全般性不安障害

認知行動療法（CBT）は、全般性不安障害（GAD）の治療に有効性が実証されているエビデンスに基づいた心理療法であり、認知と行動のアプローチを統合したものです。CBTの目的は、仮説検証や日記などの気づきの技法を用いることで、不安を引き起こす非合理的な思考を特定し、機能不全な思考パターンに挑戦できるようにすることです。CBTは心配や不安の管理の実践を伴うため、個人が心配、不安、自動的な否定的思考パターンを探求できるようにする複数の介入技法が含まれています。^{[ 49 ]}これらの介入には、不安管理トレーニング、認知再構成、漸進的筋弛緩法、^{[ 54 ]}状況曝露、自己制御脱感作法が含まれます。^{[ 49 ]}インターネット配信型CBT（iCBT）など、いくつかの配信方法がGADの治療に効果的です。^{[ 55 ]}

精神力動療法は、フロイト心理学に基づいた療法の一種で、心理学者が個人が潜在意識の要素を探求し、意識的プロセスと潜在意識的プロセスの間の葛藤を解決するのを助けます。^{[ 56 ] [ 49 ]} GADの文脈では、不安の精神力動理論は、怒りや敵意といった感情が社会的孤立や自分自身に対するその他の否定的な帰属を引き起こす可能性があるため、無意識は防衛機制として心配に従事し、そのような感情を避けると示唆しています。したがって、さまざまな精神力動療法は、個人が防衛機制として心配を使用する潜在意識的な習慣を変えることができるように、GADにおける心配の性質を探求し^{[ 52 ]}、それによってGADの症状を軽減しようとします。^{[ 49 ]}

曝露療法はGAD患者に対する効果的な治療法となり得るという経験的証拠があり、特に生体内曝露療法（実生活の状況を通しての曝露）^{[ 57 ]}は全般性不安障害に関して想像曝露よりも効果的である。生体内曝露療法の目的は、トラウマ刺激への体系的かつ制御された治療的曝露を通して感情調節を促進することである。^{[ 58 ]}曝露は恐怖耐性を促進するために用いられる。^{[ 59 ]}

暴露療法は​​、不安に苦しむ子供たちにも好ましい方法です。^{[ 60 ]}子供たちは通常、暴露療法の治療にグループ形式を使用することを好みます。これにより、仲間との学習や社会性を発達させる機会が得られます。^{[ 53 ]}

行動療法は、不安は古典的条件付け（例えば、一つまたは複数の否定的な経験への反応）によって学習され、オペラント条件付け（例えば、恐れている経験を避けることで不安を回避できることに気づく）によって維持されるという概念に基づいた治療的介入である。したがって、行動療法は、個人が条件付けられた反応（行動）を再学習し、それによって恐怖や不安に対する条件付けられた反応となり、以前にさらなる不適応行動を引き起こした行動に挑戦することを可能にする。^{[ 52 ]}

認知療法（CT）は、不安は不適応な信念や思考方法の結果であるという考えに基づいています。そのため、CTでは、個人がより合理的な思考方法を特定し、不適応な思考パターン（つまり、認知の歪み）をより健康的なものに置き換える（例えば、破局的思考という認知の歪みをより生産的な思考パターンに置き換える）ことを支援します。CTでは、個人は客観的な証拠を特定し、仮説を検証し、最終的には不適応な思考パターンを認識して、これらのパターンに異議を唱え、置き換えることを学びます。^{[ 52 ]}

アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）は、受容に基づくモデルに基づいた行動療法です。ACTは、次の3つの治療目標を対象とするように設計されています。（1）感情、思考、記憶、感覚を避けるための回避戦略の使用を減らすこと、（2）思考に対する文字通りの反応を減らすこと（例えば、「私は絶望的だ」と考えることは、その人の人生が本当に絶望的であることを意味するわけではないことを理解すること）、（3）行動を変えるという約束を守る能力を高めること。これらの目標は、出来事をコントロールしようとする試みを、行動を変えることと、人生における価値ある方向性や目標に焦点を当てること、そして個人がそれらの個人的目標を達成するのに役立つ行動にコミットすることに切り替えて達成されます。^{[ 61 ]}この心理療法は、制御不能な出来事に対応し、それによって個人的価値観を実現する行動を発現するためのマインドフルネス（意図的に、現在に、非判断的な方法で注意を払うこと）と受容（開放性と接触を維持する意欲）のスキルを教えます。^{[ 62 ]}

