パップテスト

パパニコロウ検査（略称はパップテスト、パップスメア（AE）^{[ 1 ]} 、子宮頸部スメア（BE）、またはスメアテスト（BE）とも呼ばれる）は、子宮頸部（子宮の開口部）またはまれに肛門（男女両方）^{[ 2 ]}または膣円蓋における前癌病変および癌病変の可能性を検出するために使用される子宮頸部スクリーニング法です。子宮摘出術を受けた患者では、通常子宮頸部は除去されているため、パップスメアは適応されません（腫瘍の疑いで子宮が摘出された場合を除く）。^{[ 3 ]}異常所見は、より感度の高い診断手順でフォローアップされることが多く、必要に応じて、子宮頸癌への進行を防ぐことを目的とした介入が行われます。この検査は、1920年代にギリシャの医師ゲオルギオス・パパニコロウによって独自に発明され、彼の名にちなんで名付けられました。この検査の簡略版は、 1957年にカナダの産科医アンナ・マリオン・ヒリアードによって導入された。

パップテストは、膣鏡で膣を開き、子宮頸部外側の移行帯（外側の扁平上皮細胞と内側の腺性子宮頸部細胞が接する部分）で、エアスパチュラまたはサイトブラシを用いて細胞を採取することによって行われます。採取した細胞は顕微鏡で検査され、異常がないか調べられます。この検査は、性感染症であるDNAウイルス、ヒトパピローマウイルスによって引き起こされる、前癌病変（子宮頸部上皮内腫瘍（CIN）または子宮頸部異形成と呼ばれる。扁平上皮内病変システム（SIL）も異常を説明するために使用される）を検出することを目的としています。この検査は、前癌病変および子宮頸癌の早期発見に効果的で広く使用されている方法です。この検査は子宮頸管内膜および子宮内膜の感染症や異常も検出する可能性がありますが、それを目的として設計されたものではありません。

パップテストのスクリーニングを開始する時期に関するガイドラインは様々ですが、通常は成人期に開始されます。頻度に関するガイドラインは3～5年ごとです。^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]}結果が異常であった場合、異常の性質に応じて、6～12か月後に検査を繰り返す必要がある場合があります。^{[ 7 ]}異常のより詳細な検査が必要な場合は、子宮頸部、膣、外陰部の表面を拡大して見るコルポスコピーによる子宮頸部の詳細な検査のために患者を紹介されることがあります。また、パップテストの補助として使用できるHPV DNA検査のために紹介されることもあります。一部の国では、異常細胞を調べる前に、まずウイルスDNAが検査されます。^{[ 8 ]}パップテストの補助検査として適用できる追加のバイオマーカーが進化しています。^{[ 9 ]}

スクリーニングのガイドラインは国によって異なります。一般的に、スクリーニングは20歳か25歳頃から始まり、50歳か60歳頃まで続きます。^{[ 12 ]}結果が正常であれば、通常は3～5年ごとにスクリーニングを受けることが推奨されます。^{[ 11 ]}

米国産科婦人科学会（ACOG）などは、21歳からスクリーニングを開始することを推奨しています。 ^{[ 5 ] [ 15 ]}他の多くの国では、スクリーニング開始年齢を25歳以降にしています。例えば、イギリスの一部の地域では、25歳からスクリーニングを開始します。ACOGの一般的な推奨事項は、30歳から65歳の女性生殖器を持つ人は、毎年女性健康診断を受け、毎年パップテストを受ける必要はなく、3年から5年ごとにパップテストを受けることです。^{[ 16 ]}

HPVは皮膚と皮膚の接触によって感染します。性行為は必ずしも必要ではありませんが、感染が広がる一般的な方法です。^{[ 17 ]}免疫系が最初の感染を排除するには平均1年かかりますが、最長で4年かかる場合もあります。この期間中のスクリーニングでは、この免疫反応と修復が軽度の異常として検出されることがありますが、これは通常子宮頸がんとは関連していませんが、患者にストレスを与え、さらなる検査や治療につながる可能性があります。子宮頸がんは通常、発症に時間がかかるため、スクリーニングの開始を数年遅らせても、前がん病変を見逃すリスクはほとんどありません。たとえば、25歳未満の人をスクリーニングしても、30歳未満のがん発生率は低下しません。^{[ 18 ]}

