壊死性筋膜炎

壊死性筋膜炎
その他の名前	人食い細菌、人食い細菌症候群、[1]壊死性軟部組織感染症（NSTI）、[2]壊死性筋膜炎
壊死性筋膜炎の患者。左脚は広範囲に赤くなり、組織が壊死しています。
発音	/ ˈ n ɛ k r ə ˌ t aɪ z ɪ ŋ ˌ f æ ʃ i ˈ aɪ t ɪ s / または/ ˌ f æ s -/
専門	感染症
症状	激しい痛み、発熱、患部の皮膚の紫色化[3]
通常の発症	突然、急速に広がる[3]
原因	複数の種類の細菌[4]、まれに真菌[5]
リスク要因	糖尿病や癌、肥満、アルコール依存症、静脈内薬物使用、末梢動脈疾患などによる免疫機能の低下[2] [3]
診断方法	症状、医療画像に基づいて[4]
鑑別診断	蜂窩織炎、膿性筋炎、ガス壊疽[6]
防止	創傷ケア、手洗い[3]
処理	感染組織を除去する手術、静脈内抗生物質投与[2] [3]
予後	死亡率約30% [2]
頻度	10万人あたり年間0.7人[4]

壊死性筋膜炎（NF ）は、肉食性疾患としても知られ、体の軟部組織の一部が死滅する細菌感染症です。^[3]突然発症し、急速に広がる重篤な疾患です。^[3]症状としては通常、患部の皮膚が赤または紫色になり、激しい痛み、発熱、嘔吐がみられます。^[3]最もよく影響を受ける部位は、手足と会陰です。^[2]

通常、感染は切り傷や火傷などの皮膚の傷口から体内に入り込みます。^[3]危険因子には、糖尿病や癌などによる免疫機能の低下、肥満、アルコール依存症、静脈内薬物使用、末梢動脈疾患などがあります。^{[2] [3]}通常、人から人へ広がることはありません。^[3]この病気は、感染する微生物に応じて4つのタイプに分類されます。^[4]症例の55～80%は、複数の種類の細菌が関与しています。^[4]メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）は、症例の最大3分の1に関与しています。^[4]診断を確認するには、医療画像診断が役立つことがよくあります。 ^[4]

壊死性筋膜炎は、適切な創傷ケアと手洗いで予防できる場合があります。^{[3]通常は、}感染組織を除去する手術と静脈内抗生物質投与で治療します。^{[2] [3]多くの場合、}ペニシリンG、クリンダマイシン、静脈内バンコマイシン、ゲンタマイシンなどの抗生物質の組み合わせが使用されます。^[2]手術が遅れると、死亡リスクが大幅に高まります。^[4]質の高い治療にもかかわらず、死亡リスクは25〜35％です。^[2]

壊死性筋膜炎は、米国では年間100万人あたり約4人、西ヨーロッパでは10万人あたり約1人の割合で発症します。^[4]男女とも発症率は同じです。^[2]高齢者に多く見られ、小児ではまれです。^{[4]少なくとも}ヒポクラテスの時代から記述されています。^[2]「壊死性筋膜炎」という用語は1952年に初めて使用されました。^{[4] [7]}

症状には、発熱、腫れ、過度の痛みの訴えなどがあります。初期の皮膚の変化は蜂窩織炎や膿瘍に似ているため、初期段階では診断が困難です。初期の壊死性変化では、皮膚と軟部組織の硬化、皮膚の変化部位を超えた腫れがよく見られます。^[2]赤みと腫れは通常、周囲の正常組織に溶け込みます。上にある皮膚は光沢があり、緊張して見える場合があります。^[8]壊死性変化をより示唆するその他の兆候（ただし、症例の7～44％で後期に存在）には、水疱の形成、皮膚壊死の前に存在する皮膚への出血^[2] （血管の血栓により皮膚が赤から紫や黒に変わる） ^[8] 、組織内のガスの存在、皮膚の感覚の低下または消失^[2]（下にある神経の壊死による）などがあります。^{[8]抗生物質療法にもかかわらず急速に}ショック状態に進行することも壊死性筋膜炎のもう一つの兆候です。鼠径部に生じる壊死性変化はフルニエ壊疽として知られています。^[2]

