事業、 1725 年頃からのオックスフォードシャー州フック・ノートンの事業、 1740 年頃からのセント・オールバンズの事業、そして 1766 年以降のブリストル州フィッシュポンズの精神病院などがある。 [ 8 ] : 176 [ 20 ] : 11高級なTicehurst Houseの場合と同様に、これらの地方の精神病院の多くは、教区当局に代わって精神病患者を宿泊させていた家主から発展し、後にこの慣行を正式な事業として展開した可能性が高い。[ 8 ]： 176大多数は小規模で、1800年までにロンドン以外で30人以上の患者を収容していた精神病院はわずか7つで、10から20の施設ではそれよりも患者数が少なかった。[ 8 ]： 178
啓蒙時代には、特に西ヨーロッパの知識階級の間で、人々の考え方が変化し始めた。「精神疾患」は、患者を理性的な存在へと回復させるための、思いやりがありながらも臨床的で「合理的」な治療を必要とする障害とみなされるようになった。精神疾患を患っていたイギリスの君主ジョージ3世が1789年に寛解したことで、精神疾患は治療して治癒できるものとみなされるようになった。道徳的治療の導入は、フランスの医師フィリップ・ピネルとイギリスのクエーカー教徒ウィリアム・テュークによってそれぞれ独立して始められた。[ 21 ]
1792年、ピネルはパリ近郊のル・クレムラン＝ビセートルにあるビセートル病院の主任医師となった。彼が着任する前は、ジャクソン・「ブルーティス」・テイラーという男が率いる、換気の悪い狭い独房のような部屋に囚人たちは鎖で繋がれていた。テイラーはその後、囚人たちに殺され、ピネルが指導者となった。1797年、ビセートルの精神病患者の「管理者」であったジャン＝バティスト・プッサンが、初めて患者の鎖を解放し、拘束衣の使用は許されたものの、体罰を禁止した。[ 22 ] [ 23 ]患者は病院の敷地内を自由に移動できるようになり、やがて暗い地下牢は日当たりの良い換気の良い部屋に置き換えられた。ピネルは、精神疾患は社会的および心理的ストレスへの過度の曝露、遺伝、生理的損傷の結果であると主張した。
プッサンとピネルのアプローチは驚くほど成功したとみなされ、彼らは後にパリの女性患者のための精神病院、ラ・サルペトリエールにも同様の改革をもたらした。ピネルの弟子であり後継者であるジャン・エスキロールは、同じ原則に基づいて運営される10の新しい精神病院の設立を支援した。心理療法を促進するのに適した環境を確立するために、付き添い人の選抜と監督が重視され、特に元患者の雇用が重視された。彼らは患者の嘆願、脅迫、または苦情に立ち向かうことができ、非人道的な扱いを控える可能性が最も高いと考えられていたからである。[ 24 ]
ウィリアム・テュークは、 1790年に地元の精神病院で仲間のクエーカー教徒が亡くなったことをきっかけに、イングランド北部で革新的な新しいタイプの施設の開発を主導した。 [ 25 ]： 84-85 [ 26 ]： 30 [ 27 ] 1796年、仲間のクエーカー教徒や他の人々の助けを借りて、ヨーク・リトリートを設立した。そこでは最終的に約30人の患者が静かな田舎の家で小さな共同体の一員として生活し、休息、会話、肉体労働を組み合わせた生活を送っていた。医学理論や技術を拒否したヨーク・リトリートの取り組みは、拘束を最小限に抑え、合理性と道徳的強さを養うことに重点を置いていた。
テューク一家は道徳療法の創始者として知られるようになった。[ 28 ]彼らは家族のような雰囲気を作り出し、患者は貢献感を持てるように雑用を行った。仕事と余暇の両方を含む日課があった。患者の行儀が良ければ褒美が与えられ、行儀が悪ければ最小限の拘束や恐怖心を植え付ける措置が取られた。患者には治療は彼らの行動次第だと伝えられた。この意味で、患者の道徳的自律性が認められた。ウィリアム・テュークの孫であるサミュエル・テュークは、19世紀初頭に 療養所の方法に関する影響力のある著作を発表した。当時すでにピネルの『精神病論』が出版されており、サミュエル・テュークはその用語を「道徳療法」と訳した。テューク療養所は、精神疾患患者に対する人道的かつ道徳的な治療のモデルとして世界中に広まった。[ 29 ]
