腸バイパス

腸バイパス手術は、過酷な食事制限が失敗した病的肥満の患者に対して、不可逆的な体重減少を目的に行われる肥満治療手術である。 ^[1]最初に空腸結腸吻合術が採用された。^{[2]しかし、重度の}電解質不均衡や肝不全などの予期せぬ合併症が生じた。^[2]その後、空腸回腸手術に改良された。肥満治療の新しい形として、1960年代から1980年代にかけて腸バイパス手術が数多く行われた。^[2]患者の大幅な体重減少が観察されたが、この手術は栄養失調や代謝障害などのいくつかの合併症も引き起こした。外科的代替療法や抗肥満薬の存在により、腸バイパスは現在ではほとんど使用されていない。

人間の消化器系では、胃が機械的および化学的消化を担っています。小腸は栄養素の吸収と消化の両方に関与し、大腸は老廃物の排泄（排便）を担っています。小腸は十二指腸、空腸、回腸の3つの部分で構成されています。^[3]十二指腸は小腸の最初の部分であり、幽門弁を介して胃に接続されています。空腸は小腸の2番目で中間の部分です。回腸は小腸の最後の部分であり、回盲弁を介して大腸の一部である盲腸に接続されています。^[4]

腸バイパス手術は、その名の通り、胃に最も近い小腸の部分である近位十二指腸の14インチを、大腸に最も近い小腸の部分である遠位回腸の4インチに吻合します。^[5]これにより盲腸ループが形成され、小腸の約85〜90％がバイパスされます。^[5]結果として、栄養素の吸収が大幅に減少し、明らかに体重が減ります。

腸バイパスには4つの種類があり、それぞれ空腸結腸バイパス、端側空腸回腸バイパス、端端空腸回腸バイパス、胆膵バイパスである。^[5]

1963年に初めて実施された空腸結腸バイパスは、腸バイパス手術の最初のタイプとみなされています。この手術は、近位十二指腸を横行結腸（大腸の一部）に吻合します。しかし、この手術は大失敗に終わり、患者は手術後に重度の電解質不均衡と代謝障害に苦しみました。^[5]

このタイプの手術は、空腸結腸バイパスの欠点を克服するために考案されました。1969年に初めて実施され、近位十二指腸の端を遠位回腸の側面に吻合します。しかし、回腸の内容物が盲ループに逆流する可能性があるため、一部の外科医はこの手術の有効性を疑っていました。^[5]

このタイプの手術は、端側空回腸バイパス手術と同時に登場しました。一部の外科医は、この手術は盲腸ループへの回腸内容物の逆流を防ぐため、端側空回腸バイパス手術よりも優れた選択肢であると考えていました。これを実現するために、近位十二指腸の端を遠位回腸に吻合します。盲腸ループは横行結腸に排出されます。^[5]しかし、2つの研究では、端側空回腸バイパス手術と端端空回腸バイパス手術の両方に同様の減量効果があることが明らかになりました。^[5]

1980年に初めて登場した胆膵バイパス術は、胃切除術と腸バイパス術の2つの部分から構成されています。まず、胃切除術では胃の大部分を切除します。胃の容量が減少すると、患者の食欲が減ります。次に、腸バイパス術では、近位十二指腸と遠位回腸を吻合します。この腸バイパス術は、胆汁と消化酵素を運ぶ盲腸ループが小腸の遠位部に排出される点で、上記の3つのバイパス術とは異なります。この技術により、栄養素、特に脂肪の吸収を大幅に減らすことができます。^[6]

この手術は、患者の体重を減らすために次のように作用します。

吸収不良の誘発は、この手術の最も顕著な影響です。小腸は栄養素の吸収の大部分を担っています。このタイプの手術では、かなり長い小腸をバイパスするため、消化器系の吸収能力が大幅に低下します。^[2] 吸収不良は、胆膵バイパス術で特に顕著です。吸収のための小腸の長さが短くなるだけでなく、胆汁と消化酵素が遠位回腸にのみ排出されます。^[6]胆汁は脂肪の吸収に不可欠であり、消化酵素はタンパク質の摂取を促進します。^[5]遠位回腸のみに排出すると、腸管吸収の効率がさらに低下し、減量の目的を達成できなくなります。

手術後に患者が過剰に食事を摂取すると、消化器官の能力が大幅に低下するため、脂肪便や腹痛などの腹部不快感を経験することになる^{[2] 。 [2]}

腸バイパス手術は減量に非常に効果的であるにもかかわらず、リスクがあり、元に戻すことができません。そのため、手術を行う前に厳密な評価と選択が必要です。通常の選択基準は次のとおりです。^[2]

• 100ポンドを超える太りすぎ。
• 副作用とその後のすべての処置を受け入れる覚悟。
• これまでの減量の試みがすべて失敗した証拠。
• 安定した精神状態。
• 肥満状態を示す精神医学的評価。
• 修正可能なあらゆる種類の内分泌障害が存在しない。

この手術は、他のすべての減量方法が失敗し、同時に病的肥満が生命を脅かす問題となっている場合に、減量するための最後の手段として機能します。^[2]患者は、減量を目指しているにもかかわらず、この手術のすべての長所と短所を理解することが重要です。^[2]

