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| 腹部外傷 | |
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| 腹部外傷により右腎臓の挫傷（開いた矢印）と腎臓周囲の血液（閉じた矢印）が CT で確認された。 | |
| 専門 | 救急医療 |
腹部外傷は腹部の損傷です。兆候と症状には、腹痛、圧痛、硬直、腹部外部の打撲などがあります。合併症には失血や感染症などがあります。
診断には超音波検査、コンピューター断層撮影、腹膜洗浄などが行われ、治療には手術が必要となる。[1]鈍的外傷と穿通性外傷の2種類に分けられ、腹部臓器の損傷を伴う場合がある。[2]胸部下部の損傷は脾臓や肝臓の損傷を引き起こす可能性がある。[3]
兆候と症状
兆候や症状は初期には現れず、数日後に初期の痛みがみられます。自動車事故で負傷した人は、「シートベルトサイン」、つまりシートベルトの腰の部分に沿った腹部の打撲を呈する場合があります。この兆候は、腹部臓器の損傷率の高さと関連しています。 [4]シートベルトは擦り傷や血腫を引き起こす可能性があり、そのような兆候がある人の最大 30 % に、関連する内部損傷が見られます。[5]腹部外傷の初期兆候には、吐き気、嘔吐、血尿、発熱などがあります。[4] [6] 損傷は、腹痛、圧痛、[7] 、 膨張、または触ると硬くなるなどの症状を呈し、腸音が弱まるか消失することがあります。腹部防御は、腹壁の筋肉を緊張させて、腹部の炎症を起こした臓器を保護することです。腹腔内に空気やガスが入った気腹症は、中空臓器の破裂の兆候である可能性がある。穿通性損傷では、内臓脱出（傷口から内臓が突出する）が起こる可能性がある。[8]
腹腔内外傷に伴う損傷には、肋骨骨折、椎骨骨折、骨盤骨折、腹壁損傷などがある。[9]
原因
自動車の衝突は、鈍的外傷による腹部外傷の一般的な原因である。[5]シートベルトは頭部外傷や胸部外傷などの外傷の発生率を減らすが、膵臓や腸などの腹部臓器が脊柱に対してずれたり圧迫されたりする恐れがあり、それらを危険にさらす。[5] 子供は特にシートベルトによる腹部外傷を受けやすい。これは、子供の腹部が柔らかく、シートベルトが子供にフィットするように設計されていないためである。[4] 子供の場合、自転車事故も腹部外傷の一般的な原因であり、特にハンドルバーが腹部に当たると腹部が損傷する。[4] スポーツによる外傷は、脾臓や腎臓などの腹部臓器に影響を及ぼす可能性がある。 [7] 転倒やスポーツも、子供の腹部外傷の頻繁なメカニズムである。[4]腹部外傷は児童虐待によって生じる場合があり、外傷性脳損傷に次いで児童虐待関連死の第2位の原因となっている。[6]
銃創は刺し傷よりもエネルギーが高く、通常は刺し傷よりもダメージが大きい。[10 ]腹膜を貫通する銃創は、約90％の症例で腹腔内の主要な構造に重大な損傷をもたらす。[10]
病態生理学
腹部外傷は、腹部臓器、特に後腹膜腔内の臓器が大量に出血し、その腔内に多量の血液が溜まるため、生命を脅かす可能性がある。[11]肝臓や腎臓 などの固形臓器は、大動脈や大静脈などの主要血管と同様に、切られたり裂けたりすると大量に出血する。[11]胃 などの中空臓器は、大量出血によるショック状態を引き起こす可能性は低いが、特にそのような外傷が速やかに治療されない場合は、深刻な感染症のリスクがある。[11 ] 特に 腸などの消化器官は、内容物が腹腔内に漏れ出す可能性がある。[ 5] 出血と全身感染症は、腹部外傷による死亡の主な原因である。[5]
腹部外傷では、腹腔内臓器の 1 つ以上が損傷を受けることがあります。損傷の特徴は、どの臓器が損傷を受けたかによって部分的に決まります。
肝臓
