イングランドとウェールズにおける健康格差、2011年国勢調査 健康の公平性とは、健康における 社会的な公平性の ことである。[ 1 ] 健康状態の格差は、健康の社会的決定要因 、特に富、権力、名声へのアクセスの違いに関連している可能性がある。 [ 2 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] 健康の公平性を達成するためには、個人のニーズに基づく原則 に基づいて資源を配分する必要がある。[ 2 ]
健康の公平性は、すべての人に平等な医療へのアクセスを提供するなど、形式的な機会均等 とは異なります。 [ 6 ] [ 7 ]
世界保健機関 によれば、「健康とは、単に病気や虚弱がない状態ではなく、身体的、精神的、社会的に完全に良好な状態である」[ 8 ] 健康 は基本 [ 2 ] 。
CDCは健康の公平性を「誰もが最高の健康レベルを達成する公平かつ公正な機会を持つ状態」と定義しています。[ 10 ] 、 民族、性別 、性的 指向 、障害 、または社会経済的 地位が異なる集団間の「疾病の存在、健康状態、または医療へのアクセス」 [ 11 ] : [ 12 ] [ 13 ]
健康格差は、健康不平等とは異なります。後者の用語は、多くの国で、2 つの人口統計グループ (必ずしも民族や人種グループではない) の健康状態が、医療サービスへのアクセスが類似しているにもかかわらず異なる場合を指すために使用されています。さらに、健康格差は、回避可能で、不公平で、不当であり、生物学などの自然原因や選択の違いでは説明できないものと説明できます。[ 14 ] 寿命 が短い場合、その状況は健康格差に分類されます。[ 15 ] [ 2 ] ミレニアム開発目標 の多くを達成する上で極めて重要であると指摘されている。[ 16 ]
社会経済的地位 社会経済的地位は 、健康の強力な予測因子であると同時に、集団間の健康格差の根底にある重要な要因でもあります。低い社会経済的地位は、個人または集団の能力を著しく制限する可能性があり、それは 金融資本 と社会資本 の両方の不足として現れます。[ 17 ] [ 18 ] [ 19 ] [ 20 ] [ 19 ] [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ]
例えば中国では、協同医療制度 の崩壊により、農村部の貧困層の多くが無保険となり、健康を維持するために必要な資源にアクセスできなくなった。[ 24 ] 医療費の高騰により、これらの人々にとって医療はますます手の届かないものとなった。この問題は、中国国民の所得格差の 拡大によってさらに悪化した。貧しい中国人は、必要な入院を受けることができず、治療計画を完了できないことが多く、結果として健康状態が悪化した。[ 25 ]
同様にタンザニア では、裕福な家庭の方が子供を医療機関に連れて行く可能性がはるかに高いことが実証されており、これは医療の強化に向けた重要な一歩である。[ 26 ] [ 23 ]
健康の公平性における社会経済的地位の役割は、個人の購買力に対する単純な金銭的制限にとどまりません。実際、社会資本は 個人とそのコミュニティの健康に重要な役割を果たしています。周囲の個人やコミュニティから提供されるリソースとのつながりが強い人（社会資本が多い人）は長生きすることが示されています。[ 27 ] 21 ] [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ] したがって、 [ 32 ]
経済的不平等 健康状態の悪化は、人口全体にわたる経済的不平等の影響であるように思われる。経済的不平等が大きい国や地域では、平均寿命、[ 33 ] : [ 33 ] : [ 33 ] : [ 33 ] : [ 34 ] [ 35 ] [ 33 ] : [ 36 ]
相対的な不平等は、国際レベル、国内レベル、そして制度レベルで健康に悪影響を及ぼします。国際的に見られるパターンは、米国における経済的に平等な州とそうでない州の間でも同様に当てはまり、つまり、より平等な州の方が望ましい健康状態を示しています。重要なのは、不平等は制度の下位階層の構成員の健康に悪影響を及ぼす可能性があるということです。ホワイトホールIおよびII研究では、英国の公務員の 心血管疾患 やその他の健康リスクの発生率を調査し、生活習慣要因を考慮に入れた場合でも、制度内の地位が低い構成員は、地位が高い構成員に比べて死亡率と罹患率が段階的に上昇していることが分かりました。不平等の負の側面は、人口全体に広がっています。例えば、米国（不平等の大きい国）と英国（不平等の小さい国）を比較すると、米国ではあらゆる所得水準において、糖尿病、高血圧、がん、肺疾患、心臓病の発生率が高くなっています。[ 33 ] ： [ 33 ] ：
発展途上国の一部のプログラムで使用されている貧困削減 のための無条件現金給付は、病気になる可能性の減少につながるようです。[ 37 ]
医療の質は社会経済的グループによって異なる。[ 38 ] [ 39 ]
教育 教育は医療利用において重要な要素であるが、経済状況と密接に関係している。医療専門家に診てもらうことや適切な治療を受けることの価値を知らない人は、医療専門家に診てもらうことや治療を受けることを拒否するかもしれない。[ 40 ]
タジキスタン では、独立以来、教育水準の低い女性の間で自宅出産の可能性が急速に高まっています。教育は、産前および母体医療の質にも大きな影響を与えています。初等教育を受けた母親は、中等教育（77%）、技術訓練（88%）、または高等教育（100%）を受けた母親と比較して、妊娠中に医師に相談した割合が著しく低くなっています（72%）。[ 41 ] また、社会経済的地位と健康リテラシー の間には相関関係があるという証拠もあります。ある研究では、タンザニアの 裕福な家庭は、低所得の家庭よりも子供の病気を認識する可能性が高いことが示されました。[ 26 ]
