脱施設化

優生学運動は19世紀後半に始まったが、その影響力は二つの世界大戦の間にピークに達した。その目的の一つは、「欠陥を繁殖によって排除する」ことで国民の健康を改善し、障害のある人々を隔離し、彼らが子孫を残せないようにすることであった。チャールズ・ダーウィンの息子は、イギリス政府に対し、「不適格」とみなされた人々を逮捕し、植民地に隔離するか不妊手術を施すよう働きかけた。^{[ 6 ]}

同時に、ドイツでは医師と弁護士が協力して障害者の絶滅を主張した。1920年の論文「生きるに値しない生命の破壊を容認する」は、多くの人々にナチスの将来の人道に対する罪の青写真と見なされている。^{[ 7 ]}

1939年、ナチス政権は「T4作戦」を開始した。この計画により、障害のある子供や大人のための精神科施設は殺害センターへと変貌した。政府は助産師に障害を持って生まれたすべての赤ちゃんを報告するよう強制し、その後、親に子供を施設に入れるよう強要した。面会は奨励されず、あるいは禁止された。そして医療関係者は、施設収容計画を絶滅へと変えた。^{[ 8 ]}

障害児のための施設ネットワークでは5,000人以上の子どもが殺害され、その後20万人以上の障害のある成人が殺害された。^{[ 9 ]}最初の大量絶滅計画を開発した医療および管理チームは、殺害技術とともに、ホロコースト中にトレブリンカとソビボルの絶滅収容所の設置と管理に移された。^{[ 10 ]}

ナチスによる精神疾患や障害を持つ人々に対する施設内での犯罪は、20世紀後半に精神保健や障害に対する施設的なアプローチから脱却するきっかけの一つとなった。^{[ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]}

1950年代と1960年代にクロルプロマジンやその他の抗精神病薬が登場したことは、脱施設化を可能にする上で重要な役割を果たしたが、1960年代に社会運動が改革を求めて運動を展開するまで、この運動は勢いを増さなかった。^{[ 1 ]}

脱施設化の発展における重要なテキストは、社会学者アーヴィング・ゴフマンによる1961年の著書『精神病院：精神病患者およびその他の収容者の社会的状況に関するエッセイ』である。^{[ 14 ] [ 15 ] [ 16 ]}この本は、精神病患者の社会的状況、すなわち病院に関する最初の社会学的考察の一つである。^{[ 17 ]}この本は、ゴフマンの参加観察フィールドワークに基づいて、「全体的施設」の理論（主に、本のタイトルが示すように、彼が例として挙げているのは精神病院である）と、「警備員」と「収容者」の両方による予測可能で規則的な行動を維持するための努力のプロセスを詳述し、そのような施設の多くの特徴が、両方の階級の人々が自分の機能と社会的役割を知っていることを保証するための儀式的機能、言い換えれば彼らを「制度化」する機能を果たしていることを示唆している。

イタリアの精神医学改革の立役者であり、その推進者でもあったイタリアの著名な精神科医フランコ・バザリアは、精神病院を、刑務所のような懲罰的な規則が適用され、徐々にその内部の人間を排除していく抑圧的で閉鎖的な全体主義的施設であり、患者、医師、看護師は皆（異なるレベルで）同じ制度化のプロセスに服従させられる施設であると定義した。^{[ 18 ]}他の批評家はさらに踏み込み、すべての非自発的な精神医学的治療に反対する運動を展開した。1970年、ゴフマンはトーマス・サズとジョージ・アレクサンダーと共に、非自発的精神病院入院廃止のためのアメリカ協会（AAAIMH）を設立し、個人に対するすべての非自発的な精神医学的介入、特に非自発的入院の廃止を提案した。^{[ 19 ] [ 20 ] [ 21 ]}この協会は精神疾患患者に法的支援を提供し、 1980年に解散するまで^『 The Abolitionist』^という雑誌を発行していました^{。[ 22 ] [ 23 ]}

世論の主流、開始時期、改革のペースは国によって異なっていた。^{[ 5 ]}レオン・アイゼンバーグは、脱施設化が支持を得るに至った3つの主要な要因を挙げている。^{[ 2 ]} 1つ目の要因は、患者のより良い治療を求める一連の社会政治的キャンペーンであった。これらのキャンペーンの一部は、1960年代と1970年代の施設虐待スキャンダル、例えばアメリカのウィローブルック州立学校やイギリスのエリー病院などによって刺激された。2つ目の要因は、新しい精神科薬によって人々を地域社会に釈放することがより実現可能になったことであり、3つ目の要因は財政上の必要性であった。地域社会サービスの方が安価であるという議論があった。 ^{[ 3 ]}精神保健専門家、公務員、家族、擁護団体、一般市民、労働組合は、脱施設化について異なる見解を持っていた。^{[ 24 ]}