肝臓は、その大きさと位置（腹部の右上四半部）のため、あらゆる形態の損傷に対して最も脆弱な腹部臓器であり、外傷で入院した人の約5％が肝臓を損傷しています。[12]肝臓組織は繊細で血液の供給量と容量が大きいため、肝臓損傷はショックの重大なリスクを伴います。[11]肝臓が裂傷または挫傷し、血腫が発生する場合があります。[13]胆汁が 漏れる場合がありますが、通常は深刻な結果にはなりません。[13] 肝臓が重傷を負うと失血（出血性死亡）を引き起こす可能性があり、出血を止めるために緊急手術が必要になります。 [9]
脾臓
脾臓は、固形臓器への鈍的腹部外傷における大量出血の最も一般的な原因である。脾臓は最も一般的に損傷を受ける臓器である。脾臓の裂傷は血腫を伴うことがある。[13] 脾臓は大量に出血する性質があるため、脾臓破裂は生命を脅かし、ショックを引き起こす可能性がある。しかし、肝臓とは異なり、脾臓、膵臓、腎臓への貫通外傷は、腎動脈などの臓器に血液を供給する主要血管を裂傷しない限り、それほど即時のショックの脅威を呈さない。[5] 左下肋骨の骨折は、症例の20％で脾臓裂傷を伴う。[9]
膵臓
膵臓は、裂傷や挫傷などの腹部外傷で損傷を受けることがあります。[4]膵臓損傷は、子供の自転車事故（特にハンドルとの衝突）や成人の自動車事故で最もよく引き起こされますが、通常、子供では単独で発生し、成人では他の損傷を伴います。 [4] 膵臓が損傷している兆候には、膵臓の腫大や膵臓の周囲に液体が存在することなどがあります。 [ 4 ]
腎臓
腎臓も損傷を受ける可能性がある。腎臓は肋骨によってある程度は保護されているが、完全には保護されていない。[6]腎臓の裂傷や挫傷も起こる可能性がある。 [ 13] 鈍的腹部外傷を負った小児によく見られる腎損傷は、血尿を伴うことがある。[13]腎臓の裂傷は、尿腫または腹部への尿漏れ を伴うことがある。 [4]粉砕腎とは、複数の裂傷とそれに伴う腎組織の断片化を伴う腎である。[4]
腸
小腸は腹部の大部分を占めており、穿通性損傷で損傷を受ける可能性が高い。[5] 腸に穿孔が生じる可能性がある。[4] CTで見られる腹腔内のガスは腸穿孔の診断徴候であると理解されているが、腹腔内空気は気胸（呼吸器系から漏れた肺の外側の胸腔内の空気）や縦隔気腫（胸腔の中心である縦隔内の空気）によっても引き起こされる可能性がある。 [4] CTでは損傷が検出されないこともある。[4]腸損傷は、感染症、膿瘍、腸閉塞、瘻孔形成 などの合併症を伴う可能性がある。[4] 腸穿孔は手術を必要とする。[4]
診断
腹部損傷の兆候がない多発外傷患者の10%は、放射線画像診断で腹部損傷の証拠が見つかりました。[1]使用される診断技術には、CTスキャン、超音波、[1]、X線などがあります。[7] X線は、貫通物の経路を特定し、傷口に残った異物の位置を特定するのに役立ちますが、鈍的外傷には役立たない場合があります。[7]他の診断方法で決定的な結果が得られない場合、 診断腹腔鏡検査または開腹手術を行うこともあります。[5]
超音波
超音波検査は、腹腔内の血液や胃腸内容物などの体液を検出することができ、[1]非侵襲的であり、比較的安全です。[4] CTスキャンは、直ちにショックの危険がない人に推奨される技術ですが、超音波検査は緊急治療室ですぐに実施できるため、CTスキャンに移動できるほど安定していない人には後者が推奨されます。[1]通常の超音波検査では、すべての損傷を除外できるわけではありません。[14]
CT
腹部外傷患者は他の外傷（例えば頭部や胸部CT）のCTスキャンが必要になることが多いため、このような場合には患者の治療に時間を無駄にすることなく腹部CTを同時に実施することができます。[4]