しかし、免疫不全の人（癌、コルチコステロイド使用、放射線療法、化学療法、HIV/AIDS、臓器移植や骨髄移植経験者）は典型的な症状を示さない可能性があります。免疫不全の人は壊死性感染症による死亡リスクが2倍になるため、このグループではより高い疑いを持ち続ける必要があります。^[2]

• 
  NF の最初の症状。中心部分が明らかに濃い赤 (紫) になってきています。
• 
  壊死性筋膜炎の初期症状。濃い赤色の中心部分が黒くなってきています。
• 
  ビブリオ・バルニフィカスによって引き起こされる壊死性筋膜炎III型。

症例の70%以上は、免疫抑制、糖尿病、アルコール依存症/薬物乱用/喫煙、悪性腫瘍、慢性全身性疾患のいずれか1つ以上を患っている人に記録されています。理由は不明ですが、一見正常な全身状態の人にも時折発生します。^[9]

壊死性筋膜炎は体のどの部位でも起こり得ますが、四肢、会陰、性器によく見られます。胸部や腹部に起こる症例はごくわずかです。静脈内薬物注射、インスリン注射、動物や昆虫の咬傷、皮膚へのカテーテル挿入、皮膚と内臓をつなぐ瘻孔など、外傷が感染の一般的な原因です。膿瘍や潰瘍などの皮膚感染症も壊死性筋膜炎を悪化させる可能性があります。連鎖球菌性咽頭炎の患者では、血液を介して感染が広がることが示唆されています。会陰と性器の感染症（フルニエ壊疽）の場合、外傷、手術、尿路感染症、結石、バルトリン腺膿瘍が通常の原因です。^[2]

創傷による壊死性筋膜炎を発症するリスクは、適切な創傷ケアと手洗いによって軽減できます。^[3]

軟部組織壊死性感染症の種類は、軟部組織に感染する細菌の種類に応じて4つのクラスに分けられます。この分類システムは、1977年にジュリアーノとその同僚によって初めて説明されました。^{[4] [2]}

I型感染症：最も一般的な感染症で、症例の70～80%を占めます。通常は腹部または鼠径部に複数の細菌の混合によって引き起こされます。^[4]この型の感染症は、通常、グラム陽性球菌（黄色ブドウ球菌、化膿連鎖球菌、腸球菌）、グラム陰性桿菌（大腸菌、緑膿菌）、嫌気性菌（バクテロイデス属およびクロストリジウム属）のさまざまな種によって引き起こされます。^[4]罹患する集団は、典型的には糖尿病、肥満、免疫不全などの併存疾患を抱える高齢者です。^{[4]通常、外傷はこのような感染症の原因ではありません。膿瘍感染症または}細菌転座を伴う腸穿孔の既往歴が原因となる場合があります。クロストリジウム感染症は、I 型感染症の 10% を占める。 関与するクロストリジウム属菌は、Clostridium perfringens、Clostridium septicum、Clostridium sordelliiで、典型的にはガス壊疽(筋壊死としても知られる) を引き起こす。Clostridium perfringens は、α 毒素と θ 毒素という 2 つの致命的な毒素を生成する。α 毒素は過剰な血小板凝集を引き起こし、血管を塞いで重要な臓器への酸素供給を奪う。これにより、細菌が増殖するための酸性で酸素不足の環境が作り出される。α 毒素が軟部組織に吸収されると、白血球が血管から軟部組織へ移動することを阻害し、食細胞の機能を低下させる可能性がある。2 つの毒素が一緒になって、血管内の赤血球の破壊、血管の完全性の損傷、および心臓機能の抑制を引き起こす可能性がある。^{[出典が必要]}

パラクロストリジウム ソルデリは、2 つの主要な毒素も生成します。既知の毒性株はすべて必須の毒性因子である致死毒素 (TcsL) を生成し、いくつかは出血毒素 (TcsH) も生成します。TcsL と TcsH は、どちらも大きなクロストリジウム細胞毒素(LCC) ファミリーのメンバーです。 ^[10]クロストリジウム セプティカムの重要な毒性因子は、アルファ毒素と呼ばれる孔形成毒素ですが、クロストリジウム パーフリンゲンスのアルファ毒素とは無関係です。これらのクロストリジウム種によって引き起こされる筋壊死性感染症は、ヘロイン注射使用者によく見られます。クロストリジウム感染症の患者は、通常、創傷部位に激しい痛みを感じ、創傷からは血清と混ざった悪臭を放つ血液(漿液血性分泌物) が排出されます。ショックは、最初の外傷や感染後に急速に進行する可能性があり、ショック状態になると死亡する可能性は50％を超えます。同様に急速に病気が進行する別の細菌は、 A群連鎖球菌感染症（主に化膿連鎖球菌）です。一方、他の細菌感染症では、症状が出るまでに2日以上かかります。 ^[2]

