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| 母体死亡 | |
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| その他の名前 | 母体死亡率 |
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| 母親が亡くなり、天使に連れ去られ、生まれたばかりの子供が連れ去られる。ドレスデンのシュトリーゼン墓地にある 1863 年の墓。 | |
| 専門 | 産科 |
妊産婦死亡または妊産婦死亡率は、いくつかの異なる保健機関によってわずかに異なる方法で定義されています。世界保健機関（WHO）は、妊産婦死亡を、妊娠に関連する合併症、妊娠によって悪化した基礎疾患、またはこれらの疾患の管理により妊娠中の母親が死亡することと定義しています。これは、妊娠中または妊娠の解消後6週間以内に発生する可能性があります。[1] CDCの妊娠関連死亡の定義では、検討期間が妊娠の解消から1年間にまで延長されています。[2] [3]米国産科婦人科学会（ACOG）の定義による妊娠関連死亡は、妊娠の解消後1年以内に発生するすべての死亡です。[4]妊娠関連死亡の特定は、妊娠が死亡の直接的または間接的な原因であるかどうかを判断するために重要です。
地域や国における妊産婦死亡率について話すときに使われる主な指標は2つあります。これらは妊産婦死亡率と妊産婦死亡率で、どちらも「MMR」と略されます。[5] 2017年までに世界の妊産婦死亡率は1990年以降44％減少しましたが、毎日808人の女性が妊娠または出産に関連する原因で亡くなっています。[6]国連人口基金（UNFPA）の2017年の報告書によると、約2分ごとに1人の女性が出産または妊娠による合併症で亡くなっています。死亡する女性1人につき、約20～30人の女性が怪我、感染症、その他の出産または妊娠に関連する合併症を経験しています。[6]
UNFPAは、2015年に妊娠や出産に関連した原因で30万3000人の女性が死亡したと推定している。 [6] [7] WHOは、妊産婦死亡の原因を直接的な産科的死亡と間接的な産科的死亡の2つのカテゴリーに分類している。直接的な産科的死亡は、妊娠、出産、または中絶の合併症による死亡原因である。例えば、重度の出血から閉塞性分娩まで多岐にわたるが、これらに対しては非常に効果的な介入がある。[8] [1]間接的な産科的死亡は、妊娠が心臓病などの既存の病状の妨げになったり悪化したりすることで発生する。[1]
女性が家族計画や熟練した助産師、緊急産科ケアのバックアップを利用できるようになったことで、世界の妊産婦死亡率は1990年の10万出生あたり385人から2015年には10万出生あたり216人にまで低下した。 [6] [7]多くの国で過去10年間に妊産婦死亡率が半減した。[6]妊産婦死亡率を下げる試みはなされてきたが、特に資源の少ない地域では改善の余地が大きく残されている。妊産婦死亡の85％以上は、アフリカとアジアの資源の少ない地域で発生している。[6] 資源が豊富な地域でも、特に人種や民族の格差や妊産婦死亡率と罹患率の不平等に関連して、まだ改善の余地がある分野がかなりある。[4] [7]
全体的に、妊産婦死亡率は国の健康の重要な指標であり、その国の医療インフラを反映しています。[4]妊産婦死亡率を下げることは、世界中の多くの保健機関の重要な目標です。
原因
産科的直接死亡
概要
直接的な産科的死亡は、妊娠、出産、中絶の合併症、またはそれらの管理から生じる合併症が原因です。[1]
妊産婦死亡の原因は地域やアクセスレベルによって異なります。1990年から2013年までの期間を対象としたランセット誌に掲載された研究によると、世界的に妊産婦死亡の最も一般的な原因は、産後出血（15％）、安全でない中絶による合併症（15％）、妊娠高血圧症候群（10％）、産後感染症（8％）、および閉塞性分娩（6％）です。[8]その他の原因には、血栓（3％）と既存の病気（28％）があります。[9]
状態別の説明
産後出血は、出産後に子宮、子宮頸部、または膣壁から制御不能な出血がある場合に起こります。これは、出産後に子宮が正しく収縮しなかったり、子宮内に胎盤が残っていたり、出産時に子宮頸部または膣に切り傷があったりした場合に起こります。[10]
妊娠高血圧症候群は、体が血圧を適切に調節できない場合に起こります。妊娠中は、胎盤の影響で血管レベルの変化が起こります。[11]これには、妊娠高血圧症候群や子癇前症などの病状が含まれます。
産後感染症は、妊娠が治った後に子宮や生殖器官の他の部分に起こる感染症です。通常は細菌によるもので、発熱、痛みの増大、悪臭のある分泌物を引き起こします。[12]
閉塞性分娩は、分娩中に赤ちゃんが骨盤内に適切に移動せず、体外に排出されない場合に起こります。閉塞性分娩の最も一般的な原因は、赤ちゃんの頭が大きすぎたり、角度が付いていて骨盤や産道を通過できない場合です。[13]
血栓は、腕、脚、肺などの体内のさまざまな血管で発生する可能性があります。血栓は肺に問題を引き起こすだけでなく、心臓や脳に移動して合併症を引き起こす可能性があります。[14]
安全でない中絶
