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集団の健康は、「集団内の健康状態の分布を含めた、個人の集団の健康状態」と定義されています。[ 1 ]集団の健康へのアプローチは、全人類の健康 を改善することを目的としています。集団の健康は、3つの構成要素から成ると説明されています。それは、「健康状態、健康決定要因のパターン、政策と介入」です。[ 1 ]
人口の健康という目標を達成する上で重要視されている優先事項の一つは、とりわけ健康の社会的決定要因（SDOH）によって生じる、異なる人口グループ間の健康格差や不平等を減らすことである。SDOHには、異なる人口が生まれ、成長し、生涯を通じて共に生活するすべての要因（社会的、環境的、文化的、物理的）が含まれ、これらは人間の健康に測定可能な影響を与える可能性がある。[ 2 ]人口の健康という概念は、主流医学のほとんどに特徴的な個人レベルから焦点を変えるものである。また、異なる人口の健康に影響を与えることが示されているより広範な要因に取り組むことで、公衆衛生機関の従来の取り組みを補完しようとしている。世界保健機関の健康の社会的決定要因委員会は2008年に、SDOH要因が疾病や傷害の大部分の原因であり、これらがすべての国における健康格差の主な原因であると報告した。[ 3 ] 米国では、SDOHが回避可能な死亡の70%を占めると推定されている。[ 4 ]
人口保健の観点から、健康は単に病気のない状態としてではなく、「人生の課題や変化に適応し、対応し、制御する人々の能力」として定義されてきた。[ 5 ]世界保健機関（WHO）は1946年に、より広い意味での健康を「単に病気や虚弱がない状態ではなく、身体的、精神的、社会的に完全に良好な状態」と定義した。 [ 6 ] [ 7 ]
Healthy People 2020 は、米国保健福祉省が後援するウェブサイトで、公衆衛生局長官室などが 34 年間にわたって取り組んできた成果を表しています。このサイトでは、健康の社会的決定要因とみなされる 42 のトピックと、人口の健康を改善するために考慮される約 1200 の具体的な目標を特定しています。選択されたトピックに関する最新の研究へのリンクを提供し、これらの問題に現実的に対処するために不可欠と考えられるコミュニティの関与の必要性を特定し、支持しています。[ 8 ]
近年、疫学者の間で経済的不平等と人々の健康との関係についての関心が高まっている。社会経済的地位と健康の間には非常に強い相関関係がある。この相関関係は、心臓病、潰瘍、2型糖尿病、関節リウマチ、特定のがん、早老症などの疾患がすべての社会経済的階層に存在することを考えると、他の人々が健康であるときに病気になりやすいのは貧困層だけではないことを示唆している。社会経済的地位の格差は現実のものであるにもかかわらず、その原因については議論がある。多くの研究者（A. Leigh、C. Jencks、A. Clarkwest ― Russell Sage ワーキングペーパーも参照）は、裕福な人々の経済資源の多さから、経済的地位と死亡率の間に明確な関連性を見出しているが、社会的地位の違いによる相関関係はほとんど見出せていない。
リチャード・G・ウィルキンソン、J・リンチ、GA・カプランといった他の研究者たちは、経済資源や医療へのアクセスを考慮しても、社会経済的地位が健康に強く影響することを発見している。社会経済的地位と健康の関連性で最も有名なのは、ロンドンの公務員を対象に行われた一連の研究であるホワイトホール研究である。この研究では、イングランドのすべての公務員が同じように医療を受けられるにもかかわらず、社会経済的地位と健康の間には強い相関関係があることが明らかになった。さらに、運動、喫煙、飲酒といった健康に影響を与える習慣を考慮しても、この関係は依然として強いことが分かった。また、どれだけ医療を受けても、1型糖尿病や関節リウマチの発症リスクを減らすことはできないが、これらの疾患は社会経済的地位の低い人々の間でより多く見られることも指摘されている。最後に、世界で最も裕福な国々の上位4分の1（ルクセンブルクからスロバキアまで）では、国の富と国民全体の健康状態との間に相関関係がないことが分かっている。