ヨーク・リトリートは、米国における同様の施設に影響を与え、特にブラトルボロ・リトリートとハートフォード・リトリート（現在のインスティテュート・オブ・リビング）が有名である。フィラデルフィアのベンジャミン・ラッシュもまた、精神病患者を監獄に入れず、鉄の拘束具も使わずに人道的に扱うことを提唱し、社会への復帰を目指した。1792年、ラッシュはペンシルベニア病院に精神病患者専用の病棟を設ける運動を成功させた。彼の対話療法は、現代の作業療法の原始的な形態と見なすことができるが、瀉血や下剤、温冷浴、水銀錠、「鎮静椅子」、ジャイロスコープなど、彼の身体療法の大半は、すでに否定されている。
同様の改革は、19世紀初頭に収容者への鎖の使用を廃止したヴィンチェンツォ・キアルージによってイタリアでも行われた。インターラーケン の町では、ヨハン・ヤーコプ・グッゲンビュールが1841年に知的障害児のための療養所を開設した。[ 30 ]
精神疾患患者のケアのための制度化された提供の近代は、19 世紀初頭に国家主導の大規模な取り組みで始まりました。公立精神病院は、1808 年の郡精神病院法の可決後にイギリスに設立されました。[ 31 ]この法律により、治安判事は、多くの「貧困精神病患者」を収容するために、各郡に税金で運営される精神病院を建設する権限を与えられました。最初に申請したのは 9 つの郡で、最初の公立精神病院は 1811 年にノッティンガムシャーに開設されました。[ 32 ]議会委員会は、ベスレム病院のような私立精神病院での虐待を調査するために設立され、その職員は最終的に解雇され、鉄格子、鎖、手錠の日常的な使用と、入院患者の不潔な生活環境に全国的な注目が集まりました。[ 33 ]しかし、新たに任命された精神病委員が私立精神病院の認可と監督の権限を与えられたのは 1828 年になってからのことでした。[ 34 ]
1845 年精神病法は、精神病患者の地位を治療を必要とする患者に明確に変更したため、精神病患者の治療において重要な画期的な出来事でした。この法律は、精神病法改革に重点を置くために、シャフツベリー卿を長とする精神病委員会を設立しました。 [ 35 ]委員会は、11 人の首都委員で構成され、彼らは法律の規定を実行する必要がありました。 [ 36 ]すべての郡に強制的に精神病院を建設し、内務大臣に代わって定期的に検査を行うこと。すべての精神病院は、文書化された規則と常駐の資格のある医師を置く必要がありました。[ 37 ]精神病院の監督官のための全国組織である医学心理学会は、ウィリアム A.F. ブラウン会長の下、1866 年に設立されましたが、この組織は 1841 年にそれ以前の形で存在していました。[ 38 ]
1838年、フランスは全国の精神病院への入院と精神病院サービスを規制する法律を制定した。エドゥアール・セガンは精神障害のある人々の訓練のための体系的なアプローチを開発し[ 39 ]、1839年には「重度の知的障害者」のための最初の学校を開設した。彼の治療法は「精神障害者」は病気にかかっていないという前提に基づいていた[ 40 ] 。
アメリカ合衆国では、州立精神病院の建設は、1842年にニューヨーク州で最初の州立精神病院設立法が可決されたことから始まった。ユティカ州立病院は1850年頃に開院した。この病院の設立は、他の多くの病院と同様に、主にドロテア・リンデ・ディックスの功績によるもので、彼女の慈善活動は多くの州に及び、ヨーロッパではコンスタンティノープルにまで及んだ。アメリカ合衆国の多くの州立病院は、1850年代と1860年代に、治療効果を目的とした建築様式であるカークブライド・プランに基づいて建設された。[ 41 ]
オンタリオ州グエルフのホームウッド・リトリートの19世紀後半 から20世紀初頭の 歴史と、北米およびイギリスの精神病院への入院の背景を調べたシェリル・クラスニック・ウォーシュは、「実際、入院の背後にある主な原動力は精神病院患者の親族であったが、彼らの動機は貪欲さというよりも、家族の内部力学と19世紀から20 世紀初頭の西洋社会の経済構造に基づいていた」と述べている。[ 42 ]