中絶が合法かつアクセスしやすい場合、妊娠を継続して出産するよりも安全であると広くみなされています。実際、産婦人科誌に掲載された研究では、米国では妊娠を継続して出産すると、合法的な中絶に比べて死亡リスクが14倍高くなると報告されています。[15]しかし、世界の多くの地域では、中絶は合法ではなく、安全ではない場合があります。[15] [16] [17]不適切な処置による妊産婦死亡は予防可能であり、世界中の妊産婦死亡率の13％を占めています。この数字は、東ヨーロッパや南米諸国など、他の妊産婦死亡原因が低い国では25％に増加します。そのため、安全でない中絶慣行は世界中で妊産婦死亡の主な原因となっています。[18]
安全でない中絶は、世界中で妊産婦死亡のもう一つの大きな原因です。中絶が合法でアクセスしやすい地域では、中絶は安全であり、妊産婦死亡率全体に大きく影響することはありません。[7] [16] [15]しかし、中絶が合法でなかったり、利用できなかったり、規制されていない地域では、安全でない中絶の実践が妊産婦死亡率の大幅な上昇を引き起こす可能性があります。[19] 2009年の世界保健機関によると、安全でない中絶に起因する合併症で8分ごとに1人の女性が亡くなっています。[20]
安全でない中絶行為とは、WHOでは適切な訓練を受けていない者によって行われる処置、および/または安全または清潔であるとはみなされない環境で行われる処置と定義されています。[18] [21]この定義を用いて、WHOは、毎年世界中で行われる4500万件の中絶のうち、1900万件が安全でないとみなされ、これらの安全でない中絶の97％が発展途上国で発生していると推定しています。[18] 合併症には、出血、感染症、敗血症、性器外傷などがあります。[22]
料金
中絶に関連する妊産婦死亡率を収集するために使用されるデータソースには、秘密調査、登録データ、口頭による剖検、施設ベースのデータソースの4つの主要なタイプがあります。口頭による剖検は、医療専門家ではなく一般の人々から死因に関する情報を収集するために使用される体系的なツールです。[23]
ほとんどの国では、母体死亡に関する内密の調査は、国家レベルではあまり行われていません。登録システムは通常、死亡率測定の「ゴールドスタンダード」の方法と考えられています。しかし、登録システムでは、母体死亡の 30 ～ 50% が見逃されていることがわかっています。[23]登録システムに関するもう 1 つの懸念は、世界の出生の 75% が、出生登録システムが存在しない国で発生していることです。つまり、これらの妊娠および出産中に発生する母体死亡の多くは、登録システムでは適切に記録されない可能性があります。また、母体死亡率を記録する際に、口頭による検死やその他の調査形式を使用することにも問題があります。たとえば、愛する人を失った後の家族の参加意欲、死因の誤分類、報告不足など、すべてが母体死亡原因の適切な報告に対する障害となっています。最後に、施設ベースの妊産婦死亡率データ収集の潜在的な問題は、中絶関連の合併症を経験した女性が医療施設で治療を求める可能性である。これは、安全でない中絶が一般的である国では、法的に制約が厳しく、またはより強い烙印を押される可能性が高いため、社会的反響や法的措置を恐れているためである。[23]妊産婦死亡率を正確に理解するための適切な報告の誤りに関連する問題に関するもう1つの懸念は、特定の原因に関連する妊産婦死亡の世界的推定では、中絶に関連する死亡が総死亡率の割合として示されているという事実である。したがって、中絶関連死亡率のプラスまたはマイナスの変化は、他の原因と比較して比較されるだけであり、女性の総死亡率に関して中絶がより安全になっているのか、それとも安全でなくなっているのかを適切に示唆することはできない。[23]
防止
妊産婦死亡の予防と削減は、国連の持続可能な開発目標の1つであり、特に目標3「すべての人に健康と福祉を」に掲げられている。効果的な避妊法の使用と情報をより幅広い人々に広め、質の高いケアへのアクセスを提供することで、安全でない中絶の数を減らすことができる。避妊法を認める国では、これらの薬をより簡単に入手できるようにするためのプログラムを導入すべきである。[22]しかし、これだけでは安全なサービスの需要がなくならない。安全な中絶サービスに関する意識、出生前検診に関する健康教育、妊娠中および授乳中の適切な食事の実施も中絶の予防に貢献する。[24]
間接的な産科的死亡
間接的な産科的死亡は、妊娠によって悪化した既存の健康問題、または妊娠とは無関係に新たに発症した健康問題によって引き起こされます。[25] [1]妊娠中に起きたが妊娠とは関係のない死亡は、偶発的、偶発的、または非産科的母体死亡 と呼ばれます。
間接的な原因としては、マラリア、貧血、[26] HIV/AIDS、心血管疾患などが挙げられ、これらはすべて妊娠を複雑化させたり、妊娠によって悪化させる可能性があります。[27]妊産婦死亡の増加に関連する危険因子には、母親の年齢、妊娠前の肥満、その他の既存の慢性疾患、帝王切開などがあります。[28] [29]
リスク要因
