憩室炎

憩室炎
その他の名前	結腸憩室炎
大腸（S状結腸）の断面には、複数の袋（憩室）が見られます。憩室は、標本を水平に弧を描いて横切る縦走筋束（靭帯）の両側に現れます。
専門	一般外科
症状	腹痛、発熱、吐き気、下痢、便秘、血便[1]
合併症	膿瘍、瘻孔、腸穿孔[1]
通常の発症	突然、年齢50歳以上[1]
原因	不明[1]
リスク要因	肥満、運動不足、喫煙、家族歴、非ステロイド性抗炎症薬[1] [2]
診断方法	血液検査、CTスキャン、大腸内視鏡検査、下部消化管造影検査[1]
鑑別診断	過敏性腸症候群[2]
防止	メサラジン、リファキシミン[2]
処理	抗生物質、流動食、入院[1]
頻度	3.3%（先進国）[1] [3]

憩室炎は結腸憩室炎とも呼ばれ、大腸の壁にできる異常な袋状の憩室の炎症を特徴とする胃腸疾患です。^[1]症状は典型的には突然発症する下腹部痛ですが、発症は数日かけて起こることもあります。^[1]吐き気、下痢、便秘が起こることもあります。^[1]発熱や血便は合併症を示唆します。^[1]憩室炎は単発、反復、または「くすぶり続ける」場合があります。^{[2] [4] [5]}

憩室炎の原因は不明です。^[1]危険因子には、肥満、運動不足、喫煙、家族歴、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）の使用などがあります。^{[1] [2]}危険因子としての低繊維食の役割は不明です。^[2]大腸に炎症を起こしていない袋があることを憩室症といいます。^[1]炎症は、ある時点で10％から25％の間で発生し、細菌感染が原因です。^{[2] [6]}診断は通常CTスキャンによって行われますが、血液検査、大腸内視鏡検査、または下部消化管シリーズも補助的な検査となる場合があります。^[1]鑑別診断には過敏性腸症候群が含まれます。^[2]

予防策としては、肥満、運動不足、喫煙などの危険因子を改善することが挙げられる。^[2] メサラジンとリファキシミンは、憩室症患者の発作予防に有効と思われる。^[2]ナッツや種子を予防策として避けることは、憩室の炎症を引き起こす役割を果たすという証拠がないため、もはや推奨されていない。^{[1] [7]}軽度の憩室炎には、経口抗生物質と流動食が推奨される。 ^[1]重症例には、静脈内抗生物質、入院、および腸の完全安静が推奨される場合がある。^[1] プロバイオティクスの価値は不明である。^[2]膿瘍形成、瘻孔形成、結腸穿孔などの合併症には手術が必要になる場合がある。 ^[1]

この病気は西洋世界では一般的ですが、アフリカとアジアではまれです。^[1]西洋世界では約 35% の人が憩室症を患っていますが、アフリカの農村部では 1% 未満にしか影響がなく、^[6]そのうち 4～15% が憩室炎を発症する可能性があります。^[3] 北米とヨーロッパでは、腹痛は通常左下側 ( S 状結腸) に現れますが、アジアでは通常右側 (上行結腸) に現れます。^{[2] [8]}この病気は加齢とともに頻度が高まり、40 歳未満では 5%、60 歳以上では 50% に及びます。^{[9] [1]}また、世界中のあらゆる地域でより一般的になっています。^[2]ヨーロッパでは 2003 年に約 13,000 人が死亡しました。^[2]これは結腸で最もよく見られる解剖学的疾患です。^[2] 2013年に米国で憩室疾患に関連する費用は年間約24億ドルでした。^[2]

憩室炎は、典型的には突然発症する下腹部の痛みを呈する。[ 1 ^]患者は一般的にC反応性タンパク質の上昇と白血球数の増加を示す。^[10]アジアでは通常右側（上行結腸）に腹痛が現れるが、北米とヨーロッパでは腹痛は通常左下側（S状結腸）に現れる。^{[2] [8]}発熱、吐き気、下痢または便秘、血便を伴うこともある。[ 1 ^]憩室症患者は便秘になると広く信じられているのとは反対に、憩室症は排便回数の増加と関連している。^[11]

