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| 精神外科 | |
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| メッシュ | D011612 |
精神外科は精神障害に対する脳神経外科（NMD ）とも呼ばれ 、精神障害に対する脳神経外科的治療である。[1]精神外科は常に議論の多い医療分野である。[1]精神外科の近代史は、1880年代にスイスの精神科医ゴットリープ・ブルクハルトによって始まる。[2] [3] 20世紀における精神外科への最初の重要な進出は、1930年代半ばに白質切開術として知られる手術を開発したポルトガルの神経科医エガス・モニスによって行われた。この診療は、米国で神経精神科医ウォルター・フリーマンと脳神経外科医ジェームズ・W・ワッツによって熱心に採用され、彼らは標準的な前頭前野手術を考案し、その手術技術をロボトミーと名付けたが、この手術は英国では白質切開術と呼ばれていた。[4] 1949年にモニスがノーベル賞を受賞したにもかかわらず、1950年代には精神外科手術の使用は減少しました。1970年代までに、標準的なフリーマン・ワッツ手術は非常にまれになりましたが、他の形態の精神外科手術は、はるかに小規模ではあるものの存続しました。一部の国では精神外科手術を完全に放棄しましたが、米国や英国などの他の国では、うつ病または強迫性障害（OCD）の少数の患者に対して、いくつかのセンターでのみ使用されています。[5]一部の国では、精神外科手術は統合失調症やその他の障害 の治療にも使用されています。 [6] [7]
精神外科手術は精神科医と脳神経外科医の共同作業です。全身麻酔下で定位法を用いて行われる手術では、脳の小片が破壊または除去されます。現在または最近使用されている最も一般的な精神外科手術の種類は、前嚢切開術、帯状切開術、尾状核下管切開術、および辺縁白質切開術です。損傷は放射線、熱凝固、凍結、または切開によって作られます。[1]患者の約3分の1は、手術後に症状の大幅な改善が見られます。[1]外科技術の進歩により、精神外科手術による死亡や重篤な障害の発生率は大幅に減少しました。残りのリスクには、発作、失禁、意欲と自発性の低下、体重増加、認知および感情の問題などがあります。[1]
現在、精神疾患の脳神経外科治療への関心は、アブレーション精神外科（脳組織を破壊することを目的とする）から、埋め込まれた電極で脳の領域を刺激することを目的とする深部脳刺激（DBS）へと移行しつつある。[8]
医療用途
現在使用されている（または近年使用されていた）すべての精神外科手術は、扁桃体、海馬、特定の視床核と視床下部核、前頭前野と眼窩前頭皮質、帯状回などの構造を含む大脳辺縁系を標的としており、これらはすべて繊維経路でつながっており、感情の調節に役割を果たしていると考えられています。[9]最適な標的部位については国際的なコンセンサスはありません。[9]
前帯状皮質切開術は、英国でヒュー・ケアンズが初めて使用し、米国ではHT・バランタイン・ジュニアが開発しました。 [10]近年、米国では最も一般的に使用されている精神外科手術となっています。[9]対象部位は前帯状皮質であり、手術により視床と後前頭葉が切断され、前帯状皮質領域が損傷します。[9]
前嚢切開術はスウェーデンで開発され、最も頻繁に使用される手術となった。スコットランドやカナダでも使用されている。この手術の目的は、内包の前脚に病変を誘発することで、眼窩前頭皮質と視床核を切断することである。[9] [11]
尾状核下管切除術は、 1960年代から1990年代にかけて英国で最も一般的に行われた精神外科手術である。前頭葉の下内側象限を標的とし、大脳辺縁系と前頭葉の眼窩上部との間の接続を切断する。[9]
辺縁白質切除術は、尾状葉下管切除術と前帯状皮質切除術を組み合わせたものである。 1990年代にロンドンのアトキンソン・モーリー病院 で実施され[9] 、マサチューセッツ総合病院でも実施された[12]。
扁桃体を標的とした扁桃体切除術は、1961年に奈良林秀樹によって攻撃性の治療として開発され、現在でもジョージア医科大学などで時折使用されています。 [13]
