副腎危機

副腎危機
その他の名前	急性副腎機能不全、アジソン危機、急性副腎不全。[1]
副腎危機の49歳男性。外見は、顔の毛がないこと、脱水症状、アン女王徴候（パネルA）、青白い肌、筋肉と体重の減少、体毛の喪失（パネルB）を示しています。
発音	/ ə ˈ d r iː 。n əl ˈ k r aɪ 。s ɪ s /
専門	救急医学、内分泌学
症状	めまい、眠気、混乱、意識喪失、吐き気、嘔吐、腹痛、食欲減退、極度の疲労、意図しない体重減少、脱力感、低血圧。[2]
合併症	発作、不整脈、臓器障害、昏睡、死亡[2] 。
原因	副腎機能不全、甲状腺中毒症、感染症、外傷、妊娠、手術。[2]
リスク要因	副腎機能不全、多腺性自己免疫症候群、グルココルチコイド、レボチロキシン、リファンピシン[2 ]
診断方法	ACTH、基礎代謝パネル、コルチゾール。[2]
鑑別診断	心筋梗塞、外傷、ストレス、粘液水腫性昏睡、循環性ショック、敗血症性ショック、感染症。[2]
防止	自宅で筋肉内ヒドロコルチゾンを投与し、病欠ルールを適用する。[2]
処理	ステロイド補充と輸液補給[ 3]
薬	ヒドロコルチゾン。
予後	死亡率は6%です。[4]
頻度	副腎機能不全患者は年間6～8％です。

副腎クリーゼは、アジソン危機または急性副腎機能不全とも呼ばれ、副腎機能不全の生命を脅かす合併症です。低血圧および血液量減少性ショックが副腎クリーゼの主な症状です。その他の症状には、脱力感、食欲不振、吐き気、嘔吐、発熱、疲労、電解質異常、混乱、昏睡などがあります。臨床検査では、低ナトリウム、高カリウム、リンパ球数増加、好酸球増加、低血糖、まれに高カルシウムが検出されることがあります。

副腎危機の最大の引き金は胃腸疾患です。原発性副腎機能不全の人は副腎危機のリスクが高くなります。副腎危機の根底にある生理学的メカニズムには、炎症性サイトカインに対する内因性グルココルチコイドの典型的な抑制効果の喪失が関係しています。

副腎機能不全の患者が副腎クリーゼの症状を示した場合、直ちに治療を開始する必要があります。副腎クリーゼを診断するには、血清コルチゾール、アルドステロン、ACTH、レニン、およびデヒドロエピアンドロステロン硫酸塩を測定します。早朝またはストレスの多い時期に測定したコルチゾール値が 3 mg/dL 未満と低い場合、副腎機能不全の診断が疑われます。

患者に合わせた処方と、生理的ストレスに対する追加のグルココルチコイド投与戦略は、重要な予防策です。副腎危機を経験すると、直ちに非経口ヒドロコルチゾンが必要になります。

副腎機能不全患者の約 6 ～ 8% が​​、毎年いずれかの時点で副腎危機を経験します。副腎危機に関連する死亡率は最大 6% です。

アジソン病患者の50％ほどでは、副腎クリーゼが副腎機能不全の最初の兆候となることがあります。副腎機能不全の症状のほとんどは非特異的で、潜行性に進行するため、診断が遅れることがよくあります。^[5] 血管収縮薬や輸液療法に反応しない低血圧とショック症状は、副腎クリーゼの主な兆候です。^[6]副腎クリーゼの患者は、通常数時間以内に急速に悪化する可能性があります。^[7]

副腎機能不全では、吐き気、嘔吐、食欲不振、腹痛などの消化器症状がよく見られ、誤診につながる可能性があります。副腎クリーゼの他の症状には、重度の疲労、めまい、四肢や背中の広範囲の痛み、倦怠感、脱力感などがあります。^{[7] [6]} 発熱は、併発疾患またはサイトカインの放出に起因する副腎クリーゼの一般的な兆候です 。神経認知症状は、興奮、集中力の問題、うつ病からせん妄や昏睡まで多岐にわたります。^[7]