しかし、20世紀には、脱施設化を回避し、施設的、政府的システムからコミュニティ多数派システム（政府-NGO-営利）への最初の転換を発展させることを目的とした最初のコミュニティサービスが開発されました。^{[ 25 ]}これらのサービスは世界中で非常に一般的であるため（例：個人および家族支援サービス、グループホーム、コミュニティおよび支援付き生活、里親およびパーソナルケアホーム、コミュニティレジデンス、コミュニティメンタルヘルスオフィス、支援付き住宅）、脱施設化という用語から「切り離される」ことがよくあります。米国の脱施設化の一般的な歴史的人物には、ジェラルド・リベラ、ロバート・ウィリアムズ、バートン・ブラット、ウルフ・ウォルフェンスベルガー、グンナー・ディブワッド、^{[ 26 ] [ 27 ]}マイケル・ケネディ、^{[ 28 ]}フランク・ラスキ、スティーブン・J・テイラー、^{[ 29 ]}ダグラス・P・ビクレン、デビッド・ブラドック、^{[ 30 ] [ 31 ]}ロバート・ボグダン、KC・レイキンなどがいます。^{[ 32 ] [ 33 ]}「知的障害」の分野（例：米国最高裁判所へのアミカス・キュリエ、Arc-US、米国の州の同意判決）。

精神保健、外傷性脳損傷、高齢者（介護施設）、児童施設／私立寄宿学校といった分野におけるコミュニティ組織化と開発は、他の形態の転換と「コミュニティへの復帰」を表しています。ポール・カーリングの著書『コミュニティへの帰還：精神障害者のための支援システムの構築』では、この点に関して精神保健計画とサービスについて説明しており、「長期施設収容」の健康面および個人面への影響に対処することも含まれています。^{[ 34 ]} また、精神医学分野では、「病院」（例えば、州立施設での強制的な非自発的ケア、自発的な私的入院）とコミュニティ生活のどちらが良いかの研究が続けられました。^{[ 35 ]}米国の州はコミュニティに多額の投資を行っており、カナダと同様に、脱施設化として施設資金の一部（すべてではない）をコミュニティ部門に振り向けました。例えば、ニューヨーク州の教育、保健、社会サービス法では、ニューヨーク州の精神保健担当者が特定されており、米国のオバマ大統領の2期にわたり、高レベルの社会行動サービス局が設置されました。

20世紀は、米国および世界中で、脱施設化とコミュニティ研究者の階級が成長した時代であり、その中には大学に通う女性も含まれる。^{[ 36 ] [ 37 ] [ 38 ] [ 39 ]}これらの女性は、社会統制と脱施設化の神話に関する大学教育を受けており、21世紀の刑務所システムへの移送、「予算の再編成」、コミュニティデータ報告の新たな策略といった、施設間移送の一般的な形態も含まれている。^{[ 40 ]}

香港では、退院した患者のために、中間施設、長期滞在型介護施設、支援付きホステルなど、多くの居住型介護サービスが提供されています。さらに、患者の地域社会への再統合を促進するために、リハビリテーション日帰りサービスやメンタルヘルスケアなどの地域支援サービスが開始されています。^{[ 59 ]}

ほとんどの先進国とは異なり、日本は脱施設化プログラムを実施してこなかった。過去数十年間、病院のベッド数は着実に増加している。^{[ 5 ]}身体拘束ははるかに頻繁に使用されている。2014年には1万人以上が拘束され、これは過去最高であり、10年前の2倍以上である。^{[ 60 ]} 2018年、厚生労働省は拘束の使用に対する制限をさらに強化する改訂ガイドラインを導入した。^{[ 61 ]}

