尿道下裂

尿道下裂
尿道下裂のさまざまなタイプ
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専門	泌尿器科、医学遺伝学

尿道下裂は、胎児期の陰茎の発育中によく見られる奇形であり、尿道が陰茎の先端にある通常の位置から開かない状態である。男性生殖器系の先天異常の中で2番目に多く、出生時の男性約250人に1人が罹患するが^[3]、軽症も含めると新生児男性の最大4%にみられる。^[4]症例のおよそ90%は、尿道口（尿道口）が陰茎の先端（亀頭）上またはその近くにある、より軽症の遠位尿道下裂である。残りは近位尿道下裂であり、尿道口が陰茎の軸のずっと奥、陰嚢の近くまたはその内部にある。光沢のある組織など、通常尿道を形成するものは、尿道口から亀頭の先端まで伸びており、この組織は尿道板と呼ばれる。

ほとんどの場合、包皮は未発達で陰茎を完全に包んでおらず、亀頭の下側は覆われていない。また、陰茎が下向きに曲がる「陰茎索」と呼ばれる状態になることもある。^{[5]陰茎索は、手術時に遠位尿道下裂の10％ [3]}と近位尿道下裂の50％^[6]に認められる。また、陰茎のどちらかの側で陰嚢が通常より高い位置にある場合もある（陰茎陰嚢転位症と呼ばれる）。

尿道下裂の原因は不明である。科学者は遺伝的メカニズムと出生前ホルモンなどの環境的メカニズムの両方を調査してきた。^{[7] [8]}別のモデルでは、尿道下裂は性的発達を導く消去されていないエピジェネティックマーカーの結果として発生すると示唆している。^{[4]尿道下裂は他の変異を伴わずに単独で発生することが最も多いが、約10％の症例では}性発達障害または複数の異常を伴う医学的症候群の一部である可能性がある。^{[9] [10]}

最も一般的な関連差異は停留精巣であり、遠位尿道下裂の乳児の約3％、近位尿道下裂の乳児の10％で報告されています。^[11]尿道下裂と停留精巣の組み合わせは、子供の性別の発達障害を示唆することがあるため、子供が塩分喪失を伴う先天性副腎過形成^[明確化]または同様の即時の医療介入が必要な状態にないことを確認するために、追加検査が推奨される場合があります。 ^{[12] [13]}それ以外の場合、尿道下裂の新生児では血液検査やX線検査は通常必要ありません。^[3]

尿道下裂は、性別の発達の違いの症状または兆候である可能性があるが^[14]、尿道下裂の存在だけでは、性別の発達の違い/変動のある人、またはインターセックスとして分類するには不十分であると考える人もいる。ほとんどの場合、尿道下裂は他の症状と関連していない。^{[15]尿道下裂は、いくつかのインターセックスの権利活動家グループによってインターセックスの症状と見なされることがある。彼らは、同意するには幼すぎる子供の機能する尿道の位置を変えることは}人権侵害であると考えている。^{[16] [17] [18]}

尿道下裂のある陰茎は、通常、特徴的な外観を呈する。尿道口（尿の出口）が通常より低いだけでなく、包皮も部分的にしか発達していないことが多く、通常、陰茎の裏側を覆うほどの包皮がないため、陰茎がフード状の外観となる。しかし、包皮が部分的に発達した新生児は必ずしも尿道下裂であるとは限らず、通常の場所に尿道口があり、フード状の包皮を持つ場合もあり、これを「尿道下裂のない陰茎索」と呼ぶ。^[19]

他のケースでは、包皮は典型的で、尿道下裂は隠れている。これは「包皮無傷の巨大陰茎症」と呼ばれる。この症状は新生児の割礼中、または幼少期に包皮が引っ込み始める頃に発見される。典型的な包皮と真っ直ぐなペニスを持つ新生児が割礼開始後に尿道下裂であることが判明した場合、尿道下裂の修復を危険にさらす心配なく割礼を完了することができる。^{[20] [21]}