HPVは女性同士の性行為で感染する可能性があるため、女性としか性行為をしたことがない人は、子宮頸がんのリスクはやや低いものの、検査を受けるべきである。^{[ 19 ]}

スクリーニングの頻度に関するガイドラインは様々で、過去に異常な細胞診を受けたことがない人の場合は通常 3 ～ 5 年ごとです。^{[ 11 ]}以前の推奨事項の中には、1 ～ 2 年ごとにスクリーニングを行うことを推奨しているものもありましたが、そのような頻繁なスクリーニングを支持する証拠はほとんどありません。年 1 回のスクリーニングはメリットがほとんどなく、コストが大幅に増加し、多くの不必要な処置や治療につながります。^{[ 5 ]} 1980 年以前から、ほとんどの人はスクリーニングの頻度を減らすことができると認識されています。^{[ 20 ]}ガイドラインによっては、頻度は年齢によって異なります。たとえば、英国では、50 歳未満の女性には 3 年ごと、50 歳以上の女性には 5 年ごとのスクリーニングが推奨されています。^{[ 21 ]}

異常な検査結果や疾患の既往歴がない限り、スクリーニングは65歳頃に終了すべきです。過去の検査で陰性だった60歳以上の人をスクリーニングしてもおそらくメリットはありません。^{[ 13 ]} USPSTF、ACOG、ACS、ASCPによると、女性の過去3回のパップテストの結果が正常であれば、65歳で検査を中止できます。^{[ 5 ]}イギリスのNHSは64歳としています。良性疾患のために子宮全摘出術を受けた後は、スクリーニングを続ける必要はありません。

HPVワクチン接種を受けた人でも、子宮頸がんの原因となるすべてのHPV型をワクチンがカバーしているわけではないため、パップテストによるスクリーニングは依然として推奨されています^{[ 11 ]。}また、ワクチンは接種前のHPV感染を防ぐものではありません^{[ 22 ] 。}

子宮内膜がんの既往歴がある人は、子宮摘出後に定期的なパップテストを中止すべきである。^{[ 14 ] [ 23 ]}さらなる検査でがんの再発が発見される可能性は低いが、偽陽性の結果が出るリスクがあり、不必要な追加検査につながる可能性がある。^{[ 14 ]}

異常なパップテストの結果が出た後、異常なパップテストや生検の結果に対する治療後、または癌（子宮頸癌、肛門癌など）の治療後には、より頻繁なパップテストが必要になる場合があります。^{[ 24 ]}

CDCによると、検査の2日前から性交、膣洗浄、膣用薬や殺精子剤フォームの使用は避けるべきである。^{[ 55 ]}いくつかの研究では、少量の水性ゲル潤滑剤を使用しても、パップテストの結果が妨げられたり、見えにくくなったり、歪んだりしないことが示されている。さらに、細胞診も影響を受けず、一部の性感染症検査も影響を受けない。^{[ 56 ]} CDCは、パップテストは月経中に実施できると述べている。^{[ 55 ]}しかし、NHSは、月経中、または月経の前後2日間の子宮頸がん検診を推奨していない。^{[ 57 ]}特に医師が液状ベースの検査を使用している場合は、パップテストは月経中に実施できる。ただし、出血が非常に多い場合は、子宮内膜細胞が子宮頸部細胞を覆い隠してしまう可能性があり、その場合は6か月後に検査を繰り返す必要があるかもしれない。^{[ 58 ]}

パップテストは、膣鏡を膣に挿入することから始まります。膣鏡は膣を広げ、子宮頸部へのアクセスを可能にします。次に、医療従事者は、ヘラまたはブラシを使用して子宮頸部の外口または外子宮口から細胞サンプルを採取します。 ^{[ 59 ]}