2004年のWHOの出版物によると、年齢、資源へのアクセス、所得水準などの社会人口学的要因は、妊産婦の結果の重要な指標です。若い母親は、特に15歳以下の青年では、高齢の母親よりも妊娠中の合併症や死亡のリスクが高くなります。 [ 30 ]青年は、産後出血、子宮内膜炎、手術的経膣分娩、会陰切開、低出生体重、早産、在胎週数に対して小さい児のリスクが高く、これらはすべて妊産婦死亡につながる可能性があります。[31]開発途上国の15歳の少女の主な死亡原因は、妊娠と出産による合併症です。平均して、開発途上国の女性は先進国の女性よりも多くの妊娠をしており、開発途上国では妊娠した15歳の少女の180人に1人が妊娠中または出産中の合併症で死亡することが示されています。これは先進国の女性と比較すると、その確率は4900出生に1人である。[30]しかし、米国では高齢の女性の多くが引き続き子供を産んでいるため、一部の州では特に40歳以上の女性の間で妊産婦死亡率が上昇している。[28]
構造的支援と家族支援は、妊産婦の結果に影響を与えます。 [ 32 ]さらに、社会的不利と社会的孤立は妊産婦の健康に悪影響を及ぼし、妊産婦死亡の増加につながる可能性があります。 [33] さらに、出産中の熟練した医療へのアクセスの欠如、適切なケアを受けるための最寄りの診療所までの移動距離、過去の出産回数、出生前医療へのアクセスの障壁、インフラの貧弱さはすべて、妊産婦死亡を増加させます。[30]
米国における妊産婦死亡の原因
2011年から2014年までの米国における妊娠関連死亡は、非感染性疾患および状態が大きな要因となっていることが示されており、妊産婦死亡に関連する一般的な原因としては、次のようなものがあります：[2] 心血管疾患（15.2%）、非心血管疾患（14.7%）、感染症または敗血症（12.8%）、出血（11.5 %）、心筋症（10.3%）、肺塞栓症（ 9.1%）、脳血管障害（7.4%）、妊娠性高血圧症（6.8%）、羊水塞栓症（5.5%）、麻酔合併症（0.3%）。
3つの遅延モデル
3つの遅延モデルは、女性が適切な母性保健ケアを受けることを妨げる3つの重要な要因を説明しています。[34]これらの要因には以下が含まれます。
- 医療を求めるのが遅れる
- ケアを受けるまでの遅れ
- 適切かつ適切なケアを受けるのが遅れる[35]
医療を求めるのが遅れるのは、妊娠中の女性や他の意思決定者の決定によるものです。意思決定者には配偶者や家族が含まれます。[35]医療を求めるのが遅れる理由の例としては、いつ医療を求めるべきかについての知識が不足していること、医療費を支払う余裕がないこと、女性が家族の許可を必要とすることなどが挙げられます。[34] [35]
医療を受けるまでの遅れには、医療施設への交通手段の制限、地域に適切な医療施設がない、医療に対する信頼がないなどの要因が含まれます。[36]
十分な適切なケアを受けることが遅れる原因としては、訓練を受けた医療提供者の数が不十分であること、適切な物資が不足していること、緊急事態に対する緊急性や理解が不足していることなどが挙げられます。[34] [35]
3つの遅延モデルは、妊産婦死亡につながる可能性のある社会経済的要因と文化的要因が多数あることを示しています。[34]
測定
妊産婦死亡の4つの指標は、妊産婦死亡率（MMR）、妊産婦死亡率、妊産婦死亡の生涯リスク、生殖年齢の女性の死亡数に占める妊産婦死亡の割合（PM）です。
妊産婦死亡率（MMR）とは、一定期間における妊産婦死亡数を、同じ期間における出生数10万人当たりで割った比率である。[37] MMRは、医療制度の質を測る指標として用いられる。
妊産婦死亡率（MMRate）は、人口中の妊産婦死亡数を生殖年齢の女性の人数で割ったもので、通常は1,000人の女性あたりで表されます。[37]
生涯の母体死亡リスクは、女性が妊娠するたびに死亡するリスクを予測して計算したものである。[38]この計算は生殖年齢の女性を対象としている。[38]成人の生涯の母体死亡リスクは、母体死亡率（MMR）または母体死亡率（MMRate）のいずれかを使用して算出することができる。[37]
生殖年齢の女性の死亡数に占める妊産婦死亡率（PM）は、一定期間における妊産婦死亡数を15～49歳の女性の総死亡数で割ったものである。[39]
妊産婦死亡率を測定する方法には、住民登録制度、世帯調査、国勢調査、生殖年齢死亡率研究（RAMOS）、口頭による検死などがある。[39] WHOが時間と費用対効果に優れているとして推奨する最も一般的な世帯調査方法は、姉妹法である。[40]
トレンド
国連人口基金（UNFPA、旧称国連人口活動基金）は、妊産婦死亡率の削減に向けた取り組みを支援するプログラムを設立した。これらの取り組みには、助産師の教育と研修、産科および新生児ケアネットワークにおける緊急サービスへのアクセス支援、妊婦または妊娠を計画している女性への必須医薬品と家族計画サービスの提供などが含まれる。[6]また、妊産婦死亡に関する検討および対応システムへの取り組みも支援している。
2010年の国連人口基金の報告書によると、資源の乏しい国が妊産婦死亡の99％を占めており、その大部分はサハラ以南アフリカと南アジアで発生している。[39]世界的に見ると、高所得国と中所得国では低所得国よりも妊産婦死亡率が低い。人間開発指数（HDI）は、各国の妊産婦死亡率の82～85％を占めている。[41]ほとんどの場合、妊産婦死亡率が高い国では乳児死亡率も高い。こうした傾向は、高所得国では低所得国よりも医療インフラが充実し、医師も多く、医療技術も進歩しており、医療を受ける障壁が少ないことを反映している。低所得国では、妊産婦死亡の最も一般的な原因は産科出血で、次いで妊娠高血圧症候群である。これは、最も一般的な原因が血栓塞栓症である高所得国とは対照的である。[42]
