中国の医療改革

中国の医療改革は、現代中国における過去および進行中の医療制度の移行を指す。中国政府、特に国家衛生計画出産委員会（旧衛生部）は、これらの改革を主導する役割を果たしている。改革は、中国の医療制度の主要な構成要素である公的医療保険制度の確立と公的医療機関の強化に重点を置いている。都市部と農村部では、都市住民基本医療保険、都市従業員基本医療保険、新農村合作医療制度の3つの政府医療保険制度がほぼすべての人をカバーしている。郡立または市立病院、コミュニティ医療センター、郷立医療センターなど、さまざまな公的医療施設が多様なニーズに応えるために設立された。現在および将来の改革の概要は、「健康中国2030」に記載されている。

中国の医療サービスは主に国営病院によって提供されています。^{[1] : 267}国営病院は中国の患者の約90％にサービスを提供しています。^{[1] : 267–268}国営病院は私立病院よりも規模が大きく、医師や医療機器も優れています。^{[1] : 267}政府はサービスの価格と国営病院職員の賃金を規制しています。^{[1] : 268}

健康保険は主に地方自治体によって運営されている。^{[1] : 267}

2009年10月、衛生部の陳朱部長は「健康中国2020」の推進を宣言した。これは、主に栄養、農業、食品、ソーシャルマーケティングの政策を改訂することにより、2020年までに中国全土で普遍的なヘルスケアへのアクセスと治療を提供するプログラムである。 ^[2]プログラムの多くは、慢性疾患の予防と、より良いライフスタイルの選択と食習慣の促進に焦点を当てている。特に、肥満、運動不足、不健康な食生活に対する国民の認識をターゲットにしている。「健康中国2020」は、グローバリゼーションと近代化の影響を強く受けている都市部の人口密集地域に最も重点を置いている。^[2]さらに、プログラムの多くはメディアによって運営され、地域限定されており、地方の法律よりもコミュニティを通じた変化に重点を置いている。「健康中国2020」の目的の多くは、西洋の影響下にある都市部に集中している。食生活が肥満問題を引き起こし、近代的な交通手段の流入が都市環境、ひいては健康に悪影響を及ぼしている。

2011年、中国では児童開発計画が実施され、児童死亡率と5歳未満児死亡率をそれぞれ出生児1000人あたり10人と13人に引き下げることを目指した。5年後、これらの値は乳児1000人あたり5人と5.7人にまで引き下げられたが、中国には関連する立法規定がなかった重病の児童の治療中止による死亡率は考慮されなかった。^[3]

2016年10月、北京で開催された中国国家健康と福祉会議で習近平共産党総書記と李克強首相が関連テーマの演説を行った後、 ^[4]中国国家衛生および計画出産委員会は、中国の医療改革の目標と計画に関する最新の包括的な枠組み である「健康中国2030計画要綱」^{[5]を発行しました。}

健康中国2030の戦略テーマは「共同構築、共有、そしてすべての人のための健康」である。^[6] このプロジェクトは、2030年までに以下の主要目標を達成することを目指している：人々の健康状態の継続的な改善、平均寿命の79歳への引き上げ、主要な健康を脅かす要因の効果的な管理、医療サービスの大幅な改善、医療産業の顕著な拡大、包括的な健康改善規制システムの確立。具体的な行動には、学校での健康教育の強化、健康的なライフスタイルの促進、運動の奨励、ユニバーサルヘルスケアへのアクセスの強化、医療提供者のサービスの質の向上、高齢者、女性、子供、障害者への特別な配慮、健康保険、医薬品、医療機器システムの改革などが含まれる。^{[7] [8]}

1949年以降、中国共産党が中国を掌握し、衛生部が中国の医療制度と政策を事実上管理した。^[9]中国政府下では、地方政府ではなく国の役人が医療へのアクセスを主に決定していた。農村部では医療改革の必要性が最も高く、農村共同医療制度（RCMS）が農村部の医療アクセスのための3層システムとして設立された。RCMSは、個人所得拠出、村落共同福祉基金、上級政府からの補助金からなる前払い制度に基づいて機能した。^[10]

