医療経済学

健康経済学は、健康と医療の生産と消費における効率性、有効性、価値、行動に関連する問題を扱う経済学の一分野です。健康経済学は、個人、医療提供者、臨床現場間の相互作用を通じて健康状態や生活習慣を改善する方法を決定する上で重要です。^{[ 2 ]}健康経済学者は、医療システムの機能や、喫煙、糖尿病、肥満などの健康に影響を与える行動を研究します。^{[ 3 ]}

医療経済学における最大の難点の1つは、それが通常の経済学のルールに従わないことである。価格と質は、保険会社や雇用主といった第三者支払システムによって隠蔽されることが多い。さらに、治療の最も一般的な測定方法の1つであるQALY（質調整生存年）は、測定が非常に難しく、しばしば不合理な仮定に依存している。^{[ 4 ]}

ケネス・アローによる1963年の画期的な論文は、しばしば医療経済学を学問分野として確立させたものとして評価されている。彼の理論は、健康と他の財との概念的な区別を示した。^{[ 5 ]}医療経済学を他の分野と区別する要因としては、広範な政府介入、複数の側面における解決困難な不確実性、非対称情報、参入障壁、外部性、第三者機関の存在などが挙げられる。^{[ 6 ]} 医療においては、第三者機関とは患者の医療保険会社であり、被保険者が消費する医療財およびサービスに対して財政的な責任を負う。

健康や医療を考える際には、特に感染症やオピオイド乱用などの健康への影響の文脈において、外部性が頻繁に発生します。たとえば、風邪をひかないように努力することは、意思決定者以外の人々に影響を与えます^{[ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]： vii–xi [ 10 ]}、またはオピオイド流行に対する持続可能で人道的かつ効果的な解決策を見つけることです。

医療経済学の範囲は、アラン・ウィリアムズの「配管図」^{[ 11 ]}によって簡潔にまとめられており、この分野は8つの異なるトピックに分けられています。

• 健康に影響を与えるものは何ですか？（医療以外で）
• 健康とは何か、そしてその価値とは何か？
• 医療への需要
• 医療の供給
• 治療レベルでのミクロ経済評価
• 市場均衡
• システム全体レベルでの評価
• 計画策定、予算編成、および監視の仕組み。

紀元前3世紀、古代ギリシャの思想家アリストテレスは、農民と医師の生産と交換の関係について語ったことがある。^{[ 12 ]} 17世紀には、イギリスの古典派経済学者ウィリアム・ペティが、労働者に支出される医療費と健康費が経済的利益をもたらすと指摘した。

現在、現代の医療経済学は、経済理論と医療実践を結びつける重要な学際的分野として位置づけられており、その多様な下位分野と研究領域は明らかである。この知識の学術的ルーツは、一般的に米国の伝統に遡る。^{[ 13 ]}

アメリカ医師会（AMA）は1848年に設立され、主な目標は科学の進歩、医学教育の基準の策定、医療倫理プログラムの開始、公衆衛生の改善でした。しかし、経済問題が議題に上がるようになったのは1931年のことで、医療専門職に影響を与えるすべての経済問題を研究するために設立されたAMA医療経済局が創設された時でした。^{[ 14 ]}

第二次世界大戦後、医療研究技術の急速な進歩、診断・治療手段や医療施設・設備の近代化、人口の高齢化、慢性疾患の急増、人々の医療に対する需要の高まりなどの理由から、医療費と健康費は大幅に増加しました。例えば、米国の医療費総額は国内総生産（GDP）に占める割合として着実に増加しており、社会が他の非医療財・サービスに比べて医療にますます重要性を置いていることを示しています。1960年から2013年の間に、GDPに占める医療費の割合は5.0%から17.4%に増加しました。同じ期間、名目国民医療費の年間平均成長率は9.2%で、名目GDP成長率6.7%と比較して高くなっています。^{[ 15 ]}

