調節可能な胃バンド

調節可能な胃バンドの外科的挿入は、ラップバンド手術またはバンド装着術と呼ばれることが多い。まず、へその近くに小さな切開（通常1.25cmまたは0.5インチ未満 ）を行う。二酸化炭素（体内に自然に存在するガス）を腹腔内に注入し、外科医が作業できるスペースを確保する。次に、小さな腹腔鏡カメラを切開部から腹腔内に挿入する。カメラは胃と腹腔の画像をビデオモニターに送信する。これにより、外科医は腹腔内の主要な構造をよく見ることができる。腹部にさらに数カ所小さな切開を行う。外科医はビデオモニターを見ながら、長い柄の器具を用いてこれらの小さな切開部から手術を行う。外科医は胃の後ろに小さな円形のトンネルを作り、そのトンネルを通して胃バンドを挿入し、胃の周りにバンドを固定する。

腹腔鏡下（低侵襲）肥満手術を受けた患者の臨床研究では、手術前よりも気分が良くなり、レクリエーションや身体活動に費やす時間が増え、生産性や経済的機会が向上し、自己肯定感も高まったことがわかった。^{[ 5 ]}

バンドを装着すると、胃の上部に小さな袋状の空間ができます。この袋には約1/2 カップ (約 120 mL)の食べ物が入りますが、通常の胃には約6 カップ (約 1,440 mL)の食べ物が入ります。この袋状の空間はすぐに食べ物で満たされ、バンドによって食べ物が袋状の空間から胃の下部へ移動する速度が遅くなります。^{[ 6 ]}胃の上部が満腹と認識されると、脳には胃全体が満腹であるという信号が送られ、この感覚によって空腹を感じる頻度が減り、満腹感をより早く、より長く感じ、食べる量を減らし、徐々に体重を減らすことができます。^{[ 3 ]}  

患者が体重を減らすと、快適さと効果を確保するためにバンドの調整、つまり「注入」が必要になります。胃バンドは、皮膚のすぐ下に配置された小さなアクセスポートに生理食塩水を注入することによって調整されます。ポート膜の損傷を避け、漏れを防ぐために、特殊な非コアリング針が使用されます。^{[ 7 ]}ポートのデザインは多数あり（ハイプロファイルやロープロファイルなど）、外科医の好みに基づいてさまざまな位置に配置されることがありますが、常に（縫合糸、ステープル、またはその他の方法によって）横隔膜内および横隔膜周囲の筋肉壁に取り付けられます。

調節可能な胃バンドは、その設計によって4～12ccの生理食塩水を保持します。バンドに生理食塩水を注入すると、胃の外側に圧力がかかります。これにより、胃の上部と下部で作られた袋状の部分の間の通路が狭くなり、食物の移動がさらに制限されます。数回の通院を経て、バンドは最適な制限が得られるまで生理食塩水で満たされます。つまり、空腹感を抑えられないほど緩すぎず、食物が消化器系を通過できないほどきつすぎない状態になります。必要な調整回数は個人差があり、正確に予測することはできません。

米国市場では、現在FDAの承認を受けている調節可能な胃バンドはLap-Bandのみです。Lap-Bandシステムは2001年にFDAの承認を取得しました。^{[ 8 ]} Realize Bandは2016年にFDAの承認を失いました。^{[ 9 ]}このデバイスは5つの異なるサイズがあり、長年にわたって改良が加えられてきました。最新モデルのLap-Band AP-LとLap-Band AP-Sは、皮膚に縫合された標準化された注入ポートを備え、それぞれ14mLと10mLの容量を注入します。^{[ 10 ]}

米国以外では、HeliogastとMidbandという2つの調節可能な胃バンドが使用されています。どちらのバンドもFDAの承認を受けていません。Midbandは2000年に最初に市場に出回りました。^{[ 11 ]}摩擦による胃壁の損傷を防ぐため、このデバイスには鋭利なエッジや不規則な部分がありません。また、X線に対して不透明なので、位置特定や調整が容易です。^{[ 12 ]} Heliogastバンドは2003年に市場に登場しました。このデバイスは、手術中の挿入を容易にするために流線型のバンドを特徴としています。^{[ 13 ]}