ある一定のレベルを超えると、絶対的な富のレベルは人口の健康にほとんど影響を与えないが、国内の相対的なレベルは影響を与えることを示唆している。心理社会的ストレスの概念は、地位や社会階層化などの心理社会的現象が、 SES勾配に関連する多くの病気につながる仕組みを説明しようとするものである。経済的不平等のレベルが高いほど、社会階層が強化され、一般的に社会関係の質が低下し、ストレスやストレス関連疾患のレベルが高くなる傾向がある。リチャード・ウィルキンソンは、これが社会の最貧困層だけでなく、最富裕層にも当てはまることを発見した。経済的不平等は、すべての人々の健康に悪影響を及ぼす。不平等は、人間の健康にのみ影響を与えるわけではない。ウィスコンシン国立霊長類研究センターのデビッド・H・アボットは、多くの霊長類種において、平等性の低い社会構造が、社会的に従属的な個体のストレスホルモンのレベルが高いことと相関していることを発見した。スタンフォード大学のロバート・サポルスキーによる研究も同様の結果を示している。
世界中の多くの国で、地理的な違いによって健康状態に大きなばらつきがあることはよく知られています。これには米国も含まれ、医療利用と費用の地理的なばらつきが、病院紹介地域（州境をまたぐ可能性のある地域医療市場として定義され、米国には306ある）のレベルまで及んでいます。[ 9 ] [ 10 ]しかし、国以下の地域における健康指標のデータ入手可能性は、数、データソース、地理的規模のいずれにおいても限られています。OECD加盟38か国全体では、死亡率と罹患率の指標の両方において、地域、またはそれに相当する大規模な国以下の地域が主要な地理的レベルとなっています。より小さな地域での健康指標の入手可能性は乏しく、地理的定義、健康指標、人口の年齢範囲、利用可能な年数によって大きく異なっていました。いずれの場合も、地理的境界は行政上の定義のみを使用していました。[ 11 ]
人種、性別、貧困、教育水準、地域といった要因がこれらのばらつきにどの程度影響しているかについては、現在も議論が続いています。母子保健局疫学室は、健康格差に関する研究において、地域（地理的）変数が結果に及ぼす交絡効果を軽減するために、分析手法（固定効果モデルまたはハイブリッド固定効果モデル）を用いることを推奨しています。
家族計画プログラム（避妊、性教育、安全な性行為の促進を含む）は、公衆衛生において重要な役割を果たしています。家族計画は、医療において最も費用対効果の高い介入の一つです。[ 14 ]家族計画は、意図しない妊娠や性感染症の伝播を 減らすことで、命とお金を節約します。[ 14 ]
メンタルヘルスに対する人口ベースのアプローチには、主に3種類あります。医療システム介入、公衆衛生実践介入、社会・経済・環境政策介入です。医療システム介入は、医療システムおよび病院のリーダーによって行われます。これらの介入の例としては、臨床メンタルヘルスサービスの有効性の向上、コミュニティパートナーへのコンサルテーションとトレーニングの提供、公衆メンタルヘルスの政策、実践、計画に役立てるための集計された健康データの共有などが挙げられます。公衆衛生実践介入は、公衆衛生局の職員によって行われます。これらの介入には、政策変更の提唱、精神疾患のスティグマを軽減するための公共サービス広告の開始、コミュニティメンタルヘルスリソースへのアクセスを向上させるためのアウトリーチの実施などが含まれます。選出された公職者および行政政策立案者は、社会・経済・環境政策介入を実施します。これには、経済的および住宅的不安定の軽減、都市の緑地を増やし夜間の騒音公害を減らすための建築環境の変更、精神疾患を持つ人々に対する構造的スティグマの軽減などが含まれます。[ 16 ]