社会的不平等は、健康関連の教育資源へのアクセスを阻む主要な障壁です。社会経済的に恵まれない地域の患者は、健康全般に関する情報へのアクセスが少なくなり、さまざまな病気や健康問題に対する認識が低下します。健康教育は、 病気のレベルを下げ、医療機関への受診率を高めるために講じることができる強力な予防策であることが証明されています。[ 42 ]
教育格差は 健康格差とも密接に関連しています。教育水準の低い人は、薬物乱用、肥満、意図的および非意図的な傷害など、より大きな健康リスクを負う可能性が高くなります。[ 43 ] [ 44 ] [ 45 ] [ 46 ] [ 47 ] [ 48 ] [ 49 ]
健康における空間的格差 一部の人々にとって、医療や医療資源へのアクセスは物理的に制限されており、それが健康格差につながっている。例えば、医療機関にたどり着くために必要な距離を移動することが身体的に不可能な場合や、距離が遠いために、潜在的なメリットがあっても定期的な受診が魅力的に感じられない場合がある。
2019年、連邦政府は、アメリカの農村部の約80%が 「医療サービスが行き届いていない」 と特定し、熟練看護施設、リハビリテーション、精神科、集中治療室が不足していると述べた。農村部では、10万人あたり約68人のプライマリケア医がいるのに対し、都市部では10万人あたり84人の医師がいる。全米農村保健協会 によると、2017年には農村部の郡の約10%に医師がいなかった。農村コミュニティは、平均寿命が短く、糖尿病、慢性疾患、肥満の割合が高い。緊急時や治療の場合でも、患者が必要なケアを受けるために遠くまで移動しなければならないなど、医療へのアクセスにも物理的な違いがある。[ 50 ] パンデミック の間、医療をより普遍的なものにするための取り組みが行われた。そうすることで、農村部の住民に対する意識が高まった。しかし、まだやるべきことは残っています。地域における根本的な健康格差は依然として顕著です。[ 51 ]
国別の人口10万人当たりの医師数で示される、世界の医療資源の集中状況。 例えばコスタリカで は、人口の12～14％が医療を受けられない地域に住んでいるため、健康面で明らかな地域格差が存在する。医療改革プログラムの取り組みの結果、国内の一部の地域では格差が縮小したが、プログラムの恩恵を受けていない地域では格差がわずかに拡大している。[ 52 ]
中国では、1980年代の改革開放以降、 協同医療制度 （CMS）の衰退により、地域的な医療格差が深刻に拡大した。CMSは、農村地域への医療提供のためのインフラ整備と、共同拠出金と政府補助金に基づく資金調達の枠組みを提供していた。CMSの廃止により、農村地域では医療従事者の数（35.9%減）と診療所の稼働率（14年間で村の71%から55%に減少）が大幅に低下し、農村住民の医療へのアクセスが不平等になった。農村労働者の深刻な貧困（1日1ドル未満の収入の者もいる）は、医療へのアクセスをさらに制限し、栄養失調や劣悪な衛生状態につながり、医療資源の損失をさらに悪化させている。農村地域がどのような構成になっているかにも注目すべきである。農村部には少数民族の割合が不均衡に高い地域が多く存在し、人種問題と地域格差の問題が関連している。[ 53 ]
同様に、タジキスタン の農村部の人々も地域的な健康格差を経験している。サウサンプトン大学のジェーン・ファルキンガムによる研究では、医療への物理的なアクセスが母体医療の質に影響を与える主要因の1つであることが指摘されている。さらに、同国の農村部に住む多くの女性は医療資源に十分アクセスできず、その結果、母体および新生児のケアが不十分になっている。例えば、こうした農村部の女性 は、医療監督なしで自宅で出産する可能性がはるかに高い。[ 54 ]
民族的・人種的格差 健康格差の社会経済的要因に加えて、人種も重要な要因です。米国では歴史的に、人種間で健康状態や適切な医療へのアクセスに大きな格差があり、現在の証拠は、こうした人種中心の格差が依然として存在し 、重大な社会的な健康問題であるという考えを裏付けています。[ 55 ] [ 56 ] 米国医師会誌の [ 57 ] [ 58 ] [ 58 ] [ 58 ] [ 59 ] 早産 や低出生体重児を出産するリスクが高かった。[ 60 ] [ 61 ] [ 5 ] [ 62 ] [ 63 ]
こうした格差は先住民コミュニティにも広く影響を与えている。先住民コミュニティの人々が西洋の生活様式に適応するにつれて、特定の慢性疾患を発症しやすくなっている。[ 64 ]
保険適用範囲へのアクセスにもかなりの人種的格差があり、一般的に少数民族は非少数民族よりも保険適用範囲が狭い。例えば、ヒスパニック系アメリカ人は白人アメリカ人よりも保険適用範囲が狭く、その結果、定期的な医療を受ける機会が少なくなる。[ 65 ] 外来 医療を含む医療へのアクセスと直接相関している。[ 55 ] 2010年に米国医学研究所 が行った人種的および民族的健康格差に関する研究では、前述の格差は、保険加入状況、世帯収入、教育、年齢、地理的位置、生活環境の質といった特定の人口統計学的特性だけでは説明できないことが示されている。研究者がこれらの要因を補正しても、格差は依然として存在する。[ 66 ] 奴隷制度は、米国におけるアフリカ系アメリカ人の世代にわたる健康格差 の一因となっている。[ 67 ]