CTは中空粘性外傷の76％を検出できるため、スキャンで陰性だった人でも観察され、症状が悪化した場合は再検査されることが多い。[15]しかし、CTは、入院費用と入院期間を大幅に増やす可能性のある不必要な開腹手術を避けるために、特定の形態の腹部外傷の人をスクリーニングするのに有効であることが実証されている。[16]穿通性腹部外傷におけるCTの使用に関するメタ分析では、感度、特異度、精度が95％以上、PPVが85％、NPVが98％であることが実証された。[17]
腹膜洗浄
診断的腹膜洗浄は議論の多い技術ですが、腹部臓器の損傷を検出するために使用できます。カテーテルを腹腔内に挿入し、液体が存在する場合は吸引して血液や臓器破裂の証拠がないか検査します。[1] これで損傷の証拠が見つからない場合、滅菌生理食塩水を腹腔内に注入して排出し、血液やその他の物質がないか検査します。[1] 腹膜洗浄は出血を検査する正確な方法ですが、腹部臓器を損傷するリスクがあり、実行が困難な場合があり、不必要な手術につながる可能性があるため、ヨーロッパと北米では主に超音波に置き換えられています。[1]
分類
腹部外傷は鈍的外傷と穿通性外傷に分けられます。穿通性腹部外傷（PAT）は通常、臨床徴候に基づいて診断されますが、鈍的腹部外傷は臨床徴候があまり明らかではないため、診断が遅れたり、まったく見逃されたりする傾向があります。[1] 鈍的外傷は農村部で多く見られ、穿通性外傷は都市部でより多く見られます。[5]穿通性外傷はさらに刺創と銃創 に分けられ、それぞれ異なる治療法が必要です。[7]
処理
腹部外傷は緊急の治療が必要であり、入院が必要な場合もあります。初期治療では、気道、呼吸、循環が十分に確保されるよう患者を安定させ、他の損傷を特定します。[7] 損傷した臓器を修復するには手術が必要な場合があります。穿通性損傷や腹膜炎またはショックの兆候がある人には外科的検査が必要な場合があります。[5]鈍的腹部外傷では 開腹手術が行われることが多く、腹部損傷が大量で致命的となる可能性のある出血を引き起こした場合は緊急に必要です。[1] [5]主な目標は、決定的な所見に進む前に出血源を止め、見つかった損傷を修復することです。[18]時間的制約があるため、この手順ではアクセスと出血の制御に関して迅速性も重視され、長い正中切開が好まれます。[19]腹腔内損傷は、既知の活動性出血や感染の可能性がない場合は効果がほとんど見られないため、非手術で治療が成功することも多くあります。[7] [4] [20] CTスキャンを使用すると、医療従事者は保存的に管理できる損傷を特定し、手術が必要な他の損傷を除外できるため、手術を減らすことができます。[7] 損傷によっては、集中治療が必要な場合とそうでない場合があります。[4]
腹膜腔を貫通する外傷（穿通性腹部外傷）に対しては、敗血症および敗血症性合併症（敗血症、腹部膿瘍、創傷感染など）のリスクを軽減することを目的として、予防的（予防的）抗生物質が投与されることが多い。 [21] [22]穿通性腹部外傷に対する抗生物質の予防的使用の有効性は十分に研究されておらず、ある特定の抗生物質の種類や用量が他の抗生物質よりも優れていることを示す強力な証拠はない。[22]これらの抗生物質を使用するべき期間も明らかではない。[22]
予後
腹部損傷が速やかに診断されない場合、予後は悪くなります。[1]消化管穿孔を伴う場合、治療が遅れると特に罹患率と死亡率 が高くなります。 [13]
疫学
英国では、交通事故や暴行による腹部外傷が最も一般的です。南アフリカと米国ではこの状況は逆転しており、銃器関連の外傷が最も一般的です。[23]
腹部外傷による死亡のほとんどは予防可能です。[5]腹部外傷は、予防可能な外傷関連死亡の最も一般的な原因の1つです。[7]
参考文献
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