内視鏡的スリーブ胃形成術

医学において、内視鏡的スリーブ状胃形成術（ESG）は、内視鏡的肥満治療の分野の一部である、低侵襲性、非外科的（切開なし）内視鏡的減量手術である。ESGを行うには、医師が患者の胃を縫合して、より狭く小さなチューブのような形状にする。^[1]その結果、胃が狭くなり、患者はより早く満腹感を覚え、摂取カロリーが少なくなり、減量が促進される。^{[2] [3] [4]}

減量のための内視鏡的胃リモデリングの初期の反復には、垂直スリーブ状胃切除術の制限された胃の構成を模倣しようとする腔内垂直胃形成術が含まれていました。^[5]ほぼ同じ時期に、吸引ベースのデバイスを使用した組織採取により、胃のより大きな湾曲に沿った同様の内視鏡的リモデリングが実行されましたが、縫合糸の損失によって制限がありました。^{[6] [7]} 2012年に、ハーバード大学医学部の教授で、後にBariendoの共同創設者となるChristopher Thompson博士が、ヒトで最初のESG症例を実施しました。^[8]これは改良され、組織は全層縫合デバイスで採取され、これが現在のESG手順の基礎となっています。^[9] 2022年7月、アポロオーバーステッチデバイスを使用したESGの作成が、BMIが30～50kg/m2^の肥満患者の治療薬として米国食品医薬品局によって承認されました。

ESG は、医師によって若干の違いはありますが、最も一般的には、Apollo ESG デバイス (旧称 Overstitch デバイス) を使用して行われます。このデバイスは、治療用ダブル チャネル内視鏡に装着して、胃組織の縫合列を作成します。組織らせんを内視鏡から進めて胃組織に当て、2 ～ 4 回転させて胃の筋肉層にアクセスします。次に、らせんを内視鏡の方向に引き込み、取得した全層の胃組織を一緒に引き出します。ハンドル操作のニードル ドライバーを使用して、縫合ワイヤに取り付けられたニードルを全層組織に通してアンカー交換部に送ります。これにより、胃組織の全層の襞が作成されます。次に、ニードルをアンカー交換部からニードル ドライバーに戻し、このプロセスを繰り返して、胃組織の各バイトに縫合ワイヤを通します。縫合列に十分な全層バイトが取られたら、縫合糸の上にシンチを内視鏡に通します。通常、縫合は切痕にある幽門と胃体の境界から始まり、胃体部と胃底の境界まで近位に縫合されます。各縫合列は直線の場合もあれば、「M」、「Z」、「U」パターンやその他の新しいパターンなど、文献で報告されているさまざまな縫合パターンの1つである場合もあります。ただし、現在までに、減量に優れていることが証明された縫合パターンはありません。^{[10] [11] [12] [13]}縫合パターンに関係なく、ESGの作成は胃の大弯に沿った組織の重なり合いに重点を置いています。胃底は胃体部に比べて壁が比較的薄いため、手術による合併症を避けるために通常は避けられます。^[14]

ESG やその他の内視鏡的肥満治療における認定された上級フェローシップ研修プログラムは現在のところ稀であり、ESG の能力は通常、認定された消化器内科または外科研修プログラムを修了した後、専門家による監督を通じて達成されます。研究では、ESG の実施による効率性と減量結果の改善は約 35～38 例後に発生すると報告されています。 ^{[15] [16] [17]}ある研究では、55 例後に習熟が達成されたと報告されています。^[15] ESG の初期実施は伝統的に大学関連/学術センターで行われてきましたが、ESG はコミュニティ環境で実施する場合に実行可能で安全であることが示されています。^[18]

内視鏡的肥満治療における減量結果の主な評価基準には、総体重減少（ある時点までに手術前の体重からどれだけ減少したかの割合）と過剰体重減少（ある時点までに手術前の理想体重を超えていた体重からどれだけ減少したかの割合）がある。内視鏡的革新の保存と統合に関する閾値は、米国消化器内視鏡学会と米国代謝・肥満外科学会の消化器科医と外科医からなる専門家委員会であり、2015年にこの委員会は、減量のための新しい内視鏡治療は過剰体重減少が25%を超え、重篤な有害事象発生率が5%未満であるべきであると勧告した。^[19]総体重減少の閾値は定義されていないが、一般的に、新しい内視鏡的肥満治療では5%を超える場合に意味があると考えられている。^{[20] [21]} ESGに関する複数の研究では、この治療法が以下に概説する基準を満たしていることがわかっている。