妊娠を検討する場合、理想的には、患者は受胎前または受胎直後に最適な栄養状態であるべきです。計画的な受胎前にバンドの収縮が必要になる場合があります。患者がつわりを経験した場合にも、収縮を検討する必要があります。バンドは妊娠中は収縮したままにしておくことができ、母乳育児が完了したら、または哺乳瓶で授乳している場合は、産後の体重減少を必要に応じて助けるために、バンドを徐々に再膨張させることができます。^{[ 17 ]}

手術後の性交時には、急速な体重減少により妊娠しやすくなるため、特に注意を払うことが強く推奨されます。望まない妊娠を避けるため、常に効果的な避妊法を使用する必要があります。専門家は、この妊娠率の上昇を説明するのに役立つ可能性のある2つの要因を指摘しています。それは、PCOS（多嚢胞性卵巣症候群）の改善と、脂肪細胞によって生成される過剰なエストロゲンの減少です。^{[ 18 ]}

• 死亡率が低い：ルーワイ式胃バイパス手術の250人に1人に対し、1000人に1人
• 胃を切開したり、縫合したりしない
• 短期入院
• 早期回復
• 追加の手術なしで調整可能
• 吸収不良の問題はありません（腸管を迂回しないため）。
• 生命を脅かす合併症が少ない（詳細は合併症表を参照）

いくつかの研究では、ルーワイ胃バイパス術（RYGB）やスリーブ状胃切除術（SG）などの肥満手術と比較して、再手術のリスクが高いため、調節可能な胃バンディング手術が減少していることが明らかになっています。^{[ 21 ]}

胃バンドを装着した患者によく報告される現象の 1 つは、上部の胃袋から飲み込んだ非酸性の食物が逆流することであり、これは一般的に生産的げっぷ(PBing) として知られています。^{[ 22 ]}生産的げっぷは正常とはみなされません。患者は、食べる量を減らし、食べる速度を遅くし、食物をよりよく噛むことを検討する必要があります。まれに、胃のより広い下部への狭い通路が、よく噛まれていない、または不適切な食物の大きな塊によって塞がれることもあります。^{[ 23 ]}

その他の合併症としては、以下のようなものがあります。

• 潰瘍
• 胃炎（胃組織の炎症）
• 侵食^{[ 24 ]} – バンドが胃壁をゆっくりと移動することがあります。これにより、バンドが胃の外側から内側に移動します。これは無症状で起こることもありますが、深刻な問題を引き起こす可能性があります。胃の内容物が内部に漏れたり出血したりした場合は、緊急治療が必要になる場合があります。
• スリップ^{[ 24 ]} – 胃の下部がバンドから脱出し、上部の胃袋が拡大するまれな現象。重症の場合は閉塞を引き起こし、緊急手術で修復する必要がある。^{[ 25 ]}
• バンドの位置ずれ（熟練者ではまれ）：
  • 胃の垂直軸（食道から十二指腸まで）を包むのではなく、胃の非垂直軸（水平軸または斜め軸）のみを包む場合、例えば胃の側面または側面の一部だけを包む場合、食物の通過に対する制限は少なくなり、体重減少は減少し、胃に痛みを伴うねじれが生じる可能性があります。
  • 報告された2件の症例では、患者が食欲抑制や体重減少がないと訴えたことから調査が行われ、胃バンドが胃を全く締め付けておらず、胃周囲の脂肪組織のみを締め付けていたことが判明した。そのため、食物の通過は全く制限されていなかった。これらの症例では、患者はその他の有害症状を一切経験しなかった。
• ポートおよび/またはポートとバンドを接続するチューブの問題 – ポートが「反転」して、外部から針で膜にアクセスできなくなることがあります（これはチューブのねじれと同時に発生することが多く、局所麻酔下での小手術として位置を修正する必要がある場合があります）。ポートがチューブから外れたり、ポートへのアクセスを試みる過程でチューブに穴が開いたりすることがあります（どちらの場合も充填液の損失と制限が発生し、同様に小手術が必要になります）。
• 内出血
• 感染