アフリカ大陸の国々でも民族間の健康格差が見られます。WHOは2000年に、アフリカ11か国（中央アフリカ共和国、コートジボワール、ガーナ、ケニア、マリ、ナミビア、ニジェール、ルワンダ、セネガル、ウガンダ、ザンビア）の主要民族グループの乳幼児死亡率に関する調査を発表しました。この調査では、5歳未満の乳幼児死亡率、教育、ワクチン接種率において、民族間の大きな格差が存在することが示されました。[ 68 ] [ 69 ] [ 70 ] 。 [ 71 ]
1995年の調査では、5つのヨーロッパ諸国（スウェーデン、スイス、英国、イタリア、フランス）を対象に、通訳を必要とする人の100%に通訳を提供しているのはスウェーデンのみであり、他の国々ではこのサービスが欠如しており、非ネイティブ人口の医療が損なわれる可能性があると指摘した。これらの国々では非ネイティブがかなりの割合を占めていることを考えると（それぞれ6%、17%、3%、1%、6%）、これは国の健康の公平性に重大な悪影響を及ぼす可能性がある。フランスでは、以前の研究で、医療費に基づいて、フランス人ネイティブ人口と非フランス人/移民人口の間で医療へのアクセスに大きな違いがあることが指摘されたが、これはこれらの人口が経験するより劣悪な経済および労働条件とは完全に無関係ではなかった。[ 72 ]
1996年にオーストラリアで行われた人種に基づく健康格差に関する研究では、アボリジニの人口は 非アボリジニの人口よりも死亡率が高いことが明らかになった。アボリジニの人口は、30～40歳では10倍の死亡率、乳児死亡率は2.5倍、年齢標準化死亡率は3倍高かった。下痢性疾患と結核の発生率もこの人口では著しく高く（それぞれ16倍と15倍）、これはこの民族グループの医療が劣悪であることを示している。この時点で、先住民と非先住民の出生時の平均余命の差は、米国、カナダ、ニュージーランドと比較してオーストラリアが最も大きかった。[ 73 ] [ 74 ] [ 75 ] [ 76 ]
体系的な健康格差と社会的不平等により、米国の人種的および民族的マイノリティグループの人々はCOVID-19 の影響を不均衡に受けている。[ 77 ]
2021年2月5日、世界保健機関（WHO）のテドロス・アダノム・ゲブレイェソス 事務局長は、 COVID-19ワクチン へのアクセスにおける世界的な不平等について、130近い国がまだ1回も接種していないと指摘した。[ 78 ] [ 79 ]
医療における性別とジェンダーの公平性 性別とジェンダーは、いずれも健康格差を構成する要素である。
医学における性別とジェンダー 性別とジェンダーはどちらも健康に影響を与える重要な要因です。性別は 、遺伝子発現、ホルモン濃度、解剖学的特徴に関して、女性と男性の生物学的差異によって特徴づけられます。[ 80 ] ジェンダーは 、行動とライフスタイルの選択の表現です。性別とジェンダーは互いに影響し合い、ジェンダー間の違いは疾患の発現と関連する医療アプローチに影響を与えます。[ 80 ] [ 80 ] 性別とジェンダーはどちらも健康格差の原因とみなすことができます。どちらも、心血管疾患や自己免疫疾患を含むさまざまな健康状態への感受性に寄与します。[ 80 ] [ 81 ]
健康におけるその他のジェンダー格差
男性の不利 男性は女性よりも喫煙する可能性が高く、その結果、人生の後半で喫煙に関連する健康上の合併症を経験する可能性が高い。この傾向は、ジャマイカのマリファナなどの他の物質に関しても見られ、男性の使用率は女性の2～3倍である。[ 83 ] [ 87 ]
女性の不利な状況 発展途上国では、女性に対する乳児殺害、早婚、家庭内暴力などの性差別により、男性が女性よりも健康面で有利な傾向がある。[ 88 ]
発展途上国の女性は、先進国の女性よりも妊産婦死亡 のリスクがはるかに高い。出産時の死亡リスクが最も高いのはアフガニスタンとシエラレオネで6人に1人であるのに対し、スウェーデンでは3万人に1人程度であり、この差は新生児死亡率や乳幼児死亡率 の差よりもはるかに大きい。[ 89 ]
米国では女性は一般的に社会経済的地位 （SES）が低く、医療へのアクセスに多くの障壁があり、うつ病 や慢性ストレスの発生率が高く、健康に悪影響を及ぼしている。[ 84 ] [ 90 ] [ 91 ]
米国および世界中で、女性は男性よりも性的 暴力や親密なパートナーからの暴力 に遭う可能性が高い。米国では、女性は世界の他の多くの地域よりも医療へのアクセスが良いが[ 92 ] 、産後 治療やケアなどに関連する医療費を賄えるだけの十分な健康保険に加入していれば、予防可能な再入院や救急外来受診を減らすことができるかもしれない[ 93 ] 。
ニューヨークのハーレムで行われたある人口調査では、女性の 86% が民間または公的に支援された医療保険に加入していると回答したのに対し、男性の 74% は何らかの医療保険に加入していると回答した。この傾向は、米国の一般人口を代表するものである。[ 94 ] [ 95 ] [ 95 ] [ 95 ] これらの女性は、産後うつ病の リスク増加、院外出産、そして極端な場合には母体罹患率と死亡率 といった、母体にとって有害な結果を経験するリスクが高い。[ 95 ]
さらに、女性の痛みは、男性の痛みの訴えに対する治療と比較すると、臨床医によって深刻に扱われず、最初は無視される傾向があります。[ 96 ] 歴史的に、女性は臨床試験 の設計や実施に含まれておらず、女性の薬に対する反応の理解が遅れ、研究のギャップが生じています。これにより、女性の間で承認後の有害事象が 発生し、いくつかの薬が市場から撤退することになりました。しかし、臨床研究業界はこの問題を認識しており、それを是正するために進歩を遂げています。[ 97 ] [ 98 ]