深部脳刺激法（DBS）を精神外科手術の一種として分類すべきかどうかについては議論がある。 [14]
効果
うつ病やOCDの治療における前嚢切開術、前帯状切開術、尾状核下管切開術、および辺縁白質切開術の成功率は、25～70％と報告されている。[1]結果データの質は低く、英国精神科医師会は2000年の報告書で、現代の精神外科手術の臨床的有効性に関する疑問に対する簡単な答えはない、と結論付けている。研究では手術後に症状が改善することが示唆されているが、この改善に他の要因がどの程度寄与したかを明らかにすることは不可能である。 [5]精神外科手術の効果に関する研究は、標準化されていない診断や結果測定に関連する問題、1つのセンターで治療された患者の数が少ないこと、および肯定的な出版バイアスなど、いくつかの方法論的問題を克服できていない。対照研究は非常に少なく、プラセボ対照研究は行われていない。系統的レビューやメタ分析はない。[1] [15]
現代の技術により精神外科手術のリスクは大幅に減少しましたが、副作用のリスクは依然として残っています。死亡や血管損傷のリスクは極めて小さくなりましたが、手術後の発作、疲労、性格の変化のリスクは残っています。[5]
2012年にカナダのバンクーバーで前嚢切開術を受けたうつ病患者8名を対象に行われた追跡調査では、術後2～3年で5名が反応者と分類された。神経心理学的検査の結果は不変または改善していたが、孤立した障害が見られ、1名の患者は長期的な前頭葉の精神行動の変化と疲労が残った。75歳の患者1名は術後1か月間無言無動状態が続き、その後認知症を発症した。[16]
国別
中国
中国では、側坐核に損傷を与える精神外科手術が薬物やアルコール依存症の治療に用いられている。[17] [18]精神外科手術は統合失調症、うつ病、その他の精神障害の治療にも用いられている。[6]精神外科手術は中国では規制されておらず、西洋ではその使用が批判されている。[6]
インド
インドでは1980年代まで広範な精神外科プログラムが実施されており、依存症や成人および小児の攻撃的行動、うつ病やOCDの治療に使用されていました。[19] うつ病やOCDに対する帯状切開術や嚢胞切開術は、例えばムンバイのBSES MG病院などで現在も使用されています。[20]
日本
日本では1939年に初めてロボトミー手術が行われ、精神病院で広く使用されました。[21]しかし、精神外科手術は、行動上の問題を抱えた子供への使用もあって、1970年代に評判が悪くなり始めました。[22]
オーストラリアとニュージーランド
1980年代にはオーストラリアとニュージーランドで年間10～20件の手術が行われていた。[8]その数は1990年代までに年間1～2件に減少した。[8]ビクトリア州では2001年から2006年の間に手術は行われなかったが、2007年から2012年の間にビクトリア州精神外科審査委員会は12件の申請を処理し、そのすべてがDBSに関するものであった。[23]
ヨーロッパ
1971年から1991年の20年間に、オランダとベルギーの精神外科委員会は79件の手術を監督しました。[5] 2000年以降、ベルギーには精神外科手術を行うセンターが1つしかなく、年間約8～9件の手術（一部は嚢切開術、一部はDBS）が行われており、そのほとんどがOCDに対するものでした。[8]
フランスでは1980年代初頭に年間約5人が精神外科手術を受けていました。[24] 2005年に保健当局はOCDに対してアブレーション精神外科手術とDBSの使用を推奨しました。[25]
2000年代初頭、スペインでは年間約24件の精神外科手術（嚢切開術、帯状切開術、尾状核下管切開術、視床下部切開術）が行われていた。OCDが最も一般的な診断であったが、精神外科手術は不安症や統合失調症、その他の障害の治療にも使用されていた。[7]