II型感染症：この感染症は症例の20～30％を占め、主に四肢に影響を及ぼします。^{[4] [11]}これは主に 化膿レンサ球菌によるもので、単独またはブドウ球菌感染症との併用で起こります。どちらのタイプの細菌も急速に進行し、毒素性ショック症候群として現れることがあります。レンサ球菌属はMタンパク質を産生し、これがスーパー抗原として作用して、細菌抗原に対して効果のない大規模な全身免疫反応を刺激し、ショックを引き起こします。II型感染症は、外傷歴のある若くて健康な成人によく見られます。^[2]

タイプIII感染症：ビブリオ・バルニフィカスは海水中に生息する細菌で、皮膚の傷から感染する稀な感染症です。病気の進行はタイプIIと同様ですが、目に見える皮膚の変化がほとんどない場合もあります。^[2]

IV型感染症：IV型感染症は症例の1％未満を占め、カンジダアルビカンス菌によって引き起こされます。リスク要因には年齢や免疫不全などがあります。^{[4] [12]}

この病気は初期には単純な表在性皮膚感染症のように見えることが多いため、早期診断は困難です。^[4]多くの臨床検査や画像診断法で壊死性筋膜炎の疑いが浮上しますが、それを否定することはできません。^{[14]診断のゴールドスタンダードは、疑いが高い状況での外科的検査です。疑わしい場合は、患部組織に小さな切開を加え、指で}筋膜面に沿って組織を簡単に分離できれば診断が確定し、広範囲のデブリードマンを行う必要があります。^[2]

迅速な臨床診断の必要性から、画像診断が診断に果たす役割は限られている。画像診断の実施にかかる時間的遅れが大きな懸念事項である。しかし、壊死性筋膜炎に伴う症状は漠然としているため、診断を明確にし確定するためには画像診断が必要になることが多い。単純レントゲンでは、壊死性変化を強く示唆する皮下気腫（皮下組織内のガス）がみられることがあるが、クロストリジウム感染症以外の細菌による壊死性皮膚感染症では通常、皮下気腫はみられないため、すべての症例を検出できるほど感度が高くない。それでも診断に疑問がある場合は、単純レントゲンよりもコンピューター断層撮影（CT）スキャンや磁気共鳴画像（MRI）の方が感度が高い検査法である。しかし、CTスキャンもMRIも壊死性変化を完全に除外できるほど感度が高くない。^[2] CTスキャンでは、筋膜肥厚、浮腫、皮下ガス、膿瘍形成がみられることがある。^[2] MRIでは、深部筋膜の関与を伴う体液貯留が見られ、造影剤注入による肥厚または増強がみられる場合は、壊死性筋膜炎が強く疑われる。一方、超音波検査では表層膿瘍形成が見られるものの、壊死性筋膜炎を診断するには感度が不十分である。^[2] CTスキャンでは約80％の症例を検出できるが、MRIではもう少し多くの症例を検出できる可能性がある。^[15]

白血球数が15,000個/mm3を超え^、血清ナトリウム値が135 mmol/L未満の場合、壊死性軟部組織感染症を検出する感度は90%です。^{[出典が必要]また、}値がそれ以外のことを示している場合でも、壊死性変化を除外できる可能性は99%です。壊死性筋膜炎になる可能性を判定するためにさまざまなスコアリングシステムが開発されていますが、2004年にWongらが開発したスコアリングシステムが最も一般的に使用されています。これは壊死性筋膜炎の臨床検査リスク指標（LRINEC）スコアであり、重度の蜂窩織炎または膿瘍の兆候がある人をリスクによって層別化し、壊死性筋膜炎の可能性を判定するために使用できます。このスコアでは、C反応性タンパク質、総白血球数、ヘモグロビン、ナトリウム、クレアチニン、血糖値の6つの検査値が使用されます。^[2]スコアが6以上の場合は壊死性筋膜炎を真剣に考慮すべきであることを示す。^[16]スコアリング基準は以下のとおりである。