1990年から2015年の間に、妊産婦死亡率は10万出生あたり385人から216人に減少した。[6] [43]この期間に見られた妊産婦死亡の減少の要因として、女性が家族計画サービスや熟練した出産介助（助産師、医師、または訓練を受けた看護師）にアクセスしやすくなり、出産中に起こりうる緊急事態に備えた産科ケアのバックアップが受けられるようになったことが挙げられている。[6]このことは、世界の一部の地域の統計を見るとさらに詳しく調べることができ、保健医療サービスへのアクセスの不平等が妊産婦死亡数の増加を反映している。妊産婦死亡率の高さは、資源に恵まれたコミュニティと資源が豊富なコミュニティまたは裕福なコミュニティの間で保健サービスへのアクセスに差があることも反映している。[30]
母体の健康状態の格差は、人種間でも見られる。米国では、黒人女性は白人女性に比べて母体死亡率で死亡する可能性が3～4倍高い。質の高い医療へのアクセスの不平等、社会経済的格差、医療提供者による組織的な人種差別が、黒人女性の母体死亡率の高さの一因となっている。[44]既往症などの要因を除けば、この格差の率には影響しない。[45] 2019年、黒人の母体健康擁護者でParentsのライターであるクリスティン・ミシェル・カーターが、カマラ・ハリス副大統領にインタビューした。上院議員として、2019年にハリス氏は、暗黙の人種的偏見とそれがケアに与える影響を認識するよう医療提供者を訓練することにより、有色人種の女性が直面している母体死亡率の格差に対処することを目的とした、母体ケアへのアクセスおよび緊急事態削減（CARE）法案を再提出した。ハリス氏は次のように述べた。
「女性、特に黒人女性は、医療制度で耳を傾けてもらえず、真剣に受け止めてもらえないことがあまりにも多く、そのため彼女たちが当然持つべき尊厳を否定されているという不快な真実を私たちは語る必要がある。そして、私たちがこの真実を語らなければならないのは、今日、米国は妊産婦死亡率が25年前よりも悪化している世界でわずか13カ国のうちの1つだからだ。黒人女性の場合、そのリスクはさらに高く、妊娠に関連した原因で死亡する可能性は白人女性の3～4倍高い。この数字は、まったくとんでもないことだ。」
新型コロナウイルス感染症のパンデミックにより、妊産婦死亡率が上昇し、有色人種のコミュニティに不釣り合いな影響を与えている。この格差の拡大には複数の要因が寄与しているが、特に暗黙の偏見、繰り返される人種差別、医療へのアクセスの制限などの社会的要因が影響している。すべての問題は、適切な医療を受けるための制度的障壁に直面している有色人種にとってさらに悪化している。 [46]全体として、妊産婦死亡率は2020年の10万人出生あたり23.8人から、2021年には10万人出生あたり32.9人に増加した。 [47]この率は2021年に明らかに急上昇している。[48]非ヒスパニック系黒人女性の場合、10万人出生あたりの妊産婦死亡率は2019年の44.0から2021年には69.9に増加した。[49]
防止
UNFPAによると、妊産婦死亡の予防には4つの重要な要素がある。[6]これらには、出生前ケア、出産介助、緊急産科ケアへのアクセス、適切な産後ケアが含まれる。妊婦は少なくとも4回の出産前診察を受け、母親と胎児の健康状態を検査・監視することが推奨される。2番目に、正常分娩を管理し、合併症の発症を認識できるスキルを持つ医師、看護師、助産師などの緊急バックアップによる熟練した出産介助。3番目に、出血、敗血症、安全でない中絶、高血圧性疾患、閉塞性分娩という妊産婦死亡の主な原因に対処するための緊急産科ケア。最後に、出産後6週間の産後ケア。この期間中、出血、敗血症、高血圧性疾患が発生する可能性があり、新生児は出産直後に極めて脆弱な状態になる。したがって、出産後の母親と子どもの健康状態を評価するために、医療従事者によるフォローアップ訪問が強く推奨されます。
さらに、中絶（安全か危険かを問わず）から生じるあらゆる問題を管理するための信頼できる情報へのアクセス、思いやりのあるカウンセリング、質の高いサービスは、妊産婦死亡数を減らすのに有益である可能性がある。[18]中絶が合法である地域では、中絶に関連する妊産婦死亡数を効果的に減らすためには、中絶の実施が安全である必要がある。
妊産婦死亡の監視と対応は、妊産婦死亡を防ぐために使用されてきたもう一つの戦略です。これは、妊産婦死亡率を減らすために提案された介入の1つであり、妊産婦死亡を継続的に調査して、死亡に至った原因と要因を学びます。調査からの情報は、将来の同様の死亡を防ぐための行動の推奨を作成するために使用されます。[50]妊産婦死亡と周産期死亡の調査は世界中で長い間実践されており、世界保健機関（WHO）は2013年にガイドラインとともに妊産婦死亡と周産期死亡の監視と対応（MPDSR）を導入しました。研究によると、MPDSRの推奨事項に基づいて行動すると、コミュニティと医療施設でのケアの質が向上し、妊産婦死亡と周産期死亡率を減らすことができます。
出生前ケア
