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| 肥満手術 | |
|---|---|
| その他の名前 | 減量手術 |
| メッシュ | D050110 |
肥満手術（代謝手術または減量手術とも呼ばれる）は、肥満および肥満関連疾患の管理に用いられる外科手術である。[1] [2]肥満手術による長期的な減量は、消化管ホルモンの変化、胃の物理的な縮小（胃縮小手術）、[3]栄養吸収の減少、またはこれらの組み合わせによって達成できる。[2] [4] 標準的な治療手順には、ルーワイバイパス術、スリーブ状胃切除術、十二指腸スイッチを伴う胆膵バイパス術などがあり、これらの手術による減量は主に、空腹感と満腹感を司る消化管ホルモンのレベルを変化させ、新たなホルモンによる体重設定点をもたらすことによって達成される。[4]
病的肥満の人の場合、減量と合併症の軽減には減量手術が最も効果的な治療法です。 [5] [6] [7] [8] [9] 2021年のメタ分析では、減量手術は2型糖尿病の有無にかかわらず、肥満成人の全死亡率の低下と関連していることがわかりました。[10]このメタ分析ではまた、減量手術を受けた糖尿病の肥満成人の平均余命は、通常の（非外科的）ケアと比較して9.3年長かったのに対し、糖尿病のない肥満成人の平均余命は5.1年長かったこともわかりました。[10]手術後の死亡リスクは1,000人に1人未満です。[11] 2016年のレビューでは、減量手術により肥満者の全死亡率を30～50％削減できると推定されています。[1]肥満手術は、心血管疾患の危険因子、脂肪肝疾患、糖尿病管理の改善など、疾患リスクを低下させる可能性もあります。 [12]
胃縮小手術は、食事療法や運動療法などの従来の減量法では効果が不十分な場合や、肥満がすでに健康状態に重大な影響を及ぼしている場合によく使用されます。[3] [13]減量手術では、食事量を減らします。炭水化物、脂肪、カロリー、タンパク質の吸収を抑えるために、身体機能を抑制する人もいます。その結果、BMIが大幅に減少します。[3]胃縮小手術の有効性は、手術の種類によって異なります。[13]手術には、主に胃スリーブ手術と胃バイパス手術の2つの分野があります。 [3]
2022年10月現在、[update]米国代謝・肥満外科学会と国際肥満外科連盟は、肥満関連疾患の有無にかかわらずBMI（ボディマス指数）が35を超える人、およびBMIが30～35でメタボリックシンドロームを患っている人という2つの特定の基準を満たす成人に対して、肥満外科手術の検討を推奨している。[12] [14]ただし、これらの指定されたBMI範囲は、BMIが27.5を超える場合に肥満外科手術が検討される可能性があるアジア人などの特定の集団では同じ意味を持ちません。[12]同様に、米国小児科学会は、 BMIが年齢と性別の95パーセンタイルの120％を超える13歳以上の青年に対して肥満外科手術を推奨しています。[15]
医療用途
減量手術は、持続的な体重減少のための最も効果的な肥満治療オプションであることが証明されています。[16]この手術は、体重減少とともに、心血管疾患、2型糖尿病、脂肪肝疾患、うつ病症候群などのリスクを軽減します。[17]効果的であることが多い一方で、医療提供者と患者の間で意思決定を共有することを妨げる多くの障壁として、保険の適用範囲の欠如や保険の機能の理解の欠如、手術に関する知識の欠如、組織の優先事項やケアの調整との矛盾、手術を必要とする人々を支援するツールなどがあります。[18]
資格とガイドライン
歴史的に、肥満手術の適格性は、1991年のNIHコンセンサス声明に基づき、BMIが40を超えるか、BMIが35を超えて肥満関連の合併症がある場合と定義されていました。[12]その後の30年間で、肥満率は上昇し続け、腹腔鏡手術技術により手術はより安全になり、高品質の研究により、さまざまな状態の健康改善の有効性が示されました。[14] 2022年10月、ASMBS / IFSOは適格基準を改訂し、BMIが35を超えるすべての成人患者と、BMIが30を超えてメタボリックシンドロームのある患者を含めました。[14]ただし、BMIは限定的な測定であり、民族などの要因はBMIの計算に使用されません。肥満手術の適格基準は、アジア人の一部であると自認する人については、BMIが27.5を超えるように変更されています。[12]
胃縮小手術は、BMI>40（タイプ3肥満）、BMI>35（タイプ2肥満）で、 2型糖尿病、高血圧、脂質異常症などの特定の合併症がある患者に強く推奨されました。[19]
2019年現在、米国小児科学会は、[update]以下の適応症の場合、年齢による適格性制限なしに肥満外科手術を推奨している：閉塞性睡眠時無呼吸（無呼吸低呼吸指数0.5以上）、2型糖尿病、特発性頭蓋内圧亢進症、非アルコール性脂肪肝炎、ブラント病、大腿骨頭すべり症、胃食道逆流症、特発性高血圧などの重度の合併症を伴うBMI35以上、または合併症がなくBMI40以上。[20]肥満、薬物乱用、同時妊娠または妊娠予定、摂食障害、または術後の推奨事項や義務的な生活習慣の変更を遵守できない場合、手術は禁忌である。 [20]