シェリル・クラスニック・ウォーシュは、ホームウッド・リトリートの事例研究に基づき、「ヴィクトリア朝後期からエドワード朝にかけての中流階級社会における家庭の現実が、特定の要素、特に社会的に疎外された女性を、他の要素よりも施設収容に陥りやすくした」と結論付けている。[ 42 ]
18世紀から20 世紀初頭にかけて、女性は意見の相違、反抗的な態度、そして主に男性優位の文化によって適切に統制できないことから、施設に収容されることがあった。[ 43 ]金銭的な動機もあった。1882年の既婚女性財産法が制定される前は、妻の財産はすべて自動的に夫に引き継がれた。
これらの女性たちの責任者である男性、つまり夫、父親、兄弟は、強い意見を持っているという理由で、これらの女性たちが精神病であると信じ、精神病院に送ることができた。「1850年から1900年の間、女性たちは男性社会が同意しないような行動をとったために精神病院に入れられた。」[ 44 ]これらの男性は、これらの女性たちの精神衛生に関して最終決定権を持っていたため、これらの女性たちが精神病であると信じた場合、あるいは単にこれらの女性たちの声や意見を封じ込めたい場合、簡単に彼女たちを精神病院に送ることができた。これは、彼女たちを脆弱で従順な状態にする簡単な方法だった。[ 45 ]
初期のフィクションの例としては、メアリー・ウォルストンクラフトの死後に出版された小説『マリア、あるいは女の不当な扱い』（1798年）があり、タイトルの主人公は夫にとって都合が悪くなったために精神病院に閉じ込められる。実際の女性たちの物語は裁判を通して世間に知られるようになった。ルイザ・ノッティッジは、彼女が遺産と人生をリバイバル派の聖職者の共同体で暮らすことに捧げるのを阻止するために、男性の親族に誘拐された。ウィルキー・コリンズは、 1859年の小説『白衣の女』をこの事件に基づいて書き、精神病担当委員のブライアン・プロクターに捧げた。一世代後、女性の権利擁護者アンナ・ウィーラーの娘であるロージーナ・ブルワー・リットンは、夫のエドワード・ブルワー・リットンによって監禁され、後にそのことを『荒廃した人生』（1880年）に書いた。
1887年、ジャーナリストのネリー・ブライは、ニューヨーク市のブラックウェルズ島精神病院の実態を調査するため、自ら入院した。彼女の体験談はニューヨーク・ワールド紙に掲載され、 『狂気の館での十日間』というタイトルで書籍化された。
1902年、ドイツの武器製造業者フリードリヒ・アルフレート・クルップの妻マルガレーテ・フォン・エンデは、夫がカプリ島で同性愛の乱交パーティーをしていたという報告について、家族ぐるみの友人であるヴィルヘルム2世皇帝に意見を求めたため、精神病院に送られた。[ 46 ]
大陸ヨーロッパでは、大学が精神病院の運営に関与することが多かった。[ 47 ]ドイツでは、多くの開業精神科医が特定の精神病院と提携している大学で教育を受けていた。[ 47 ]しかし、ドイツは個々の州が緩やかに結びついた集合体であったため、精神病院に関する国家的な規制枠組みが欠如していた。
テューク、ピネルらが身体拘束をなくそうと試みたものの、19 世紀には依然として広く行われていた。イギリスのリンカーン精神病院では、ロバート・ガーディナー・ヒルがエドワード・パーカー・チャールズワースの支援を受けて、「あらゆるタイプ」の患者に適した治療法を開拓し、機械的拘束や強制を不要にすることに成功した。ヒルは1838年にようやくそれを実現した。1839年、ジョン・アダムズ軍曹とジョン・コノリー医師はヒルの研究に感銘を受け、当時国内最大規模だったハンウェル精神病院にこの方法を導入した。コノリーはヒルほど各職員を綿密に監督することができなかったため、ヒルのシステムは改良された。1839年9月までに、どの患者にも機械的拘束は不要となった。[ 48 ] [ 49 ]
ウィリアム・A・F・ブラウン（1805年～1885年）は、モントローズ精神病院で、患者のための執筆、芸術、グループ活動、演劇などの活動を導入し、作業療法と芸術療法の初期形態を開拓し、患者による芸術作品の最も初期のコレクションの1つを開始しました。[ 50 ]