パップテストを受ける際、大きな痛みを感じることはないはずですが、^{[ 60 ]}不快感を感じる場合があります。^{[ 61 ]}膣痙攣、外陰部痛、子宮頸管狭窄などの症状があると、膣鏡の挿入が痛みを伴うことがあります。^{[ 62 ] [ 63 ]}

従来のパップテストでは、細胞をガラススライドに載せて検査室に持ち込み、異常がないか検査します。^{[ 64 ]}

ヘラやブラシの代わりに、プラスチック製の葉が付いたほうきが使われることもあります。ほうきは、ヘラやブラシに比べて子宮頸管内物質の採取効率がはるかに低いため、採取器具としてはそれほど優れていません。^{[ 65 ]}液状細胞診の登場により、ほうきの使用頻度は高くなりましたが、どちらのタイプの採取器具もどちらのタイプの細胞診にも使用できます。

サンプルはパパニコロウ染色法を用いて染色される。この染色法では、染色色素と酸が細胞に選択的に保持される。染色されていない細胞は光学顕微鏡では十分に観察できない。パパニコロウは細胞質の角化を強調する染色法を選択したが、これは現在診断に用いられる核の特徴とはほとんど関係がない。

1枚の塗抹標本は25×50mmの面積を持ち 、平均して数十万個の細胞が含まれています。光学顕微鏡によるスクリーニングは、まず低倍率（10倍）で行われ、疑わしい所見が見られたら高倍率（40倍）に切り替えます。細胞は高倍率で分析され、悪性を示す形態学的変化（拡大した不規則な形状の核、核と細胞質の比率の増加、より粗く不規則なクロマチンなど）が調べられます。1つのサンプルをスクリーニングするには、10倍の倍率で約1,000視野が必要で、平均5～10分かかります。^{[ 66 ]}

場合によっては、コンピューターシステムがスライドを事前にスクリーニングし、人の手による検査が不要なスライドを示したり、特に注意が必要な箇所を強調表示したりすることがあります。その後、通常は専門的な訓練を受けた資格のある細胞検査技師が光学顕微鏡を用いて検体をスクリーニングします。検体をスクリーニングする担当者の用語は国によって異なり、英国では、サイトスクリーナー、生物医学研究者（BMS）、上級臨床医、病理医などと呼ばれています。後者の2人は、さらなる調査が必要となる可能性のある異常な検体を報告する責任を負います。

スクリーニングの種類

• 従来型パップテスト – 従来型のパップテストでは、採取した検体を顕微鏡スライドに直接塗抹します。
• 液状検体細胞診 – （上皮）細胞のサンプルは、子宮頸部外層と子宮頸部内層の間の移行帯、すなわち扁平円柱上皮接合部から採取されます。採取された細胞は保存液の入ったボトルに懸濁され、検査室に輸送された後、パパニコロウ染色を用いて分析されます。

パップテストでは、化生、異形成、境界病変などの上皮異常が一般的に検査されます。これらはすべてCINの兆候となる可能性があります。核は濃い青色に、扁平上皮細胞は緑色に、角化細胞はピンク色またはオレンジ色に染色されます。上皮に異核症がある場合、コイロサイトが観察されることがあります。コイロサイトの核は通常不規則な形状をしており、懸念すべき原因となる可能性があるため、さらなる確認検査が必要となります。

さらに、ヒトパピローマウイルス（HPV）検査は、パップテストの結果が異常であった場合に必要に応じて実施される場合もあれば、場合によっては、パップテストとHPV検査を同時に行う二重検査（パップ同時検査とも呼ばれる）が行われる場合もある。^{[ 71 ]}

この検査は、1923年に研究を開始したギリシャの医師ゲオルギオス・パパニコラウによって考案され、彼の名にちなんで名付けられました。 ^{[ 73 ]}アウレル・バベシュは1927年に独自に同様の発見をしました。^{[ 74 ] [ 75 ]}しかし、バベシュの方法はパパニコラウの方法とは根本的に異なっていました。^{[ 73 ] [ 76 ]}