複雑な憩室炎では、炎症を起こした憩室が破裂し、その後、細菌が結腸から外部に感染する可能性があります。感染が腹腔の内壁（腹膜）に広がると、腹膜炎になります。炎症を起こした憩室によって腸が狭くなり、閉塞につながる場合もあります。場合によっては、結腸の患部が膀胱や骨盤腔内の他の臓器に癒着して瘻孔を引き起こしたり、臓器と隣接する組織または他の臓器（憩室炎の場合は、結腸と隣接する臓器）との間に異常なつながりを作ったりすることもあります。

関連する病理としては以下が挙げられます: ^[12]

• 腸閉塞
• 腹膜炎
• 膿瘍
• 瘻孔
• 出血
• 狭窄

憩室炎の原因は十分に解明されていない。憩室の形成は、年齢、食事、結腸内細菌叢、遺伝的要因、結腸の運動性、結腸構造の変化などの相互作用によって起こると考えられている。^[13]

2021年のレビューでは、憩室炎のリスクの50％は遺伝的要因に起因すると推定されました。 ^[14] 2012年の研究では、遺伝性が原因の40％を占め、非共有の環境の影響が60％を占めると推定されました。^[15]

憩室炎の発症リスクを高める病態としては、動脈性高血圧や免疫抑制などがある。^{[16] [17]}ビタミンDの低レベルは憩室炎の発症リスクの上昇と関連している。^{[18] [19]}

2022年の研究では、排便頻度の増加が男性と女性の両方でその後の憩室炎の危険因子であることが判明した。^{[20] [21]}

肥満は憩室炎の危険因子とみなされている。^[22]いくつかの研究では、憩室炎の有病率の高さと過体重および肥満体重との相関関係が認められている。^{[23] [24]}これが因果関係であるかどうかについては議論がある。^[25]

憩室炎において食物繊維がどのような役割を果たすかは不明である。^[22]食物繊維の少ない食事は危険因子であるとよく言われるが、これを裏付ける証拠は不明である。^[22] 2012年の研究では、食物繊維の多い食事と排便頻度の増加は、憩室炎の有病率の低下ではなく、むしろ増加と関連していることが判明した。^[26]

ナッツや種子を避けることで憩室症が急性憩室炎に進行するのを防げるという証拠はない。^{[7] [27]}実際、ナッツやトウモロコシの摂取量が多いと成人男性の憩室炎を予防できる可能性があるようだ。^[27]

赤身の肉、特に加工されていない赤身の肉の摂取は憩室炎のリスク上昇と関連している。^{[28] [29] [30]}

2017年の分析では、赤身の肉、精製穀物、高脂肪乳製品を多く含む食生活は憩室炎の発症リスク増加と関連しているのに対し、果物、野菜、全粒穀物を多く含む食生活は発症リスク減少と関連していることが判明した。西洋型食生活パターンスコアの最上位5分の1の男性は、最下位5分の1の男性と比較して、憩室炎の多変量ハザード比（HR）が1.55（95％CI、1.20～1.99）であった。長期摂取よりも最近の食事摂取の方が憩室炎と強く関連している可能性がある。食生活パターンと憩室炎の関連は、主に赤身の肉と繊維摂取によるものであった。^[31] 2012年に発表されたシステマティックレビューでは、質の高い研究は見つからなかったが、症状のある疾患の治療には高繊維食を支持する研究やガイドラインがいくつかあることが判明した。^[32] 2011年のレビューでは、高繊維食は憩室疾患を予防する可能性があるが、憩室疾患の治療において低繊維食が優れているという証拠は見つからなかった。^[33] 2011年の長期研究では、菜食主義の食事と高繊維摂取はどちらも憩室炎による入院や死亡のリスクが低いことがわかった。^[34]

プロバイオティクスが治療に有効である可能性が示唆されているが、現時点ではこの主張を裏付ける証拠も反証するものもない。^[35]