19世紀末までに、ほとんどの工業国 で精神疾患患者のための規制された国家的な精神病院制度が確立された。世紀の変わり目には、イギリスとフランスを合わせても精神病院に収容されている人は数百人しかいなかったが[ 51 ]、世紀末にはその数は数十万人にまで増加した。アメリカ合衆国では、1904年までに15万人の患者が精神病院に収容されていた。ドイツには400以上の公立および私立の精神病院があった[ 51 ] 。これらの精神病院は、世界中で実践の場を提供したため、精神医学の発展に不可欠であった[ 51 ] 。
しかし、19世紀半ばに治療によって精神疾患が改善できるという希望は 裏切られた。[ 52 ]その代わりに、精神科医は増え続ける患者数にプレッシャーをかけられた。[ 52 ]米国の精神病院の平均患者数は927%も増加した。[ 52 ]イギリスとドイツでも同様の数字だった。[ 52 ]フランスでは過密状態が蔓延し、精神病院は最大収容人数の2倍の患者を受け入れるのが一般的だった。[ 53 ]精神病院の患者数の増加は、家族や救貧院からのケアの移管の結果かもしれないが、増加が起こった具体的な理由は今日でも議論されている。[ 54 ]原因が何であれ、増加による精神病院へのプレッシャーは、精神病院と専門分野としての精神医学に大きな負担をかけていた。精神病院は再び収容施設へと変貌し[ 55 ]、医学界における精神医学の評判は極めて低い水準にまで落ち込んだ[ 56 ] 。
1800年代には、中流階級向けの施設がより一般的になり、裕福な人々のための私的なケアに取って代わりました。しかし、この時期の施設は定員を大幅に超過していました。個人は、地域社会または刑事司法制度によって施設に紹介されました。危険なケースや暴力的なケースは通常、入院の優先権が与えられました。1891年に南アフリカのケープタウンで行われた調査は、さまざまな施設の分布を示しています。調査対象となった2046人のうち、1281人が私邸、120人が刑務所、645人が精神病院におり、調査対象者のほぼ3分の2が男性でした。[ 57 ]
精神異常者と定義することは、施設に入院するための必要条件だった。医師が呼ばれるのは、社会的に精神異常者とレッテルを貼られ、社会的または経済的に問題が生じた場合のみだった。1890年代までは、精神異常者と犯罪精神異常者の間にほとんど区別はなかった。この用語は、浮浪者や貧困者、精神異常者を取り締まるためによく使われた。1850年代には、医師がイギリスで正常な人々を「精神異常者」と宣告しているというセンセーショナルな噂がマスコミによって広められ、国民の不安を広く引き起こした。家族にとって恥ずべき存在である人々が、精神医学界の黙認のもと、都合よく精神病院に送られているのではないかという懸念があった。このセンセーショナリズムは、当時広く読まれた小説、例えば『白衣の女』などにも登場した。[ 57 ] [ 58 ]
1910年代後半、1920年代、そして特に1930年代にかけて、中央ヨーロッパおよび大陸ヨーロッパで一連の革新的な理学療法が開発された。これらの中でも、オーストリアの精神科医ユリウス・ワーグナー＝ヤウレッグが1917年に初めて用いた、精神病患者の全身麻痺（または神経梅毒）に対するマラリア療法は特筆に値する。彼はこの治療法で1927年にノーベル賞を受賞した。 [ 59 ]この治療法は、精神医学における急進的で実験的な時代の幕開けを告げるものであり、慢性精神疾患の治療において、精神病院を基盤とした治療的ニヒリズムの文化から次第に脱却していった。 [ 60 ]特に早発性痴呆（ 1910年代から統合失調症として知られるようになったが、少なくとも1930年代末まではこの2つの用語はほぼ同義語として使われていた）は、遺伝性の変性疾患とみなされ、いかなる治療介入にも適さないと考えられていた。[ 61 ] 1920年にマラリア治療に続いて、バルビツール酸誘発深睡眠療法が早発性痴呆の治療に用いられ、スイスの精神科医ヤコブ・クレージによって普及した。1933年にはウィーンを拠点とする精神科医マンフレッド・サケルがインスリンショック療法を導入し、1934年8月にはブダペストで働くハンガリーの神経病理学者で精神科医のラディスラウス・J・メドゥナがカルジアゾールショック療法（カルジアゾールはペンチレンテトラゾールという化学化合物の商標名で、米国ではメトラゾールという商標名で知られている）を導入した。