Intolerance of uncertainty (IU) refers to a consistent negative reaction to uncertain or ambiguous events, regardless of their likelihood. Intolerance of uncertainty therapy (IUT) is used as a stand-alone treatment for GAD patients. Thus, IUT focuses on helping patients develop the ability to tolerate, cope with, and accept uncertainty in their lives to reduce anxiety. IUT is based on the psychological components of psychoeducation, awareness of worry, problem-solving training, re-evaluation of the usefulness of worry, virtual exposure imagery, recognition of uncertainty, and behavioral exposure. Studies have shown support for the efficacy of this therapy in GAD patients with continued improvements in follow-up periods.^[63]

A promising innovative approach to improving recovery rates for the treatment of GAD is to combine CBT with motivational interviewing (MI). Motivational interviewing is a patient-centered strategy that aims to increase intrinsic motivation and reduce ambivalence about change related to treatment. MI contains four key elements: (1) express empathy, (2) heighten dissonance between behaviors that are not desired and values that are not consistent with those behaviors, (3) move with resistance rather than direct confrontation, and (4) encourage self-efficacy. It is based on asking open-ended questions and listening carefully and reflectively to patients' answers, eliciting "change talk", and talking with patients about the pros and cons of change. Some studies have shown that combining CBT with MI is more effective than CBT alone.^[63]

Emotion-focused therapy (EFT) is a short-term psychotherapy that is focused on humanistic needs of emotions when treating individuals with GAD. EFT can incorporate numerous practices such as experiential therapy, systemic therapy, and elements of CBT to allow individuals to work through difficult emotional states.^[64] The primary goal of EFT is assisting individuals in living with their vulnerable emotions and overcoming avoidance so that adaptive experiences such as compassion and protective anger can be generated in response to the emotional needs that are embedded in core emotional vulnerability.

砂遊び療法（SPT）は、非言語的治療実践に基づく介入です。SPTの主な目的は、砂や玩具のフィギュアを使った遊びを通して、幼少期のトラウマ（CT）による感情的な問題を個人が克服できるようにすることです。^{[ 65 ]}この療法は主に非言語的合図に焦点を当てていますが、個人のリハビリテーション過程において言語的合図も観察され、記録されます。^{[ 66 ]} SPTは、安全で保護された空間を通して多感覚的な体験を可能にし、個人が心と感情を調整する機会を与えます。この治療法は、大人と子供の両方に提供されています。

• リラクゼーション技法（例：リラックスできるイメージ、瞑想によるリラクゼーション）^{[ 49 ]}
• メタ認知療法（MCT）：MCTの目的は、心配に関する思考パターンを変え、心配がもはや対処戦略として使われないようにすることです。全般性不安障害（GAD）やその他の精神疾患の治療において有望な結果が出ています。^{[ 67 ]}
• マインドフルネスに基づくストレス軽減法（MBSR）^{[ 52 ]}
• マインドフルネスに基づく認知療法（MBCT）：^{[ 52 ]} MBCTの目標は、認知行動療法（CBT）の代替または補助として使用することです。^{[ 68 ]}
• 支持療法：これはロジャーズ派の療法方法であり、被験者はセラピストから共感と受容を経験し、それによって意識を高めることができる。積極的な支持療法のバリエーションには、ゲシュタルト療法、交流分析、カウンセリングなどがある。^{[ 49 ]}
• インターネットによる通訳トレーニング：このトレーニングの焦点は、不安や心配を軽減し、肯定的な結果と肯定的な解釈を促進することです。^{[ 69 ]}

GADの治療にFDAが承認した薬には以下が含まれます: ^{[ 14 ] [ 49 ] [ 74 ]}

特定の薬剤はGADの治療薬としてFDAの承認を受けていませんが、過去にはGADの治療薬として使用または研究されてきた薬剤がいくつかあります。^{[ 75 ]} GADの治療薬として使用または評価されてきたその他の薬剤には、以下が含まれます。