最近発表されたMERIT研究は、肥満治療のためのESGの最初で唯一のランダム化比較試験であり、クラスIおよびII肥満（ BMI 30〜40 kg/m ²）の成人209人を対象としました。^[22]この研究は2017年12月から2019年6月にかけて、米国の9つのセンターで実施され、ESG群には85人の成人、対照群（生活習慣の改善のみ）には124人の成人が含まれていました。ESG群の被験者は、1年後に体重の13.6％と過剰体重の49.2％を失い、同じ時点での対照群の総体重減少は0.8％、過剰体重減少は3.2％でした。

MERIT研究以前には、ESGに関する研究のメタアナリシスが多数行われ、1年後には総体重が約16%減少したと報告されている。^{[23] [24] [25] [26] [27]}過剰体重の減少は1年後には約60%であることが観察された。^{[23] [25] [27] [28] ESGの専門知識と}栄養士による強力な長期的アフターケアプログラムの両方を備えた大規模な地域診療から報告された体重減少は、1年後には総体重が30%近く減少し、過剰体重が66%減少するなど、さらに大きな成果を示している。^[18]

患者の選択は、あらゆる減量療法において重要な考慮事項です。現在発表されている文献では、患者の年齢、性別、開始時の体重/ BMIがESGによる減量に影響を与えないか、または矛盾する結果を示しています。長期のアフターケアプログラムはESG後の持続的な減量に効果があることが実証されており、ある研究では、ESG後にアフターケアを継続した患者は総体重が20.5%減少したのに対し、長期フォローアッププログラムを中止した患者では総体重が16.9%減少したことが示されています。^[29]

肥満に関連する合併症は200以上あり、体重の10％減少を達成すると、そのような症状に大きな影響を与えることが報告されています。^[30]したがって、ESGによる減量の結果には、当然のことながら、いくつかの肥満関連の合併症の改善が伴います。ESGによって促進された減量は、糖尿病/インスリン感受性、^{[31] [32] [33]、} 脂質異常症、^{[31] [32]、} 血圧、^[31]、脂肪肝疾患、^{[31] [33] [34]、}および生活の質に効果をもたらし、さらには治癒することが観察されています。^{[35] [36]} MERIT研究では、ESGを受けた患者の80％が1年後に1つ以上の合併症の改善を示したことが示されました。^[22]    

ESG の中期的持続性は有望であるように思われる。18～24 か月で、総体重の 17% 減少と過剰体重の約 60～67% 減少が持続することが観察された。^{[23] [26] [28]}これは後に多施設ランダム化比較試験 MERIT 試験で確認され、ESG を受けた被験者の 68% が 2 年後に過剰体重の 25% 以上減少を維持したことが観察された。^[22]  新しい治療法である ESG には、現在のところ長期的持続性を評価する研究が不足しているが、時間の経過とともに ESG の実施が増えるにつれて、ESG のこの要素に関するデータが増えることが期待される。最近の 1 つの研究では、ESG から 5 年後に患者の 90% で少なくとも総体重の 10% 減少が維持され、患者の 61% で少なくとも総体重の 15% 減少が維持されたことが観察された。^[17]

ESG後には軽度から中等度の胃腸の副作用（吐き気、けいれん、膨満感、腹部不快感など）がよく見られますが（患者の70％以上で報告されています）、これらは予測可能で一時的なものであり、薬物療法で管理できます。^[25]ほとんどの副作用はESG後1週間以内に解消します。ESGは侵襲性が低いため、重篤な合併症はまれです。これらの合併症には、入院を必要とする痛みや吐き気（1.08％）、上部消化管出血（0.56％）、胃周囲漏出または感染した体液貯留（0.48％）、肺塞栓症（0.06％）、穿孔（0.06％）などがあります。^[23]多施設ランダム化比較試験MERIT試験でも、同様の重篤な有害事象の発生率が報告されています。^[22]発表されたESG文献では死亡例は確認されていません。

ESG による減量のメカニズムは、現在も活発に研究が行われている分野です。ESGによって媒介されると考えられる末梢食欲シグナル伝達のメカニズムは少なくとも 2 つあります。1 つ目は、食事中の満腹感が増して食事が終了し、これはおそらく食物貯蔵庫として機能する胃底部が損傷を受けず、食事中の胃の拡張 (順応) が制限されることによるものです。^{[2] [4]} 2 つ目は、胃の内容物が空になるのが遅れることです。これにより、食後の満腹感が長引きます。^[4]

