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骨盤検査は、女性の骨盤の外部および内部の臓器の身体検査です。[ 1 ]婦人科では、痛み、出血、分泌物、尿失禁、外傷（性的暴行など）など、女性の生殖器および尿路に影響を与える症状の評価によく使用されます。 [ 2 ] [ 3 ]また、処置の準備として女性の解剖学的構造を評価するためにも使用できます。[ 4 ]検査は、クリニックや救急外来で意識のある状態で行うことも、手術室で麻酔下で行うこともできます。[ 5 ]検査で最も一般的に行われる要素は、1) 外陰部を評価するための外部検査、2 )子宮、卵巣、および子宮に隣接する構造（付属器）を検査するための触診による内部検査（一般に両手検査と呼ばれる）、3)膣壁と子宮頸部を視覚化するための膣鏡を使用した内部検査です。[ 6 ]骨盤内診の際に、性感染症や癌のスクリーニングのために細胞や体液のサンプルが採取されることがある（パップテスト）。[ 6 ]
一部の臨床医は、定期的な予防医療の一環として骨盤検査を実施しています。[ 3 ]しかし、2014年に米国医師会は、子宮頸がん検診の一環として行われる骨盤検査を除き、妊娠しておらず症状のない成人女性に対する定期的な骨盤検査に反対するガイドラインを発表しました。[ 7 ] [ 8 ]
従来、婦人科の分野では、定期的な骨盤検査の利点は当然のこととされ、初回婦人科受診、年次受診、および治療の必要に応じて検査が推奨されていました。[ 9 ] 2014年、米国医師会（ACP）は、検査の利点とリスクに関するレビューを発表し、無症状で妊娠していない成人女性の疾患をスクリーニングするためにこの検査を実施しないことを推奨するガイドラインを発表しました。潜在的な害が実証された利点を上回り、無症状の女性に対するスクリーニング骨盤検査は死亡率や罹患率を低下させないと結論付けました。[ 7 ]このガイドラインは、パップテストの必要性や頻度については考慮していません。ACPガイドラインは、無症状の成人女性に対する検査が罹患率や死亡率を低下させるという証拠はなく、特定の婦人科疾患を特定するための検査の診断精度を扱った研究もないと結論付けました。[ 7 ] ガイドラインでは、恐怖、恥ずかしさ、痛み、不快感、不必要な手術などの害の証拠があると結論付けました。[ 7 ]これは、中程度の質の証拠に基づく強い推奨事項でした。[ 7 ] 2018 年、米国産科婦人科学会 (ACOG)は、骨盤検査は 1) 婦人科疾患の症状、2) 子宮頸部異形成のスクリーニング、または 3) 婦人科疾患または悪性腫瘍の管理のために、患者との共同意思決定を使用して実施されるべきであるという委員会の意見を発表しました。[ 10 ] ACOG は、スクリーニング推奨事項の変更と、米国予防サービス特別委員会による害と利益の評価を考慮すると、婦人科疾患の平均リスクを持つ無症状の非妊娠女性に対する定期的なスクリーニング骨盤検査の再評価が必要であることを認めました。[ 10 ] 米国予防サービス特別委員会による 2020 年の文献更新では、無症状の女性に対するスクリーニング骨盤検査の利益と害のバランスを評価するには証拠が不十分であると結論付けられました。[ 11 ]
年一回の「女性の健康診断」は、婦人科医が女性の健康リスクを特定する機会です。ACOGは、これらの診察には、乳房の臨床検査、予防接種、避妊に関する話し合い、予防医療に関するカウンセリングも含まれる場合があると指摘しています。[ 2 ] ACOGは、骨盤内診が、臨床医が患者の解剖学的構造を説明し、正常であることを患者に安心させ、特定の質問に答えることを可能にし、患者と臨床医の間でオープンなコミュニケーションを確立する上で、潜在的に価値があることを強調しました。[ 10 ]