肥満手術について患者にカウンセリングを行う際、医療従事者は学際的なアプローチを取る。精神医学的スクリーニングも術後の成功を判断する上で重要である。[21] [22] BMIが40以上の人はうつ病になるリスクが5倍高く、肥満手術の候補者の半数がうつ病である。[21] [22]肥満手術の候補者と肥満手術を受けた人の間では、不安障害、摂食障害、薬物使用などの精神衛生関連の症状もより一般的に報告されている。[23]
年
高齢患者は虚弱体質のため、術後の合併症が高くなります。胃縮小手術を受けた青年はより良い結果を示し、身長や思春期の成長に悪影響はありませんでした。[19]
禁忌
胃縮小手術は、以下の症状がある人には適していません。
- 重度の胃腸疾患の既往歴:
- 重度の心血管疾患
- がん：活動性がんの診断[24] [25]
- 妊娠：妊娠中（12～18ヶ月以内）[25]
- 精神疾患：知的能力の低下または未治療の精神障害[24] [25]
- 血液凝固：凝固障害の問題[25]
体重減少
成人では、吸収不良手術は制限手術よりも体重減少につながりますが、リスクプロファイルは高くなります。[26]胃バンド手術は最も侵襲性が低いため、合併症が少ない可能性がありますが、胃バイパス手術は初期減量と持続減量が最も高い可能性があります。[26]単一のプロトコルが他よりも優れていることは発見されていません。2019年のシステマティックレビューでは、各手術プロトコルの推定体重減少（EWL）は次のとおりです。胃バイパス手術で56.7％、胃バンド手術で45.9％、胆膵バイパス+/-十二指腸スイッチで74.1％、スリーブ状胃切除術で58.3％。[27]ほとんどの患者は、大幅な体重減少にもかかわらず、手術後も肥満（BMI 25-35）のままであり、BMIが40を超える患者はBMIが40未満の患者よりも体重が減少する傾向がありました。[28] [29]
メタボリックシンドロームに関しては、肥満手術を受けた患者は非外科的治療を受けた患者よりも2.4倍の頻度で寛解を達成できました。[30] [ 28]コレステロールやLDLの変化には有意差は認められませんでしたが、HDLは外科手術群で増加し、血圧の低下は研究間でばらつきがありました。[30] [28]
2型糖尿病
肥満人口における2型糖尿病（ T2DM ）の減量手術に関する研究では、58％が糖尿病の改善を優先し、33％が体重減少のみを目的として手術を受けたことが示されている。 [31]減量はT2DMの管理に不可欠であるが、長期にわたる改善の維持は困難であり、50％～90％の人々が適切な糖尿病コントロールの達成に苦労しており、代替介入の必要性を示唆している。[32] [33]これに関連して、研究では、減量手術後のT2DMの85.3～90％の消失（空腹時血糖値とHbA1C値の低下によって測定）と、手術後2年の寛解率が最大74％であると報告されている。[32] [33]さらに、減量手術と従来の介入では有効性に違いがある。スウェーデン肥満者（SOS）研究では、従来の薬物療法と肥満外科手術における2型糖尿病の寛解率の違いが実証されました。従来の治療法では2年で21％、10年で12％の寛解が達成されたのに対し、肥満外科手術では2年で72％、10年で37％の寛解が見られました。[33]
肥満手術に伴う2型糖尿病、高血圧、脂質異常症の発症の相対リスク減少率はそれぞれ61%、64%、77%であり、肥満手術が慢性肥満の予防と解消に有効であることが強調されている。[29]手術後の糖尿病解消の予測因子には、現在の糖尿病管理方法、適切な血糖管理、年齢、糖尿病の持続期間、ウエスト周囲径などがある。[31]
肥満手術も同様に薬剤使用の削減に役割を果たしている。[32] [29]術後の追跡調査では、76%の人がインスリンの使用を中止し、62%の人は2型糖尿病の薬剤を全く必要としなくなった。[32] [29]
減量手術は、2型糖尿病を新たに発症し肥満を患っている人にも考慮されますが、改善のレベルは若干劣る可能性があります。[33] [29] [32]国際糖尿病連合タスクフォースは、BMIが30～35の人で従来の体重および2型糖尿病治療が失敗した場合など、特定の状況下で減量手術を推奨しています。[33] しかし、メディケア・メディケイドサービスセンターは、BMIが35を超える人に対してのみ減量手術を推奨し続けています。[ 33 ]
死亡率と罹患率の低下
2021年のメタアナリシスでは、肥満手術は、2型糖尿病の有無にかかわらず、肥満成人の全死亡率をそれぞれ59％と30％減少させることがわかった。[10]また、肥満手術を受けた糖尿病の肥満成人の平均余命は、通常の（非外科的）ケアを受けた場合と比較して9年長かったのに対し、糖尿病のない肥満成人の平均余命は5年長かったこともわかった。[10]肥満手術を受けた患者の全体的ながんリスクは44％減少し、特に大腸がん、子宮内膜がん、乳がん、卵巣がんの減少が顕著だった。[34]肥満手術後の変化の中で最もよく説明されているのは心血管の健康の改善で、脳卒中（2型糖尿病患者を除く）、心臓発作、心房細動、全心血管死亡率、虚血性心疾患の発生率が著しく減少した。[34] [29]
高齢患者に対する肥満手術は安全性が懸念されており、この集団における相対的な利点とリスクは不明である。[35]
生殖能力と妊娠