1990年代後半から2009年までの間、英国では精神外科手術を行うセンターはわずか2カ所しかなかった。カーディフのウェールズ大学病院では毎年数件の定位前嚢切開術が行われており、ダンディーのナインウェルズ病院の高度介入サービスでは前帯状切開術が行われている。患者はうつ病、強迫性障害、不安症と診断されている。1990年代後半から2009年の間、イングランドではアブレーション精神外科手術は行われていなかったが[5]、いくつかの病院でDBSの実験が行われていた。[26] 2010年、ブリストルのフレンチー病院は、以前にDBSを受けた女性に対して前帯状切開術を行った。[27]
ロシアでは1998年にロシア科学アカデミーの人間脳研究所が薬物中毒の治療のために定位帯状切開術のプログラムを開始した。毎年35歳以下の約85人が手術を受けた。[28]ソ連では1940年代に統合失調症の治療に白質切開術が使われたが、1950年に保健省によって禁止された。[29]
北米
アメリカでは、マサチューセッツ総合病院に精神外科プログラムがある。[30]他のいくつかのセンターでも手術が行われている。
メキシコでは、精神外科手術は拒食症[31]や攻撃性[32]の治療に用いられている。
カナダでは、前嚢切開術はうつ病やOCDの治療に使用されています。[16] [33]
南アメリカ
ベネズエラには精神外科手術を行うセンターが3つある。OCDや攻撃性の治療には、嚢切開術、帯状切開術、扁桃切開術が用いられる。[34]
歴史
初期の精神外科手術
頭蓋骨に穴を開ける穿頭術（またはトレフィニング）の証拠が、紀元前5100年頃のフランスの新石器時代の埋葬地の頭蓋骨から見つかっているが、この方法は脳頭蓋外傷の治療にも使われていた。南米でも考古学的発見があり、ヨーロッパでは穿頭術は古典時代や中世に行われていた。[35] 精神外科手術の最初の体系的な試みは、スイスの精神科医ゴットリープ・ブルクハルトによるものと一般に考えられている。[36] 1888年12月、ブルクハルトはプレファルジェ精神病院で6人の患者の脳を手術し（うち1人は手術の数日後に死亡）、大脳皮質の一部を切り取った。彼はベルリン医学会議でその結果を発表し報告書を出版したが、反応は敵対的で、それ以上の手術は行わなかった。[37] 20世紀初頭、ロシアの神経科医ウラジミール・ベクテレフとエストニアの脳神経外科医ルドヴィク・プーセップは精神疾患の患者3人を手術したが、結果は残念なものだった。[37]
1930年代～1950年代
以前から脳外科手術で精神疾患を治療する試みはあったが、この手術を精神科の主流に導入したのはポルトガルの神経学者エガス・モニスであった。彼はまた、精神外科という用語も作った。 [37]モニスは、精神疾患、特に「強迫性障害や憂鬱症」の患者はシナプス障害があり、不健康な思考が脳内で絶えず循環するという理論を展開した。モニスは、脳内の経路を外科手術で遮断することで、より健康な新しいシナプス結合を促進できると期待した。[38] 1935年11月、モニスの指示の下、外科医ペドロ・アルメイダ・リマは女性の頭蓋骨の両側に一連の穴を開け、エタノールを注入して前頭葉の皮質下白質の小さな領域を破壊した。エタノールを使った手術を数回行った後、モニスとアルメイダ・リマは手法を変え、脳組織の小さなコアを切り取った。彼らは白質切開器と名付けた器具を設計し、手術を白質切開術（白質の切断）と呼んだ。[38] 20回の手術の後、彼らは研究結果を出版した。一般に歓迎されなかったが、特にイタリアと米国の精神科医数名は、自分たちで実験してみることにした。[38]
米国では、神経科医のウォルター・フリーマンと脳神経外科医のジェームズ・ワッツが精神外科手術を取り入れ、熱心に推進した。[10]彼らは1936年にジョージ・ワシントン大学で精神外科プログラムを開始し、最初はモニスの方法を使用していたが、その後、頭蓋骨の両側に穿孔を施して広範囲に切開することで前頭葉と脳の深部構造の間の接続を切断するという独自の方法を考案した。[10]彼らはこの新しい手術をロボトミーと呼んだ。[38]
フリーマンは、脳神経外科医の助けを借りずに実施できる新しい形式のロボトミーを開発しました。彼は、アイスピックのような器具である眼窩破裂器を眼窩に打ち込み、前頭葉を一掃しました。眼窩破裂または「アイスピック」ロボトミーは、局所麻酔または電気けいれん療法を使用して患者を意識不明にすることで行われ、外科設備のない精神病院でも実施できました。[39]フリーマンの熱意は高く、彼は「ロボトモービル」と名付けた自分のバンで全国を回り、精神病院でこの手術を実演し始めました。[40]フリーマンの患者には19人の子供が含まれ、そのうちの1人は4歳でした。[41]