• SSRI
  • シタロプラム^{[ 14 ]}
  • フルオキセチン^{[ 14 ]}
  • セルトラリン^{[ 14 ] [ 75 ]}
  • フルボキサミン^{[ 75 ]}
• ベンゾジアゼピン
  • クロナゼパム^{[ 14 ]}
  • ロラゼパム^{[ 14 ]}
  • ジアゼパム^{[ 14 ]}
• GABAアナログ
  • プレガバリン^{[ 14 ] [ 74 ] [ 76 ]}
  • チアガビン^{[ 14 ]}
• 第二世代抗精神病薬
  • オランザピン（SSRI抵抗性GADに対する効果は限定的。体重増加のリスクあり）^{[ 14 ]}
  • ジプラシドン^{[ 14 ]}
  • リスペリドン^{[ 14 ]}
  • アリピプラゾール（他の治療法と併用して補助療法として研究された）^{[ 14 ]}
  • クエチアピン（成人および高齢患者における補助療法として研究されている非定型抗精神病薬）^{[ 14 ] [ 74 ]}
• 抗ヒスタミン剤
  • ヒドロキシジン（H ₁受容体拮抗薬）^{[ 14 ] [ 75 ]}
  • ミルタザピン（5-HT _2Aおよび5-HT _2C受容体親和性を有する非定型抗うつ薬）^{[ 14 ]}
• 三環系抗うつ薬
  • アミトリプチリン^{[ 14 ]}
  • クロミプラミン^{[ 14 ]}
  • ドクセピン^{[ 14 ]}
  • イミプラミン^{[ 14 ]}
  • トリミプラミン^{[ 14 ]}
  • デシプラミン^{[ 14 ]}
  • ノルトリプチリン^{[ 14 ]}
  • プロトリプチリン^{[ 14 ]}
  • オピプラモール（非定型三環系抗うつ薬）^{[ 75 ]}
  • トラゾドン^{[ 14 ]}
• モノアミン酸化酵素阻害薬（MAOI）
  • トラニルシプロミン^{[ 14 ]}
  • フェネルジン^{[ 14 ]}

GADの薬物療法には、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）が含まれる。^{[ 77 ]} SSRIは、セロトニン再取り込み受容体の阻害によってセロトニンレベルを上昇させる。^{[ 78 ]}

この目的で使用されるFDA承認SSRIには、エスシタロプラム^{[ 79 ]}とパロキセチン^{[ 80 ]}が含まれます。ただし、ガイドラインでは、全般性不安障害に使用される他のSSRIと比較して費用対効果が高く、SNRIと比較して離脱リスクが低いことから、まずセルトラリンを使用することを推奨しています。セルトラリンが効果がないことが判明した場合は、別のSSRIまたはSNRIを試すことが推奨されます^{[ 81 ] 。}

一般的な副作用には、吐き気、性機能障害、頭痛、下痢、便秘、落ち着きのなさ、若年成人および青年における自殺リスクの増加などがあります。 ^{[ 82 ]} 性的な副作用、体重増加、離脱症状のリスク増加は、エスシタロプラムやセルトラリンよりもパロキセチンでより一般的です。^{[ 83 ]}高齢者や出血リスクを高める併用薬を服用している人では、SSRI によって出血リスクがさらに高まる可能性があります。^{[ 81 ]} SSRI の過剰摂取や、セロトニン濃度の上昇を引き起こす他の薬剤との併用は、生命を脅かす可能性のあるセロトニン症候群を引き起こす可能性があります。

GADの第一選択薬物療法には、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）も含まれます。^{[ 84 ]}これらはセロトニンとノルアドレナリンの再取り込みを阻害し、中枢神経系におけるそれらのレベルを上昇させます。^{[ 85 ]}

この目的で使用されるFDA承認のSNRIには、デュロキセチン（シンバルタ）とベンラファキシン（エフェクサー）があります。^{[ 14 ] [ 86 ]} SNRIはSSRIと同様の有効性がありますが、^{[ 87 ]}多くの精神科医は全般性不安障害の治療にまずSSRIを使用することを好みます。^{[ 14 ] [ 88 ] [ 86 ] [ 89 ]}不安障害の治療の第一選択としてSNRIよりもSSRIをわずかに好むのは、うつ病患者の研究の系統的レビューで、SSRIと比較してSNRIの忍容性が低いことが観察されたことが影響している可能性があります。^{[ 50 ] [ 86 ] [ 90 ] [ 91 ]}