2017年時点でのアメリカ代謝・肥満外科学会の見解は、[update]男性と女性の両方において、医学的な減量治療や肥満外科手術がその後の不妊治療に効果があるかどうかは明確に分かっていないというものであった。[36]肥満外科手術は、後に妊娠する女性の妊娠糖尿病や妊娠高血圧症候群のリスクを軽減するが、早産や母体貧血のリスクを高める。[34] [37] PCOSの女性の場合、手術後に月経不順、多毛症、不妊症が軽減する傾向があり、12ヶ月と23ヶ月時点でPCOSの全体的な有病率が減少する。[34]
メンタルヘルス
肥満手術を受ける人の中には、術前の精神疾患がよく報告されている。[38] [23]いくつかの研究では、肥満手術後には身体イメージ、自尊心、自己概念の変化が改善され、精神的健康が改善する可能性があることが示唆されている。これらの結果は小児で確認されている（下記の「青年期患者における考慮事項」を参照）。[39]肥満手術は、一貫して術後のうつ病症状の減少と重症度の軽減に関連している。[39]
リスクと合併症
成人の減量手術は、肥満に対する非外科的治療と比較して合併症のリスクが高くなります。[40] [41]合併症は早期合併症（手術後30日以内）と後期合併症（30日以降）の2段階に分けられます。[42]
肥満手術における全体的な死亡リスクは0～0.01%と低い。胃穿孔や壊死などの重篤な合併症は、手術経験とトレーニングの向上により大幅に減少している。肥満手術の罹患率も5%と低い。[26] [30] [34]実際、いくつかの研究では、対照群と比較して全体的な長期全死亡率が低下したと報告されている。[26] [30] [34]しかし、肥満人口は手術後も一般人口と比較して疾患および死亡のリスクが高いため、手術後の死亡率の上昇は、既存の肥満関連疾患の進行中の合併症に関連している可能性がある。[26] [30] [34]
合併症により再手術が必要となった手術の割合は、調節性胃バンディング術では8％ 、ルーワイ胃バイパス術では6％、スリーブ状胃切除術では1％、胆膵バイパス術では5％であった。[28] 10年間の研究で、比較を可能にするために共通のデータモデルを使用したところ、スリーブ状胃切除術を受けた患者の9％が5年以内に何らかの再手術を必要としたのに対し、ルーワイ胃バイパス術を受けた患者では12％であった。どちらの影響も、調節性胃バンディング術で報告されたものよりも少なかった。[43]
術後
腹腔鏡による肥満手術では、合併症がなければ平均2～5日間の入院が必要です。[44]低侵襲手術（調節性胃バンドなど）は、開腹手術（ルーワイ手術など）よりも合併症が少ない傾向があります。[26] [34]他の外科手術と同様に、無気肺（小気道の閉塞）や胸水（肺に水がたまる）、肺炎のリスクがありますが、低侵襲手術ではこれらのリスクは低い傾向があります。[26] [34]
腹腔鏡下胃バンド手術に特有の合併症としては、キャリブレーションプローブの前進による食道穿孔、逆行性胃トンネルの形成による胃穿孔、食道拡張、胃バンドの位置ずれによる胃嚢の急性拡張などがある。[26]胃バンドの位置ずれは壊滅的であり、胃脱出、過膨張、そして結果として胃虚血や壊死につながる可能性がある。[26]バンドの侵食や移動は術後に起こることもあり、その場合、バンドの円周の 50% 以上が移動すると、外科的な再配置が必要となる。[26]
ルーワイ法による胃バイパス術のリスクには、吻合部狭窄（2つの部分を再接合した部分の腸が狭くなること）、出血、漏出、瘻孔形成、潰瘍（再接合部分付近の潰瘍）、内ヘルニア、小腸閉塞、腎結石、胆石などがある。[26]肥満手術後の患者では嘔吐能力が低下するため、腸閉塞の診断がより困難になる傾向がある。症状は主に腹痛で、腸間膜のねじれとねじれの回復により断続的である。[26]
スリーブ状胃切除術では、狭窄、ステープルラインの漏れ、狭窄形成、漏れ、瘻孔形成、出血、胃食道逆流症（GERDまたは胸焼けとしても知られる）のリスクもわずかながら伴う。 [17] [26]
肥満手術後には、鉄分（15%）、ビタミンD、ビタミンB12、脂溶性ビタミン、チアミン、葉酸などの微量栄養素の欠乏がよく見られます。 [26] [28]このような欠乏は、吸収の変化や食欲不振によって増強され、しばしば補給が必要になります。特に、慢性のビタミンD欠乏は骨粗鬆症の一因となる可能性があり、肥満手術を受けた患者では、特に上肢の不足による骨折の発生率が高くなっています。[26] [34]スリーブ状胃切除術では、胃バンディング術に比べて長期的なビタミン欠乏が少なくなります。
スリーブ状胃切除術（SG）
早期合併症：スリーブ状胃切除術の約5％に出血がみられます。症状は、消化管出血から内出血まで多岐にわたります。静脈血栓塞栓症（VTE）が発生する可能性があり、脾臓系を通る血流が減少し、システムの崩壊や死亡につながる可能性があります。[42]
晩期合併症：胃狭窄、栄養失調、胃食道逆流症などがある。胃狭窄の場合、症状は食物不耐症と嘔吐である。[42]胃食道逆流症の場合、手術後の変化により下部食道 括約筋の緊張が低下し、胃内圧が上昇する。患者は食後に胸焼けや上腹部の痛みに苦しむことがある。[45]
ルーワイ胃バイパス術（RYGB）
ルーワイ胃バイパス術の早期合併症：小腸閉塞は、使用された腹腔鏡下RYGB手術技術による内ヘルニアによって引き起こされる可能性があります。臨床画像や放射線画像では診断が難しいため、患者の生命を脅かします。[46]症状には、嘔吐、腹痛、腹膜炎などがあります。両方の手術でよく見られる合併症には、内胃腸出血やステープルラインの漏れなどがあります。[46]