1940年代には、死亡リスク[42]と深刻な人格変化[ 43]を伴うにもかかわらず、精神外科手術が急速に拡大しました。 1940年代の終わりまでに、米国では年間最大5000件の精神外科手術が行われていました。[43] 1949年、モニスはノーベル生理学・医学賞を受賞しました。
1940年代初頭、手術の副作用を減らすことを期待して、さまざまな新しい技術が考案されました。これらの技術には、ウィリアム・ビーチャー・スコヴィルの眼窩アンダーカット、ジャン・タライラックの前嚢切開、ヒュー・ケアンの両側帯状切開が含まれます。[ 10]定位手術技術により、病変をより正確に配置できるようになり、放射線など、切断器具の代替手段の実験が行われました。[10]しかし、新しい薬の導入と手術による長期的な損傷への認識の高まり、および有効性への疑問により、精神外科手術は1950年代に急速に衰退しました。[1] 1970年代までには、標準的な経眼窩ロボトミーは他の形式の精神外科手術に置き換えられました。
1960年代から現在まで
1960年代から1970年代にかけて、精神外科手術は国民の関心と議論の的となり、米国では議会公聴会にまで至った。米国で特に物議を醸したのは、ハーバード大学の神経外科医ヴァーノン・マークと精神科医フランク・アービンの研究で、彼らは側頭葉てんかんの患者の暴力と「病的な攻撃性」を軽減することを期待して扁桃体切除術を行い、1970年に「暴力と脳」と題する本を執筆した。 [1]生物医学および行動研究における被験者保護のための国家委員会は、1977年に精神外科手術の限定的な使用の継続を承認した。[1] [44]それ以来、米国など一部の国の少数の施設では、少数の患者に対して精神外科手術を使用し続けている。米国およびその他の西側諸国では、過去30年間で手術件数がさらに減少している。[期間? ]この期間には、アブレーション精神外科手術に大きな進歩は見られなかった。[8]
倫理
精神外科手術には議論の多い歴史があり、修正が加えられたにもかかわらず、依然として利点、リスク、同意の取得の妥当性について深刻な疑問が生じている。精神外科手術の継続使用は、他の治療法に反応しない精神病患者に対して何らかの処置を施すという「治療上の義務」や、一部の患者が手術後に症状の改善をみせたという証拠によって擁護されている。しかし、精神外科手術の根拠、適応、有効性に関する問題が残っており、手術の結果は「アイデンティティ、精神、人間関係、誠実さ、人間の繁栄」に関する疑問を提起している。[45]
精神外科手術を受けた人々
- スコットランドの子役スターで歌手のレナ・ザヴァローニ（1963年 - 1999年）は、長年拒食症と鬱病に苦しんでいたが、1999年にカーディフのウェールズ大学病院で定位前嚢切開術を受けた。彼女は3週間後に肺炎で亡くなった。[46]
- ヨゼフ・ハシッド：精神外科手術後に26歳で亡くなったポーランドのバイオリンの天才。[47]
- ローズマリー・ケネディ：ウォルター・フリーマンの最も有名な患者であり、ジョン・F・ケネディ大統領の妹。彼女は手術の結果、永久的な知的障害を負い、話すことも歩くこともできなくなった。[48] [49]
- ローズ・ウィリアムズ：テネシー・ウィリアムズの妹。[50]
- ハワード・ダリー：ウォルター・フリーマンの最年少の患者の一人、『マイ・ロボトミー』（2007年）の著者。[51]
参照
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外部リンク
- New England Journal of Medicine の記事 2010-05-29 にWayback Machineでアーカイブ
- 心を治す脳外科手術 -現代の精神外科に関するBBC ラジオ 4 のドキュメンタリー
- 「シャドウランドに光を当てる」 - フランシス・ファーマーのロボトミー伝説の広がりを探る詳細なエッセイ