副腎クリーゼの臨床検査では、低ナトリウム（低ナトリウム血症）、高カリウム（高カリウム血症）、高リンパ球数（リンパ球増多症）、高好酸球（好酸球増多症）、低血糖（低血糖）、まれに高カルシウム（高カルシウム血症）がみられることがあります。^[8]

副腎クリーゼでは、コルチゾールの低下と体液減少により低血圧が起こる。^[9]特定されない場合、血液量減少は変力剤や輸液に抵抗性となる可能性がある。二次性副腎機能不全では、電解質を含まない水の腎臓排泄減少とバソプレシン抑制不能により低ナトリウム血症が起こる。^{[5]原発性副腎機能不全における低}ナトリウム血症は同時発生のアルドステロン欠乏により引き起こされ、体液減少、ナトリウム利尿、高カリウム血症を引き起こす。高カルシウム血症は副腎クリーゼ中のカルシウム排泄減少と骨吸収の加速によって引き起こされ、体液減少により悪化する可能性がある。血液量減少と低血糖は糖新生の 減少により様々な程度の腎機能不全を引き起こす可能性がある。^[7]

副腎クリーゼは、副腎機能不全によって引き起こされることがあります。副腎機能不全は、副腎皮質に影響を与える状態によって引き起こされる原発性副腎機能不全、視床下部または下垂体に影響を与える状態によって引き起こされるACTH欠乏による二次性副腎機能不全、または過剰なグルココルチコイドへの曝露によって引き起こされる三次性副腎機能不全に分類できます。副腎機能不全は、自己免疫性副腎炎、自己免疫性多腺性症候群、リンパ球性下垂体炎などの自己免疫疾患、または先天性副腎過形成、副腎白質ジストロフィー、家族性グルココルチコイド欠乏症、混合性下垂体ホルモン欠乏症、POMC変異などの先天性疾患によって引き起こされることがあります。副腎機能不全は、下垂体や副腎の手術によっても引き起こされる可能性があります。結核、ヒストプラズマ症、HIV、CMVなどの感染症も副腎機能不全を引き起こす可能性があります。サルコイドーシス、アミロイドーシス、ヘモクロマトーシスなどの浸潤性疾患も副腎機能不全を引き起こすことが知られています。下垂体および副腎の出血、ウォーターハウス・フリードリヒセン症候群、血管炎、下垂体卒中、シーハン症候群は、副腎機能不全を引き起こす可能性のある血管疾患です。下垂体の腫瘍や癌の転移も副腎機能不全を引き起こす可能性があります。^[10]

外因性ステロイドの使用は副腎機能不全の最も一般的な原因であり、ステロイドを使用する人は副腎クリーゼを経験するリスクもあります。副腎クリーゼは、突然の、そして多くの場合は意図しないステロイドの中止によって引き起こされる可能性があります。視床下部-下垂体-副腎系は、直腸、脊髄注射、真皮注射、関節注射、鼻腔、吸入、または皮膚に塗布されたステロイドによるグルココルチコイドの使用によって抑制されます。薬理学的用量では、メドロキシプロゲステロンとメゲストロールも顕著なグルココルチコイド効果 を示します。ステロイドを、ステロイドを分解する肝臓のCYP3A酵素を阻害するリトナビルと同時に使用すると、このリスクが増加する可能性があります。^[11]

ステロイドの投与期間が長く、投与量が多く、経口および関節内投与の場合、副腎機能抑制のリスクが高まります。しかし、投与量、投与期間、投与方法によって副腎機能不全を確実に予測することはできません。^[12]

ミネラルコルチコイドの欠乏により、脱水や血液量減少のリスクが高まるため、原発性副腎機能不全の患者は二次性副腎機能不全の患者に比べて副腎危機を発症するリスクが高くなります。^[13]