晩期合併症：吻合部狭窄の場合、[47]胃小腸 吻合を経験する患者の割合は2.9%～23%です。[46]この合併症は、開腹RYGB手術よりも腹腔鏡手術の時代に多く発生します。嚥下困難や嘔吐などの症状があります。[46]
胃腸
最も一般的な合併症は、特にスリーブ状胃切除術後に起こるGERDで、最大25％の症例で発生する可能性があります。[48]ダンピング症候群（未消化の胃内容物の急速な排出）は、特にルーワイ手術後に起こる肥満手術のもう1つの一般的な合併症であり、早期ダンピング症候群と後期ダンピング症候群に分類されます。[48]ダンピング症候群は、場合によってはより効率的な減量と関連している可能性がありますが、不快感を伴う可能性があります。[48]ダンピング症候群の症状には、吐き気、下痢、痛みを伴う腹部のけいれん、膨満感、および頻脈、動悸、顔面紅潮、発汗などの自律神経症状があります。[48]早期ダンピング症候群（食後1時間以内に内容物が排出される）は、血圧の急激な低下とも関連しており、失神を引き起こす可能性があります。[48]後期ダンピング症候群は、食後1～3時間で血糖値が低下し、動悸、震え、発汗、失神感、易刺激性などの症状が現れるのが特徴です。[48]ダンピング症候群は、少量の食事を摂り、高炭水化物や高脂肪の食品を避けることで最も緩和されます。[48]
胆石
肥満手術後の急激な体重減少は、特に6ヶ月と18ヶ月で胆石の発生に寄与する可能性があります。 [26] [28]ルーワイ胃バイパス術後の症状のある胆石の有病率は3～13%と推定されています。[17]肥満手術後の胆石のリスクは女性の方が高いことが示されています。[49]
腎臓結石
腎結石はルーワイ胃バイパス術後によく見られ、その有病率は7～11％と推定されています。[17]全ての外科的治療法は、非外科的減量治療と比較して腎結石のリスクが有意に増加することと関連しており、ある研究では胆膵バイパス術が最も10倍の増加と関連していることが示されています。[50]
微量栄養素の栄養失調
肥満治療としての減量手術はビタミン欠乏症につながる可能性がある。長期追跡調査ではビタミンD、E、A、K、B12の欠乏が報告されている。[51]マルチビタミン補給のガイドラインはあるが、遵守率は20％未満であると報告されている。[52]
妊娠
肥満手術後の患者の妊娠は注意深く監視されなければならない。肥満手術を受けた患者では、乳児死亡率、早産、胎児小ささ、先天異常、NICU入院率のいずれも高い。この有害転帰の上昇は栄養失調によるものと考えられている。[53]最も注目すべきは、血清中の葉酸と鉄分の減少が、それぞれ神経管欠損と早産と相関関係にあることが確立されていることだ。妊娠を考えている人は、妊娠前に健康と栄養状態を最適化するために、妊娠前に医師に相談すべきである。[53]
技術
作用機序
肥満治療は、腸管ホルモンの変化、腸管サイズの縮小（通過する食物の量の減少）、栄養素の吸収の減少または阻害など、さまざまなメカニズムによって機能します。[2] [54]これらのメカニズムの違い、および特定の肥満治療にどのメカニズムが作用しているかは、単一の治療で複数のメカニズムが使用される可能性があるため、必ずしも明確に定義されていません。[2] [ 4]たとえば、スリーブ状胃切除術（後述）は当初、胃のサイズを縮小するだけで効果があると考えられていましたが、研究では腸管ホルモンのシグナル伝達の変化も解明され始めています。[17]最も頻繁に実施される2つの治療は、スリーブ状胃切除術とルーワイ胃バイパス術（胆嚢胃バイパス術とも呼ばれる）であり、スリーブ状胃切除術は2014年以降、すべての治療の半分以上を占めています。[17]
ホルモン調節
研究によると、肥満手術は当初は食物摂取量や栄養素の吸収を減らすことを目標に開発されましたが、空腹感や満腹感に影響を与えるホルモン（グレリンやレプチンなど）にさらなる影響を与える可能性があることがわかっています。 [2] [17] [55]これは、ライフスタイルの変化と比較して減量の持続性を考慮する場合に特に重要です。食事と運動は健康的な体重と体力を維持するために不可欠ですが、体重が減ると代謝が遅くなるのが一般的で、このプロセスは代謝適応として知られています。[55]そのため、肥満者の減量の努力はしばしば行き詰まるか、体重が元に戻ってしまいます。肥満手術は体重の「セットポイント」に影響を与え、より持続的な減量につながると考えられています。これは完全には理解されていませんが、細胞シグナル伝達経路と空腹/満腹ホルモンが関係している可能性があります。[4]
食事制限
手術により、食事を収容できる胃のサイズを小さくすることで、食物摂取量を減らすことができます（下記参照：胃スリーブ手術または胃折り畳み手術）。胃に早く満たすことで、少量の食事でも満腹感を得ることができます。[2] [4] [56]
栄養吸収
食物からの栄養素の吸収を減らすために、食物が通過する腸管の量を減らす処置が行われることがある。[2] [4]例えば、ルーワイ胃バイパス術では、胃を腸管のより遠位部に接続し、腸管が食物から栄養素を吸収する能力を低下させる。[4]