同時に、多くのヨーロッパ諸国で医療費も増加し、1950年代にはGDPの約4%、1970年代末には8%を占めるようになった。成長率で見ると、多くの国でGNP（国民総生産）に占める医療費の割合は、1950年代に1%、1960年代に1.5%、1970年代に2%増加した。この高額な医療費は、政府、企業経営者、労働者、そして家族にとって大きな経済的負担となり、その増加を抑制する手段が必要となった。^{[ 16 ]}

さらに、医療サービスの規模が拡大し、技術設備が高度化し、分業と専門化も進んだ。医療・保健サービスは、相当な資本と労働力を投入し、社会経済生活において重要な位置を占める「医療産業」へと発展した。医療分野の経済問題に関する研究は、経済研究の重要なテーマとなった。^{[ 17 ]}

セルマ・マスキンは1958年に「健康経済学の定義に向けて」を発表し、4年後には「投資としての健康」という論文を発表した。当時、健康は経済の消費部門として広く認識されていた。マスキンの分析は、健康への投資が地域社会に長期的な利益をもたらすという最初の理解であった。おそらく、この分野への最も有名で引用されている貢献は、1963年に発表されたケネス・アローの「不確実性と医療の福祉経済学」であろう。^{[ 13 ] [ 18 ]}

1960年代以降、保健経済学の研究はさらに発展し、1962年に米国で第2回保健経済学に関する学術セミナーが開催され、1968年には第3回が開催された。1968年には、世界保健機関がモスクワで初の国際保健経済学セミナーを開催した。これら3回の会議の開催は、保健経済学が独立した学問分野として学術フォーラムに進出したことを示しており、保健経済学の正式な形成を象徴するものでもあった。^{[ 19 ]}

1970年代以降、医療経済は急速な発展期に入り、看護経済学が徐々に出現した。1979年、アメリカの医療経済学者ポール・フェルドスタインは、経済学の原理を用いて長期介護市場、登録市場、その他の看護経済問題について初めて議論し、看護経済学の出現の基礎を築いた。^{[ 20 ]}

1983年、米国で看護経済雑誌が創刊され、看護市場の発展、看護コスト会計、看護サービス関連政策、看護経済管理などを主な研究内容としていた。同誌の発行は、看護経済学の正式な形成を示すものであった。1993年、アイオワ大学コスト研究センターは、体系的な看護コスト研究、略してNICシステムを実施した。具体的な実施内容は、専任研究者を備えた専門研究機関を設立し、看護コスト会計の内容を整理し、最終的に6つのカテゴリーで433項目を特定することであった。同時に、同センターはコンピュータ技術を採用し、コスト評価、合理的な予算編成、意思決定などを含む看護コスト管理を実施し、看護管理の効率向上と看護管理危機の緩和に重要な役割を果たした。^{[ 21 ]}

医療への需要は、健康への需要から派生した需要である。医療は、消費者がより多くの「健康資本」を獲得するための手段として求められる。健康への需要は、他のほとんどの財とは異なり、個人が健康を消費すると同時に生産するために資源を配分するという点で特徴的である。

上記の記述は、医療経済学における人々の3つの役割を示している。世界保健報告書（52ページ ）は、医療において人々が担う役割は4つであると述べている。

1. 寄稿者
2. 市民
3. プロバイダー
4. 消費者

マイケル・グロスマンの1972年の健康生産モデル^{[ 22 ]}は、この研究分野に極めて大きな影響を与えており、注目すべき独自の要素をいくつか備えている。グロスマンのモデルでは、各個人を健康の生産者と消費者の両方とみなしている。健康は、健康への「投資」がないと時間とともに劣化するストックとして扱われるため、健康は一種の資本とみなされる。このモデルは、健康が直接的な満足と効用をもたらす消費財であると同時に、病欠日数の減少を通じて消費者に間接的に満足をもたらす投資財でもあることを認めている。健康への投資は、消費者が地元のジムでの運動など、健康に費やす時間と資源を他の目標とトレードオフしなければならないため、コストがかかる。これらの要素は、個人が求める最適な健康レベルを決定するために使用される。このモデルは、医療やその他の財の価格の変化、雇用や賃金などの労働市場の結果、および技術の変化の影響について予測を行う。これらの予測、およびグロスマンの1972年の論文を拡張したモデルによるその他の予測は、医療経済学者が行う計量経済学的研究の多くにおいて基礎となっている。