2015年には、妊娠や出産に関連する原因で合計303,000人の女性が死亡したと推定されています。[6]これらの大半は、重度の出血、敗血症または感染症、子癇、閉塞性分娩、および安全でない中絶の結果によるものでした。これらの原因のほとんどは、予防可能であるか、非常に効果的な介入があります。[6]妊産婦死亡率に寄与する重要な要因は、出生前ケアを受ける機会とアクセスです。出生前ケアを受けていない女性は、出生前ケアを受けている女性よりも、妊娠または出産に起因する合併症で死亡する可能性が3～4倍高くなります。資源が豊富な国でさえ、多くの女性が適切な予防ケアや出生前ケアを受けていません。たとえば、米国の女性の25％は、推奨される出生前診察回数を受けていません。この数字は、伝統的に疎外されてきた集団の女性ではさらに増加しており、アフリカ系アメリカ人女性の32％、アメリカインディアンとアラスカ先住民の女性の41％が、出産前に推奨される予防医療サービスを受けていない。[51]
2023年のある調査では、ネイティブアメリカン女性の死亡率は白人女性の3.5倍だったと報告されている。この高い死亡率の原因として、ネイティブアメリカン女性のケアは資金不足の連邦医療制度下で行われており、その制度が逼迫しているため、月平均の診察時間はわずか3分から7分しかないことが挙げられる。このような短い診察では、適切な健康診断を行う時間も、患者が抱えている問題について話し合う時間もない。[52]
医療技術
妊産婦死亡数の減少は、無菌技術の向上、体液管理の改善、輸血への迅速なアクセス、そして出生前ケアの改善に大きく起因しています。
資源の乏しい環境向けに設計された技術は、妊産婦死亡の削減にも効果的である。非空気圧式耐ショック服は、低技術の圧力装置であり、出血量を減らし、バイタルサインを回復させ、産科出血の際に女性が適切な緊急治療を受けるまでの時間を稼ぐのに役立つ。[53]これは貴重な資源であることが証明されている。子宮タンポナーデとして使用されるコンドームも、産後出血を止めるのに効果的である。[54]
薬物療法と外科的治療
一部の妊産婦死亡は薬物の使用により予防できる。オキシトシン注射は産後出血による死亡を予防するために使用できる。[9]さらに、産後感染症は抗生物質を使用して治療できる。実際、低所得国では母体感染症の予防と治療の両方に広域スペクトル抗生物質を使用するのが一般的である。[55]子癇による妊産婦死亡も硫酸マグネシウムなどの薬物の使用により予防できる。[9]
資格のある外科医と適切な設備や備品があれば、多くの合併症は処置や手術で管理できます。例えば、妊娠組織の残留や感染が懸念される場合は、子宮の内容物を洗浄することができます。出血過多が懸念される場合は、特別な結び目、縫い目、または器具（バクリバルーン）を配置することができます。[56]
公衆衛生
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妊産婦死亡率に対処するための公衆衛生上のアプローチには、問題の範囲に関する情報の収集、主要な原因の特定、妊娠前と妊娠中の両方での介入の実施などがあり、それらの原因と闘い、妊産婦死亡率を予防します。[57]
公衆衛生は、妊産婦死亡の分析において重要な役割を担っている。妊産婦死亡とその原因の検討における重要な側面の 1 つが、妊産婦死亡検討委員会または委員会である。これらの検討委員会の目的は、各妊産婦死亡を分析し、その原因を特定することである。この分析の後、情報を組み合わせて、将来の妊産婦死亡の防止につながる具体的な介入を決定することができる。これらの検討委員会は、一般的に妊産婦死亡の分析を包括的に行い、精神衛生要因、公共交通機関、慢性疾患、物質使用障害などの詳細を調査する。このすべての情報を組み合わせることで、妊産婦死亡の原因を詳細に把握し、その影響を軽減するための推奨事項を決定するのに役立つ。[58]
米国の多くの州では、母体死亡率審査委員会をさらに一歩進め、周産期ケアの質を向上させるためにさまざまな専門組織と連携しています。これらの組織チームは「周産期品質共同体」(PQC) を形成し、州の保健局、州病院協会、医師や看護師などの臨床専門家が含まれます。これらの PQC には、地域の保健組織、メディケイド代表、母体死亡率審査委員会、患者擁護団体も参加できます。母体保健におけるこれらの主要な関係者すべてを参加させることで、協力してケアの質を向上させる機会を見極めることが目標となります。この協力的な取り組みを通じて、PQC は直接的な患者ケア レベルと、ポリシーなどのより大規模なシステム デバイスの両方で品質に影響を与えることを目指すことができます。カリフォルニア州での PQC の設立は、その後数年間で母体死亡率が 50% 減少したことの主な要因であると考えられています。 PQCは、最も予防可能で、最も多く発生している妊産婦死亡、つまり出血と高血圧によるものを対象に、レビューガイドと品質改善イニシアチブを開発しました。イリノイ州とフロリダ州のPQCでも成功が確認されています。[59]