ニュージーランドは、 1970年代から1990年代にかけて国営精神病院に入院していた元患者への継続的な補償金支払いに対処するため、2005年に和解イニシアチブを設立しました。以下のような多くの苦情が聞き取られました。入院理由の不備、不衛生で過密な環境、患者や家族とのコミュニケーション不足、身体的暴力、性的不正行為および虐待、苦情処理の仕組みの不備、拘束に基づく権威主義的な階層構造の中での職員へのプレッシャーと困難、隔離の誤用による恐怖と屈辱、罰としてのECT、精神科薬、その他の治療の過剰使用と乱用、集団療法を含む継続的な悪影響、退院時のサポート不足、中断された生活と失われた可能性、そして継続的なスティグマ、偏見、精神的苦痛およびトラウマ。

制度にもかかわらず、役立つ側面や親切な行為があったという言及がいくつかあった。参加者には、記録へのアクセスや法的救済を含む権利に関するアドバイスとともに、経験に対処するためのカウンセリングが提供された。^{[ 63 ]}

アイルランド共和国はかつて、西側諸国の中で最も高い精神科入院率を誇っていた。^{[ 65 ]} 1875 年精神病院法 (アイルランド)、1838 年犯罪精神病患者法 (アイルランド)、1842 年私立精神病院法 (アイルランド)により、大規模な「地区精神病院」のネットワークが作られた。1945年精神治療法によりある程度の近代化が進んだが、1958 年になってもアイルランド共和国は依然として世界で最も高い精神科入院率を誇っていた。1950 年代と 60 年代には、外来施設や介護施設への移行が見られた。

1963年のアイルランド精神病院調査では、未婚者の入院率が極めて高いことが指摘されており、イングランドとウェールズの同率の6倍でした。全体として、人口の約1%が精神病院に入院していました。[66] 1963年から1978年にかけて、アイルランドの精神科入院率はイングランドの2.5倍でし^た。1970年に保健委員会が設立され、個人の不当な入院を防ぐために1981年に保健（精神サービス）法が可決されました。1990年代には、精神病院にはまだ約25,000人の患者がいました。^{[ 67 ] [ 68 ]}

2009年、政府は毎年2つの精神病院を閉鎖することを約束した。2008年時点でも、1,485人の患者が「不適切な環境」に収容されていた。今日、アイルランドの入院率は他の類似国と同等の水準にある。公的部門では、19世紀の精神病院に患者が残っていることはほとんどなく、急性期治療は総合病院の病棟で提供されている。急性期の民間治療は、独立した精神病院で今も提供されている。^{[ 69 ]}ダブリンの中央精神病院は、犯罪者のための安全な精神病院として使用され、84人の患者を収容できる。

イタリアは、精神医療の脱施設化と地域ベースの精神医療システムの開発に着手した最初の国でした。^{[ 70 ]}イタリアのシステムは効果的なサービスのモデルとなり、精神疾患患者の脱施設化への道を開きました。^{[ 70 ]} 1960年代後半から、イタリアの医師ジョルジオ・アントヌッチは精神医学の根拠そのものに疑問を呈しました。 1968年にチヴィダーレ・デル・フリウリのCentro di Relazioni Umane（精神病院の代替として作られた開放病棟）でエーデルワイス・コッティと働いた後、1973年から1996年まで、アントヌッチはイモラのオッセルヴァンツァとルイージ・ロリの精神病院の解体と、そこに隔離されていた人々の解放と生活の回復に取り組みました。^{[ 71 ]} 1978年にバザリア法が制定され、イタリアの精神医療改革が始まり、1998年にはイタリアの国立精神病院制度が廃止された。^{[ 72 ]}

この改革は、精神病院の段階的な解体を重点としており、そのためには効果的な地域精神保健サービスが必要とされた。^{[ 18 ]： 665}地域ケアの目的は、精神疾患患者を大規模施設に隔離するという長年受け入れられてきた慣習を覆し、過度の社会的圧力にさらすことを避けつつ、社会的に刺激的な環境への統合を促進することであった。^{[ 18 ]： 664}

ジョルジオ・アントヌッチの作品は、精神病院への収容という形態を他の強制形態に変えるのではなく、精神医学の基盤に疑問を投げかけ、精神病院こそが精神医学の本質であり、精神医学のいかなる改革も排除されなければならないと主張している。^{[ 71 ]}

英国では、脱施設化の傾向は1950年代に始まった。当時、イングランドの人口の0.4%が精神病院に収容されていた。^{[ 73 ]}ハロルド・マクミラン政権は1959年精神保健法を推進し^{[ 74 ]}、精神病院と他の種類の病院との区別をなくした。1960年代初頭の保健大臣エノック・パウエルは、1961年の「給水塔」演説で精神病院を批判し、ケアの大部分を総合病院と地域社会に移管するよう求めた。 ^{[ 75 ]}バーバラ・ロブのキャンペーンと、精神病院での虐待に関するいくつかのスキャンダル（特にイーリー病院）がキャンペーンを後押しした。^{[ 76 ]}イーリー病院のスキャンダルは、ブライアン・エイベル＝スミスが率いる調査と、さらなる改革を勧告した1971年の白書につながった。^{[ 77 ]}