腸バイパス手術は効果的に体重を減らすことができますが、無視できないさまざまな合併症を引き起こす可能性もあります。この手術を受けた患者の約半数は、合併症を管理するために再入院する必要があります。^[5]腸バイパス手術の予想される結果と考えられるリスクは次のとおりです。

手術後、小腸の吸収面積は85％減少すると推定されています。^[5]これにより、吸収不良が継続し、持続的な体重減少が起こります。

• 血糖値は大幅に低下する。高血糖患者では、 1型糖尿病患者を除いて、手術後に血糖値が正常になり、インスリン抵抗性が著しく低下することが観察される。^[7]
• 血清コレステロールと脂質レベルが低下し、^[2]動脈硬化などの心血管疾患を発症するリスクが低下します。

• この手術を受けるほぼすべての患者に下痢が見られます。排便の回数は1日20回にも達することがあります。 ^{[5]これは通常3～6か月間患者に影響を及ぼします。}下痢により電解質の不均衡が発生する可能性が非常に高くなります。血清中のカリウム、マグネシウム、亜鉛のレベルが低いことが報告されています。^[5]
• 代謝性骨疾患は、手術前にビタミンD欠乏症の患者に発生する可能性が高くなります。骨軟化症の症例が数件報告されています。^[8]

手術後は栄養素の吸収不良により疲労感を感じることが多い。 ^[7]

• 腎臓結石も腸バイパス手術に伴うリスクです。これは主に腸管高シュウ酸尿症が原因です。結腸でのシュウ酸の吸収が増加すると、腎臓結石形成のリスクが高まります。^[5]
• 重度の肥満患者では、腸内細菌に対する過剰な免疫反応により、手術後に関節炎が現れることがあります。^[1]症状は3～6か月続くことがあります。^[9]しかし、関節炎の症状は重篤ではありません。^{[1] [9]}

手術後何年も経っても、鼓腸が観察される。 ^[7]患者は、消化管にガスが蓄積するため、悪臭のある放屁が持続的に発生する問題に悩まされる可能性がある。 ^[7]食後に腹部が異常に膨張する問題もある可能性がある。^[7]

長期的な健康への悪影響が報告されています。慢性下痢は一般的で頻繁な合併症であり、さらに痔などの肛門疾患のリスクが高まります。^[10]さらに深刻なことに、長期的には腎結石症と慢性腎臓病を発症するリスクはそれぞれ28.7%と9.0%です。 ^[10]

手術後の患者では吸収不良により栄養不足がよく見られます。栄養不足には次のようなものがあります。

食欲不振は手術後数週間後に見られる正常な反応と考えられていますが、4～6週間後にはほとんどの患者が手術前の食欲を取り戻します。^[7]

• 低カリウム血症も腸バイパス手術後の正常な反応と考えられています。カリウムサプリメントを摂取しないと、ほぼすべての患者に低カリウム血症が見られます。^[7]そのため、患者には通常、術後6か月間、錠剤または液体のカリウムサプリメントが処方されます。^[7]
• 低カルシウム血症も一部の患者で観察されます。この電解質の不均衡から生じる症状には、不安、筋肉のけいれん、感覚異常などがあります。血清カルシウム値が正常値より低い場合、患者にはカルシウムサプリメントが投与されます。^[11]

ビタミンB12、ビタミンA、ビタミンD、ビタミンE、ビタミンKの血清レベルの低下は、手術後によく見られる栄養不足です。ビタミンB12を毎月1000mg摂取することが推奨されており、また、急激な体重減少期間が過ぎるまで、手術後半年から1年間はビタミンやミネラルのサプリメントも摂取することが推奨されています。^[2]

肝障害は栄養不足と脂肪肝から生じ、最も重篤で、場合によっては致命的な副作用である。患者は吐き気や嘔吐などの症状を示すことがある。アルコール摂取は肝臓障害の傾向を高めるため耐えられない。肝不全による死亡例も報告されている。^{[5]手術直後に経口で}アミノ酸を補充することで、これらの肝臓障害を予防できる可能性がある。^[5]

前述の合併症のため、腸バイパス手術の代わりに、胃バイパス手術が今日ではより一般的に使用されている肥満手術です。腸バイパス手術は、近位小腸と遠位小腸を吻合することによって吸収不良を誘発します。しかし、小腸は脂質の代謝など、重要な生理的および代謝的機能を広範囲に果たす上で重要な役割を果たしています。対照的に、胃は生理的および代謝的機能においてそれほど重要ではありません。胃の最も顕著な生理的機能は消化ですが、小腸も消化を行うことができます。^[12]したがって、胃バイパス手術は栄養素の全体的な代謝にあまり害を与えません。胃バイパスは、吸収不良を誘発する代わりに、患者の食欲をコントロールすることで減量につながります。^[13]その結果、腸バイパスは現在、胃バイパスの代替手段に置き換えられています。

抗肥満薬も解決策の1つです。そのような薬の例には、1998年に初めて処方されたオルリスタット^{[14]があります。2009年に}欧州医薬品庁の同意を得て、市販薬になりました。臨床試験では、オルリスタット（120 mg）を処方された患者は、処方されていない患者よりも1年間でより良い体重減少を示しました（8.76 kg対5.81 kg）。^[14]効果的な薬があれば、肥満者は比較的リスクの高い手術を受けることなく、体重をより適切にコントロールできます。

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