LGBTQの健康格差 性的指向と性自認は、世界中で健康差別と不平等の根源となっている。世界中の同性愛者 、両性愛者 、トランスジェンダー 、および性自認が多様な人々は、 性的指向 と性自認 に関連するさまざまな健康問題を抱えており、[ 112 ] [ 113 ] [ 114 ] [ 115 ]
近年の進歩にもかかわらず、中国、インド、チリのLGBTQの人々は、依然として深刻な差別と医療へのアクセスの障壁に直面している。 [ 115 ] [ 116 ] [ 117 ] 保健機関 （WHO）は、患者集団におけるLGBTQ差別が罹患率と死亡率に及ぼす影響に関する研究データが不十分であることを認識している。さらに、死亡診断書に性的指向が記載されないという慣習のため、LGBTQ集団に関する遡及的疫学研究を実施することは困難である。[ 118 ] WHOは、LGBTQ患者集団の特有の健康ニーズと医療へのアクセスの障壁をよりよく理解するために、LGBTQ患者集団に関するより多くの研究が必要であると提唱している 。[ 119 ]
LGBTQの人々が直面する主な医療差別の一つは 、医療従事者や医療機関自体からの差別です。[ 120 ] [ 121 ] [ 122 ] 不適切な治療、そしてあからさまな暴力といった形で現れることがあります。[ 122 ] [ 123 ]
さらに、LGBTQコミュニティのメンバーは、医療提供者のトレーニング不足や、この集団の医療ニーズに対する認識不足などが原因で、医療格差に直面しています。[ 123 ] [ 124 ] [ 123 ] [ 123 ]
LGBTQ を自認する人々の中でも、トランスジェンダーの人々は治療を受ける上で特に大きな障壁に直面しています。多くの国では 、トランスジェンダーやノンバイナリーの性別を法的に認めて いないため、誤った性別の病棟に入院させられたり、医療差別を受けたりしています。[ 125 ] [ 126 ] [ 126 ] [ 127 ] [ 128 ] [ 129 ]
特にトランスジェンダーの人々に顕著に見られるスティグマ化は、 LGBTQの人々のメンタルヘルス に関して健康格差を生み出しています。[ 120 ] 心理社会的苦痛 、メンタルヘルスの合併症、自殺念慮、ホームレス、薬物乱用の リスクが高く、アクセスに基づく医療サービスの利用不足や医療サービスへの恐怖によって複雑化していることがよくあります。[ 120 ] [ 121 ] [ 130 ] [ 131 ]
これらのメンタルヘルスに関する事実は、医療における反LGBTQバイアスの歴史に影響を受けています。[ 132 ] DSM ）では、1973年まで同性愛が障害として記載されていました。トランスジェンダーの状態は2012年まで障害として記載されていました。[ 132 ] これは2013年のDSM-5 で修正され、 「性同一性障害」が「性別違和 」に置き換えられました。これは、単にトランスジェンダーであると自認すること自体は病理的ではなく、診断は、割り当てられた性別と性自認の不一致の結果としてトランスジェンダーの人が経験する可能性のある苦痛に対するものであることを反映しています。[ 133 ]
LGBTQの健康問題に関する医学研究は著しく不足しており、LGBTQの治療に適した戦略を評価することが困難になっています。例えば、LGBTQ患者に関する医学文献のレビューでは、レズビアンやバイセクシュアルの人々の子宮頸がんに関する医学的理解には大きなギャップがあることが明らかになりました[ 118 ]。 [ 134 ] [ 118 ] 。このような調査結果は、LGBTQの人々の状況やニーズに焦点を当てた継続的な研究の必要性、そして性的指向と性自認を健康の社会的決定要因として政策枠組みに含める必要性を示しています[ 135 ] 。
LGBの人々は一部のがんのリスクが高く、LGBTQIの人々は精神疾患のリスクが高い。これらの健康格差の原因は、「i)異性愛を好み優先する文化的および社会的規範、ii)性的指向、性自認、性特性に関連するマイノリティ・ストレス、iii)被害、iv)差別（個人および制度的）、v)スティグマ」である。[ 136 ]
環境の影響 少数派の人々は、近隣の資源の不足、構造的およびコミュニティ要因、居住地の分離など、病気とストレスのサイクルにつながる環境上の危険にさらされる機会が増えています。[ 137 ] [ 138 ] [ 138 ] フードデザートは、 家族が子供のために栄養のある食品に簡単にアクセスできる能力に影響を与えます。この栄養のある食品の不足は、家庭を超えて、さまざまな自動販売機があり、加工食品を過剰に提供する学校にも及んでいます。[ 138 ] フードスワンプ 、つまりファストフードの選択肢に過剰にさらされている地域の蔓延です。これらの環境条件は社会的な影響を及ぼし、米国の歴史上初めて、現在の世代は前の世代よりも寿命が短くなると予測されています。[ 138 ]
さらに、マイノリティの居住地域では、高速道路や有害廃棄物工場、あるいは老朽化した建物や道路の近くに住んでいることから、さまざまな健康被害が生じます。[ 138 ] [ 139 ] [ 140 ] [ 141 ] [ 141 ] [ 142 ] [ 143 ]
人種隔離は、住宅市場であろうと賃貸であろうと、不動産業界内の組織や労働者の差別的な行為によって生じるもう一つの環境要因です。居住隔離はすべてのマイノリティグループで認められますが、黒人はラテン系やアジア系と比較すると、所得水準に関係なく隔離される傾向があります。[ 144 ] [ 145 ] [ 146 ] [ 145 ] [ 147 ] [ 148 ] [ 137 ]