最も一般的な手法
スリーブ状胃切除術
スリーブ状胃切除術は、胃スリーブとも呼ばれ、胃の主要な曲線に沿って胃の大部分を外科的に切除することで胃のサイズを小さくする外科的減量手術である。 [2]次に、開いた端をつなぎ合わせて（通常は外科用ステープル、縫合糸、またはその両方を使用）、胃をチューブまたはスリーブのようなバナナの形にします。[17]
この手術は腹腔鏡下で行われ、元に戻すことはできません。ルーワイ胃バイパス術に匹敵する体重減少をもたらすことがわかっています。[17]腸狭窄による潰瘍や腸の狭窄のリスクはスリーブ状胃切除術の方がルーワイ胃バイパス術より低いですが、 GERDや2型糖尿病の治療にはそれほど効果的ではありません。[17]
これは2021年現在、[update]米国で最も多く行われている肥満手術であり、世界で最も多く行われている2つの肥満手術のうちの1つです。[2] [4]当初は胃のサイズを小さくすることによってのみ効果があると考えられていましたが、最近の研究では、この手術により腸のシグナル伝達ホルモンにも変化が生じ、体重減少につながることが示されています。[2] [56]
スリーブ状胃切除術のメカニズムは、狭い胃腔を作成することで食物摂取を制限し、受容弛緩を防ぐことで機能し、ホルモンの変化と胃腸の 運動性に関する研究が進行中です。[57] [58]
SGが他の肥満手術と比べて際立っている物理的なメカニズムは、胃の貯蔵量を大幅に減らし、患者がカロリー摂取量を制御できるようにすることです。[57]
ホルモン調節に関連するメカニズムであるSGは、インスリン感受性の改善に役立ち、より良い血糖調節を目指し、多くの患者の2型糖尿病の寛解に貢献します。SG手術後、GLP-1やPYYなどの腸ホルモンのレベルが増加します。 [58] GLP-1はインスリン分泌を促進し、満腹感を誘発する効果があり、PYYは食欲を抑えるのに役立ちます。これらのホルモンの変化は、血糖値のより良い制御や空腹感の軽減など、SG後に観察される代謝改善に極めて重要です。[57] [59]
SGは栄養素の代謝と吸収に影響を与え、栄養動態に影響を及ぼします。術後の観察では、患者のビタミンB1とB12の栄養レベル が著しく低下していることが示されており、欠乏を防ぐために術後の慎重な栄養管理が必要です。[57]
研究によると、SG手術は肥満や代謝の健康に影響を及ぼす腸内細菌叢の構成を変える可能性があることが示唆されている。SG後の腸内微生物群の変化は、食事からのエネルギー摂取に影響を与え、炎症経路に影響を与え、宿主の代謝プロファイルに影響を及ぼす可能性がある。[57]
主なメカニズムは、食道食道切除術による胃腸 運動の調整であり、これは食物処理の速度と効率に影響を与えます。[57]研究では、手術後の下部食道括約筋の圧力の変化と胃内圧の上昇が観察されており、これらが総合的に胃腸運動に影響を与えています。[57]
テクニック:
- 食道裂孔ヘルニア修復術。食道裂孔ヘルニア（HH）の特定と修復は、特に術後の胃食道逆流症（GERD）の管理に関して、手術の結果に影響を与える重要なステップです。この手順では、肝臓の右脚[曖昧さ回避必要]と食道の間の平面を開くために弛緩部を切開し、胸腔内食道切開を行い、左脚を特定します。[57] [59]食道裂孔ヘルニアの修復は、必要に応じて、耐久性のある縫合材料を使用した後方食道形成術で行われます。[59]このステップは、胃食道接合部（GEJ）の適切な位置を確保し、胃を横隔膜の下に固定して潜在的な酸逆流を防ぐことで術後のGERDのリスクを軽減するため、非常に重要です。[59]
- ブジーのサイズと併せてのステープル留め。 LSG 中のブジーの挿入は、胃スリーブの作成をガイドするための重要な技術です。サイズが 38 から 40 フレンチのブジーは、直接観察しながら幽門まで挿入され、胃をステープル留めして切除するための型の役割を果たします。 [59]この技術により、スリーブのサイズが均一になり、術後に通路が狭くなったり閉塞したりするリスクが軽減されます。ステープル留めは幽門から 3 ～ 6 cm の位置から開始し、ブジーとぴったり揃うようにヒス角に向かって上方に進み、狭い胃管を作成します。[13]ブジーの慎重な配置とサイズは、スリーブの最適な形状と機能を実現し、漏れや狭窄などの合併症を最小限に抑えるのに役立ちます。[59]
術後1～3日後、患者はガストログラフィン漏出試験に合格すれば経口摂取を開始し、継続的な代謝モニタリングを受ける。[60]早期の呼吸器系リスクを軽減するために、酸素補給や超音波検査などの予防措置が講じられる。[60]
術後後期のケアには、吻合部漏出の注意深い観察、患者を透明な流動食に変更すること、吐き気や嘔吐の可能性への対応などが含まれる。[60]退院後は、食事管理に重点が移り、完全流動食から始めて徐々に柔らかい固形食を取り入れていく。モニタリングには、定期的な体重と血圧の検査、最適な回復を確実にするための包括的な臨床検査が含まれる。[60]
ルーワイ胃バイパス手術
ルーワイ胃バイパス手術では、胃の小さな部分から小腸の中央まで、消化管に新しい接続を作成します。[4]