二次性副腎機能不全と尿崩症の両方を患っている人は、副腎危機を経験する可能性がさらに高くなります。このリスク増加は、ストレス時にV1受容体を介した血管収縮が欠如しているか、脱水リスクが増加することに起因する可能性があります。^[14]副腎危機のリスク増加は、糖尿病や喘息などの他の病状と関連していますが、正確なメカニズムは不明です。^[15]

副腎機能不全の人は、生涯に副腎危機を経験するリスクが50％あり、^[14]過去に副腎危機を経験した人は副腎危機を再発するリスクが高くなります。^[16]

副腎クリーゼの90％以上には、既知の誘発要因が見られます。^[5]副腎クリーゼの最も一般的な原因は感染症、特に胃腸感染症です。^{[13] [17]}副腎クリーゼは、大手術、歯科手術、妊娠/出産、異常気象、重傷/事故、激しい身体活動、ワクチン、精神的ストレスによっても引き起こされる可能性があります。^[18]

自己免疫性多内分泌症候群2型の人は、甲状腺機能不全と副腎機能不全の両方を患っている可能性があります。レボチロキシンはコルチゾールの代謝を促進し、副腎クリーゼを引き起こす可能性があります。 ^[14]化学療法や免疫療​​法を含むいくつかの薬剤は、副腎クリーゼのリスク増加に関連しています。免疫チェックポイント阻害剤は、下垂体炎や副腎炎などの内分泌の問題を引き起こし、その後副腎機能不全を引き起こすことが知られています。^{[18] [19]} バルビツール酸系薬剤や副腎機能抑制薬は、副腎クリーゼのリスクを高める可能性があります。シトクロムP450 3A4誘導薬はヒドロコルチゾンの代謝を促進し、ヒドロコルチゾンがより速く代謝されるため、ヒドロコルチゾンの需要が高まります。^[18]

コルチゾールの絶対的または相対的な欠乏は、恒常性を維持するのに十分な組織グルココルチコイドの活性がないため、副腎危機を引き起こします。^[20]

コルチゾールの半減期は70～120分であるため、コルチゾールが枯渇すると数時間以内にコルチゾール濃度が低下します。^{[21]コルチゾールは}グルココルチコイド応答要素を含む遺伝子の転写を調節するため、多くの異なる遺伝子に影響を及ぼします。低コルチゾールの生理学的影響は、炎症性サイトカインに対するグルココルチコイドの自然な抑制機能が失われることから始まります。これにより、サイトカイン濃度が急激に上昇し、発熱、無気力、食欲不振、および疼痛が誘発される可能性があります。その結果、低コルチゾールは、リンパ球増加症、好酸球増多症、および好中球減少症を含む免疫細胞レベルの変化を引き起こします。コルチゾールレベルが低いということは、カテコールアミンと協力して血管反応性を低下させる能力が失われることを意味し、血管拡張と低血圧を引き起こします。コルチゾールの低下は肝臓の代謝に悪影響を及ぼし、低血糖、糖新生の低下、循環中の遊離脂肪酸とアミノ酸のレベルの低下を引き起こします。 ^[20]

コルチゾールの減少は核因子κB（NF-κB）と活性化タンパク質1（AP-1）を抑制し、炎症性タンパク質を生成する遺伝子が制限なく活性化されるようになります。これは、コルチゾールが通常、NF-κBのグルココルチコイド受容体への結合を阻害するためです。さらに、カリウムの保持とナトリウムと水の喪失により、ミネラルコルチコイド欠乏は副腎危機を悪化させる可能性があります。^[20]

副腎機能不全の患者が副腎危機の症状を示していることが分かっている場合、診断検査の前に治療が開始されます。^[14]副腎機能不全が疑われる場合は、血液サンプルを採取して血清コルチゾールとACTHのレベルを検査し、結果を待つ間に治療を開始します。急性疾患の患者が回復すると、診断が確定します。^[22]