農村部、特に貧困な農村部に住む人々は、医療資源へのアクセスが限られています。米国人口の20%が農村部に住んでいますが、農村部で開業している医師はわずか9%です。農村部の人々は、通常、医療を受けるために長距離を移動しなければならず、診療所で長い待ち時間を経験したり、必要な医療をタイムリーに受けることができなかったりします。ヒスパニック系住民が多い農村部では、住民1万人あたり平均5.3人の医師しかおらず、非農村部では住民1万人あたり8.7人の医師がいます。健康保険の不足など、医療へのアクセスに対する経済的障壁も、都市部の貧困層の間でよく見られます。[ 149 ] [ 150 ]
医療へのアクセスにおける格差 医療へのアクセスに格差が生じる理由は数多くあるが、以下のようなものが挙げられる。
定期的な医療機関の不足。定期的な医療機関へのアクセスがないと、患者は医療を受けることがより困難になり、医師の診察回数が減り、処方薬を入手することがより困難になります。米国では、白人と比較して、少数民族は定期的に通院する医師を持つ可能性が低く、救急外来 や診療所を 定期的な医療機関として利用する可能性が高いです。[ 151 ] 一般開業医は 通常の診療時間外のケアを担当しなくなったため、救急外来の受診者数が大幅に増加しています。 資金不足。資金不足は多くのアメリカ人にとって医療へのアクセスを妨げる障壁となっているが、その影響はマイノリティの人々にとってより大きいようだ。[ 152 ] 法的 障壁。低所得の移民マイノリティによる医療へのアクセスは、公的保険プログラムに対する法的障壁によって妨げられる可能性があります。たとえば、米国では、連邦法により、州は国内に5年未満滞在している移民 にメディケイドの適用範囲を提供することが禁じられています。 [ 11 ] ： 10 英語能力が限られて いる人、つまりLEPの人に見られます。構造的障壁。これらの障壁には、交通機関の不便さ、予約を迅速に、または都合の良い時間帯に取ることができないこと、待合室で過ごす時間が長すぎることなどが含まれ、これらはすべて、必要な医療を受ける能力と意欲に影響を与えます。[ 153 ] 医療提供者の不足。都心部、農村部、少数民族人口が集中している地域では、プライマリケア医、専門医、診断施設の不足により、医療へのアクセスが制限される可能性がある。[ 154 ] [ 155 ] Monitor （準政府機関 ）が、国内全域で十分な医療提供体制を確保する法的義務を負っている。 農村地域への 医療 アクセスは、地理的な孤立[ 156 ] 医療施設 や医療従事者が不足していることが多く、必要な医療を受けるために長距離を移動したり、待ち時間が長くなったりします[ 157 ] [ 158 ] [ 159 ] 、農村地域で働く医療従事者へのインセンティブの 増加など、的を絞った介入が必要になるかもしれません。医療費財政システム。米国医学研究所は、米国の医療提供および財政システムの断片化が医療へのアクセスを阻害していると述べている。人種的・民族的マイノリティは、対象となるサービスに制限があり、医療提供者の数が限られている医療保険プランに加入している可能性が高い。 [ 11 ] ： 言語の壁。言語の違いは、英語能力が限られて いる米国の少数民族の医療へのアクセスを制限している。[ 160 ] 健康リテラシー 。これは、患者が基本的な健康情報を入手、処理、理解することに問題がある状態です。たとえば、健康状態について理解が不十分な患者は、特定の症状に対していつ医療機関を受診する必要があるのかがわからない場合があります。健康リテラシーの問題は少数民族グループに限ったことではありませんが、社会経済的要因や教育的要因により、白人よりも少数民族グループで問題がより顕著になる可能性があります。[ 154 ] [ 161 ] 医療従事者の多様性 の欠如。医療へのアクセスにおける格差の主な原因の一つは、主に白人である医療従事者と少数派の患者との間の文化的 差異である。米国では医師のわずか4%がアフリカ系アメリカ人であり、ヒスパニック系はわずか5%に過ぎない。これらの割合は、米国人口における各グループの割合をはるかに下回っている。[ 11 ] ： 年齢。年齢は、さまざまな理由から健康格差の要因にもなり得ます。高齢のアメリカ人の多くは固定収入で生活しているため、医療費の支払いが困難な場合があります。さらに、身体的な移動能力の低下や交通手段の不足など、医療サービスへのアクセスを困難にする他の障壁に直面する可能性もあります。また、65歳以上のアメリカ人の15%未満しかインターネットにアクセスできないため、インターネット経由で健康情報にアクセスする機会がない場合もあります。[ 162 ] メディケア を通じて医療を受けることができます。 伝統医学 の犯罪化と研究不足[ 163 ] [ 164 ] [ 165 ] サイケデリック補助療法 へのアクセス、およびシロシビン やその他のエンセオゲン の非犯罪化は、健康の正義の問題です[ 166 ] 。
健康保険 米国の医療制度の重要な部分を占めているのが健康保険 です。米国の健康保険の主な種類には、納税者負担の健康保険と民間健康保険があります。[ 167 ] [ 167 ] 健康維持機構 （HMO）や優先プロバイダー組織（PPO）などのプランが含まれます。[ 167 ]
医療保険制度に起因する健康格差に影響を与える問題は数多くあり、以下のようなものが挙げられる。