この手術は、新しく限定された接続を作ることで栄養素の吸収を減らすことを目的とした永久的な処置です。[4]この手術は、腸のホルモンにも作用し、空腹感と満腹感のレベルをリセットします。[4] 物理的に小さくなった胃とベースラインの満腹ホルモンの増加により、手術後はより少ない食物で満腹感を得ることができます。[4]
これは米国で減量のために最も一般的に行われている手術であり、2005年には約14万件の胃バイパス手術が行われました。 [17]肥満治療手術の利点と害を比較した2021年のエビデンスの更新では、ルーワイ胃バイパス手術とスリーブ状胃切除術はどちらも効果的に体重を減らし、2型糖尿病の寛解につながることがわかりました。5年後、ルーワイ手術では体重減少が大きく（スリーブ状胃切除術の19％と比較して26％）、糖尿病再発率は25％低下しました。ただし、ルーワイ手術の患者は、スリーブ状胃切除術と比較して、入院および追加の腹部手術の可能性が高かったです。[61]しかし、2013年以降、スリーブ状胃切除術はRYGBを追い抜いて最も一般的な肥満治療手術となっています。[17] RYGBは依然として、世界で最も一般的に行われている2つの肥満治療手術の1つです。[2] [4]
胃バイパス手術は、減量、腸管での吸収異常、胃の物理的制限に対する最も頻繁に用いられる手術法である。[3] [13]手術法の種類は、その効果と変更内容によって分類することができる。栄養素の吸収に使用される粘膜領域を縮小するために小腸を再建することを吸収不良手術と呼ぶ。[13]空腸回腸バイパス手術（JIB）は、胃バイパス手術の最も伝統的な手術法である。[62]この手術法では、食物の流れや処理に制限はなく、[62]小腸から腸管周辺への栄養素の輸送のみが可能となる。[62]減量の効果は明白かつ顕著である。[13 ] ROUX-en-Y 胃バイパス手術（RYGB）を受けた人は、JIBを受けた人に比べて間食や食事の摂取量が少ない。[13] RYGB手術は、 2型糖尿病と減量に対する最も効果的な治療法であることが証明されている。胃バイパス手術を行うと、肥満に関連する2つのホルモン、レプチンとインスリンのレベルが低下し、体重が減ります。[13]
ルーワイ手術（RYGB）では、手術方法に開腹手術と腹腔鏡手術の2種類があります。ほとんどの症例は今でも腹腔鏡手術で行われています。[13]腹腔鏡手術は安全な手術で、創傷の炎症による問題が少なくなります。[13]
腹腔鏡下RYGBを行うための技術には、主に3つの領域があります。(1)直線状円形ステープラーを含む吻合技術[63] 。2) 結腸前部または結腸後部、胃前部または胃後部などの消化管肢の構成。3) 胆膵( BP)肢の長さ[13] 。
線状ステープル：この技術には2つのバリエーションがある。1)空腸-空腸（JJ）吻合を行い、次に胃空腸（GJ）吻合を行う。2) 最初のプロセスを逆に行う。[13]
空腸空腸ファースト：この手法は胃バイパス手術で広く使用されています。
- JJ吻合
- 十二指腸空腸（DJ）屈曲とトライツ靭帯の識別を容易にするために、腹腔鏡ステープラーと外科用エネルギーデバイスを使用して頭大網に作用し、腸間膜を分離します。 [ 13 ]また、結合の遠位端と選択した長さの間のルー肢を測定することも含まれます。たとえば、重量指数が40の場合、長さは100cmである必要があります。[13]
- 胃嚢形成
- 胃の小弯では、胃周囲境界にある第2血管と第3血管の間に窓が開けられる。腹腔鏡下ステープラー装置を使用してポーチが形成される。経口胃管は、ステープラーを水平に最初に発射する前に除去される。[3] [13]ポーチはチューブの上に形成され、次に別の方向に発射される。胃をさらに分割するために、移動が必要になる場合がある。[13]
- 胃小腸吻合術
- 胃瘻は特定の角度（胃の最も血液供給が少ない部分）で作られる。分離された消化管は結腸前部から胃の袋へと移動する。腸切開は空腸内で行われる。[3] [13]同時に、胃の袋と消化管の間に、腹腔鏡下ステープル留め具が単一の発射を作り出す。JJ吻合によると、吻合部欠損部は2本の連続吸収縫合糸で閉じられる。最後に、漏出を評価し、吻合部の完全性を確認するために、50 mlの希釈 メチレンブルー染料が必要である。[13]
その他の技術としては、オメガ ループテクニックや経腹法があり、異なる手術アプローチと異なる手順を採用しています。いずれも減量に良い結果をもたらします。[13]
回復期の期間は、通常2週間から4週間です。回復期の長さは、患者の自己認識と将来の精神的および身体的能力の状態によって異なります。患者が通常の活動を再開するには、最低3週間から5週間の回復期間が必要です。医師は、体格指数の範囲に基づいて回復期間の長さを決定する必要があります。[42]
十二指腸スイッチによる胆膵バイパス術
メイン記事:十二指腸スイッチによる胆膵バイパス術
十二指腸スイッチ付き胆膵バイパス術（BPD/DS）は、肥満治療としてはやや一般的ではないが、持続的な減量に効果があることが証明されており、その使用が増加している。[64]
この手術には複数の段階がある。まず、スリーブ状胃切除術（上記セクション参照）が行われる。この手術では、胃のサイズが物理的に縮小するため、食物摂取が制限され、その効果は永久的である。[64]次に、胃を小腸の上部から切り離し、小腸のさらに遠い部分（回腸）に接続して、消化管を形成する。[64]小腸の遠い部分の残りの部分を使用して、胆嚢と膵臓からの消化液を消化管に運ぶ接続を作成する。 [64]