妊産婦死亡率を減らす取り組みとして、妊娠前のいくつかの介入が推奨されている。家族計画サービスや安全な中絶の実施など、生殖医療サービスへのアクセスを増やすことは、意図しない妊娠を防ぐために推奨されている。[57]インド、ブラジル、メキシコを含むいくつかの国では、生殖医療サービスの利用を促進する取り組みにある程度の成功を収めている。[60]その他の介入には、妊娠予防や性感染症（STI）の予防と治療を含む質の高い性教育がある。STIに対処することで、周産期感染が減るだけでなく、 STIによる子宮外妊娠を減らすことにも役立つ。 [61]思春期の母親は、20歳以上の女性に比べて死亡する可能性が2～5倍高い。生殖サービスと性教育へのアクセスは、特に健康な妊娠を続けることについて一般的に教育を受けていない思春期の若者に大きな影響を与える可能性がある。教育水準は、必要なときに医療を求める知識を女性に与えるため、母親の健康の強力な予測因子である。[57]公衆衛生の取り組みは、妊娠中に介入して母親の結果を改善することもできます。介入すべき分野として、医療へのアクセス、一般の知識、妊娠合併症の兆候や症状に関する認識、医療従事者と妊婦との関係の改善が挙げられています。[61]
妊娠中の医療へのアクセスは、妊産婦死亡率の面では重大な問題である。「アクセス」には、費用、医療サービスの場所、予約の可否、訓練を受けた医療従事者の可否、交通手段、女性が適切な医療を受けるのを妨げる可能性のある文化的または言語的障壁など、さまざまな潜在的な困難が含まれる。[61]妊娠を満期まで継続している女性にとって、必要な出産前（出産前）の医療訪問へのアクセスは、健康的な結果を確実にするために極めて重要である。これらの出産前訪問により、合併症の早期発見と治療、感染症の治療が可能になり、妊婦に現在の妊娠の管理方法と妊娠間隔を空けることの健康上の利点について教育する機会が得られる。[57]
熟練した医療従事者が立ち会う施設での出産は、より安全な出産とより良い結果と関連している。[57]妊産婦死亡率の負担が最も大きい2つの地域、サハラ以南アフリカと南アジアでは、熟練した医療従事者が立ち会う出産の割合も最も低く、それぞれわずか45％と41％であった。[62]緊急産科ケアも、緊急帝王切開、輸血、感染症用抗生物質、鉗子または吸引器による経膣分娩の補助などのサービスを提供することで、妊産婦死亡率の予防に不可欠である。[57]医療へのアクセスを制限する物理的な障壁に加えて、経済的な障壁も存在する。出産可能年齢の女性の7人に1人近くが健康保険に加入していない。この保険の欠如は、妊娠予防、合併症の治療、周産期ケア訪問へのアクセスに影響を与え、妊産婦死亡率の一因となっている。[63]
健康教育プログラムを通じて妊娠に関する一般の知識と意識を高めることで、医療提供者が対処する必要がある合併症の兆候を含め、妊婦が必要なときに助けを求める可能性が高まります。[61]教育レベルが高いほど、避妊や家族計画サービス、産前ケアの利用が増えることが分かっています。[64]合併症の問題の兆候が現れたらすぐに対処することで、妊婦の結果を改善できるため、妊婦が潜在的な合併症について医療を求めるのに十分な知識を持つことが極めて重要です。[57]患者と医療システム全体の関係を改善することで、妊婦が安心して助けを求めやすくなります。患者と医療提供者との良好なコミュニケーション、および医療提供者の文化的適応力も、推奨される治療の遵守率を高めるのに役立ちます。[61]
実施されているもう一つの重要な予防策は、母親向けの専門教育である。医師や医療専門家が女性、特に社会経済的に恵まれない地域の女性に簡単な情報を提供することで、医師と患者の間でしばしば起こる誤解が減るだろう。[65]医療専門家のトレーニングは、妊産婦死亡率を減らすためのもう一つの重要な側面となるだろう。[66]「この研究では、白人の医学生や研修医が、患者の人種的差異について、しばしば誤った、時には「空想的な」生物学的誤謬を信じていることがわかった。研究者は、これらの思い込みの原因として、個人的な偏見ではなく、有色人種に対する深く根付いた無意識のステレオタイプ、および医師が自分とは異なる経験を持つ患者に共感することが難しいことを挙げた。」[67]
ポリシー
母体の健康に関する最大の世界的政策イニシアチブは、ミレニアム開発目標を作成した国連ミレニアム宣言から生まれました。2012年、これは持続可能な開発に関する国連会議で発展し、2030年を目標年とする持続可能な開発目標（SDGs）となりました。SDGsは、認識されているさまざまな問題に取り組むために世界的な協力を求める17の目標です。目標3は、あらゆる年齢の女性の健康と福祉の確保に焦点を当てています。[68]具体的な目標は、世界の妊産婦死亡率を10万人の生児出生あたり70人未満にすることです。これまでのところ、熟練した提供者が立ち会った出産は、2005年の62％から現在では80％にまで具体的な進歩が遂げられています。[69]
国や地方自治体は、妊産婦死亡を減らすために政治的な措置を講じてきました。海外開発研究所の研究者は、ルワンダ、マラウイ、ニジェール、ウガンダという一見類似した4か国の妊産婦保健システムを研究しました。[70]他の3か国と比較して、ルワンダは妊産婦死亡率の改善において優れた実績を誇っています。研究者は、これらのさまざまな国のケーススタディの調査に基づいて、妊産婦保健の改善には3つの重要な要素が関係していると結論付けています。
- すべての母子保健関連政策を頻繁に見直し、内部の一貫性を確保する。
- 母性保健サービス提供者に対する基準の施行。
- 発見された問題に対する地域的な解決策は、阻止されるべきではなく、推進されるべきである。