人口の健康を改善する方法の 1 つは、人口健康管理 (PHM) です。これは、「特定の集団の罹患パターン (つまり、病気や怪我の負担) と医療利用行動を改善するために、さまざまな個人、組織、文化的な介入を利用する技術分野」と定義されています。[ 17 ] PHM は、より多くの慢性疾患や病態を含み、「単一の連絡窓口と調整」を使用し、「複数の臨床状態にわたる予測モデリング」を行うことで、疾病管理と区別されます。[ 18 ] PHM は、「最もリスクの高い個人に対する集中的ケア管理」と「予測される健康リスクが低い人々に対する個人健康管理」も含むため、疾病管理よりも広範であると考えられています。[ 19 ] PHM 関連の記事の多くは、 DMAA: The Care Continuum Allianceの公式ジャーナルであるPopulation Health Managementに掲載されています。[ 20 ]
医療機関が効果的な集団健康管理の実施に向けて進むための道筋を示すために、以下のロードマップが提案されています。[ 21 ]
医療改革は、従来の病院の診療報酬モデルに変化をもたらしています。患者保護および医療費負担適正化法（PPACA）の導入以前は、病院は出来高払いモデルを通じて、処置の量に基づいて診療報酬を受け取っていました。PPACAの下では、診療報酬モデルは量から価値へと移行しています。新しい診療報酬モデルは、成果報酬型診療報酬アプローチを中心に構築されており、患者のアウトカムに金銭的インセンティブを置くことで、米国の病院が財政的に存続するために事業を行う方法を劇的に変化させています。[ 22 ]患者のケア体験の向上とコスト削減に注力することに加えて、病院は地域住民の健康の改善にも注力する必要があります（IHIトリプルエイム[ 23 ]）。
責任あるケア組織(ACO)などの価値に基づく報酬モデルへの参加が増加するにつれて、これらの取り組みは地域住民の健康増進に役立つでしょう。[ 24 ] ACO モデルでは、病院は特定の品質ベンチマークを満たし、予防に重点を置き、慢性疾患の患者を慎重に管理する必要があります。[ 25 ]医療提供者は、患者を健康に保ち、入院させないことでより多くの報酬を得ます。[ 25 ]研究によると、ACO モデルを早期に採用し、外来で「比較的軽症」の患者を治療するための地域住民の健康対策を実施した地域では、過去 10 年間で入院率が低下しています。[ 26 ]シカゴ地域で実施された研究では、すべての年齢層で入院利用率が低下し、入院件数は平均で全体で 5% 減少したことが示されました。[ 27 ]
病院は、地域住民の健康管理と地域住民の健康維持に注力することが財政的に有利であると認識している。[ 28 ]地域住民の健康管理の目標は、患者の転帰を改善し、健康資本を増やすことである。その他の目標には、疾病の予防、ケアのギャップの解消、医療提供者のコスト削減などがある。[ 29 ]ここ数年、遠隔医療サービスの開発、救急外来をプライマリケアとして利用する住民の割合が高い地域における地域密着型クリニック、ケアの連続体全体にわたって医療サービスを調整する患者ケアコーディネーターの役割など、より多くの努力が注がれている。[ 28 ]
健康は資本財とみなすことができ、健康資本はグロスマンモデルで定義される人的資本の一部です。 [ 30 ]健康は投資財と消費財の両方とみなすことができます。[ 31 ]肥満や喫煙などの要因は健康資本にマイナスの影響を与え、教育、賃金率、年齢も健康資本に影響を与える可能性があります。[ 31 ]予防医療によって人々がより健康になると、より長く健康的な生活を送り、より多く働き、経済に参加し、行った仕事に基づいてより多くのものを生産する可能性が高まります。これらの要因はすべて、収入を増やす可能性があります。ニューヨーク州など一部の州では、人口の健康に対処するために州全体のイニシアチブを実施しています。ニューヨーク州には、そのようなプログラムが11あります。[ 32 ]これらのプログラムは、地域の人々のニーズに対応するとともに、地域のコミュニティベースの組織や社会サービスがデータを収集し、健康格差に対処し、最終的にすべての人々の健康を改善するエビデンスに基づいた介入を調査するのを支援します。
{{cite journal}}: CS1 maint: multiple names: authors list ( link )。National Academies Press の無料出版物「21世紀の公衆衛生の未来」も参照してください。費用削減は、意図しない妊娠の減少と、HIVを含む性感染症の伝播の減少によるものです。