FDAが記録した胃バンディングの副作用は以下のとおりです。^{[ 8 ]}

胃バンド手術を受けた患者の平均体重は、 毎週 500 グラムから 1 キログラム (1 ～ 2 ポンド) ずつ着実に減少しますが、体重の重い患者は、最初はより速く体重が減ることが多いです。^{[ 28 ]}これは、ほとんどのバンド手術を受けた患者にとって、最初の 1 年間で約22 ～ 45 キログラム (49 ～ 99 ポンド) の減量に相当します。RNY 手術を受けた患者のほとんどは、最初は体重が早く減りますが、LAGB 手術を受けた患者は、わずか 2 年で同じ割合の過剰体重減少と、それを維持する能力が同等であることがいくつかの研究で判明していることを覚えておくことが重要です。この手術は、より良い食習慣を促す傾向があり、それが長期的な体重の安定につながります。しかし、より多くの経験とより長い患者の追跡調査により、いくつかの研究では、胃バンド手術では最適とは言えない減量と高い合併症率が判明しています。^{[ 25 ]}

系統的レビューでは、「LAGBは、短期的な合併症の発生率を低く抑え、肥満関連の併存疾患を軽減しながら、過剰体重を大幅に減少させることが示されている。LAGBは最大の減量効果をもたらすとは限らないが、周術期の合併症発生率が低く、低侵襲で可逆的な手術を好む、またはそれに適した肥満患者にとって選択肢となる可能性がある。LAGBに関する注意点の1つは、バンド関連の合併症（例えば、侵食、滑り）が増加し、再手術が必要になる可能性があるため、合併症発生率の低さが3年以上続くかどうか不確実であることだ」と結論付けている。^{[ 29 ]}

オーストラリアのメルボルンにあるモナシュ大学のポール・オブライエン医師は、患者が適切なフォローアップケアを受け、食事の仕方を注意深く管理する意思がある限り、この手術は減量のための効果的で可逆的な長期的解決策を提供すると述べています。この研究は、胃バンドシステムを販売しているアラガン社によって支援されました。^{[ 30 ]}

2021年にランセット誌に掲載された174,772人の参加者を対象としたメタ分析では、肥満手術は、2型糖尿病の有無にかかわらず、肥満成人の全死因死亡率をそれぞれ59%と30%減少させることに関連していることがわかりました。^{[ 31 ]}このメタ分析では、肥満手術を受けた糖尿病の肥満成人の平均余命は、通常の（非外科的）ケアと比較して9.3年長かったのに対し、糖尿病のない肥満成人の平均余命の増加は5.1年長かったこともわかりました。^{[ 31 ]}

減量と手術の長期的な成功には、バンドの正確かつ繊細な調整が不可欠です。調整（「充填」とも呼ばれます）は、放射線科医がバンド、ポート、およびポートとバンドの間を通るチューブの位置を評価できるように、X線透視装置を使用して行われる場合があります。患者には、バリウムに似た透明または白色の放射線不透過性液体が入った小さなカップが渡されます。飲み込むと、液体はX線に明確に映し出され、食道を通ってバンドによって生じた制限を通過する様子が観察されます。放射線科医は、バンドの制限レベルを確認し、懸念すべき潜在的または進行中の問題がないかどうかを評価できます。^{[ 32 ]}これらには、食道の拡張、ポーチの拡大、胃脱（胃の一部が本来あるべきでないバンド内に移動する）、びらんまたは移動が含まれます。逆流のような症状は、制限が大きすぎることを示している可能性があり、さらなる評価が必要になる場合があります。

状況によっては、さらなる調査と再評価の前にバンドから液体が除去されます。その他のケースでは、胃びらんや同様の合併症が検出された場合、バンドの除去などのさらなる手術が必要になる場合があります。一部の医療従事者は、X線制御（透視）を使用せずにバンドを調整します。このような場合、医師は患者の体重減少と、胸焼け、逆流、胸痛など患者が説明する可能性のある反射症状を評価します。この情報から、医師はバンドの調整が必要かどうかを決定します。患者の体重が再び増加した場合、体重減少が横ばいになった場合、または患者が食べ物が胃を通過するのが難しいという明確な感覚がある場合、調整が必要になることがよくあります。^{[ 32 ]}

定期的な充填調整のための診察は、通常1～2分程度で済みます。しかし、ポートが部分的に回転したり、ポート上部に組織が過剰にあるために正確な位置を特定するのが困難な場合など、患者によってはこのタイプの充填が不可能な場合があります。このような場合は、通常、透視装置が使用されます。手術時にバンドに充填しないのが一般的ですが、手術時に少量をバンドに注入する外科医もいます。手術後は胃が腫れる傾向があり、その時点で充填すると制限が強くなりすぎる可能性があります。