尿道下裂の患者では、特に尿道索（陰茎の下方への湾曲）を伴う場合、勃起障害が増加すると指摘されています。尿道口が遠位にある限り、尿道下裂の射精能力への影響は通常最小限です。これは後尿道弁の共存によっても影響を受ける可能性があります。しかし、射精時の痛みの増加や射精時の弱さ/滴りなど、射精に関連する困難が増加します。これらの問題の発生率は、尿道下裂が外科的に矯正されるかどうかに関係なく同じです。^[22]

尿道下裂は出生時に存在しているが、その原因は不明である。遺伝子と子宮内環境の影響が示唆されている。^[7]男性と女性の胎児の性分化は、出生前の性ホルモンの影響下で起こる。ヒトでは、外性器の発達は、初期のホルモン非依存期（妊娠5～8週）と後期のホルモン依存期（8～12週）に起こる。1つの仮説では、非定型アンドロゲンへの曝露、または分化過程への干渉が尿道下裂を引き起こすと提唱されている。^[8]

一卵性双生児の片方が尿道下裂を持って生まれた場合、遺伝子と出生前ホルモン環境を共有しているにもかかわらず、その双子もその形質を持つ確率はわずか25%です。^[23]動物実験では、胎児発育初期のアンドロゲン拮抗薬が尿道下裂と停留精巣の発生率を高めることがわかっていますが、ヒトではこれらの形質が同時に発生することはめったにありません。^[23]さらに、胎児の発育全体を通じて、循環テストステロンのレベルは男性胎児と女性胎児の両方で重複しています。ライスらは、性的二形性は幹細胞の発達中に形成されるエピジェネティックマーカーを介して発生し、XX胎児ではアンドロゲンシグナル伝達を鈍らせ、XY胎児では感受性を高めると提唱しています。^[4]このマークが性的に拮抗的であり、これらのエピジェネティックマークのサブセットが世代を超えて受け継がれる場合、異性の子孫の性的発達のモザイクが生じ、母親から息子に受け継がれると尿道下裂や停留精巣（外性器の女性化）が生じることがあります。2012年と2013年の2つの小規模サンプル研究では、尿道下裂患者のトランスクリプトームとメチロームの変化が見つかりました。^[4] 2022年の研究では、尿道下裂患者の包皮組織で非典型的なエピジェネティックメチル化の追加の証拠が見つかりました。^[24]ライスのモデルを裏付けるか反証するには、現在利用可能な技術でさらにテストする必要があります。^[4]

尿道下裂が子供の性器の曖昧さとして見られる場合、世界保健機関の標準治療では、子供がインフォームドコンセントに参加できる年齢になるまで手術を延期することになっています。ただし、子供に尿道口がないため緊急手術が必要な場合を除く。尿道下裂は深刻な病状ではありません。尿道口が亀頭組織に囲まれていない場合、尿が「飛び散る」可能性が高く、立ってトイレに行くことができないため、座って排尿することになります。尿道索は別の病状ですが、尿道索が発生すると、陰茎が下向きに曲がるため、性交が困難になることがあります。これらの理由やその他の理由から、尿道下裂の人は、皮膚移植を使用して尿道を外科的に延長する尿道形成術を選択する場合があります。 ^{[引用が必要]}

手術により、患者の希望に応じて、尿道を陰茎の先端まで延長したり、曲がっている部分をまっすぐにしたり、包皮を変えたり（割礼または外見をより一般的に見せる「包皮形成術」）することができる。尿道形成術の失敗率は、経験豊富な外科医による通常の尿道の損傷に対する最も単純な修復では約5％であるのに対し、口内からの頬側移植片を使用して尿道を延長できる場合は15～20％、他の皮膚から移植尿道チューブを作成する場合は50％近くまで大きく異なる。^[25]