• CRP（mg/L）≥150：4点
• 白血球数（×10 ³ /mm ³）
  • <15: 0 ポイント
  • 15～25: 1ポイント
  • >25: 2ポイント
• ヘモグロビン（g/dL）
  • >13.5: 0 ポイント
  • 11～13.5: 1ポイント
  • <11: 2ポイント
• ナトリウム（mmol/L）<135：2ポイント
• クレアチニン（umol/L）>141: 2ポイント
• グルコース（mmol/L）＞10：1ポイント^{[16] [17]}

しかし、スコアリングシステムは検証されていません。他の炎症性疾患が存在する場合、値は偽陽性となります。したがって、このスコアリングシステムから得られた値は慎重に解釈する必要があります。^[2]元の研究では、壊死性筋膜炎の患者の約10％が依然としてLRINECスコア6未満でした。^[16]検証研究では、LRINECスコアが6以上の患者は死亡率と切断率の両方が高いことが示されました。^[18]

壊死性筋膜炎は、適切な創傷ケアと手洗いによって部分的に予防することができます。^[3]

壊死性筋膜炎の治療では、外科的デブリードマン（患部組織の切除）が中心となる。早期治療は推定的なものであることが多いため、この病態が疑われる場合はすぐに抗生物質の投与を開始する必要がある。適切な抗生物質投与量を決定するために（創傷スワブではなく）組織培養を行い、結果に応じて抗生物質を変更する場合がある。血圧管理と水分補給に加えて、バイタルサインが不安定で尿量が少ない患者にはサポートを開始する必要がある。^[2]

積極的な創傷デブリードマンは、通常は壊死性軟部組織感染症（NSTI）の診断が下されたらすぐに行う必要があります。外科的切開は、硬結の原因となっている損傷した血管を除去するために、硬結部位（硬化した組織）を超えて行われることがよくあります。しかし、蜂窩織炎の軟部組織は、後で創傷を皮膚で覆うためにデブリードマンから除外されることがあります。追加の壊死組織を除去するために、複数回の手術が行われることがあります。四肢がNSTIに侵されている場合、切断が外科的治療の選択肢となる場合があります。創傷デブリードマンの後は、骨、腱、軟骨の露出を防ぎ、これらの組織が乾燥しないようにし、創傷治癒を促進するために、適切な包帯を巻く必要があります。^[2]

会陰部の壊死性感染症（フルニエ壊疽）の場合、排泄物によって会陰部が汚れ、創傷治癒過程に影響を及ぼすことが多いため、この部位の創傷デブリードマンや創傷ケアが困難になることがあります。そのため、排泄物管理システムによる定期的な包帯交換は、会陰部の創傷を清潔に保つのに役立ちます。会陰部の創傷を清潔に保つために、排泄物を迂回させる人工肛門が必要になる場合もあります。^[2]

• 
  NFの積極的な急性デブリードマン後の創傷
• 
  左脚の壊死組織を外科的に除去
• 
  術後のデブリードマンと皮膚移植
• 
  膝関節離断切断後

経験的抗生物質療法は通常、NSTIの診断が下されるとすぐに開始され、その後培養に基づく抗生物質療法に変更されます。NSTIの場合、経験的抗生物質療法はグラム陽性菌（MRSAを含む）、グラム陰性菌、嫌気性菌をカバーする広域スペクトルです。^[19]

研究ではモキシフロキサシン（フルオロキノロン）とアモキシシリン・クラブラン酸（ペニシリン）を比較し、適切な治療期間（7日から21日間）を評価しましたが、治療の有効性、理想的な治療期間、または副作用については、質の低い証拠のため決定的な結論を出すことができませんでした。^[19]