多くの医療従事者は、胃の治癒を促すため、術後4～6週間の間に最初の調整を行います。その後は、必要に応じて充填を行います。

必要な調整回数を正確に示すことはできません。バンドに注入する生理食塩水／等張液の量は患者によって異なります。ごく少数ですが、手術直後から十分な締め付けが得られ、注入が全く不要な方もいらっしゃいます。一方、バンドが保持できる最大量まで大幅な調整が必要となる方もいます。

患者には、流動食のみの食事、続いてペースト状の食品、そして固形食が処方される場合があります。この食事療法の期間は様々で、外科医や製造業者によって異なります。最初の充填前は、バンドによる制限がほとんどまたは全くないため、かなり多くの量を食べることができることに気づく人もいるかもしれません。したがって、適切な術後食と良好なアフターケア計画は成功に不可欠です。最近の研究では、食習慣を変えなかった患者は変えた患者よりも2.2倍成功しない可能性が高く、身体活動を増やしなかった患者は増やした患者よりも2.3倍成功しない可能性が高いことがわかりました。^{[ 33 ]}

胃バンド手術後の長期的な食事は、固形で、飲み込む前にペースト状になるまで十分に噛む必要がある、通常の健康的な食品で構成されるべきです。このような食感はバンドの効果を最大限に引き出します。一方、スープ、キャセロール、スムージーなどの水分の多い食品は、バンドを素早く容易に通過するため、カロリー摂取量が多くなってしまいます。

胃バンド手術を受けた患者のためのサポートグループが存在する。中には、RNY手術や胃バイパス手術を受けた患者と胃バンド手術を受けた患者を一緒に扱うグループもある。胃バンド手術を受けた患者の中には、肥満に関連する根本的な問題の多くは同じであるものの、両グループのニーズや課題は大きく異なり、初期の減量率も異なるため、このアプローチを批判する者もいる。胃バンド手術を受けた患者の中には、RNY手術を受けた患者の方が一般的に体重減少が速いのを見て、手術が失敗だったと感じる者もいる。^{[ 34 ]}

1970年代末、ウィルキンソンは消化管の連続性を損なうことなく食物摂取を制限することを共通の目的として、いくつかの外科的アプローチを開発した。^{[ 36 ]}

1978年、ウィルキンソンとペロソは、開腹手術によって胃の上部に調節不可能なバンド（2cmのマーレックスメッシュ）を初めて装着し た。^{[ 37 ]}

1980年代初頭には、Kolle（ノルウェー）、Molina & Oria（米国）、Naslund（スウェーデン）、Frydenberg（オーストラリア）、Kuzmack（米国）らが、マーレックスメッシュ、ダクロン血管プロテーゼ、シリコン被覆メッシュ、Gore-Texなど、さまざまな素材で作られた非調節式胃バンドを移植するなど、さらなる発展が見られた。^{[ 38 ] [ 39 ] [ 40 ] [ 41 ] [ 42 ] [ 43 ]} また、Bashourは、 50ccのポーチと固定された1.25cmのストーマを備えた10.5cmのポリプロピレン製クリップである「ガストロクリップ」を開発したが、 胃びらんの発生率が高いため、後に放棄された。^{[ 44 ]}

メッシュ、バンド、クリップを用いた初期の制限法は、いずれもストーマ径の適切な調整の難しさ、胃のずれ、びらん、食物不耐性、難治性の嘔吐、パウチの拡張といった問題により、高い失敗率を示しました。こうした困難にもかかわらず、シリコーンは他の材料に比べて癒着や組織反応がはるかに少なく、最も忍容性の高い材料であることが判明しました。しかしながら、初期の研究者たちは、調整の容易さを最重要課題としました。

現代の調節可能な胃バンドの開発は、初期の先駆者たち、特にルボミール・クズマクの先見性と粘り強さ、そして生物工学者、外科医、科学者たちの継続的な協力努力の賜物である。^{[ 45 ]}

バンドの「調整可能性」という概念に関する初期の研究は、動物に皮下ポートに接続された調整可能なバンドを実験したG. Szinicz（オーストリア）の初期の研究に遡ることができます。^{[ 46 ]}