パップテストが最終的に認められたのは、1941年にパパニコラウとアメリカの婦人科医ハーバート・F・トラウトがアメリカ産婦人科ジャーナルに発表した論文がきっかけでした。 ^{[ 73 ] [ 77 ]}彼らが発表した「膣スメアによる子宮癌の診断」というモノグラフには、疾患のない患者、炎症性疾患、前臨床癌、臨床癌の患者に見られるさまざまな細胞の図が掲載されていました。^{[ 73 ]}このモノグラフの挿絵は、後にナショナルジオグラフィック協会の専属イラストレーターとなった村山橋目が担当しました。^{[ 73 ]}パパニコラウと妻のアンドロマキ・パパニコラウは、残りの人生を他の医師や検査技師にこの技術を教えることに捧げました。^{[ 73 ]}

先進国では、異常なパップスメア検査後に子宮頸部異常を診断するための「ゴールドスタンダード」として、コルポスコピーガイド下子宮頸部生検が考えられています。異常なパップスメア検査後には、トリプルスメアなどの他の手法も行われます。 ^{[ 78 ]}この手順には訓練を受けたコルポスコピー医が必要で、費用がかかる場合があります。しかし、パップスメア検査は非常に感度が高く、生検で陰性となる結果の中には、生検で病変のサンプリングが不十分な場合があるため、細胞診で陽性の生検で陰性となる場合は、慎重な経過観察が必要です。^{[ 79 ]}

実験的な可視化技術では、広帯域光（例：直接観察、スペキュロスコピー、子宮頸部撮影、酢酸またはルゴール液を用いた視診、コルポスコピー）と電子検出法（例：ポーラプローブ、生体内分光法）が用いられます。これらの技術は費用が安く、訓練も大幅に少なくて済みます。しかし、パップテストやコルポスコピーほど優れた性能は得られません。現時点では、これらの技術は大規模な臨床試験で検証されておらず、一般には使用されていません。

パップテストで球菌が見つかったとしても、その他の検査結果が正常で感染症状がない場合は問題ありません。ただし、炎症がひどく前癌病変や癌病変の検出が困難な場合は、スメア検査を繰り返す前に、連鎖球菌や嫌気性菌に対する広域抗生物質（メトロニダゾールやアモキシシリンなど）による治療が必要になる場合があります。あるいは、通常よりも早く検査を繰り返すことになるでしょう。^{[ 91 ]}膣分泌物、悪臭、刺激感などの症状がある場合、球菌の存在は、上記と同様に抗生物質による治療が必要になる場合もあります。^{[ 91 ]}

パパニコロウ染色法は、診断用（別名非婦人科）細胞診における他の細胞診検体にも実施され、多くの場合、メイ・グリュンワルド・ギムザ染色法やロマノフスキー染色法などの他の染色法と併用されます^{[ 92 ]}。これには、細針吸引生検（FNA）、 腹水、尿、精液、脳脊髄液^{[ 93 ]}、腹膜液、胆管擦過検体、または喀痰^{[ 94 ] [ 95 ] [ 96 ]が含まれる場合があります。}

パパニコロウ染色に関する詳細については、「パパニコロウ染色」を参照してください。

注記

• パップテスト：よくある質問と回答 – 米国国立がん研究所より
• MedlinePlus：子宮頸がんの予防／スクリーニング – MedlinePlusより
• NHS子宮頸がん検診プログラム – 英国国民保健サービス（ NHS）より
• 子宮頸がん検診に関する情報（2013年10月23日にWayback Machineにアーカイブ済み） – Cancer Research UKより 
• パップテスト – ラボテストオンラインより
• 子宮頸がん検診 – eMedicineHealthより
• PapScreen  – オーストラリアにおけるパップテスト（またはパップスミア）に関する情報
• カナダ産科婦人科学会による 子宮頸がん検診に関するカナダのガイドライン