壊疽

乾性壊疽は、虚血組織で発生する凝固壊死の一種で、組織の生存を維持するのに十分な血液供給がない状態です。これはそれ自体が病気ではなく、他の病気の症状です。^{[ 11 ]}「乾性」という用語は、四肢または腸管を指す場合にのみ使用されます（他の部位では、この同じタイプの壊死は心筋梗塞などの梗塞と呼ばれます）。^{[ 12 ]}乾性壊疽は末梢動脈疾患が原因であることが多いですが、急性四肢虚血が原因である場合もあります。そのため、動脈硬化症、高コレステロール、糖尿病、喫煙者は一般的に乾性壊疽を発症します。^{[ 13 ]}虚血状態の四肢では酸素が限られているため腐敗が抑制され、細菌は生存できません。患部は乾燥し、縮んで、暗赤黒色になります。分離線は通常、完全な分離をもたらし、外科的に除去されない場合は最終的に壊疽組織が脱落する。この過程は自己切断と呼ばれる。^{[ 13 ]}

乾性壊疽は、感染を伴わない慢性虚血の結果生じる。虚血が早期に発見され、壊疽ではなく虚血性創傷が存在する場合、血管再建（血管バイパスまたは血管形成術による）によって治療することができる。^{[ 14 ]}しかし、壊疽が発生すると、影響を受けた組織は救済できない。^{[ 15 ]}乾性壊疽は感染を伴わないため、敗血症のリスクがあるガス壊疽や湿性壊疽ほど緊急性はない。時間が経つにつれて、壊死した組織に感染が発生すると、乾性壊疽は湿性壊疽に進行する可能性がある。^{[ 16 ]}

糖尿病は末梢血管疾患、ひいては乾性壊疽の危険因子であるが、特に血糖コントロールが不良な患者では、血清グルコース値の上昇が細菌感染に好ましい環境を作り出すため、湿性壊疽の危険因子でもある。^{[ 17 ]}

湿性壊疽、または感染性壊疽は、細菌の増殖を特徴とし、感染した体液と循環液との自由な交通による敗血症のため、予後不良である（乾性壊疽と比較して）。湿性壊疽では、組織は腐生性微生物（例えば、 Clostridium perfringensまたはBacillus fusiformis）に感染し、組織が腫れて悪臭を放つ。湿性壊疽は通常、静脈（主に）または動脈の血流の閉塞により急速に進行する。^{[ 13 ]}患部は停滞した血液で飽和し、細菌の急速な増殖を促進する。細菌によって生成された毒性物質が吸収され、敗血症の全身症状を引き起こし、最終的に死に至る。患部は浮腫状で、柔らかく、腐敗し、黒ずんでいる。

感染性壊疽に伴う死亡率が高いため（治療なしの場合約80%、治療ありの場合20%）、感染の全身的な影響を抑えるために、ギロチン切断などの緊急救済切断が必要となることが多い。^{[ 18 ]}このような切断は、膝下切断や膝上切断などの正式な切断に移行することができる。^{[ 18 ]}

ガス壊疽は、組織内でガスを生成する細菌感染症です。クロストリジウム属、最も一般的にはα毒素を産生するC. perfringens、または様々な非クロストリジウム属の細菌によって引き起こされます。^{[ 9 ] [ 19 ]}細菌によって生成されたガスが膨張し、周囲の健康な組織に浸潤するため、感染は急速に広がります。周囲の組織に急速に広がる可能性があるため、ガス壊疽は救急医療として扱う必要があります。

ガス壊疽は、主に土壌中に存在する細菌性外毒素産生クロストリジウム属菌や、バクテロイデス属菌、嫌気性連鎖球菌などの他の嫌気性菌によって引き起こされます。これらの環境細菌は、傷口から筋肉内に侵入し、壊死組織内で増殖して、周囲の組織を破壊する強力な毒素を分泌し、同時にガスを発生させます。ある臨床例では、ガス組成が水素5.9%、二酸化炭素3.4%、窒素74.5%、酸素16.1%であったと報告されています。^{[ 20 ]}