副腎機能不全は、レニン、デヒドロエピアンドロステロン硫酸塩、アルドステロン、血清コルチゾール、ACTH濃度を検査することで診断できます。^[14]コルチゾール値が13～15 mg/dLを超えると、診断を除外できます。早朝またはストレスの多い時期に測定されたコルチゾール値が3 mg/dL未満の低値の場合、副腎機能不全の可能性が強く示唆されます。^[23]一次性副腎機能不全の場合、それに応じてACTH値が高くなります。対照的に、ACTH値が低い、または不適切に正常である場合は、三次性または二次性副腎機能不全と相関します。^[24]

生理的ストレスに対する追加のグルココルチコイド投与計画とカスタマイズされた処方箋は、重要な予防策です。経口グルココルチコイドが選択できない場合は、非経口ヒドロコルチゾンを、できれば自宅で使用することができます。メディックアラートブレスレットやネックレスなどのデバイスは、言葉でコミュニケーションできない人の副腎危機の可能性を介護者に警告することができます。^[25]

正確な投与量については議論が続いているが、副腎機能不全が証明された人は誰でもストレスの多い時期にグルココルチコイド補充を受けることが一般的に認められている。^[3]グルココルチコイド補充の推奨量は予想されるストレスに依存し、現在のガイドラインは専門家の意見に依存している。^[26]特定のレジメンにはばらつきがあるかもしれないが、単純な手術に対するストレス投与量は急速に減少し、3日以上は続かないことにほとんどの人が同意している。これは、不必要なステロイドの過剰投与が感染症、傷の治癒不良、高血糖につながる可能性があるためである。^[3]

経口薬に耐えられない人やストレス用量に反応しない人では、胃腸炎が副腎危機に先行することが多いため^[16]、ストレス用量のグルココルチコイドが必ずしも副腎危機を回避できるとは限らないため、十分な全身吸収を保証するために、非経口ヒドロコルチゾン管理を開始する閾値を低く設定することができます。^[3]

嘔吐、慢性下痢、または差し迫った副腎危機を経験している人は、筋肉内ヒドロコルチゾンを投与されます。患者は急速に悪化する可能性があるため、自分で投与する準備をする必要があります。^[27]副腎機能不全の人はヒドロコルチゾンアンプルを所有している可能性がありますが、^[28]全員が注射を練習したわけではなく、ほとんどの人は副腎危機のエピソードが発生した場合に医療専門家に注射をしてもらうことになります。患者は病気中に重大な身体的および認知的障害を経験する可能性があり、これにより賢明な決定を下したり薬を投与したりする能力が損なわれる可能性があります。 ^[3]したがって、副腎機能不全の人は誰でも、筋肉内ヒドロコルチゾンの使用に関するトレーニングと副腎危機を認識する方法に関する教育を受け、近親者や友人からの支援を受けることができます。^[27]

副腎機能不全に苦しむ人が意識を失った場合、必要な医療処置を受けなければなりません。副腎機能不全の人には、メディカルアラートブレスレットや緊急カードを常に着用または所持するよう注意喚起することが重要です。副腎機能不全の46人を対象にした調査では、医療従事者の中には、この症状に注意を促されても投薬をためらう人がいることが明らかになりました。^{[29] [30]}副腎機能不全の人の86%は緊急通報から45分以内に医療従事者による迅速な処置を受けていたにもかかわらず、到着後30分以内にグルココルチコイド投与を受けたのは副腎機能不全の人のわずか54%でした。^[31]

副腎クリーゼの治療の2つの基本は、ステロイド補充と輸液補給です。^[3]副腎クリーゼの治療をできるだけ早く開始すると、長期にわたる低血圧による不可逆的な影響を防ぐのに効果的です。^[32]診断検査を行っている間は治療を延期してはいけません。何かを疑う理由がある場合は、ACTHと血清コルチゾールの検査のためにすぐに採血することができますが、検査結果にかかわらず、治療はすぐに開始する必要があります。臨床的に回復したら、急性疾患の人の診断を確定しても問題ありません。^[22]