第一層は、基本的な衛生と伝統的な中国医学の訓練を受けた裸足の医師で構成されていました。^[11]裸足の医師のシステムは、特に農村部では、医療へのアクセスの最も容易な形態でした。郷鎮保健センターはRCMSの第二層であり、主に中国政府の補助金を受けた医療専門家を雇用した小規模な外来診療所で構成されていました。裸足の医師とともに、郷鎮保健センターは最も一般的な病気の治療に利用されました。CMSの第3層である郡立病院は、最も重篤な患者を対象としていました。これらは主に政府から資金提供を受けていましたが、リソース（機器、医師など）については地元のシステムとも協力していました。^{[10]環境と衛生状態を改善するための}公衆衛生キャンペーンも、特に都市部で実施されました。^[11]

RCMS により、平均寿命が大幅に延び、同時に特定の病気の蔓延が減少しました。たとえば、平均寿命はほぼ 2 倍 (35 歳から 69 歳) になり、乳児死亡率は出生児 1,000 人あたり 250 人から 40 人にまで減少しました。また、マラリア罹患率は中国全人口の 5.55% から 0.3% に低下しました。健康状態の改善は、中央政府、地方政府、および地域社会による健康増進の取り組みによるものです。キャンペーンでは、病気を予防し、マラリアを引き起こす蚊などの病原体の拡散を阻止しようと努めました。健康に対する国民の意識を高める取り組みが特に重視されました。

毛沢東の支援により、RCMSは文化大革命中に最も急速に拡大し、1976年には全人口の85%をカバーするピークに達した。しかし、1980年代の農業部門改革と人民公社の終焉の結果、RCMSは経済的および組織的基盤を失った。そのため、RCMSは崩壊し、1984年にはカバー率はわずか9.6%となった。^{[12] [13]}

中国では、公立病院は外来患者と入院患者のケアを提供する最も重要な医療施設とみなされています。また、教育、研修、研究の大きな責任も担っています。ほとんどの病院は都市部にあります。

しかし、病院での医療が利用しやすく、手頃な価格で受けられるようになるには、いくつかの問題が伴う。まず、サービス価格の低さを補うために、薬の価格は不当に高く設定されている。医師も収入に不満を抱いている。^[14]第二に、患者と医師の関係に大きな緊張が生じると、時には対立や医師に対する暴力（yinao）さえも引き起こす。^[15]さらに、患者は病院や下位の医療施設に重症度に応じて配分されておらず、病院での高度な医療資源の過剰消費につながっている。^[16]

病院改革の目的は、公立病院の社会福祉的性質を維持し、公的サービス機能を果たすよう奨励し、それによって国民が利用しやすく手頃な医療サービスを提供することである。^[17]改革は2010年に16の都市で試験的に開始された。^[18] 2015年にはガイドラインの新バージョンが発表され、県レベルの病院に特別な注意が払われるようになった。^[19] 2017年には公立病院改革が拡大し、病院薬局と卸売業者の間の薬価差をなくすことに重点が置かれた。^[20]

さまざまな研究で、結果の有効性に関する結果はまちまちである。^[21]事例調査では、報酬制度の改革によりサービスの量と質は向上したが、経営効率は大幅に低下したことが判明した。^[22]地域的な証拠によると、入院患者の投薬が減少したにもかかわらず、自己負担総額は実際に増加した。^[23]医療スタッフの仕事満足度は、より高いプレッシャーと残業にさらされながらも向上した。^[24]

公立病院以外にも、数多くの草の根レベルの公衆衛生施設や民間の医療提供者も、医療サービスを提供する上で独自の役割を果たしている。草の根レベルの施設の改革は、病院間の協力と責任分担、草の根レベルの医療従事者の動機付けと報酬に重点が置かれている。^[25]民間が医療サービスを提供し、公的部門と協力することが奨励されている。^[26]国営病院の医師は、民間病院での医療の質を高め、医師に副収入を得る機会を与えるという理由で、民間病院でパートタイムで働くことが許可されている。^{[1] : 285}