検査は女性にとって精神的にも肉体的にも不快なものになり得る。準備、良好なコミュニケーション、思慮深い技術、トラウマに配慮したケアは、この不快感を軽減するのに役立つ。[ 12 ] [ 13 ]
検査の前に、患者が服を脱いで検査台や椅子に横になる前に、検査者は患者に過去に骨盤検査を受けたことがあるか、検査について質問や懸念があるかどうかを尋ねるべきです。女性は痛みを心配したり、体の敏感な部分の検査に恥ずかしさを感じたりすることがあります。過去に性的暴行を受けたり、骨盤検査で嫌な経験をしたことがある場合、検査によって強い感情的および身体的症状が引き起こされる可能性があります。[ 6 ] [ 13 ] [ 14 ]さらに、患者は検査中に臭いや月経を心配するかもしれませんが、どちらも検査者が徹底的かつ敬意をもって検査を行う能力に影響を与えるべきではありません。[ 15 ]患者は一般的に過去の経験について尋ねられることを好み、検査の不快感を軽減する方法を提案するのに役立つことがよくあります。[ 13 ] 検査の前に、検査者は患者に骨盤の解剖図や検査中に使用する器具の模型や図を見せることを申し出るべきです。[ 6 ]
綿密な準備は、効率的で快適な検査に役立ちます。患者に検査台や椅子に横になってもらう前に、検査者は、膣鏡、光源、潤滑剤、手袋、ドレープ、検体採取用培地など、検査に必要な器具と予定されている手順をすべて準備する必要があります。膣鏡を温かい水道水で温めるか、ウォーマーに入れておくと、快適性が向上します。患者には、検査中に付き添い人やサポート役の人が同席できる機会が与えられるべきです。一般的に、男性の検査者は常に女性の付き添い人を伴うべきです。[ 6 ]
検査者は、検査の各ステップとその目的を説明し、懸念事項に対処して正常化させ、患者が検査を完全にコントロールできることを主張し、検査の各ステップの前に許可を求める必要があります。検査者は、検査中、患者の体のできるだけ多くの部分を覆っておく必要があります。骨盤筋をリラックスさせることで、検査中の不快感を軽減できます。暴行の被害者である女性にとって強い感情を引き起こす可能性があるため、「リラックスしてください」と患者に伝える代わりに、患者にゆっくりと深く腹式呼吸をするように伝えることができます。これは、骨盤筋をリラックスさせる方法を説明するより分かりやすい方法です。[ 13 ] [ 16 ]
患者には、いつでも検査を中止できることを伝えるべきである。[ 3 ]患者が検査を続けたくない場合は、検査者は検査を中止し、患者の懸念事項とその軽減方法について話し合い、患者が準備できた場合にのみ検査を再開すべきである。[ 13 ] 2024年、米国保健福祉省は、医学生、看護師、または医師助手が「教育および訓練目的」で骨盤検査（および乳房、前立腺、直腸検査）を行う場合、書面によるインフォームドコンセントなしに骨盤検査を行うことを禁止した。[ 17 ]
骨盤検査は、上記のように話し合い、手順の説明から始まります。患者は検査着を着て検査台に上がり、足をフットレストに乗せて仰向けに寝るように指示されます。[ 3 ]検査台の端に向かって滑り降りるのが、医師が視診を行うのに最適な姿勢です。 [18]骨盤検査は、膣鏡を使用せずに見ることができる生殖器の評価から始まります。[ 19 ]多くの女性は、検査の「準備」をしたいと思うかもしれません。[ 18 ]検査を遅らせる理由の1つは、月経中に検査を行う場合ですが、これは一部の患者の希望であり、医師の要件ではありません。[ 18 ]医師は、膣分泌物、骨盤痛、予期せぬ出血、または尿の問題など、原因不明の症状がある場合に、骨盤検査と膣の評価を行いたいと思うかもしれません。[ 20 ] [ 18 ]
一般的な外診は、患者が楽な姿勢をとっているか、そして患者のプライバシーが尊重されているかを確認することから始まります。