健康保険リテラシー。これらの健康保険プランでは、保険料、免責金額、自己 負担金 、共同保険 、補償限度額、ネットワーク内プロバイダーとネットワーク外プロバイダー、事前承認などの保険の共通点があります。[ 168 ] [ 168 ] [ 169 ] [ 170 ] 国民皆保険制度 や健康保険 制度の欠如。議会予算局（CBO）によると、2018年に米国では2890万人が無保険であり、その数は2029年までに推定3500万人に増加すると予測されている。[ 171 ] [ 172 ] [ 173 ] この問題は、 NHS （国民保健サービス）を例にとると、公的医療制度が完全に資金提供されている国には存在しない。保険不足または非効率的な医療保険。保険不足の原因は数多くありますが、一般的な理由としては、保険料（個人が保険契約のために前払いする年間または月々の金額）が低く、免責金額（保険会社が費用を支払う前に被保険者が自己負担する金額）が高いことが挙げられます。 [ 174 ] [ 175 ] [ 174 ]
歯科医療 多くの国では、歯科医療は他の医療に比べてアクセスしにくく、口腔疾患や全身疾患のリスクが高まっています。欧米諸国では、歯科医療従事者は存在し、民間または公的医療制度が一般的にアクセスを容易にしています。しかし、ホームレス、人種的マイノリティ、自宅療養者や障害者など、社会的に疎外されたグループにとっては、アクセスは依然として限られています。中央ヨーロッパと東ヨーロッパでは、歯科医療の民営化により、低所得者向けの手頃な選択肢が不足しています。東ヨーロッパでは、かつては学齢期の子供たちが学校プログラムを通じてアクセスできていましたが、これらのプログラムは廃止されました。そのため、多くの子供たちがもはや医療を受けられなくなっています。発展途上地域では、サービスへのアクセスと提供されるサービスの範囲が大幅に制限されています。こうしたサービスは、緊急治療と鎮痛に限定され、予防や修復サービスは軽視されている場合があります。アフリカ、アジア、ラテンアメリカなどの地域では、住民のニーズを満たすのに十分な歯科医療従事者がいません。例えばアフリカでは、15万人に1人の歯科医しかいないのに対し、先進国では平均して2000人に1人の歯科医がいる。[ 176 ]
医療の質の格差 医療の質における健康格差は存在し、言語や民族/人種に基づいており、これには以下が含まれる。
患者と医療提供者間のコミュニケーションにおける問題点 患者の人種に関係なく、適切かつ効果的な治療とケアを提供するにはコミュニケーションが不可欠であり、コミュニケーションの不備は誤診、不適切な投薬、フォローアップケアの不履行につながる可能性があります。患者と医療提供者の関係は、両者が効果的にコミュニケーションできるかどうかにかかっています。言語と文化は、診察中のコミュニケーションにおいて重要な役割を果たします。患者集団の中で、マイノリティは医師とのコミュニケーションにおいてより大きな困難に直面しています。たとえば、アジア系アメリカ人の患者は、白人の患者よりも医療提供者に対する信頼と満足度が著しく低いと報告されています。ここからは、文化やコミュニケーションの誤りだけでなく、長年アメリカの歴史を形作ってきた人種的制約による誤りも生じます。これは、アジア系アメリカ人の人口が最も急速に増加しているグループの一つであるにもかかわらず、起こっていることです。[ 177 ] [ 178 ] [ 179 ] [ 179 ] [ 180 ] 英語能力が限られている患者の間では、 米国の患者の場合、言語の壁はさらに大きい。診察時に通訳が必要だと答えた非英語話者のうち、実際に通訳を利用できると答えたのは半数以下である。診察時に通訳がいないと、コミュニケーションの壁がさらに高まる。さらに、英語能力が限られている患者と医療提供者がコミュニケーションできないと、診断手順の増加、侵襲的処置の増加、薬の過剰処方につながる。[ 181 ] 米国の難民の健康 に影響を与える可能性がある。[ 182 ] [ 183 ] [ 184 ] [ 185 ] [ 186 ] [ 187 ] [ 188 ] : [ 189 ] [ 190 ]
医療提供者による差別 医療提供者による差別 は、医療提供者が無意識または意識的に特定の人種や民族の患者を他の患者と異なる扱いをする場合です。これは、医療提供者が民族/人種グループに対して抱いているステレオタイプが原因である可能性があります。Social Science & Medicine 誌の 2000 年 3 月の研究では、医師は少数派の患者に対して否定的な人種的ステレオタイプを当てはめる可能性が高いことが示唆されています。[ 191 ] 自動的ステレオタイプ と目標修正ステレオタイプの 2 種類が関係している可能性があります。自動的ステレオタイプとは、ステレオタイプが自動的に活性化され、意識外で判断や行動に影響を与える場合です。[ 192 ] [ 192 ] [ 193 ] [ 194 ]
予防医療の欠如 2009年の国民医療格差報告書によると、無保険のアメリカ人は医療における予防サービスを受ける可能性が低い。[ 195 ] 大腸がんの スクリーニングを受けておらず、アフリカ系アメリカ人やヒスパニック系の人々の間で大腸がんによる死亡率が増加している。さらに、英語能力が限られている患者は、マンモグラフィーなどの予防医療サービスを受ける可能性も低い。[ 196 ] [ 197 ] 衛生庁（Public Health England） が、リスクグループ（45歳以上の個人など）に属すると考えられる人々に、大腸がんや糖尿病網膜症などの重篤な疾患の定期スクリーニングを提供している。[ 198 ] [ 199 ]
健康格差解消のための計画 健康における公平性を実現し、格差を縮小するための戦略は数多くあり、学術文献には以下のような例が挙げられている。