前向きコホート研究では、健康的なライフスタイル（1日あたり赤身肉51g未満、1日あたり食物繊維23g以上、週2時間の運動、BMI正常、喫煙しない）は、憩室炎のリスクを大幅に低下させることがわかった（相対リスク0.27、0.15～0.48）。^[29]

2009年の研究では、激しい運動（週に約3時間のランニング）を行った男性は、激しい運動をしなかった男性と比較して、憩室炎のリスクが34％減少し、憩室出血のリスクが39％減少したことがわかりました。ランニングは、統計的に有意な効果を示した唯一の特定の活動でした。^{[36] [37]}ランニングの上下運動は、結腸に明確な効果をもたらす可能性があります。^[38]適度な運動は、食物が腸を通過する速度を加速する可能性があります。^[39]

右側憩室は、血管が貫通する結腸筋層を貫通する結腸粘膜および粘膜下層の微小ヘルニアである。^[2]左側憩室は、ヘルニアが結腸のすべての層を貫通していないため、偽憩室である。^[2]憩室炎は、異常に激しい収縮による高圧など、結腸内部の変化によって発症すると推定されている。^[40]

上記の症状のある人は、一般的にコンピューター断層撮影、つまりCTスキャンで検査されます。^[41]超音波検査は、憩室炎の予備調査を行うことができます。超音波検査で確認できる所見には、腸壁の非圧迫性の突出、低エコーで壁が肥厚していること、または腸壁に閉塞性の糞石があることなどがあります。さらに、超音波検査では、腸壁の浮腫と隣接する高エコーの腸間膜も確認できます。ただし、憩室炎とその合併症の診断にはCTスキャンが主流です。^[12]急性憩室炎の診断は、関与する部分に憩室が含まれている場合に自信を持って行われます。^[42] CT画像では、局所的な結腸壁の肥厚と、結腸を囲む脂肪組織への炎症が明らかになります。^[43] CTスキャンで確認できる合併症としては、膿瘍、穿孔、腎盂炎、腸閉塞、出血、瘻孔などがあります。^[12]

憩室炎の急性期には、穿孔の危険があるため、バリウム注腸検査や大腸内視鏡検査は禁忌である。^{[44] [45]}

合併症のない急性憩室炎は、膿瘍や穿孔を伴わない局所的な憩室炎と定義される。^[46]合併症のある憩室炎には、膿瘍、腹膜炎、閉塞、狭窄、瘻孔の存在も含まれる。憩室炎患者の12％は合併症を呈する。^[47]

文献では少なくとも4つの重症度分類が発表されている。2015年現在、「ドイツ分類」^[48]が広く受け入れられており、以下の通りである: ^[49]

• ステージ0 – 無症状の憩室症
• ステージ1a – 合併症のない憩室炎
• ステージ 1b – 蜂巣炎を伴う憩室炎
• ステージ2a – 隠れた穿孔を伴う憩室炎、および直径1センチメートル以下の膿瘍
• ステージ2b – 1センチメートルを超える膿瘍を伴う憩室炎
• ステージ3a – 症状はあるが合併症のない憩室炎
• ステージ3b – 合併症のない再発性憩室炎
• ステージ3c – 合併症を伴う再発性憩室炎

2022年現在、他の分類システムも使用されている。^[48]

憩室炎の重症度は、ヒンチー分類によってX線画像上で分類することができる。^[50]

「くすぶり型憩室炎」（SmD）では、症状が頻繁に再発しますが^[4]、憩室合併症に進行することはありません。^[5]憩室炎患者の約5％がくすぶり型憩室炎を経験します。^[51]くすぶり型憩室炎の症例は、憩室炎手術の4～10％を占めます。^[52]

鑑別診断には、大腸がん、炎症性腸疾患、虚血性大腸炎、過敏性腸症候群のほか、泌尿器科や婦人科の疾患も含まれる。合併症のない憩室炎患者では、がんが見つかる割合は1％未満である。^[53]