援助政策の面では、HIV /エイズやマラリアなどの他の公衆衛生問題が国際的な大きな懸念となっているため、妊産婦死亡率の改善に提供される援助は相対的に縮小している。[71]妊産婦保健援助は新生児および子供の保健と一括りにされる傾向があるため、妊産婦死亡率を下げるために妊産婦保健に直接提供される援助の額を評価することは困難である。いずれにせよ、国際的に妊産婦死亡率の削減は進んでいる。[72]
中絶が合法とみなされていない国では、中絶に関する制限的な政策がこれらのサービスへのアクセスを妨げる可能性があるため、女性が質の高い家族計画サービスにアクセスできることを検討する必要がある。これらの政策は、世界中の母体の健康を監視するための適切な情報収集にも影響を与える可能性がある。[18]
疫学
妊産婦死亡率と罹患率は女性の健康に最も大きな影響を与えている。世界中で毎年30万3000人の女性が出産や妊娠中に死亡していると推定されている。[74] 2017年の世界全体の妊産婦死亡率は10万人の生児出生につき211人で、産後死亡の45％は24時間以内に発生している。[75]一方、2020年の世界全体の妊産婦死亡率は10万人の生児出生につき223人であった。[76] [73]妊産婦死亡の99％は資源の乏しい国で発生している。[9]
国別の罹患率
インド（19%または56,000人）とナイジェリア（14%または40,000人）は、2010年の妊産婦死亡数の約3分の1を占めました。 [77] コンゴ民主共和国、パキスタン、スーダン、インドネシア、エチオピア、タンザニア連合共和国、バングラデシュ、アフガニスタンは、それぞれ妊産婦死亡数の3～5%を占めました。[39]国連人口基金の報告によると、これら10か国を合わせると、2010年の妊産婦死亡数の60%を占めました。妊産婦死亡数が最も少なかった国は、ギリシャ、アイスランド、ポーランド、フィンランドでした。[78]
2017年、東南アジアとサハラ以南のアフリカ諸国は、世界の妊産婦死亡数の約86％を占めています。2020年現在、南スーダン、チャド、ナイジェリアなどのサハラ以南のアフリカ諸国では、出生10万人あたりの妊産婦死亡率が最も高くなっています。[79] 2000年以降、東南アジア諸国では妊産婦死亡率が約60％も大幅に減少しています。[80]サハラ以南のアフリカでも、2000年から2017年の間に妊産婦死亡率が約40％減少しました。
民族
民族は医療へのアクセスに大きな役割を果たしている。黒人および非ヒスパニックの女性は、妊娠関連死亡率が著しく高い。非ヒスパニックの白人女性に比べて、妊産婦死亡で死亡する可能性は3～4倍高い。[81] 2007年から2014年の間に、非ヒスパニックおよび黒人と自認する女性の妊娠関連死亡率が大幅に増加した。[81]これはさまざまな国で見られる。ブラジルでは、白人以外の女性は白人女性に比べて産科死亡で死亡する可能性が3.5倍高かった。[44] [82]フランスでは、サハラ以南のアフリカ出身の女性の妊産婦死亡率が高くなっている。[44]
米国疾病管理予防センター（CDC）によると、2021年の妊産婦死亡率は出生10万人あたり32.9人だった。[83]これは、2020年の出生10万人あたり23.8人、2019年の20.1人よりも大幅に高い。[84] 2021年の非ヒスパニック系黒人女性の妊産婦死亡率は出生10万人あたり69.9人で、非ヒスパニック系白人女性の2.6倍だった。[85] 40歳以上の女性の死亡率は、25歳未満の女性の6.8倍だった。[86]
COVID-19 影響
COVID-19パンデミックの間、世界の妊産婦死亡率と胎児の結果は悪化している。この間、妊産婦死亡、死産、子宮外妊娠破裂、妊産婦うつ病が世界中で増加した。[87]ランセット・グローバル・ヘルスによると、40件以上の研究を含む彼らの調査では、パンデミック前と比較してパンデミック中に死産と妊産婦死亡が大幅に増加していることが判明した。[87]国連人口基金（UNFPA）によると、COVID-19による総死亡者の一部は、病気と妊娠状態の悪化が原因で死亡した間接的な産科死亡であった。結果の中には、低資源環境と高資源環境の間にかなりの格差があることを示しているものもある。 [88]これにより、将来の医療危機において、安全で公平でアクセスしやすい妊産婦ケアを優先することが世界的に緊急に必要となっている。 [ 87 ]
政策の進展
国連が2000年に妊産婦死亡率の削減をミレニアム開発目標（MDGs）の一部に組み入れて以来、大きな進歩が遂げられている。 [89] : 1066 例えばバングラデシュは、1990年から2015年にかけて出生児あたりの死亡数をほぼ3分の2削減した。妊産婦死亡率のさらなる削減は現在、持続可能な開発のための2030アジェンダの一部となっている。国連は最近、持続可能な開発目標と呼ばれる目標のリストを作成した。持続可能な開発目標の具体的な目標には、より多くの女性が避妊具を利用できるようにすることで望まない妊娠を防ぐことや、妊娠した女性に敬意と熟練したケアによる安全な出産環境を提供することなどがある。この取り組みには、出産中に合併症を発症した女性のための救急サービスへのアクセスも含まれている。[6]
予防戦略