緊急の場合、静脈アクセスが確立されている間にできるだけ早く筋肉内（IM）注射で非経口ヒドロコルチゾンを投与するか、または100 mgの静脈内（IV）ヒドロコルチゾンのボーラス注射で投与することができます。このボーラス注射の後は、24時間ごとに200 mgのヒドロコルチゾンを投与する必要があります。これは、IV注入によって持続的に投与するか、それが不可能な場合は、6時間ごとにIV/IM注射ごとに50 mgのヒドロコルチゾンを投与します。^[33]

血液量減少および低ナトリウム血症は、等張塩化ナトリウム0.9 %を用いた静脈内輸液蘇生で改善できます。 ^[34]低血糖は静脈内ブドウ糖で改善する必要がある場合もあります。^[35]最初の 1 時間で、 0.9%生理食塩水1 リットルを投与する必要があります。^{[36]その後の補充液は、血清}電解質を測定し、頻繁に血行動態をモニタリングして決定する必要があります。^[35]二次性副腎機能不全の場合、コルチゾール補充により水分利尿が起こり、抗利尿ホルモンが抑制されます。ナトリウム補充と組み合わせると、これらの効果により、低ナトリウム血症や浸透圧脱髄症候群が急速に改善されます。そのため、最初の 24 時間はナトリウムを10 mEq未満に調整するよう注意する必要があります。 ^[3]

ヒドロコルチゾンの投与量が50 mg/日を超える場合は、ミネラルコルチコイド受容体内で十分な作用があるため、追加のミネラルコルチコイド治療は必要ないことが広く認められています。^[3]原発性副腎機能不全の患者では、フルドロコルチゾンを開始し、その後用量を漸減する必要があります。ほとんどの人にとって、1日50～200 mcgの投与量で十分です。^[37]

リンパ球性下垂体炎の患者は、副腎機能不全と尿崩症の両方を経験する可能性があります。尿崩症の治療を受けていてもいなくても、水分補給は慎重に行う必要があります。水分が多すぎると高ナトリウム血症になり、水分が少なすぎると低ナトリウム血症になる可能性があるからです。低ナトリウム血症は通常、尿量と生理食塩水の注入を注意深く同期させることで維持されます。^[32]

副腎機能不全の人は、他の死因よりも副腎危機で死亡する可能性が高く、副腎危機による死亡率は6％に達することがあります。^[4]致命的なエピソードの前に症状に気付かなかったかもしれませんが、副腎機能低下症と診断されたことのない人でも致命的な副腎危機が発生しています。^[38]

副腎機能不全患者の約6～8％に毎年副腎クリーゼが発生します。^[39]原発性副腎機能低下症の患者は、二次性副腎機能不全の患者と比較して、副腎クリーゼをいくらか頻繁に経験します。これは、原発性副腎機能低下症の患者はミネラルコルチコイドの分泌が欠乏しているのに対し、二次性副腎機能不全の一部の患者はコルチゾールの分泌をいくらか保持しているという事実によるものと考えられます。^[15]結果として生じる副腎抑制の程度はさまざまですが、長期のグルココルチコイド療法による副腎機能低下症の患者が副腎クリーゼを経験することはほとんどありません。^[40]

すべての年齢層で副腎クリーゼの診断が誤認される可能性がありますが^{[39]、相対的}低血圧が評価されない場合、加齢に伴う血圧の上昇を考慮すると、高齢者はより脆弱になる可能性があります。^[41]副腎機能不全または副腎クリーゼの一般的な兆候である低ナトリウム血症は、病気、薬物、または加齢自体によって引き起こされることが多い不適切抗利尿ホルモン分泌症候群と混同される可能性があります。^[42]