ガス壊疽は壊死、ガス産生、敗血症を引き起こす可能性があります。毒血症やショックへの進行はしばしば非常に速いです。^{[ 21 ]}

• 壊死性筋膜炎は、組織面に沿って体の深部まで広がるまれな感染症です。4つのサブタイプに分類され、最初の2つが最も一般的です。タイプ1は嫌気性菌と腸内細菌科の菌種による感染を必要とし、タイプ2はグラム陽性球菌である化膿レンサ球菌による感染を特徴としており、溶血性レンサ球菌性壊疽としても知られています。^{[ 22 ] [ 23 ]}
• ノーマは顔面の壊疽で、アフリカ、東南アジア、南米で最もよく見られる。^{[ 24 ]}
• フルニエ壊疽は、通常、性器と鼠径部に影響を与える壊死性筋膜炎の一種です。^{[ 25 ] [ 26 ]}
• 静脈性四肢壊疽は、ヘパリン誘発性血小板減少症および血栓症によって引き起こされる可能性がある。^{[ 27 ]}
• 重度の腸間膜虚血は、小腸の壊疽を引き起こす可能性がある。
• 重度の虚血性大腸炎は、大腸の壊疽を引き起こす可能性がある。

ウォーキングやマッサージ療法などの運動療法を試してみるのも良いでしょう。^{[ 13 ]}

薬物療法には、疼痛管理、循環器系の循環を促進する薬、抗生物質が含まれる場合があります。壊疽は血流不足による周期的な痛みを伴うため、患者が循環を促進する運動を継続できるように疼痛管理が重要です。疼痛管理薬には、オピオイドやオピオイド様鎮痛薬が含まれます。壊疽は虚血の結果であるため、循環器系の管理が重要です。これらの薬には、抗血小板薬、抗凝固薬、線溶薬が含まれます。感染は壊疽と関連していることが多いため、抗生物質は治療の重要な要素となることがよくあります。壊疽は生命を脅かす性質があるため、入院環境で静脈内抗生物質による治療が必要です。^{[ 13 ]}抗生物質だけでは、感染組織に十分に浸透しない可能性があるため、効果がありません。^{[ 28 ]}

しかし、壊疽の治療の主軸は、壊死した組織をすべて外科的に除去することです。壊疽はしばしば基礎疾患として感染症を伴うため、関連する感染症の拡大を防ぐために壊疽組織をデブリードメントする必要があります。必要な外科的デブリードメントの範囲は壊疽の範囲によって異なり、指、つま先、または耳の除去に限定される場合もありますが、重症の場合は四肢切断を伴うこともあります。^{[ 13 ]}

壊死組織だけではデブリードマンは必要なく、乾性壊疽などの場合、患部が自然に脱落（自然切断）するため、外科的切除は不要となる。しかし、自然切断を待つと、健康上の合併症や生活の質の低下を引き起こす可能性がある。^{[ 13 ]}

壊疽がデブリードマンと抗生物質で治療された後、根本原因の治療を行うことができます。重症下肢虚血による壊疽の場合、根本的な末梢外側動脈疾患を治療するために、血行再建術を行うことができます。

脚の虚血性疾患は、切断の最も一般的な原因です。これらの症例の約4分の1では、次の3年以内に反対側の切断が必要になります。^{[ 29 ]}

下肢血管（脛骨動脈および腓骨動脈）の重度の閉塞が壊疽を引き起こす場合は、血管形成術を検討すべきである。^{[ 30 ]}

高圧酸素療法はガス壊疽の治療に用いられる。圧力と酸素含有量を増加させることで血液がより多くの酸素を運搬し、嫌気性微生物の増殖と繁殖を抑制する。^{[ 31 ]}

再生医療や幹細胞療法は、壊疽や潰瘍の予後を改善することに成功している。