世界保健機関（WHO）は、妊産婦死亡に関連する予防可能な死亡をなくすという世界目標を策定した。 [30]この戦略の主な目標は、妊産婦および生殖関連の罹患率と死亡率の原因を特定し、対処することである。この戦略は、生殖、母体、新生児サービスへのアクセスの不平等、およびユニバーサル・ヘルス・カバレッジによるケアの質の不平等に対処することを目指している。妊産婦死亡率は測定が難しい。ほとんどの低所得国では、住民登録および人口動態統計（CRVS）などの保健情報システムが脆弱である。そのため、これらのシステムでは妊産婦死亡率の正確な評価を提供できない。CRVなどの完全なシステムから得られた推定値でさえ、誤分類や妊産婦死亡の統計の過少報告に悩まされている。WHOの戦略はまた、女性と女児のニーズによりよく応え、女性に提供されるケアの公平性と質を向上させるために、質の高いデータ収集を確保することを目指している。[90]
各国の差異
妊産婦死亡率は国内でも大きなばらつきがあり、特に所得や教育の格差が大きく、医療格差が大きい国ではその傾向が顕著です。農村部に住む女性は都市部や郊外に住む女性よりも妊産婦死亡率が高く、その理由は[91]裕福な家庭に住み、高等教育を受け、都市部に住む女性は、貧困層や低学歴者、農村部に住む女性よりも医療サービスの利用率が高いためです。[92]また、妊産婦の健康状態には人種や民族による格差があり、疎外されたグループの妊産婦死亡率を高めています。[93]
国別の妊産婦死亡率
母体死亡率（MMR）とは、妊娠またはその管理に関連する、あるいは妊娠またはその管理によって悪化したあらゆる原因（偶発的または付随的な原因を除く）による女性の年間死亡数（出生数 100,000 件あたり）です。
2017年には、妊娠や出産に関連した予防可能な原因で1日あたり810人の女性が亡くなり、その年だけで約29万5000人の妊産婦が死亡した。また、同年、妊産婦死亡の94％が資源の乏しい国で発生したと推定されている。[96]
2007 年に数カ国で行われた回顧的研究では、2000 年から 2006 年までの妊婦の死亡原因と出産方法との因果関係が調べられました。肺塞栓症を経験した女性の妊産婦死亡率が上昇したことは、帝王切開を受けたことと関係があることが判明しました。また、一般的には硬膜外麻酔として知られる脊柱管麻酔と、硬膜外血腫のリスク増加との間にも関連性が見られました。これらのリスクは両方とも、圧迫ストッキングまたは圧迫装置による段階的圧迫を導入することで軽減できます。米国で選択的帝王切開の概念を廃止すると、妊産婦死亡率が大幅に低下するという推測もあります。
関連用語
重度の母体罹患率
重度の母体疾患（SMM）とは、出産後に女性の健康に悪影響を及ぼす予期せぬ急性または慢性の健康上の結果のことである。重度の母体疾患（SMM）には、出産または分娩による予期せぬ結果が含まれ、母親の全体的な健康に短期的および長期的な影響を及ぼす。[97] CDCがSMMの特定に役立てるために使用する指標は全部で19あり、最も一般的な指標は輸血である。[98]その他の指標には、急性心筋梗塞（「心臓発作」）、動脈瘤、腎不全などがある。この特定はすべて、病院退院データに記載されている疾患識別コードであるICD-10コードを使用して行われる。[99]これらのコードに依存する定義は、一部のケースを見逃したり、予測値が低い場合や、さまざまな施設で運用が難しい場合があるため、慎重に使用する必要がある。[29]アメリカ産科婦人科学会や母体胎児医学会（SMFM）が推奨する、役に立つかもしれない特定のスクリーニング基準があります。SMMのこれらのスクリーニング基準は、4単位以上の輸血と、妊婦または産後女性のICU施設またはユニットへの入院を対象としています。[29]
SMMを患う女性のうち、最も多いのは出産時に輸血を必要とする女性で、そのほとんどは出血過多が原因です。出産時に過度の出血のために輸血が行われると、SMMを患う母親の割合が増加します。[97] SMMの割合は、1993年（100,000出生あたり49.5）から2014年（100,000出生あたり144.0）の間にほぼ200％増加しました。これは、出産時に行われる輸血の割合の増加からも明らかで、1993年（100,000出生あたり24.5）から2014年（100,000出生あたり122.3）に増加しています。[97]
米国では、ここ数年で重度の母体疾患が増加しており、2014年だけで5万人以上の女性が罹患している。この劇的な増加には決定的な理由はない。妊婦の全体的な健康状態がこれらの率に影響を与えていると考えられている。例えば、合併症は糖尿病、肥満、HIV/AIDS、高血圧などの慢性疾患から生じる可能性がある。これらの基礎疾患は母体死亡率の上昇にもつながると考えられている。[100]
SMMの増加率は、SMMを特定して治療しなければ、これらの状態が妊産婦死亡率の増加につながる可能性があるため、妊産婦死亡率の潜在的な増加を示している可能性もあります。したがって、SMMの診断は、妊産婦死亡率の「ニアミス」と見なすことができます。[29]これを考慮して、いくつかの異なる専門家グループは、産科病院にSMM症例を再検討してケアの改善につながる機会を探すよう促しており、その結果、妊産婦の健康の改善と妊産婦死亡数の減少につながります。
参照
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外部リンク
- 世界保健報告書 2005 – すべての母親と子どもを大切に