SNRI の両方に共通する副作用には、不安、落ち着きのなさ、吐き気、体重減少、不眠、めまい、眠気、発汗、口渇、性機能障害、脱力感などがあります。SSRI と比較すると、SNRI では不眠、口渇、吐き気、高血圧などの副作用の発生率が高くなっています。^{[ 92 ] [ 86 ]} SNRI はどちらも、急に中止すると離脱症候群を起こす可能性があり、運動障害や不安などの症状を引き起こす可能性があり、徐々に減量する必要があるかもしれません。^{[ 93 ] [ 86 ]}他のセロトニン作動薬と同様に、SNRIはセロトニン症候群を引き起こす可能性があり、これはセロトニン過剰に対する致命的な全身反応であり、興奮、落ち着きのなさ、錯乱、頻脈、高血圧、散瞳、運動失調、ミオクローヌス、筋硬直、発汗、下痢、頭痛、悪寒、鳥肌、高熱、発作、不整脈、意識喪失などの症状を引き起こします。^{[ 94 ]} SNRIはSSRIと同様に自殺念慮に関するブラックボックス警告がありますが、一般的に、未治療のうつ病における自殺リスクは、うつ病が適切に治療されている場合の自殺リスクよりもはるかに高いと考えられています。^{[ 95 ]}

プレガバリン（リリカ）はGADの治療に有効です。^{[ 96 ] [ 97 ]}プレガバリンは電位依存性カルシウムチャネルに作用し、グルタミン酸、ノルアドレナリン、サブスタンスPなどの神経伝達物質の放出を減少させます。治療効果は1週間の使用後に現れ、ロラゼパム、アルプラゾラム、ベンラファキシンと同様の有効性を示しますが、プレガバリンは精神的および身体的不安症状に対してより一貫した治療効果をもたらすことで優位性を示しています。長期試験では、耐性の発現なしに効果が持続することが示されており、さらに、ベンゾジアゼピンとは異なり、睡眠構造を乱さず、認知機能および精神運動機能の障害もより軽度です。また、乱用や依存の可能性も低く、これらの理由からベンゾジアゼピンよりも好ましい場合があります。^{[ 98 ] [ 99 ]}プレガバリンの抗不安効果は少なくとも6か月間継続して使用されるようで、耐性はそれほど問題にならないことを示唆しています。これにより、プレガバリンはベンゾジアゼピンなどの特定の抗不安薬よりも優位性を持つ。 ^{[ 100 ]}

ガバペンチン（ニューロンチン）は、プレガバリンと作用機序が同じで密接に関連した薬剤であり、GADの治療にも有効であることが示されていますが^{[ 101 ]}、プレガバリンとは異なり、この適応症に対しては特に承認されていません。しかしながら、この疾患の管理において同様の有用性を持つ可能性が高く、特許切れであるため、大幅に安価であるという利点があります^{[ 102 ]} 。そのため、ガバペンチンはGADの治療に適応外処方されることがよくあります^{[ 103 ]。}

補完代替医療（CAM）は、有効性に関するエビデンスがない、あるいはエビデンスがまちまちであるにもかかわらず、全般性不安障害（GAD）患者に広く使用されています。CAM医薬品の有効性試験では、安全性に関してさまざまなタイプのバイアスや質の低い報告が頻繁に見られます。有効性に関して、批判者は、CAM試験では、CAMと既知の薬を比較した後に被験者に差が見られず、CAMと薬の同等性を示唆するために使用されているという主張を前提としている場合がある、と指摘しています。これはエビデンスの欠如を有効性の肯定的な主張と同一視しているため、「差がない」という主張は有効性の適切な主張ではありません。さらに、CAM化合物の厳密な定義と基準がないことが、GAD治療におけるCAMの有効性に関する文献をさらに複雑にしています。^{[ 48 ]} GADまたはGAD症状の治療の可能性について学術的に研究されたCAMと、学術的知見の要約を以下に示します。以下は学術的知見の要約です。したがって、以下の内容はいずれも、医学的な指導や、以下の代替医療の安全性または有効性に関する意見を提供するものではありません。