2010年以降、国務院は民間の診療所、老人ホーム、病院への投資を奨励してきた。^{[27] : 282–285}それ以来、民間病院の数は大幅に増加した。^{[1] : 285}それにもかかわらず、少なくとも2022年の時点で、国営病院は引き続き主要な医療提供者であり、中国の患者の90％にサービスを提供している。^{[1] : 267–268}

2009年、国務院は必須医薬品システム（EDS）を開始し、307種類の医薬品を含む必須医薬品リスト（EDL）の初版を公表した。すべての草の根医療施設は、リストに掲載された医薬品をほぼ独占的に調製、使用、販売することが義務付けられている。医薬品の価格は地方政府と医薬品製造業者によって交渉され、草の根施設では利益ゼロで販売されている。EDの償還率は著しく高く設定されている。EDLはニーズと医薬品の開発に応じて変更される可能性がある。^{[28] [29]}

しかし、2015年に国務院は地方政府によるEDLの拡大を阻止するために規制を変更した。分析では、地方政府がEDLに新薬を追加する権限は、利権追求行動や地元医薬品産業の保護主義につながりやすいと指摘されている。さらに、この規制により草の根施設での医薬品不足が引き起こされたため、新しいガイドラインでは未登録薬の使用制限が削除された。^[30]

EDSに関する意見は様々です。2013年のマッキンゼーの調査では、多国籍製薬会社のトップ幹部の3分の2以上がEDSが自社のビジネスに悪影響を及ぼすと予想していることがわかりました。^[31]研究では、薬剤選択プロセスの変更が示唆されています。^[32]

国際パートナーシップアプローチに基づく改革モデルの一例として、基礎保健サービスプロジェクトが挙げられます。このプロジェクトは中国における8番目の世界銀行プロジェクトであり、1998年から2007年にかけて、4,500万人が暮らす97の貧しい農村地域で中国政府によって実施されました。^[33]このプロジェクトの目的は、地方当局が革新的な戦略を試して保健サービスを強化し、適切な医療へのアクセスを改善し、重大な病気の影響を軽減することを奨励することでした。以前の世界銀行プロジェクトのように特定の病気の根絶に焦点を当てるのではなく、保健サービスプロジェクトはヘルスケアを改革するための一般的な試みでした。^[34]医療の供給側（医療施設、製薬会社、専門家）と需要側（患者、農村住民）の両方が対象でした。^[34] 特に、このプロジェクトは、国の保健政策を地域レベルで意味のある戦略と行動に変換するために、郡の実施者を支援しました。このプロジェクトではさまざまな結果が得られました。政府からの補助金が増加し、住民の自己負担は軽減されたが、健康指標（病気の減少など）には統計的に有意な改善は見られなかった。^[34]

中国は急速な経済・制度の変化を背景に大規模な保健制度改革を進めており、国際研究機関である開発研究所は、保健制度開発に対する中国のアプローチに関する共同研究に基づいて政策的含意を概説している。^[35]中国の医療を他国と比較すると、医療の組織化がその実施に極めて重要であることがわかる。都市部と農村部では、医療へのアクセスに多少の混乱と不平等があるが、医療の全体的な質は劇的な影響を受けていない。^[36]医療機器や医薬品の価格調整などの特定のインセンティブは、ある程度医療の改善に役立ってきた。医療の改善に対する最大の障壁は、各郡の政策の統一性の欠如である。開発研究所は、地方レベルでイノベーションをテストし、成功から学ぶことを奨励し、新しいやり方をサポートする制度を徐々に構築することを提案している。他の国のアナリストや国際保健を支援する組織の関係者は、中国のカウンターパートとの相互学習を強化するには、このアプローチを理解する必要があると示唆している。^[35]