下垂体腫瘍の治療と鎮痛のためのオピオイドの広範な使用、および60歳以上の人々によく見られるようになった多くの病状に対する外因性グルココルチコイド療法は、高齢者における副腎機能不全の新たな診断の主な原因である。 ^{[43] [44]}副腎クリーゼは高齢者に起こりやすい。^[45] 尿路感染症、特に高齢女性では、肺炎やCOPDの再発が副腎クリーゼと関連していることが多い。蜂窩織炎はこの年齢層では副腎クリーゼと関連しており、高用量のグルココルチコイドにさらされた脆弱な皮膚を持つ人々に多く見られる可能性がある。高齢者、特に原発性副腎機能不全の高齢者は、転倒や骨折を頻繁に経験するが、これらは起立性低血圧と関連している可能性がある。^[46]

高齢者は副腎危機による死亡率が高く、少なくとも部分的には治療を困難にする併存疾患の存在が原因となっている。 ^[47]高齢者の副腎危機の有病率に関する研究は限られているが、副腎危機による入院に関するある人口ベースの研究では、高齢者の発生率は年齢とともに増加し、年間100万人あたり24.3（60～69歳）から35.2（70～79歳）、45.8（80歳以上）へと増加していることが明らかになった。これは、同じ人口の年間100万人あたり15.0である一般的な成人の入院率と比較して大幅に高い。^[48]

副腎機能不全のほとんどの症例は妊娠前に特定されます。妊娠悪阻の症状（疲労、嘔吐、吐き気、軽度の低血圧）と通常の妊娠（吐き気と嘔吐）が重複するため、妊娠中に副腎機能不全の臨床的兆候が現れる場合はほとんどありません。^{[49] [50]}

副腎クリーゼを治療しないと、母体と胎児の両方に、傷の治癒不全、感染症、静脈血栓塞栓症、入院期間の延長、早産、胎児子宮内発育不全、帝王切開のリスク増加など、重篤な病状を引き起こす可能性があります。副腎機能不全の既往歴がある人でも、妊娠中に副腎クリーゼが発生することはまれです。ある研究では、423人の参加者のうち0.2％で妊娠が副腎クリーゼの引き金になったことが確認されました。別の研究では、副腎機能不全が判明していた研究参加者93人のうち、妊娠中に副腎クリーゼを経験した人はわずか1.1％でした。^[50]

副腎危機を経験している小児によく見られる所見は低血糖です。これは発作を引き起こす可能性があり、永久的な脳損傷や死に至ることもあります。^[51]副腎髄質の発達とエピネフリン産生の問題により、先天性副腎過形成などの先天性疾患における急性副腎機能不全では、他の形態の原発性副腎機能不全と比較して低血糖がより顕著になる可能性があります。酵素障害の重症度は、副腎髄質機能不全の程度と相関しています。^[52]重度の高カリウム血症は、致命的となる可能性のある不整脈にも関連しています。^[51]

研究では、先天性副腎過形成症の低年齢児は、高年齢児や青年期の子どもよりも副腎危機イベントを経験する頻度が高いことが実証されています。 ^[53]心理社会的要因は、特に思春期に親の治療監督から自己管理に移行するにつれて、ベースラインの副腎危機リスクを変える可能性があります。 ^[54]この年齢層の管理は、コルチゾールの薬物動態の変化によってさらに複雑になり、思春期に示されたコルチゾールの半減期に変化がないまま、クリアランスと量が増加します。 ^[55]

新生児や幼児の副腎機能不全に関連する罹患率や死亡率は依然として高い。副腎機能不全患者では100年に5～10回の副腎危機が発生すると推定されているが、特定の国では発生率がさらに高い可能性がある。小児の副腎危機では、約200例中1例が死亡する。^[56]

• ストレス量
• 副腎機能不全

• 「急性副腎危機」。UCLA Health。
• 「副腎危機：原因、症状、診断、治療」。クリーブランド クリニック。2022 年 8 月 8 日。