手術後の体重減少は、主に空腹感と満腹感をコントロールする腸ホルモンの変化、胃の物理的な制限、栄養吸収の低下によるものです。[65]スリーブ状胃切除術やルーワイ胃バイパス術と比較して、BPD/DSは持続的な体重減少と2型糖尿病の解消というより良い結果をもたらします。[65]
その他の関連する肥満治療
垂直バンド胃形成術
垂直バンド胃形成術は1980年代に一般的に使用されていましたが、21世紀では通常行われません。[67]
垂直バンド胃形成術では、胃の一部を永久的にホッチキスで留めて、より小さな新しい胃を作ります。[67]この新しい胃は物理的に制限されるため、少量の食事で満腹感を得ることができます。[68]短期的な減量は他の肥満治療と同様ですが、長期的な合併症はより高くなる可能性があります。[68]
胃の折り畳み
この手術はスリーブ状胃切除術に似ていますが、胃組織を物理的に切除するのではなく、縫合によってスリーブを作成します。 [69]これにより、胃の自然な栄養吸収能力が損なわれずに済みます。[69]この手術は可逆的で、侵襲性が低く、金属やステープルを使用しません。[70]
胃折り畳み術は患者の胃の容積を大幅に減らすため、少量の食物でも満腹感が得られる。[70] 2020年のレビューとメタ分析では、長期的な減量は他のより一般的な肥満治療法ほど持続しなかった。[70]胃折り畳み術はスリーブ状胃切除術ほどの効果はなく、スリーブ状胃切除術は体重減少が大きく、合併症が少ない。[69]
インプラントとデバイス
調節可能な胃バンド
胃の制限はシリコンバンドを使用して行うこともできる。シリコンバンドは皮膚のすぐ下に設けたポートから生理食塩水を追加または除去することで調整でき、この処置は調節可能な胃バンド手術と呼ばれる。[35] この手術は腹腔鏡で実施でき、一般に「ラップバンド」と呼ばれる。体重減少は主に、小さな胃袋と狭い出口によって生じる栄養摂取の制限によるものである。[35]この手術はある程度安全な手術と考えられており、死亡率は 0.05% である。[35]
胃内バルーン
胃内バルーンは、収縮したバルーンを胃の中に入れ、その後バルーンを膨らませて胃のスペースを減らし、少量の食事で満腹感を得る方法です。[71] [72] バルーンは最長6か月間胃の中に留置することができ、いくつかの研究範囲内でBMI3または3～8kgの減量が期待できます。[71] [72]胃内バルーンによる減量は、他の介入よりも控えめな傾向があります。胃内バルーンは、患者が手術に適した体重に達するのを助けるために、別の肥満手術の前に使用されることがありますが、繰り返し使用でき、他の処置とは関係ありません。[72]
埋め込み型胃刺激装置
この手術は、心臓ペースメーカーに似た装置を外科医が埋め込み、電気リード線で胃の外表面を刺激するもので、2015年に予備研究が行われました。[73]電気刺激は胃の腸管神経系の活動を変化させると考えられており、脳はそれを満腹感として解釈します。初期の証拠によると、この手術は他の肥満手術よりも効果が低いことが示唆されています。[73]
回復
肥満治療の前後には、医療チームが患者を綿密にフォローします。ケアチームには、ソーシャルワーカー、栄養士、体重管理の専門家など、さまざまな分野の人々が含まれます。[35]手術後のフォローアップは通常、合併症の回避と体重目標への進捗状況の追跡に重点を置いています。[35]手術後に身体的および精神的に現れる変化に対処するために、術後の社会的支援の構造を持つことは有益である可能性があります。[23]
食事に関する推奨事項
手術からの回復後の食事制限は、手術の種類によって多少異なります。一般的に、肥満手術直後は、スープ、薄めたフルーツジュース、無糖飲料などの透明な液体食に制限されます。[74]この食事は、手術後約2～3週間で胃腸管が回復し始めるまで続けられます。[74]次の段階では、粘度がわずかに高まったピューレ状の液体または柔らかい固形食が提供されます。これは、プロテインシェイク、柔らかい肉、乳製品などの高タンパク質の液体または柔らかい食品で構成されます。[35] [74]回復中の人は、主に植物性食品と柔らかいタンパク質（1.0～1.5g/kg/日）で食事を構成することが推奨されます。 [35] [74]回復中は、よりゆっくりと食べることに慣れ、満腹を超えて食べることを避ける必要があります。食べ過ぎると吐き気や嘔吐につながる可能性があります。[35] [74]手術後6ヶ月から1年は飲酒を完全に避けてください。[74]必須栄養素の吸収低下を補うために、マルチビタミンを毎日摂取する人もいます。 [35]
不妊治療と家族計画
一般的に、肥満手術を受けた女性は、体重が大幅に減少し、代謝が変化する可能性が高いため、子宮内発育遅延や栄養不足の可能性を減らすために、肥満手術後12～24か月は妊娠を避けることが推奨されています。肥満手術を受けた母親の母体と胎児への潜在的な悪影響の割合は、長年にわたって減少しています。[34] [37] [74]
術後の肥満治療整形手術
肥満手術後に体重を減らすことに成功した場合、余分な皮膚が生じることがあります。[75]肥満形成外科手術はボディーコントゥアリングとも呼ばれ、体重の大幅な変化に伴う余分な皮膚の除去を希望する人にとっては選択肢となる場合があります。[76] 対象となる部位には腕、臀部、太もも、腹部、乳房などがあり、変化は数年かけてゆっくりと起こります。[77]