グロスマンのモデルでは、健康への最適な投資水準は、健康資本の限界費用が限界便益と等しくなる点で実現する。時間の経過とともに、健康は一定の割合で減価償却される。${\displaystyle \delta }$消費者が直面する金利は、${\displaystyle r}$医療資本の限界費用は、以下の変数を加算することで求められます。${\displaystyle MC_{HK}=r+\delta \,}$健康資本の限界便益とは、市場部門と非市場部門の両方におけるこの資本からの収益率のことです。このモデルでは、最適な健康ストックは、年齢、賃金、教育などの要因によって影響を受ける可能性があります。例として、${\displaystyle \delta \,}$健康維持に必要な費用は年齢とともに増加するため、年齢を重ねるにつれて、同じレベルの健康資本または健康ストックを維持するためのコストはますます高くなる。また、年齢は健康ストックの限界便益も低下させる。したがって、最適な健康ストックは年齢とともに減少する。

健康でありたいという願望から生じる（したがって健康の生産関数に影響される）医療に対する根本的な「真の」需要の問題を超えて、医療の「限界便益」（派生需要に基づくこの「真の需要」曲線と常に関連付けられる）と、特定の市場価格における医療需要量をまとめた別の「有効需要」曲線との重要な区別がある。ほとんどの医療は医療提供者から直接購入されるのではなく、保険による補助金付き価格で提供されるため、消費者が負担する自己負担価格は通常、市場価格よりもはるかに低い。消費者は${\displaystyle MB=MC}$自己負担となるため、「有効需要」は、「限界便益曲線」や実質需要の関係とは異なる、価格と数量の間の別の関係を持つことになります。この違いはしばしば「事後モラルハザード」という概念で説明されます（これは、保険のあるあらゆる市場に見られる事前モラルハザードとは区別されます）。

一般的に、経済学者は個人が生涯効用を最大化することを目的として合理的に行動すると仮定するが、誰もが自分の資源で買えるもの以上のものは買えないという事実に制約される。しかし、個人の寿命には不確実性があるため、このモデルは複雑になる。そのため、問題は 1. 健康がどのように効用を生み出すか、2. 何が健康に影響を与えるか (例えば、医療やライフスタイルの選択) の 2 つの部分に分けられる。^{[ 24 ]}

消費者需要理論においておそらく最も基本的なことは、財が個人の効用を高めるということである。健康は伝統的な意味での財ではないが、健康そのものが幸福を生み出す。健康は、例えば車、家、教育などと同様に、耐久財と考えることができる。人は皆、生まれながらにしてある程度の健康の「ストック」を持っており、健康な赤ちゃんはかなり高い健康のストックを持っている。基本的に、個人が生涯に下すすべての決定は、その人の健康のストックに影響を与える。^{[ 24 ]}

X を他の財の束、H を健康のストックとする。これらの変数を用いると、個人の効用の式は、効用 = U(X, H) となる。簡略化のため、健康のストックが効用を生み出すとしているが、厳密には、効用を生み出すのは健康のストックによって生み出されるサービスの流れである。財に関する伝統的な考え方として、「多ければ多いほど良い」、つまり健康の増加は効用の増加につながる。この仮定から、X は健康とともに増加する。例えば、頭痛がないときは動物園に行く方が楽しい。^{[ 24 ]}