1. カバ（Piper methysticum）抽出物：メタ分析では、利用可能なデータが少ないため、カバ抽出物の有効性は示唆されておらず、結論が出ない結果または統計的に有意でない結果が出ています。6つの試験で、被験者のほぼ4分の1（25.8%）がカバ抽出物による副作用（AE）を経験しました。^{[ 48 ]}伝統的なカバは低リスクですが、溶剤ベースの抽出物または低品質の形態は肝臓に害を及ぼす可能性があります。^{[ 104 ]}
2. ラベンダー（Lavandula angustifolia）抽出物：小規模で多様な研究では、プラセボや他の薬剤と比較してある程度の有効性が示唆されているが、有効性の主張はさらなる評価が必要であると考えられている。^{[ 48 ] [ 14 ]}シレキサンは、GADの小児患者で研究されているラベンダーのオイル誘導体である。シレキサンがステロイドシグナル伝達の阻害により男児に拮抗しないエストロゲン曝露を引き起こす可能性があるかどうかという疑問が懸念されている。^{[ 14 ]}
3. ガルフィミア・グラウカ抽出物：ガルフィミア・グラウカ抽出物は、ロラゼパムと比較した2つのランダム化比較試験（RCT）の対象となっているが、その有効性に関する主張は「非常に不確実」とみなされている。 ^{[ 48 ]}
4. カモミール（Matricaria chamomilla）抽出物：質の低い試験では有効性を示唆する傾向が見られるが、有効性に関する主張を確立するにはさらなる研究が必要である。^{[ 48 ]}
5. セイヨウサンザシとカリフォルニアサンザシの抽出物とマグネシウムの組み合わせ：セイヨウサンザシとカリフォルニアサンザシをプラセボと比較した12週間の単回試験が有効性を示唆するために使用されました。しかし、有効性の主張には確認研究が必要です。抽出物による有害事象を経験した被験者の少数では、ほとんどの有害事象は消化管（GIT）不耐性に関連していました。 ^{[ 48 ]}
6. エキウム・アモネウム抽出物：この抽出物をフルオキセチンの補助剤として使用した小規模な試験が1件ありました（プラセボをフルオキセチンの補助剤として使用した場合と比較）。有効性の主張を裏付けるには、より大規模な研究が必要です。 ^{[ 48 ]}
7. ガミソヨサン：このハーブ混合物とプラセボを比較した小規模な試験では、プラセボよりも効果がない可能性が示唆されていますが、効果がないという決定的な結論を出すには、さらなる研究が必要です。 ^{[ 48 ]}
8. パッシフローラ・インカルナタ抽出物：有効性またはベンゾジアゼピン同等性に関する主張は「非常に不確実」とみなされている。 ^{[ 48 ]}
9. バレリアナ抽出物：4週間の単回試験では、バレリアナ抽出物がGADに効果がない可能性が示唆されているが、ベンゾジアゼピン系薬剤であるジアゼパムも効果がなかったという結果から、有効性に関しては「情報不足」とみなされている。さらなる研究が必要となる可能性がある。 ^{[ 48 ]}

2022年のメタ分析では、ラベンダー（Silexan）、カバ、イチョウ、ウィタニアソムニフェラなどの一部のハーブが不安症の治療に有望であることが示されましたが、サンプルサイズが小さくプラセボ効果の可能性もあるため、全体的な証拠は予備的なものにとどまっています。^{[ 18 ]}

ストレス管理、ストレス軽減、リラクゼーション、睡眠衛生、カフェインとアルコールの摂取量削減などの生活習慣要因は、不安レベルに影響を与える可能性があります。身体活動はプラスの影響を与えることが示されていますが、身体活動が少ないと不安障害のリスク要因となる可能性があります。^{[ 105 ]}

身体活動を行うことは、不安症状や不安障害を発症するリスクを大幅に軽減するようだが、研究の質や一貫性に限界があるため、さらなる研究が必要である。^{[ 106 ]}