アドボカシー。健康の公平性のためのアドボカシーは、好ましい政策変更を促進する重要な手段として認識されています。[ 200 ] [ 201 ] [ 202 ] 民族集団の医療を改善するための医療提供者ベースのインセンティブ。健康格差の一因は、白人患者と比較して非白人患者に対する治療が不平等であることにある。白人患者と非白人患者の治療の平等性を高めるための医療提供者ベースのインセンティブを作成することは、医療提供者の偏見を排除するための提案されている解決策の1つである。[ 203 ] 根拠に基づいた医療（EBM）の使用。根拠に基づいた医療（EBM）は、医療提供者の偏見を減らし、ひいては健康の公平性を促進する可能性を示しています。[ 204 ] [ 205 ] 意識向上。健康格差の解消に向けた最もよく挙げられる対策は、国民の意識向上です。国民の意識の低さは、民族的マイノリティ集団における健康格差の縮小が進んでいない主な理由の一つです。国民の意識向上は、議会の意識向上、格差データの入手機会の増加、そして健康格差問題に関するさらなる研究の促進につながるでしょう。 勾配評価フレームワーク。健康格差の縮小に最も効果的な政策や介入を定義するエビデンス基盤は極めて脆弱である。したがって、健康格差に影響を与えようとする政策や介入をより適切に評価することが重要である。勾配評価フレームワーク（GEF）は、政策が子どもとその家族の健康格差の縮小に貢献するかどうかを評価するために適用できる、行動指向型の政策ツールである。[ 206 ] AIMフレームワーク。パイロット研究において、研究者らは、アフリカ系アメリカ人と白人居住者間の褥瘡発見におけるケア格差の縮小において、AIM（能力、インセンティブ、および管理フィードバック）が果たす役割を検証した。その結果、プログラムが実施された期間中、（1）能力を高めるためのトレーニング、（2）モチベーションを高めるための金銭的インセンティブ、および（3）説明責任を高めるための管理フィードバックの提供により、褥瘡の減少に成功したことが示された。具体的には、両グループ間の発見率の差が縮小した。研究者らは、AIMフレームワークの有効性を評価するために、より長期間にわたる追加の追試を提案した。 健康の社会的決定要因に関する行動のモニタリング。2017年、世界保健機関と国連児童基金は、健康の社会的決定要因に関するリオ政治宣言で各国が行った誓約に対する説明責任の必要性を挙げ、健康の公平性を向上させる健康の社会的決定要因に関する分野横断的な介入のモニタリングを求めた。[ 207 ] 医療サービスの分配を変える。医療サービスは健康の公平性において重要な役割を果たします。健康の不平等は、経済状況の悪さによる医療へのアクセス不足と、その他の健康の社会的決定要因 間の相互作用に起因します。質の高い医療サービスの大部分は社会の富裕層に分配されており、貧困層には限られた選択肢しかありません。この事実を変え、健康の公平性を実現するためには、社会経済的に恵まれない家族や個人が住む地域や近隣地域で医療サービスを増やすことが不可欠です。[ 39 ] 貧困層への治療を優先する。経済状況が低いと医療へのアクセスに困難が生じるため、多くの病気や怪我が未治療のまま放置されたり、十分な治療を受けられなかったりする。貧困層への治療を優先的に促進することで、健康は基本的人権であるため、彼らが健康を維持するために必要な資源を得ることができる。[ 2 ] [ 39 ] 医療多元主義の実施。都市医療と代替医療の アプローチの根底にある極端な違いは、対象となる人々の二面性を反映したシステムの必要性を強調している。都市医療は一般的に、技術の進歩が病気の治療に役立つ最良の方法であり、より「洗練された」ケア方法を可能にすると考えている。一方、代替医療は、ハーブや自然療法のみに頼るより伝統的なものであり、都市医療の複雑な制度は個々のニーズを満たすのに最適ではないと考えている。したがって、医療多元主義は、先住民や都市と農村が混在するコミュニティに最も効果的な適応戦術である。[ 208 ] 」 、都市部や農村部の医療だけでは解決できない健康問題に取り組むための中間的な視点を提供します。[ 209 ] [ 210 ] 人工知能 （AI）は、健康格差の問題を特定し改善するのに役立つ可能性がある。最近の文献の概観レビューでは、AI医療アプリケーションの開発とレビューの際に、さまざまなコミュニティと連携することが重要であり、この研究を通じて後から特定されるさまざまなバイアスに基づいてレビューすることも重要であることがわかった。[ 211 ] パンデミック条約。WHOの加盟国は、健康の公平性を条約または交渉中のその他の国際文書の中心原則とした。[ 212 ]
健康格差 健康格差とは、多くの国で、医療サービスへのアクセスが同程度であるにもかかわらず、2つの人口集団（必ずしも民族や人種集団とは限らない）の健康状態が異なる場合を指す用語である。こうした例としては、低所得層の職業階級の人々の罹患 率や死亡率 が高所得層の職業階級の人々よりも高いこと、少数民族の人々が精神疾患と診断される可能性が高いことなどが挙げられる。カナダでは、この問題は ラロンド報告書 によって世間の注目を集めた。
英国 では、不平等を浮き彫りにするために、1980 年にブラック レポート が作成されました。2010 年 2 月 11 日、ユニバーシティ カレッジ ロンドンの疫学者であるマイケル マーモット卿は、健康と貧困の関係についての フェア ソサエティ、ヘルシー ライブズ レポートを発表しました。マーモットは、調査結果を「健康における社会勾配」を示すものとして説明しました。最も貧しい人々の平均寿命は最も裕福な人々よりも 7 年短く、貧しい人々は障害を持つ可能性が高いです。エコノミスト誌は この調査に関するレポートで、この文脈的な健康格差の物質的原因には、不健康なライフスタイルが含まれると主張しました。喫煙は依然としてより一般的であり、肥満は英国の貧困層の間で最も急速に増加しています。[ 217 ]