これは精神疾患に対する最初の痙攣療法または発作療法であった。これらの療法はいずれも当初は早発性痴呆の治療を目的としていた。カルジアゾールショック療法は、統合失調症とてんかんの間には生物学的な拮抗関係が存在し、したがって統合失調症患者にてんかん様発作を誘発することで治癒効果が得られるという理論的考えに基づいていましたが、1938年にイタリアの神経学者ウーゴ・チェルレッティによって発明された電気けいれん療法（ECT）に取って代わられました。 [ 62 ]
精神外科手術は、特定の適応症を持つごく少数の人に限定されるようになった。エガス・モニスは1935年にポルトガルで、脳の前頭葉を標的とする最初の白質切除術、すなわちロボトミー手術を行った。 [ 7 ]この手術はその後まもなく、ウォルター・フリーマンとジェームズ・W・ワッツによって、フリーマン・ワッツ法または標準的な前頭葉切除術として知られる方法で応用された。1946年から、フリーマンはアイスピックに似た器具を用いた経眼窩ロボトミーを開発した。これは手術室で行う必要のない「オフィス」手術であり、完了までわずか15分しかかからなかった。フリーマンは、この技術を米国で普及させた功績があるとされている。 1949年には米国で5,074件のロボトミー手術が行われ、1951年までに同国で18,608人がこの物議を醸す手術を受けた。[ 63 ]ロボトミー手術を受けた最も有名な人物の一人はローズマリー・ケネディで、彼女は手術の結果、重度の知的障害を負った。[ 64 ]
現代では、インスリンショック療法とロボトミーは、ベドラムの「治療」とほぼ同じくらい野蛮だと考えられているが、インスリンショック療法は、患者に目立った効果をもたらす唯一の選択肢だと考えられていた。ECTは21 世紀の西洋でも使用されているが、気分障害の治療の最終手段と見なされており、過去よりもはるかに安全に投与されている。[ 65 ]他の地域、特にインドでは、薬物治療の費用対効果の高い代替手段としてECTの使用が増加していると報告されている。過度に興奮しやすい患者にショックを与えると、多くの場合、これらの患者は自宅に退院することができ、管理者（そして多くの場合、保護者）は、これを施設収容よりも好ましい解決策と考えていた。ロボトミーは1930年代から1950年代にかけて何千件も行われ、最終的には現代の向精神薬に取って代わられた。
20世紀初頭の優生学運動は、多くの 国で「精神薄弱者」の強制不妊手術を定める法律の制定につながり、その結果、多数の精神科入院患者が強制的に不妊手術を受けた。[ 66 ] 1950年代になっても、日本では精神疾患患者の強制不妊手術を認める法律が存在した。[ 67 ]
ナチス・ドイツでは、T4作戦による安楽死計画により、州立施設に収容されていた数千人の精神病患者が殺害された。1939年、ナチスは安楽死作戦で精神病患者の絶滅を密かに開始した。約6,000人の障害のある乳幼児、子供、ティーンエイジャーが飢餓または致死注射によって殺害された。[ 68 ]
世界中の精神科医は、精神疾患の定義が政治的不服従を含むように拡大された国家による個人の権利の抑圧に関与してきた。[ 69 ]： 6現在、多くの国で、政治犯が精神病院に収容され、そこで虐待を受けることがある。[ 70 ]： 3精神医学は、他の医学分野よりも虐待を行う可能性が内在している。[ 71 ]： 65精神疾患の診断は、社会的反体制派を指定するための代理手段となり、国家が本人の意思に反して人々を拘束し、イデオロギー的同調と社会全体の利益に有利な治療法を強要することを可能にする。[ 71 ]： 65
一枚岩の国家では、精神医学は有罪か無罪かを判断するための標準的な法的手続きを回避し、そのような政治裁判に伴う通常の非難を受けることなく政治犯を投獄するために利用できる。[ 71 ]： 65 1940年代のナチス・ドイツでは、「ケアの義務」が大規模に侵害された。ドイツだけで30万人が不妊手術を受け、10万人が殺害されたと報告されており、東ヨーロッパを中心にさらに遠く離れた地域でも数千人が同様の被害を受けた。[ 72 ]