尿道下裂が広範囲（第3度/陰茎陰嚢性）であったり、尿道索や停留精巣などの性分化の関連差異を伴う場合、最善の処置はより複雑な決定となる可能性がある。世界基準（国連およびWHO）は、患者のインフォームドコンセントなしに「正常な」外観を作り出すための不必要な手術を禁じており、^[26]米国小児科学会は現在、同じ基準を推奨しているが義務付けてはいない。AAPの小児ケア教科書には、「性器の性別不明の患者の性別決定は、多職種チームによる慎重な調査後にのみ行うべきであり、手術の決定は、子供が意思決定プロセスに参加できるようになるまで延期されることが増えている」と記載されている。 ^[27]大きな健康リスク（塩分喪失など）を伴うインターセックス状態またはホルモン欠乏を検出するために、核型および内分泌評価を実施する必要がある。陰茎が小さい場合、尿道修復術の成功率を高めるために、同意を得た上で、手術前に陰茎を大きくするためのテストステロンまたはヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）の注射が行われることがあります。^[3]

重度の尿道下裂の外科的修復には、複数の処置と粘膜 移植が必要になる場合があります。移植には包皮が使用されることが多く、修復前の包皮切除は避けるべきです。重度の尿道下裂の患者では、手術によって瘢痕、湾曲、または尿道瘻、憩室、または狭窄の形成など、満足のいく結果が得られないことがよくあります。瘻孔は、尿道の経路に沿って皮膚に望ましくない開口部ができることで、尿漏れや異常な流れを引き起こす可能性があります。憩室は尿道の内壁が「突出」していることで、尿の流れを妨げ、排尿姿勢による尿漏れを引き起こす可能性があります。狭窄は、尿道の流れを妨げるほど重度の尿道狭窄です。最も経験豊富なセンターでは、近年、第 3 度の修復でも合併症率が低下していることが報告されています (例: 瘻孔率が 5% 未満)。^[28]しかし、重度の尿道下裂に対する尿道形成術の典型的な合併症は、失敗と修復を繰り返す長い手術サイクルにつながる可能性があり、副作用には性機能や排尿機能の喪失が含まれる可能性があります。^[29]研究によると、尿道形成術が病気や怪我ではなく先天的な状態を矯正する場合、失敗率が高くなることが示唆されています^[30]そのため、尿道下裂の手術を検討している患者と家族は、リスクと利点について現実的な期待を持つ必要があります。^[31]

手術の結果は、修復が行われる年齢によって影響されない可能性が高い。^{[32] [33]} 10代と成人は、通常、手術後に一晩病院で過ごす。^[要出典]

ホルモンはペニスのサイズを大きくする可能性があり、陰茎が小さい近位尿道下裂の子供に使用されています。多くの論文で、テストステロン注射や局所クリームがペニスの長さと周囲長を増加させると報告されています。しかし、この治療法が矯正手術の成功に与える影響について議論した研究はほとんどなく、結果は矛盾しています。^{[33] [34]}

顆粒状尿道下裂や冠状尿道下裂のような軽度の尿道下裂では、尿道口径が良好で尿の流れが良好で前方に向いている場合は、必ずしも手術が必要というわけではありません。^[35]

尿道下裂の修復は全身麻酔下で行われますが、ほとんどの場合、陰茎への神経ブロックまたは仙骨ブロックが補助的に行われ、全身麻酔の必要性を軽減し、手術後の不快感を最小限に抑えます。^{[出典が必要]}

過去 100 年間、尿道を目的の位置まで延長する多くの技術が使用されてきた。今日、最も一般的な手術は、管状切開プレートまたは「TIP」修復として知られ、尿道プレートを尿道口下部から亀頭の端まで転がす。TIP 修復は、スノッドグラス修復 (この方法の考案者であるウォーレン スノッドグラスにちなんで) とも呼ばれ、世界中で最も広く使用されている尿道下裂修復の手順および外科的方法である。この手順は、すべての遠位尿道下裂修復に使用でき、その後の合併症は症例の 10% 未満で予想される。^{[36] [37]}

近位尿道下裂の修復に関しては、あまりコンセンサスが得られていません。^[38] TIP修復は、陰茎が真っ直ぐであるか、軽度の下向き湾曲がある場合に使用でき、成功率は85％です。^[36]あるいは、包皮を使用して尿路を再建することもでき、成功率は55％から75％と報告されています。^[39]