• 高圧酸素：ヒトおよび動物の研究では、組織内の高酸素圧が浮腫を軽減し、線維芽細胞の成長を刺激し、白血球の殺菌力を高め、細菌毒素の放出を抑制し、抗生物質の効力を高めることが示されていますが、 ^[2] NSTIs患者に対する高圧酸素療法の使用を支持または否定する高品質の試験は示されていません。 ^[19]
• 静脈内免疫グロブリン（IVIG）：NSTIの治療においてIVIGとプラセボの使用に明確な違いは示されておらず、ある研究ではIVIGの使用による急性腎障害、アレルギー反応、無菌性髄膜炎症候群、溶血性貧血、血栓、伝染性病原体などの重篤な副作用が示された。 ^[19]
• AB103：ある研究では、免疫反応に影響を及ぼす新しいタイプの治療法、AB103の有効性を評価しました。この研究では、この治療法の使用による死亡率の違いは示されませんでしたが、質の低い証拠のため、決定的な結論を導き出すことは困難です。^[19]
• 支持療法：静脈内水分補給、創傷ケア、血栓塞栓症を予防するための抗凝固薬、疼痛管理などを含む支持療法は、適切な場合には常に患者に提供されるべきである。^[要出典]

壊死性筋膜炎は、米国では年間10万人中約0.4人が罹患しています。^[4]米国では年間約1,000件の壊死性筋膜炎が発生していますが、その割合は増加傾向にあります。これは、この疾患に対する認識が高まり、報告が増えたためか、細菌の毒性や抗生物質に対する細菌の耐性が高まったためと考えられます。^[2]世界の一部の地域では、10万人中1人という頻度です。^[4]

肥満や糖尿病の人、免疫不全やアルコール依存症の人、末梢動脈疾患の人は壊死性筋膜炎の発生率が高くなります。しかし、この病気は基礎疾患のない若く健康な成人にも発症する可能性があります。NSAIDsは、トロンボキサンとプロスタグランジン E2の生成に重要なシクロキシゲナーゼ-1 とシクロキシゲナーゼ -2 酵素を阻害するため、体内の免疫反応が変化し、壊死性感染症の発生率が上昇する可能性があります。プロスタグランジンは、発熱、炎症、痛みの原因です。プロスタグランジン E2 の生成が阻害されると、炎症反応と白血球接着が減少し、細菌の侵入に対する免疫反応が減少し、軟部組織感染症が発生します。^[2]

紀元前 5 世紀、ヒポクラテスは壊死性軟部組織感染症を「原因が些細な事故にすぎないのに、全身に丹毒が現れる病気」と説明しました。骨、肉、腱 (コード、腱、神経) が体から剥がれ落ち、多くの人が亡くなりました。壊死性軟部組織感染症に関する最初の英語での記述は、18 世紀にイギリスの外科医レナード ギレスピーとイギリスの医師ギルバート ブレインおよびトーマス トロッターによってなされました。当時、壊死性軟部組織感染症は、「ファージエニック潰瘍」（潰瘍が広がり、周囲の組織を破壊する）、「壊疽性ファージエナ」、「壊疽性潰瘍」、「悪性潰瘍」、「腐敗性潰瘍」、「劇症壊疽」、「壊死性丹毒」、「壊疽性丹毒」、「捻髪音蜂窩織炎」、「壊疽性蜂窩織炎」、「メレニー蜂窩織炎」、「壊死性相乗性蜂窩織炎」、「溶血性連鎖球菌壊疽」、「進行性細菌性相乗性壊疽」、「壊死性膿瘍」など様々な名前で知られていました。^[20]その後、「院内壊疽」がより一般的に使用されるようになりました。 1871年、南軍の軍医ジョセフ・ジョーンズは、院内壊疽の症例が2,642件あり、死亡率は46%だったと報告した。1883年、ジャン＝アルフレッド・フルニエ医師は、現在フルニエ壊疽と呼ばれている会陰と陰嚢の壊死性感染症について記述した。「壊死性筋膜炎」という用語は、1952年にウィルソンによって造られた。その定義はより広範になり、筋膜の感染症だけでなく、他の軟部組織感染症も含まれるようになった。^[2]医学界では好まれていないにもかかわらず、「ギャロッピング壊疽」という用語は、壊死性筋膜炎の発生を指すためにセンセーショナルなニュースメディアで頻繁に使用されている。^[21]