中国では、初期の医療改革の取り組み以来、平均寿命が延び、乳児死亡率は低下しているものの、医療の質にはばらつきがある。^[10]中国の地方における中国の医療の質に関する国民の受け止め方に関する研究では、医療に関して利用できるものと医療の費用対効果との間に、依然として認識のギャップがあることが示されている。^[37]地方と都市部では医療の質に依然として格差がある。民間施設と公的資金による施設では医療の質が異なり、サービスと治療が優れているため、一部の地方では民間診療所の方がよく利用されている。実際、Limらによる研究では、中国の地方である広東省、山西省、四川省では、住民の33%が政府資金による病院ではなく民間診療所を利用していることが示された。この研究では、国民が医療を受けられるかどうかやアクセスできるかどうかではなく、人々が受けている公的医療の質が、民間診療所を選ぶ理由であることが示された。特に農村部のほとんどの州では健康保険に加入していない（これらの州の住民の90％が健康保険に加入していない）ことが続き、健康の平等性に依然として格差があることを示しています。^[37]

多くの少数民族は、医療へのアクセスの平等を得る上で依然として課題に直面している。1980年代の医療改革により、政府の医療補助金は全体的に増加したが、それでもなお、医療に対する個人の支出も増加している。近年の政府改革の多くは都市部に焦点を当てているため、都市部と農村部の間の不平等の格差は依然として残っている。 ^[38]この不平等と闘うNRCMSの努力にもかかわらず、農村部にユニバーサルヘルスケアを提供することは依然として困難である。この農村部の不平等に加えて、高齢者人口の多くは農村部に住んでおり、医療へのアクセスがさらに困難であり、無保険のままである。^[38]

少数民族と同様に、医療政策立案者も課題に直面している。第一に、基本給を低く抑えながらも医師が処方箋や検査で金を儲けるシステムは、あらゆるレベルで逆効果のインセンティブと非効率性をもたらす。^[10]第二に、他の多くの国と同様に、人口が高齢化し、治療がより高度で高価になっているときに、ほとんどの人をカバーできる医療保険とコミュニティファイナンスのシステムを開発することは大きな課題である。これは特に中国に当てはまり、一人っ子政策による人口高齢化の拡大を促す人口転換モデルが当てはまる。^[38]より最近の地域ベースのプログラムなど、問題に対処するために全国でいくつかの異なるモデルが開発されている。

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• ブルーム、ジェラルド、タン、シェンラン編（2004年）中国都市部の医療制度の変遷。アッシュゲート、アルダーショット
• オフラ・アンソン、孫世芳（2005）『中国農村部の医療：河北省からの教訓』アッシュゲート出版
• HSOP での研究。健康と社会保護: カンボジア、中国、ラオスの経験。2008 年、アントワープ熱帯医学研究所。
• 孟 清悦。中国における医療費の価格設定と支払い改革：医療サービスの提供とコスト抑制への影響。博士論文、2006年、カロリンスカ研究所。ISBN 91-7140-576-3 
• ドン・ヘンジン。中国農村部における医療財政システムと薬物使用。博士論文、2000年、カロリンスカ研究所。ISBN 91-628-3982-9 
• アンドリュー・グリーン。発展途上国における保健計画入門。ニューヨーク：オックスフォード大学出版局、1999年（第2版）。ISBN 0-19-262984-0 
• ウィリー・L・デ・ゲイント著『発展途上国における医療の質の管理』ワシントン DC：世界銀行、1994 年。ISBN 0-8213-3092-6 
• 岐路に立つ中国の医療制度改革日本経済研究センター（JCER）レポート。（2007年3月1日）
• Qingyue Meng、Xingzhu Liu、「中国の医療制度改革：北京のユニバーサルカバレッジ確立戦略」、China Brief、6(24)。（2006年12月6日）
• グレゴリー C チョウ。中国における医療の経済分析。doc プリンストン大学。(2006 年 8 月 8 日)