外科的スリーブ状胃切除術とは異なり、ESGは空腹ホルモンであるグレリンを介した中枢食欲シグナルには影響を及ぼさないようです。^[29]これは、外科的スリーブ状胃切除術ではグレリン産生の主要部位である胃底部が除去されるためであり、ESGでは安全性の懸念から比較的壁の薄い胃底部が避けられるためだと考えられています。さらに、ESGで胃底部を縫合した症例では、減量の結果に効果はありませんでした。^[14]

ESGは、減量薬と安全に併用することができ、手術後の体重減少を改善したり、体重増加を防いだりすることができます。毎日注射する薬であるリラグルチドは、ESGと併用した場合、7か月時点でESG単独と比較して、より大きな総体重減少を示しました（それぞれ約25％対20％）。^[14]セマグルチドやチルゼパチドなどの他のインクレチン薬でも同様の結果が期待されますが、これらの併用を直接評価した研究はありません。

外科的スリーブ状胃切除術後の体重増加は、これまで薬物療法やより侵襲性の高い修正手術で管理されてきた。^{[37] [38] [39] [40]最近のデータによると、}外科的スリーブ状胃切除術後にESG （修正ESGと呼ばれることもある）を安全に実施でき、12か月で全身の体重が約16～18%減少することが示唆されている。 ^{[41] [42]}体重減少は最初の減量手術ほど確実ではないと考えられているが、修正ESGは外科的修正と比較して安全性プロファイルが改善されているため、患者の受け入れ度が高いと仮定されている。^[37]

腹腔鏡下スリーブ状胃切除術（LSG）は、世界中で行われている最も一般的な肥満手術の1つであり、ESGと同様の制限された胃の形状を共有しています。しかし、空腹ホルモンであるグレリンを減らすことが示されていることや[29] [43]、胃内容排出を遅らせるのではなく促進することなどから、ESGとは異なる減量メカニズムで機能するようです^。[ 3 ^]

LSGとESGを直接比較した大規模な前向き研究は不足している。2つの治療法の比較は回顧的分析に依存しており、結果は矛盾している。最近の傾向スコアマッチング研究では、LSGとESGの体重減少の差は、1年で9.7%、2年で6.0%、3年で4.8%でLSGが優位であったが、著者らは、手術群の全体重減少の10%以内という非劣性の事前定義に基づいて、ESGは非劣性であると述べた。 ^[44] ESGがLSGよりも優れている点としては、切開がないこと、入院期間が短いこと（入院3日に対して当日退院）、^[29]胃食道逆流症が少ないこと（0～2%に対して15～31%）が挙げられる。^{[36] [45]}罹患率と全体的な有害事象発生率が低い（1.9% vs 14.5%）^{[45] [46]}が、いくつかの研究ではESGとLSGの有害事象発生率は同程度であると報告されている。^{[47] [48]}ある研究では、体重減少が少ないにもかかわらず、ESGを受けた患者はLSGを受けた患者と比較して、合併症の解消度は同程度で、6か月時点での生活の質のスコアが高かったことがわかった。^[36]

• 垂直帯状胃形成術
• 胃内バルーン
• スリーブ状胃切除術
• ルーワイ胃バイパス手術

• Abu Dayyeh, BK et al.クラス1および2の肥満の治療の ための内視鏡的スリーブ状胃形成術（MERIT）：前向き多施設ランダム化試験。Lancet 400、441–451（2022）。
• James, TW, Reddy, S., Vulpis, T. & McGowan, CE 内視鏡的スリーブ胃形成術は非学術的環境でも実行可能、安全、かつ効果的である：コミュニティ消化器科診療からの短期的成果。Obes Surg 30、1404–1409（2020）。
• 内視鏡的スリーブ胃形成術 (ESG) が減量を促進する仕組みを理解する(クリストファー・トンプソン博士著)、https://bariendo.com/blog/how-esg-facilitates-weight-loss/
• 減量のための内視鏡的スリーブ胃形成術、クリストファー・マクゴーワン博士著、https://trueyouweightloss.com/blog/endoscopic-sleeve-gastroplasty-for-weight-loss/
• https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/endoscope-sleeve-gastroplasty/about/pac-20393958