• 1994年：カナダのケベック州の将来の首相となるルシアン・ブシャールが、連邦公認野党ブロック・ケベコワ党の党首時代に感染し、片足を失った。^[22]
• 1994年: イングランド西部のグロスターシャーで集団感染が発生した。感染が確認された5人、感染の疑いがある1人のうち2人が死亡した。これらの症例は関連があると考えられていた。最初の2人は手術中に化膿連鎖球菌に感染し、残りの4人は市中感染だった。^[23]これらの症例は新聞で大きく取り上げられ、「肉食虫が私の顔を食べた」などのセンセーショナルな見出しが付けられた。^[24]
• 1997年：サンディエゴ・パドレスとアリゾナ・ダイヤモンドバックスの元代理人兼共同オーナーのケン・ケンドリックが感染。1週間余りの間に7回の手術を受け、その後完全に回復した。^[25]
• 2004年：アメリカのスタンダップコメディアン、俳優、作家で、特に侮辱コメディで知られるドン・リックルズが左足にこの病気を発症。彼は6回の手術を受け、その後回復した。この病気のため、晩年は椅子に座ったままコメディを演じることしかできなかった。^[26]
• 2004年： 2001年ノーベル物理学賞受賞者のエリック・アリン・コーネルがこの病気で左腕と肩を失った。^[27]
• 2005年:実験粒子物理学者で、MIT、ボストン大学、ハーバード大学の教授であり、 CERNとJINRの研究者であるアレクサンドル・マリンがこの病気で亡くなった。^[28]
• 2006年：イギリスの作家で風刺作家のアラン・コーレンは、タイムズ紙のクリスマスコラムで、コラムニストとしての長期不在はフランスでの休暇中に感染したためであると発表した。^[29]
• 2009年：イギリスのジャーナリストで歴史家のRWジョンソンは、3月に水泳中に足を負傷し、この病気に感染した。彼の足は膝から上を切断した。^[30]
• 2011年：スラッシュメタルバンド「スレイヤー」のギタリスト、ジェフ・ハンネマンがこの病気にかかった。彼は2年後の2013年5月2日に肝不全で亡くなり、感染症が死因ではないかと推測された。しかし、2013年5月9日に正式な死因はアルコール性肝硬変と発表された。ハンネマンと彼の家族は、死の直前までこの病気の程度を知らなかったようだ。^[31]
• 2011年：カナダのSF作家ピーター・ワッツがこの病気に感染した。ワッツは自身のブログで、「あと数時間で死ぬところだったと聞きました。SF作家にふさわしい病気があるとすれば、それは人食い病でしょう。この病気は、スタートレックの宇宙病をタイムラプスで再現したような速さで私の足に広がりました」と報告している。^[32]
• 2013年：イギリスの女優ジョージー・ヘンリーは2022年に、ケンブリッジ大学に入学してから数週間後にこの病気にかかり、危うく命を落としそうになったことを明らかにした。
• 2014年：スウェーデンのバンド、ペイン・オブ・サルベーションのシンガーソングライター、ダニエル・ギルデンローは、2014年初頭に背中の壊死性筋膜炎と診断され、数か月間入院した。回復後、入院中の経験をテーマにしたコンセプトアルバム『 In the Passing Light of Day』^{[33]を制作した。 [34]}
• 2014年：CBSラジオのモーニングホスト、リッキー・バートレットが左足を切断。彼はワイオミング州とサウスダコタ州への旅行中に病気にかかりました。彼は2022年に骨疾患（彼が感染した肉食性疾患に関連する）で右足を失いました。^[35]
• 2015年：エストニアの政治家エドガー・サヴィサールが右足を切断。タイ旅行中にこの病気にかかった。^[36]
• 2018年：ナショナル・フットボール・リーグ（NFL）のワシントン・フットボール・チームのクォーターバックであるアレックス・スミスが、試合中に負傷した後にこの病気に感染した。^[37]彼は下腿に開放性複雑骨折を負い、それが感染した。 ^[38]スミスはかろうじて切断を免れ、最終的に2020年10月にプロのフットボール選手として復帰した。^{[39]スミスの負傷と回復は、} ESPNのドキュメンタリー「E60 Presents: Project 11」の主題となっている。^[40]

• カプノサイトファガ・カニモルサス
• 壊疽
• ムコール症は、壊死性筋膜炎に似た症状を示す稀な真菌感染症です（上記の IV 型 NF リストを参照）。
• ノマ（病気）
• 毒素性ショック症候群
• ビブリオ・バルニフィカス

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• LRINEC スコアオンライン