膣鏡を挿入する前に、膣壁を通して膣壁、尿道、スキーン腺、バルトリン腺を触診します。内診中は、検査者が評価を行いながら手順を説明し、患者が触診される場所を予測できるようにします。[ 20 ]
骨盤検査のこの段階で、検査者は膣鏡を挿入して、子宮頸部、子宮、卵巣などの他の内部構造を視覚化します。 [ 20 ] [ 21 ]患者にとってこれが初めての骨盤検査である場合、検査者は患者に膣鏡を見せ、その使用法を説明し、質問に答えます。
骨盤内診の両手による検査では、検査者は膣、子宮頸部、子宮、付属器（子宮に隣接する構造で、卵巣や付属器腫瘤など）を含む骨盤の構造を触診（医学用語では「触診」）することができます。[ 22 ] [ 23 ]両手による検査は、通常、膣鏡を取り外した後に行われます。検査者はこの検査部分について説明します。検査者は立位から、通常、利き手の手袋の指に潤滑剤を塗布し、人差し指または人差し指と中指を膣に優しく挿入します。検査者の反対側の手は患者の腹部に置かれ、骨盤の構造を触診できるようにします。そのため、この検査は「両手による検査」と呼ばれます。骨盤構造の系統的な検査により、膣口（開口部）、骨盤底筋、膀胱、直腸、子宮頸部、および子宮後方の領域を評価できます。この検査部分は、圧痛と痛みの解剖学的原因を評価できるため、骨盤痛のある人に特に役立ちます。[ 22 ] 子宮を評価する際には、膣の手で子宮頸部を持ち上げ、反対側の手で恥骨結合の上にある子宮を触診し、子宮の大きさ、形状、可動性、輪郭、硬さ、および位置を判断できます。[ 22 ] この検査中に患者の顔を観察すると、子宮の圧痛という追加の特徴に関する情報が得られ、患者は口頭でフィードバックを提供することもできます。付属器の構造も同様に触診し、卵巣の腫大の有無、および存在する場合は卵巣/付属器腫瘤の大きさ、形状、可動性、硬さ、圧痛を記録します。[ 22 ] 通常、卵管は触診できません。
骨盤検査の追加要素として、直腸膣検査が含まれる場合があります。[ 20 ]検査者は清潔な手袋を着用し、十分な潤滑剤を使用して、人差し指を膣内に、中指を直腸内に挿入します。この検査要素では、直腸の緊張と、痔、肛門裂、直腸ポリープ、癌を含む腫瘤などの病変を評価します。また、直腸膣中隔、子宮後方の腹腔内領域（ダグラス窩）、および付属器の触診も可能です。[ 22 ]子宮 仙骨靭帯に沿った子宮後方の結節は、骨盤内子宮内膜症および卵巣癌の転移と関連付けられています。[ 22 ]
検査終了後、検査者は手袋を外し、手を洗い、患者が起き上がるのを手伝い、検査結果を説明する。
妊婦健診には、妊娠中の骨盤内診が含まれます。
妊娠中の骨盤検査は、妊娠していない女性の検査と似ていますが、子宮と子宮頸部に重点が置かれます。子宮の大きさは初回診察時に評価され、子宮の成長はその後の診察時に評価されます。妊娠初期には、両手診で子宮の大きさを評価できます。その後、妊娠12週以降は、子宮は恥骨の上に触知でき、腹部検査で成長を評価します。[ 24 ] 会陰部の異常がないか評価するために、外陰部にも注意が払われます。[ 24 ]初回診察時には通常、膣鏡検査が行われます。子宮頸部は通常青みがかって見えますが、これは血流増加の兆候です。[ 24 ]ガイドラインに従ってパップテストが行われる場合があり、必要に応じて淋菌とクラミジア・トラコマチスの検査が行われる場合があります。[ 24 ] 妊娠初期の両手診では、子宮が大きくなり、柔らかくなり、球状になっていることがわかります。外子宮口は開いているかもしれませんが、内子宮口は通常閉じています。[ 24 ] 子宮に隣接する構造と、骨盤の大きさや形が評価されます。[ 24 ]出産予定日が近づくと、両手診による子宮頸部の評価で、子宮頸部が開き始め、柔らかくなっているかどうかがわかります。[ 24 ]