1986年、1965年に米国に移住したウクライナ人外科医のルボミル・クズマクは、開腹手術による「調節可能なシリコン胃バンド」（ASGB）の臨床使用について報告した。 ^{[ 43 ]} 1980年代初頭から重度の肥満に対する簡便で安全な制限手術を模索していたクズマクは、1983年から使用していたオリジナルのシリコン非調節バンドに調節可能な部分を追加することで改良した。彼の臨床結果は、オリジナルの非調節バンドと比較して、体重減少の改善と合併症率の低下を示した。クズマクの主な貢献は、胃バンドの開発へのメイソンのVBGに関する教えの応用、ポーチの容量、ステープルラインの破綻を克服する必要性、シリコンの使用の承認、および調節可能性の本質的な要素であった。

クズマクとは別に、しかし並行して、スウェーデンのストックホルムでは、ハルバーグとフォルセルも調節可能な胃バンドを開発した。その後、さらなる研究と改良を経て、これは最終的にスウェーデン式調節可能胃バンド（SAGB）として知られるようになった。

1985年初頭、ダグ・ハルバーグ博士はスカンジナビア諸国でSAGBの特許を申請した。3月下旬、ハルバーグ博士はスウェーデン外科学会で「バルーンバンド」のアイデアを発表し、50例の症例を対象としたSAGBの臨床試験を開始した。当時、腹腔鏡手術は一般的ではなく、ハルバーグ博士と助手であるピーター・フォーセル博士は、開腹手術によるSAGBの埋め込み手術から始めた。

1992年、特許を完全に所有していたフォルセル氏は、スイス、イタリア、ドイツの外科医と連絡を取り、彼らは腹腔鏡手術によるSAGBの埋め込み手術を開始した。1994年、フォルセル博士はスウェーデンで開催された肥満外科手術に関する国際ワークショップでSAGBを発表し、それ以降、SAGBは腹腔鏡下で埋め込まれるようになった。この間、SAGBはスウェーデンのATOS Medical社によって製造されていた。

腹腔鏡手術の登場により、肥満外科手術の分野は大きく変化し、胃バンドは肥満の外科的管理においてより魅力的な選択肢となった。1992年、Guy-Bernard Cadière教授は、腹腔鏡アプローチで調節可能なバンド（Kuzmak ASGBデバイス）を初めて適用した。^{[ 47 ]}その後数年間で、Kuzmak ASGBは腹腔鏡による埋め込みに適したように改良され、最終的に現代のラップバンドとして登場した。この画期的なイノベーションは、Belachew 、Cadière、Favretti、O'Brienによって推進され、Inamed Development Companyがデバイスを設計した。新しく開発されたラップバンドの最初のヒトへの腹腔鏡埋め込みは、1993年9月1日にベルギーのHuyでBelachewとle Grandによって行われ、続いて9月8日にイタリアのパドヴァでCadièreとFavrettiによって行われた。^{[ 48 ] [ 49 ]} 1993年、オーストラリアのブロードベントとイタリアのカトーナは、腹腔鏡を用いて非調節式（モリーナ型）胃バンドを移植した。^{[ 50 ] [ 51 ]} 1994年、ベルギーで初の国際腹腔鏡下バンドワークショップが開催され、スウェーデンではSAGBに関する初のワークショップが開催された。

単孔式腹腔鏡手術（SPL）は、外科医がほぼ完全に単一の入口（通常はへそ）から手術を行う、高度な低侵襲手術です。特殊な関節式器具とアクセスポートにより、三角測量のために体外にトロカールを挿入する必要がなくなり、腹部への小さな単一の入口ポートを作成できます。SPL技術は、調節可能な胃バンディング^{[ 52 ]}やスリーブ状胃切除術^{[ 53 ]}など、多くの種類の手術に使用されています。

2003年、米国胃バンディング協会（AIGB）トゥルー・リザルツは、米国外科医会から米国で認定された外来肥満治療センターとして認められた、先進的な腹腔鏡技術を用いた初の外来手術センターを開設しました。米国で最初の外来腹腔鏡下胃バンディング手術は、2003年にテキサス州リチャードソンのAIGBトゥルー・リザルツ手術センターで行われ、それ以来、AIGBトゥルー・リザルツは3万件以上の外来腹腔鏡下胃バンディング手術を実施してきました。