• 憩室症患者のうち憩室炎を発症する割合は5％^[54]から10％～25％と推定されています。^[55]
• 合併症のない憩室炎の患者のほとんどは、治療後に回復します。回復までの平均期間は14日です。約5％の人がくすぶり型憩室炎を経験します。^[54]
• 憩室炎は約3分の1の患者で再発し、再発の約50％は1年以内に、90％は5年以内に起こります。再発は若い人、診断時に膿瘍がある人、複雑な憩室炎のエピソード後によく見られます。^[54]
• 憩室疾患の患者のうち、10～30年間追跡調査を行った結果、約5%に合併症がみられる。腹膜炎や穿孔などの合併症のリスクは、憩室炎の初回発症時に最も高く、再発するたびにリスクは低下する。免疫不全の人は、免疫能のある人に比べて、腸穿孔などの合併症を伴う再発のリスクが5倍高くなる。^[54]
• 外科的治療を受けるかどうかの判断基準については議論と発展が続いてきた。^{[56] [55] [57] [58]}
• 外科的治療後、約25％の人に症状が残ります。^[54]

合併症のない憩室炎では、他の危険因子が存在しない場合は、水分補給で十分な治療となる可能性がある。^{[59] [60]}

憩室炎患者は低繊維食[ ^61]または流動食^[62]を与えられることがあるが、食事療法による転帰改善の証拠は見つかっていない^{[60] 。}

全身性炎症を伴わない軽症の単純憩室炎には、抗生物質を投与すべきではない。 ^{[63] [49] [64] [65]}軽症で単純かつ化膿性でない急性憩室炎の場合、対症療法、静脈内輸液、腸の安静は、短期および中期的には外科的介入よりも悪い結果にはならず、24か月でも同じ結果になると思われる。CTスキャンで膿瘍が確認された場合、全身性炎症のない小さな膿瘍（<5cm）には経口または静脈内抗生物質の使用を暫定的に支持するエビデンスと臨床ガイドラインもあるが、大きな膿瘍（>5cm）には経皮的または腹腔鏡によるドレナージが必要になることがある。^{[63] [66]}

リファキシミンはメタアナリシスで症状を緩和し合併症を軽減することが判明したが^[67]、その基礎となる研究の科学的質は疑問視されている。^[59]

メサラミンは、炎症性腸疾患の治療に使用される抗炎症薬です。^[68]限られた研究では、メサラミンで治療された憩室炎および症候性憩室疾患の患者は、両方の症状の改善を示しました。^[69]メサラジンは、症候性で合併症のない憩室疾患の再発を減らす可能性があります。^[70]ドイツは2022年に、急性の合併症のない憩室炎の治療にメサラミンを使用するガイドラインを導入しました。^[71]

手術の適応となるのは膿瘍や瘻孔の形成、および腹膜炎を伴う腸破裂である。^[40]しかし、これらはまれにしか起こらない。^[40]

穿孔性憩室炎^{[63] [66]}または腸破裂^{[72]を伴う}腹膜炎の場合は緊急手術が必要となる。

膿瘍または瘻孔の手術は、緊急または選択的に適応される。選択的手術のタイミングは、病気の段階、患者の年齢、全身状態、発作の重症度と頻度、最初の急性発作後に症状が持続するかどうかなどの要因を評価して決定される。ほとんどの場合、手術のリスクが憩室炎の合併症のリスクよりも低い場合に、選択的手術が適応とみなされる。選択的手術は、急性イベントから回復してから少なくとも6週間は適応されない。^[73]

最初の外科的アプローチは、切除と一次吻合から構成される。この第一段階の手術は、血管が十分に発達し、浮腫がなく、緊張のない腸を持つ人に対して行われる。近位縁は、肥大や炎症のない柔軟な結腸の領域でなければならない。遠位縁は、結腸の結腸上部の3分の1まで伸び、紐が癒合する場所まで伸びなければならない。下行結腸やS状結腸に近い憩室は、さらなる症状を引き起こす可能性は低いため、憩室のある結腸全体を切除する必要はない。 ^[74]