遠位尿道下裂のほとんどと近位尿道下裂の多くは、1 回の手術で治ります。ただし、陰嚢に尿道口があり、陰茎が下向きに曲がっている最も重篤な症状の場合は、2 段階の手術で治すことがよくあります。最初の手術で、湾曲をまっすぐにします。2 回目で、尿道を完成させます。合併症がある場合は、修復のために追加の介入が必要になる場合があります。^{[引用が必要]}

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  尿道下裂の陰茎の例
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  尿道下裂（1）と2つの瘻孔（2）のある陰茎
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  尿道下裂を伴う成人の陰茎
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  尿道下裂を伴う成人の陰茎

起こりうる問題には、尿道口の下の尿道にできる小さな穴（瘻孔）などがあります。尿道下裂の子供は出生時に開いており、手術で尿道の周りが閉じられますが、陰茎の頭が再び開くことがあります。これは亀頭離開と呼ばれます。新しい尿道口に瘢痕ができて尿道狭窄になったり、内部の瘢痕によって狭窄ができたりすることがあり、どちらも排尿を部分的に妨げます。排尿時に新しい尿道が膨らむと、子供は憩室と診断されます。^[要出典]

合併症のほとんどは手術後 6 か月以内に発見されますが、まれに何年も発見されないこともあります。一般的に、小児期の修復後に問題が明らかでない場合は、思春期以降に新たな合併症が発生することはまれです。ただし、小児期に適切に修復されなかった問題の中には、陰茎の湾曲が残ったり、陰茎の先端の修復が破裂して尿が噴き出すなど、思春期に陰茎が成長すると顕著になるものもあります。^{[引用が必要]}

合併症は通常、別の手術で修正されますが、ほとんどの場合、組織が十分に治癒するまで最後の手術から少なくとも6か月間延期され、次の修復が試みられます。割礼または包皮再建が行われた場合の結果は同じです。^{[40] [41]}（図4a、4b）

患者と外科医は尿道下裂修復の結果に関して異なる意見を持っていました。つまり、外科医が美容上の結果に満足したとしても、患者は満足しないかもしれませんが、外科医が美容上の結果にあまり満足していないと考えた患者自身は満足するかもしれません。全体的に、患者の満足度は外科医の満足度よりも低かったのです。^[22]

尿道下裂を抱えて生きることは、困難な感情的障害を伴うことがあります。多くの男性は、子供の頃に尿道下裂の手術を受けたかどうかに関わらず、学校のトイレや更衣室で非常に警戒心が強いです。ペニスについて話すことはタブー視されることが多いため、この症状を秘密にすることは感情的な苦痛を複雑にする可能性があります。心配、不安、羞恥心は、尿道下裂を持って生まれた成人男性によく見られます。^[42]

尿道下裂は世界で最も一般的な先天異常の一つであり、男性生殖器系における2番目に多い先天異常と言われており、250人の男性に1人の割合で発生します。^[43]軽度の症例を含めると、新生児の4％に見られます。^[4]

各国のデータベースの報告要件が異なるため、そのような登録簿のデータでは尿道下裂の発生率や発生の地理的変動を正確に判断することはできない。^[3]

尿道下裂の修復はほとんどの場合、小児期に行われますが、尿の飛沫や見た目の不満などの理由で成人が手術を希望する場合もあります。

小児と成人の手術結果を直接比較すると、結果は同じであり、成人は成功が期待できる状態で尿道下裂の修復または再手術を受けることができることが判明しました。^[33]

尿道下裂の著名な人物:

• フランス国王アンリ2世^[44]
• タイガーデボア^{[45] [46]}
• ガブリエル・J・マルティン^{[47] [48]}
• スカウト・シュルツ^[49]
• リル・ディッキー^[50]
• アドルフ・ヒトラー^[51]

• 小児泌尿器科
• 男性学
• 膀胱外反、総排泄腔外反
• 偽膣性会陰陰嚢尿道下裂
• インターセックス手術
• アンドロゲン不応症
• 精巣形成不全症候群

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