2018年6月、欧州委員会は「 欧州における健康の公平性に関する共同行動」 を開始しました。[ 218 ] 欧州連合加盟 25か国から49の参加者が協力して、欧州全体の健康格差と健康の 根本的な社会的決定要因に取り組みます。イタリア公衆衛生研究所 の調整の下、この共同行動は、健康格差への取り組みにおける国間のばらつきを減らしつつ、欧州のすべての社会集団における健康の公平性を高めることを目指しています。
研究におけるバイアス 健康格差を特定し、その発生原因と対処方法を明らかにする研究は、健康の公平性を確保するために不可欠です。しかし、社会における健康格差の一因となっている排他的な社会構造は、研究者や公衆衛生機関にも影響を与え、再生産されています。[ 219 ] [ 220 ] [ 221 ] 毒性学における人間を体重８０キロの男性と定義すること。（３）検討されていない前提 ― 研究のあらゆる側面に影響を与える可能性のある文化的規範と無意識のバイアス。言い換えれば、研究者の視点と理解が客観的で普遍的に共有されていると想定すること。例えば、多言語調査ツール間で概念的な等価性がない。[ 222 ] [ 223 ]
例えば、アジア系アメリカ人のサブグループに限って、がんが死因の第一位となっている。これは、アジア系アメリカ人が白人と同じであるという誤った前提のために、健康に対する環境要因の研究にアジア系アメリカ人が参加する可能性が低いことが原因である可能性がある。[ 224 ] [ 225 ] [ 226 ] [ 227 ] COVID-19ワクチン の開発における臨床試験の多くが安全で包括的な計画を考慮していなかったため、ワクチンの有効性の違いについても懸念があった。異なるグループに平等に特化したプロトコルを開発することが、これに対処する方法となる可能性がある。[ 228 ] [ 229 ]
健康格差とゲノム ゲノミクス の臨床/医療応用は増加し続けている。歴史的に、研究結果には、代表されていないコミュニティや人種が含まれていない。[ 230 ] [ 231 ] [ 232 ] 国立ヒトゲノム研究所 には、通常代表されていないコミュニティへのゲノム医療のアクセスと適用の問題に取り組むゲノミクスと健康格差関心グループがある。健康格差グループのディレクターであるVence L. Bonham Jr.は 、遺伝カウンセリングへのアクセス、オリジナルの研究への少数派コミュニティの参加、健康を改善するための遺伝子情報へのアクセスにおける格差を評価し、よりよく理解し、ギャップを縮小することを目指すチームを率いている。[ 233 ]
しかし、進歩に向けた動きも見られます。鎌状赤血球症は 、黒人に不均衡に影響を与え、出生児365人に1人の割合で発症しますが[ 234 ] 、遺伝子治療 で治療可能です。2023年12月、米国食品医薬品局（FDA）は、 CRISPR/Cas9と呼ばれる遺伝子編集装置を用いて赤血球の鎌状化を軽減する2つの遺伝子治療[ 235 ]
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外部リンク 2014年健康格差法 地域保健パートナーシップの進展：研究、教育、および実践（PCHP） 米国医学研究所の健康格差に関する円卓会議は、健康と医療における人種的・民族的格差を国家的な問題として認識すること、格差を縮小するためのプログラムや戦略の開発、そして新たなリーダーシップの出現に関連する問題について対話と議論を可能にするために設立されました。 健康格差対策のための欧州ポータル 慢性疾患管理センター 医療における文化的多様性に関する講演シリーズ：ウィスコンシン大学医学・公衆衛生学部の専門家講師によるビデオプレゼンテーション ウィスコンシン大学医学・公衆衛生学部の専門家講師による、医療における文化的多様性に関する研究シンポジウムのビデオプレゼンテーション 少数民族の健康と健康格差に関する国立センター 貧困層および医療サービスが行き届いていない人々のための医療ジャーナル 健康格差の理解 人種的・民族的健康格差解消イニシアチブ米国政府のマイノリティ健康イニシアチブ 健康格差対策連携組織 EuroHealthNetの欧州における健康、公平性、幸福の向上に向けたパートナーシップ マサチューセッツ総合病院は、医療における人種間の格差を解消することを目指している。 ダイバーシティ・ヘルス・インスティテュート・クリアリングハウス 健康格差削減のためのケースセンター FIU健康格差研究グループ 「カイザー健康格差レポート：人種、民族、健康に関する週刊レポート」、kaisernetwork.orgのニュース概要レポート ニュージーランドにおける健康格差 健康格差に関するBBCニュース記事 タスキーギ大学の輸出プロジェクトのウェブページ 動画：米国の健康格差（ 2007年4月4日公開、 Wayback Machine に 2007年9月30日アーカイブ済み）、出演： ポーラ・ブレイブマン 、グレッグ・ブロッシュ 、ジョージ・カプラン、トーマス・リケッツ、メアリー・ルー・デレオン・シアンツ、デビッド・ウィリアムズ 英国国民保健サービス（NHS）民族性と健康に関する専門図書館 全米農村医療協会 健康格差解消のための全国的な行動パートナーシップ 全国行動パートナーシップ地域活動ツールキット 健康の社会的決定要因、健康の社会的決定要因タスクフォース、疾病管理予防センター 、米国 職業上の健康公平性プログラム、米国国立労働安全衛生研究所 （NIOSH）、2022年。