憩室炎の手術は、結腸造設術の有無にかかわらず、腸切除術から成ります。いずれも、従来の開腹手術または腹腔鏡手術によって行うことができます。^{[75]従来の腸切除術は、}結腸切除術と呼ばれる開腹手術アプローチを使用して行われます。結腸切除術中、患者は全身麻酔下に置かれます。結腸切除術を行う外科医は、腹部の下部正中切開または下部横切開を行います。大腸の病変部が除去され、その後、2つの健康な端が縫い合わされるか、ホッチキスで留められます。結腸造設術は、腸が治癒するにつれて通常の消化機能から解放される必要がある場合に行われます。結腸造設術では、皮膚表面に結腸の一時的な開口部を作成し、取り外し可能なバッグを取り付けた状態で結腸の端を腹壁を通過させます。老廃物はバッグに集められます。^[76]

しかし、ほとんどの外科医は、主に術後の痛みが軽減され、回復が早いという理由で、腹腔鏡による腸切除術を好みます。腹腔鏡手術は、腹部またはへそに3～4箇所の小さな切開を施す低侵襲手術です。腹部を切開した後、トロカールを設置して、カメラやその他の機器を腹腔内に入れるようにします。大網を反転させ、腸の患部を動かします。また、腹腔鏡下S状結腸切除術（LSR）と開腹S状結腸切除術（OSR）を比較したところ、急性症候性憩室炎の場合、LSRはOSRより優れているわけではないことが示されました。さらに、腹膜炎を伴う穿孔性憩室炎の場合、腹腔鏡下洗浄は切除術と同程度に安全でした。^[77]

結腸手術には、腸の部位や病気の性質に応じて複雑さが異なる可能性がある3つの手技のみが含まれます。手技は、結腸の牽引、結腸への付着部の分離、腸間膜の剥離です。 [ ^78]結腸切除後、外科医は通常、肝臓と小腸への付着部を分離します。腸間膜血管を剥離した後、ステープルラインの間を切断しながら腸を閉じる特殊な外科用ステープラーを使用して結腸を分割します。影響を受けた腸部分を切除した後、アンビルとスパイクを使用して腸の残りの部分を吻合します。吻合は、空洞を生理食塩水で満たし、気泡がないことを確認することによって確認されます。

結腸の過度の炎症により一次腸切除のリスクが高すぎる場合、結腸切除と人工肛門形成が選択肢として残る。ハルトマン手術としても知られるこの手術は、生命を脅かすケースにのみ行われる、より複雑な手術である。結腸切除と人工肛門形成は、一時的な人工肛門形成と、その後に人工肛門を元に戻すための2回目の手術を意味する。外科医は腹壁に開口部（人工肛門）を作り、感染と炎症を除去する。結腸を開口部から取り出し、すべての老廃物を外部の袋に集める。^[79]

人工肛門は通常は一時的なものですが、症状の重症度によっては永久的な場合もあります。^[80]ほとんどの場合、数か月後、炎症が治った後、患者は別の大手術を受け、その際に外科医が結腸と直腸を再接合し、人工肛門を元に戻すことになります。

憩室炎に対する予防的内視鏡クリッピング術^[81]が研究されている。^[82]

憩室炎は高齢者に最も多く発症します。西洋諸国では、憩室疾患はS状結腸に最も多く発症します（憩室炎患者の95％）。^[83 ]憩室症は5～45％の人に発症​​し、その有病率は加齢とともに増加し、40歳では20％未満ですが、60歳になると60％にまで増加します。^[83]

左側憩室疾患（S状結腸に関係）は西洋で最も一般的であり、右側憩室疾患（上行結腸に関係）はアジアとアフリカでより一般的です。^[8]憩室症患者のうち、4～15％が憩室炎を発症する可能性があります。^[3]

• NIDDKにおける憩室症と憩室炎
• メイヨークリニックにおける憩室炎
• 急性憩室炎の病期分類は上記リンクのアーカイブをご覧ください