脱施設化政策は、マーガレット・サッチャー政権が採用した当時、「地域社会におけるケア」として知られるようになった。古い精神病院の大規模な閉鎖は1980年代に始まり、2015年までにはすべて閉鎖された。^{[ 78 ]}

米国では、脱施設化の2つの主要な波が経験されている。最初の波は1950年代に始まり、精神疾患のある人々を対象としていた。^{[ 79 ]} 2番目の波は約15年後に始まり、発達障害と診断された個人に焦点を当てていた。^{[ 79 ]}ローレン・モシャーは、脱施設化が本格的に始まったのは1970年代であり、精神科薬の導入後ではなく、 SSIや社会保障障害給付金などの経済的インセンティブによるものだと主張している。^{[ 1 ]}

脱施設化につながった最も重要な要因は、精神保健と精神病院に対する世間の態度の変化、精神科薬の導入、そして各州が精神病院の費用を削減したいという願望であった。^{[ 79 ] [ 2 ]}連邦政府は、この目標を達成するために州に財政的インセンティブを提供した。^{[ 79 ] [ 2 ]}ストローマンは、第二次世界大戦が態度の変化が始まった時点であると指摘している。1946年、ライフ誌は精神疾患治療の欠点を暴露した最初の記事の1つを掲載した。^{[ 79 ]}また、1946年には、議会は1946年国家精神保健法を可決し、国立精神衛生研究所（NIMH）を設立した。NIMHは、発展途上の精神保健分野の研究に資金を提供する上で極めて重要な役割を果たした。^{[ 79 ]}

ジョン・F・ケネディ大統領は、妹のローズマリーが23歳の時にロボトミー手術を受け、脳に損傷を負ったことから、精神保健の問題に特別な関心を持っていた。 ^{[ 79 ]}ケネディ政権は、脱施設化につながる最も重要な法律の1つである地域精神保健法の成立を支援した。この運動は公民権運動の間も勢いを増し続けた。1965年の社会保障法改正により、精神保健医療費の約50%が州から連邦政府に移管され、^{[ 79 ]}州政府が脱施設化を推進する動機となった。1970年代には、精神患者解放運動、プロジェクト・リリース、精神病解放戦線、全米精神疾患同盟（NAMI）など、いくつかの擁護団体が設立された。^{[ 79 ]}

これらの活動家グループが起こした訴訟は、1970年代に患者の権利を拡大する重要な裁判所の判決につながった。1973年、連邦地方裁判所はSouder v. Brennanで、精神医療施設の患者が施設に経済的利益をもたらす活動を行った場合、患者は従業員とみなされ、1938年の公正労働基準法で定められた最低賃金を支払われなければならないと判決を下した。この判決を受けて、施設内強制労働は違法となった。1975年のO'Connor v. Donaldson判決で、米国最高裁判所は、暴力行為をしていない人を州が投獄する権利を制限した。^{[ 80 ]}これに続いて、1978年のAddington v. Texas判決では、精神疾患を理由に州が誰かを非自発的に収容することをさらに制限した。 1975年、米国第1巡回控訴裁判所はロジャース対オキン事件で精神病患者解放戦線に有利な判決を下し^{[ 79 ]}、患者が治療を拒否する権利を確立した。その後の改革には、精神疾患患者に平等な保障を提供するよう医療保険会社に義務付ける精神保健平等法が含まれる。

その他の要因としてはスキャンダルが挙げられる。1972年のテレビ放送では、ニューヨーク州スタテンアイランドのウィローブルック州立学校で5,000人の患者が虐待され、放置されていたことが暴露された。1973年のローゼンハンの実験では、いくつかの精神病院が、施設に収容された後に症状を示さなくなった偽の患者に気づかなかった。^{[ 81 ]}施設収容の落とし穴は、1975年の受賞映画『カッコーの巣の上で』で劇的に描かれた。

1955年には、米国国民10万人あたり340床の精神科病院のベッドがあった。2005年には、その数は10万人あたり17床にまで減少した。