1960年代から1986年まで、ソビエト連邦では精神医学の政治的悪用が組織的に行われており、ルーマニア、ハンガリー、チェコスロバキア、ユーゴスラビアなどの他の東欧諸国でも時折表面化していたと報告されている。 [ 71 ] : 66ナチスの異常行為を彷彿とさせる「精神衛生の大量虐殺」は、アパルトヘイト時代の南アフリカの抑圧の歴史の中に見いだされている。[ 73 ]その後、この学問分野の継続的な悪用は中華人民共和国に起因するとされた。[ 74 ]
20 世紀には、初めて効果的な精神科薬が開発された。
最初の抗精神病薬であるクロルプロマジン（ヨーロッパではラルガクチル、アメリカではソラジンという商品名で知られている）は、1950年にフランスで初めて合成された。パリのサンタンヌ精神科センターの精神科医ピエール・デニカーは、1952年にこの薬の精神病に対する特異な作用を初めて認識したとされている。デニカーは同僚とともに1954年にアメリカとカナダを訪れ、医学会議でこの薬を宣伝した。北米での使用に関する最初の論文は、同年、モントリオールを拠点とするカナダの精神科医ハインツ・レーマンによって発表された。また、1954年には、ニューヨークを拠点とするアメリカの精神科医ネイサン・S・クラインによって、別の抗精神病薬であるレセルピンが初めて使用された。 1955年にパリで開催された神経遮断薬（抗精神病薬）に関するコロキウムでは、ハンス・ホフ（ウィーン）、イフサン・アクセル博士（イスタンブール）、フェリックス・ラバルト（バーゼル）、リンフォード・リース（ロンドン）、サロ（バルセロナ）、マンフレート・ブロイラー（チューリッヒ）、ウィリ・マイヤー＝グロス（バーミンガム）、ウィンフォード（ワシントン）、デンバー（ニューヨーク）らが、精神病の治療における新薬の有効かつ調和的な作用を証明する一連の精神医学的研究を発表した。
新しい抗精神病薬は精神科医と患者の生活に大きな影響を与えた。例えば、ボンヌヴァルのフランス人精神科医アンリ・エイは、1921年から1937年の間に統合失調症と慢性せん妄の患者のうち退院できたのはわずか6%だったと述べている。クロルプロマジン導入後の1955年から1967年の期間の同様の数字は67%だった。1955年から1968年の間に、米国の精神科入院患者数は30%減少した。[ 76 ]新たに開発された抗うつ薬はうつ病の治療に使用され、筋弛緩薬の導入により、ECTは重度のうつ病やその他のいくつかの障害の治療に修正された形で使用することが可能になった。 [ 7 ]
1948年にジョン・ケイドが炭酸リチウムの気分安定効果を発見したことは、最終的に双極性障害の治療に革命をもたらしたが、米国では1970年代までその使用は禁止されていた。[ 77 ]
1942年から1947年にかけて、米国で市民公共奉仕制度の下で精神病院に配属された良心的兵役拒否者たちは、精神医療制度全体にわたる虐待を暴露し、1940年代と1950年代の改革に重要な役割を果たした。CPSの改革者たちは特にフィラデルフィア州立病院で活発に活動し、4人のクエーカー教徒がアイデアを伝え、改革を推進する手段として雑誌「The Attendant」を創刊した。この定期刊行物は後に精神保健従事者向けの専門誌「The Psychiatric Aide」となった。1946年5月6日、ライフ誌は良心的兵役拒否者の報告に基づいてアルバート・Q・メイゼルによる精神医療制度の暴露記事を掲載した。[ 78 ] CPSのもう1つの取り組みである精神衛生プロジェクトは、国立精神保健財団となった。当初は市民公共奉仕活動の価値に懐疑的だったエレノア・ルーズベルトは、精神保健制度における市民奉仕者（CO）による改革に感銘を受け、全米精神保健財団の支援者となり、オーウェン・J・ロバーツ、パール・バック、ハリー・エマーソン・フォスディックといった著名な市民たちに積極的に働きかけ、改革と患者への人道的な処遇という組織の目標を推進するよう促した。
20世紀初頭までに 、入院患者の増加により深刻な過密状態が生じていた。特に経済不況期には資金が削減されることが多く、戦時中には多くの患者が餓死した。精神病院は劣悪な生活環境、不衛生、過密状態、患者への虐待や虐待で悪名高くなった。[ 79 ]