社会と文化
胃バイパス手術に関連する訴訟の増加は、さまざまな国で法的懸念事項となっている。[78]原因は、この技術の未熟さと患者数の増加など複雑である。今後、胃縮小手術を受ける緊急患者、長期合併症、不適格手術による訴訟の数は増加するだろう。[78]
経済への影響
21世紀には、肥満率が世界的に増加し、それに伴い関連疾患や合併症も比例して増加しました。[17] [79]米国では、2017年から2020年の間に、成人の約40％が肥満であると推定され、1999年から2000年の30％から増加しています。[17]肥満や関連疾患の治療費は、世界的に大きな経済的影響を与えています。[80 ] [81]この経済的影響は、肥満の直接的な治療、肥満関連疾患の治療、および労働生産性の低下によるその他の経済的損失によって生じています。[17] [81]
肥満関連疾患の治療や予防から推定される節約額と比較すると、肥満手術は費用対効果が高い。[81]費用対効果は、個人レベルでは薬剤費の削減により、全国レベルでは生涯医療費全体の削減により実現される。[82] [81]
特別な集団
青少年
21世紀初頭、世界中で子供や青少年の肥満が増加し、ライフスタイルの変更、薬物治療、外科手術などの治療法も増加しました。[83] [84]小児肥満に関連する医学的合併症や健康上の懸念は短期的または長期的な影響を及ぼす可能性があり、全体的な平均寿命が低下する可能性があるという懸念が高まっています。[84] [85]小児肥満は精神衛生に影響を与え、食習慣にも影響を与える可能性があります。[84]
小児および青年の肥満治療の選択をめぐる困難には、成人の指導なしには同意を得ることができない、または侵襲的処置の潜在的な永続的影響を理解できない可能性のある人々から同意を得る際の倫理的配慮が含まれる。[83] [86]肥満の外科的治療に関する高品質のランダム化比較試験データの中には、小児および青年に特化した研究が多数あるわけではない。[87]小児肥満の人々は太りすぎや体のイメージに関するいじめの懸念があり、体重のことでいじめられた小児および青年の間で自傷行為も発生する。[84]
青少年が受けられる肥満外科手術には、ルーワイ胃バイパス術、垂直スリーブ状胃切除術、調節性胃バンディング術などがある。[88]複数の組織が小児および青少年の肥満外科手術の適応に関するガイドラインを作成している。2022～23年には、こうしたガイドラインは、BMIが40以上、またはBMIが35以上で関連する経験がある小児および青少年に対する潜在的な肥満外科手術管理に関する推奨事項と重複していた。[89] [12] [90]
研究では、肥満手術後の青年期の体重減少は成人と同様であることが示されている。[91]肥満手術後の青年期の数年間の摂食障害の軽減も肥満手術後に示されている。[91]肥満手術後の青年期の糖尿病や高血圧などの体重関連疾患の長期的な軽減または解消が肥満手術後にみられた。[92] 2023年現在、青年期の肥満手術の長期的な影響は研究中である。[91] [92]
歴史
減量の技術は数十年前から報告されているが、外科的介入後の減量に注目するようになったのは1950年代で、犬と人間の小腸を外科的に短縮した後に体重が減少することが観察された。[93] [94]具体的には、小腸の一部をスキップまたはバイパスするために小腸の上部と下部を吻合することが、空腸回腸バイパスと呼ばれるものにつながった。[94]この手順の修正版では、この手順により、高コレステロール値が判明していた人々の脂質レベルが長期的に改善することが示された。[94]
バイパス手術のさらなる改良により、肥満患者の減量が達成され、小腸と上部下部腸管の吻合、いわゆる空腸結腸バイパス手術が実施された。[93] 1960年代後半、胃の一部をバイパスする手術、すなわち胃バイパスが開発され、肥満治療手術が開始された。[93] [94] [95]
スリーブ状胃切除術（SG）は、最も人気のある胃縮小手術の一つであり、1990年に十二指腸スイッチ手術（DS）の第一段階の手術として初めて実施されました。SGを受けた患者は通常、大幅な体重減少を経験し、DSの第二段階の手術を受ける必要がなくなります。[95]
腹腔鏡技術は肥満外科手術に革命をもたらし、手術の侵襲性を低減し、回復を早めました。1994年にアラン・ウィットグローブが行った最初の腹腔鏡下胃バイパス手術は、外科的技術革新の飛躍的な進歩を象徴しています。[95] SG腹腔鏡下バージョンは1999年に初めて実施されました。[13]
歴史的に、RYGBPは肥満患者にとって最良の肥満手術であったが、現在ではSGと競合している。RYGBPの合併症により、人々はより複雑ではなく安全な手術を求めるようになり、合併症には内ヘルニアや吻合部合併症などがある。[13]現在ではSGの合併症リスクは低く、死亡率は患者にとってより好ましい選択肢となっている。[96]
参照
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外部リンク
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