他の耐久財と同様に、健康のストックも時間の経過とともに摩耗します。このプロセスは老化と呼ばれます。健康のストックが十分に低下すると、人は機能する能力を失います。経済学用語では、健康のストックは減価償却されると言えます。今世紀中に平均寿命が大幅に延びたということは、例えば、この期間に減価償却率が低下したことを意味します。健康のストックを回復したり、健康のストックの減価償却率を低下させたりするために、公衆衛生の取り組みや個人の医療が行われています。生涯にわたる個人の健康のストックのグラフは、幼少期には着実に増加し、その後、老化のために徐々に低下し、その間、怪我や病気などの偶発的な出来事によって急激に低下します。^{[ 24 ]}

個人の生涯において、老化の速度や低下の深刻度と頻度に影響を与えるものは、「ランダムな」医療イベント以外にも数多くあります。ライフスタイルの選択は、個人の健康を大きく改善したり悪化させたりする可能性があります。財とサービスの束である変数Xは、多くの特性を持つことができ、価値を高めるものもあれば、健康のストックを著しく低下させるものもあります。そのようなライフスタイルの選択の中でも特に顕著なのは、アルコールの摂取、喫煙、薬物の使用、食事の構成、運動量などです。XとHは効用を生み出す上で互いに代替できるだけでなく、Xは生産的な意味でHにも影響を与える可能性があります。Xは、Hに与える影響に応じて、たとえば「良い」タイプ（例：適度な運動）、「悪い」タイプ（例：コレステロールの高い食品）、「中立的な」タイプ（例：コンサートや書籍）など、さまざまなカテゴリに分類できます。中立的な財は、個人の健康に明らかな影響を与えません。^{[ 24 ]}

英国の国立医療技術評価機構（NICE）をはじめとする一部の機関は、費用対効果分析（CUA）の利用を推奨している。この手法では、増分費用対効果比を質調整生存年（QALY）と比較することができる。

国別の医療費支出一覧：

• 国別の国内総生産（GDP）に占める医療費の割合
• 一人当たりの医療費総額による国別リスト

ある研究によると、2019年の医療配給に関する質調整生存年あたりの平均推定費用対効果閾値（CET）は、エチオピアの1人当たりGDPの0.14倍から米国の1人当たりGDPの1.47倍まで国によって異なっていた。^{[ 30 ]}

一般的に分析される5つの医療市場は以下のとおりです。

• 医療資金調達市場
• 医師および看護師向けサービス市場
• 機関向けサービス市場
• 投入要素市場
• 専門教育市場

経済市場の教科書的なモデルの前提は、医療市場にも概ね当てはまるものの、重要な相違点も存在する。多くの州では、比較的健康な加入者が残りの加入者の医療費を負担するリスクプール制度を設けている。保険会社は、加入者の医療費を完全に予測できない場合に発生する逆選択に対処しなければならない。逆選択はリスクプールを崩壊させる可能性がある。保険市場のリスクプールの特徴である団体購入、優先選択（いわゆる「チェリーピッキング」）、既往症の除外などは、逆選択に対処するためのものである。

保険加入者は、医療費を全額自己負担する場合に比べて、医療費に対する懸念が自然と少なくなる。その結果生じるモラルハザードは、医療費の高騰を招く。これは、ランド研究所の医療保険実験でも示されている。保険会社は、モラルハザードによるコストを抑制するために、患者への自己負担金の導入や、医師が高額な医療を提供するインセンティブを制限するなど、様々な手法を用いている。保険会社は、提供するサービスの種類、自己負担額、医師への制限などによって、しばしば競争を繰り広げている。

医療市場の消費者は、どのようなサービスを購入すべきか、どの医療機関が最も優れた価値を提供しているかについて、十分な情報を得られないことが多い。医療経済学者は、医療機関が医学的基準ではなく経済的基準に基づいて治療を推奨するという、供給者誘発需要の問題を指摘している。研究者らはまた、誘発需要と診療のばらつきを抑制するために、サービスの提供状況によっても治療内容が左右されるという、相当な「診療のばらつき」も指摘している。

医師に医師免許を義務付けることは、投入を制限し、イノベーションを阻害し、消費者のコストを増加させる一方で、主に医師自身にしか利益をもたらさないと主張する経済学者もいる。^{[ 33 ]}

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