地域社会を基盤とした代替策が最初に提案され、1920年代から1930年代にかけて暫定的に実施されたものの、精神病院への入院者数は1950年代まで増加し続けた。脱施設化運動は、1950年代から1960年代にかけて、西側諸国の様々な地域で本格的に展開された。
世論の主流、改革の開始時期、改革のペースは国によって異なった。[ 79 ] 米国における集団訴訟、障害者運動や反精神医学による施設の精査は、劣悪な環境や処遇を明らかにするのに役立った。社会学者らは、そのような施設が依存、受動性、排除、障害を維持または生み出し、人々を施設に収容させていると主張した。
地域サービスの方が費用が安く済むという議論があった。新しい精神科薬によって、人々を地域社会に退院させることがより現実的になったという意見もあった。[ 80 ]
しかし、精神保健専門家、公務員、家族、擁護団体、市民、労働組合などのグループでは、脱施設化について異なる見解があった。[ 81 ]
日本では、過去数十年にわたり病院のベッド数が着実に増加している。[ 79 ]
香港では、退院患者向けに、中間施設、長期滞在型介護施設、支援付きホステルなど、様々な居住型介護サービスが提供されています。さらに、患者の地域社会への再統合を促進するため、地域リハビリテーション・デイサービス、地域精神保健連携サービス、地域精神保健ケアなど、多くの地域支援サービスも開始されています。
脱施設化が進んだ国々では、支援付き住宅施設や法医学精神科病床の増加、刑務所人口の増加に見られるように、「再施設化」または別の施設への移転のプロセスが起こっている可能性がある。[ 83 ]
ニュージーランドは、1970年代から1990年代にかけて国営精神病院に入院していた元患者への補償金支払いが継続している状況を受けて、2005年に和解イニシアチブを立ち上げた。フォーラムでは、入院理由の不備、不衛生で過密な環境、患者や家族とのコミュニケーション不足、身体的暴力や性的不正行為および虐待、不十分な苦情処理メカニズム、拘束に基づく権威主義的な精神医学的階層構造の中での職員へのプレッシャーと困難、隔離の誤用による恐怖と屈辱、 ECT、精神科薬、集団療法を含むその他の治療/罰の過剰使用と乱用による継続的な悪影響、退院時のサポート不足、中断された生活と失われた可能性、そして継続的なスティグマ、偏見、精神的苦痛とトラウマについて報告を受けた。
制度にもかかわらず、役立つ側面や親切な行為があったという言及がいくつかあった。参加者には、経験に対処するためのカウンセリングや、記録へのアクセスや法的救済を含む権利に関するアドバイスが提供された。[ 84 ]
南米のいくつかの国では、精神病院型の施設のベッド総数が減少し、総合病院やその他の地域の施設にある精神科入院病棟に置き換えられている。[ 79 ]
19世紀初頭には 、おそらく数千人の「精神病患者」が様々な施設に収容されていたが、20世紀初頭にはその数は約10万人にまで増加した。この増加は、現在精神医学として知られる「精神病学 」が医学の専門分野として発展した時期と重なる。 [ 8 ]： 14
米国では脱施設化が2回実施された。第1波は1950年代に始まり、精神疾患のある人々を対象としていた。[ 85 ]第2波は約15年後に始まり、発達障害（知的障害など）と診断された人々に焦点を当てていた。[ 85 ]
間接的なコスト転嫁のプロセスにより、手に負えない、あるいは非協力的とみなされる精神障害を持つ人々に対する拘禁の利用が増加し、「再施設化」の一形態が生じた可能性がある。[ 86 ] 2009年夏、作家でコラムニストのヘザー・マクドナルドはシティ・ジャーナルで、「刑務所は社会の主要な精神施設となっているが、その役割を適切に遂行するための資金や専門知識を持つ施設はほとんどない…ライカーズ島では、収容者の28%が精神保健サービスを必要としており、その数は毎年増加している」と述べている。[ 87 ]
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