Loading article…
筋弛緩薬は、骨格筋の機能に作用し、筋緊張を低下させる薬です。筋痙攣、痛み、反射亢進などの症状を緩和するために使用されることがあります。「筋弛緩薬」という用語は、神経筋遮断薬と鎮痙薬という 2 つの主要な治療グループを指すために使用されます。神経筋遮断薬は、神経筋終板での伝達を妨害することによって作用し、中枢神経系(CNS) の活動はありません。これらは、外科手術中、集中治療、救急医療において、一時的な麻痺を引き起こすためによく使用されます。鎮痙薬は、「中枢作用型」筋弛緩薬としても知られており、筋骨格系の痛みや痙攣を緩和し、さまざまな神経疾患における痙縮を軽減するために使用されます。神経筋遮断薬と鎮痙薬は両方とも筋弛緩薬としてまとめて扱われることが多いですが、[ 1 ] [ 2 ]この用語は一般的に鎮痙薬のみを指すために使用されます。[ 3 ] [ 4 ]
筋弛緩薬の最も古い使用例は、南米アマゾン盆地の先住民によるもので、彼らは骨格筋麻痺によって死に至らしめる毒矢を使用していた。これは16世紀にヨーロッパの探検家が遭遇した際に初めて記録された。今日クラーレとして知られるこの毒は、薬理学における初期の科学的研究のいくつかにつながった。その有効成分であるツボクラリン、および多くの合成誘導体は、神経筋伝達におけるアセチルコリンの機能を解明するための科学的実験において重要な役割を果たした。[ 5 ] 1943年までに、神経筋遮断薬は麻酔および外科手術の実践において筋弛緩薬として確立された。[ 6 ]
米国食品医薬品局（FDA）は、1959年にカリソプロドール、 1962年8月にメタキサロン、1977年8月にシクロベンザプリンの使用を承認した。[ 7 ]
世界中で使用されているこの種の他の骨格筋弛緩薬は、多くの薬物カテゴリーに属しており、この適応症に主に使用される他の薬物には、オルフェナドリン（抗コリン薬）、クロルゾキサゾン、チザニジン（クロニジン類縁薬）、ジアゼパム、テトラゼパム、その他のベンゾジアゼピン、メフェノキサロン、メトカルバモール、ダントロレン、バクロフェンなどがあります。[ 7 ]かつて骨格筋を弛緩させるために使用されていたが、現在は使用されていない、または非常にまれにしか使用されていない薬物には、メプロバメート、バルビツール酸系薬剤、メタカロン、グルテチミドなどがあります。オピオイドのいくつかのサブカテゴリーには筋弛緩作用があり、一部は、全アヘン製品、一部のケトベミドン、ピリトラミド、フェンタニル製剤、エクアジェシックなどの骨格筋および/または平滑筋弛緩薬との併用薬として販売されています。
理論的には、中枢神経系、有髄体性神経、無髄運動神経終末、ニコチン性アセチルコリン受容体、運動終板、筋膜または収縮装置など、いくつかの部位の機能を遮断することで筋弛緩と麻痺が起こる可能性がある。ほとんどの神経筋遮断薬は、神経筋接合部の終板での伝達を遮断することによって作用する。通常、神経インパルスが運動神経終末に到達すると、カルシウムイオンの流入が始まり、アセチルコリンを含むシナプス小胞のエキソサイトーシスが起こる。アセチルコリンはシナプス間隙を拡散する。アセチルコリンエステラーゼ（AchE）によって加水分解されるか、運動終板にあるニコチン性受容体に結合する。2つのアセチルコリン分子が結合すると、受容体の構造変化が起こり、ニコチン性受容体のナトリウム-カリウムチャネルが開く。これにより、Na +イオンとCa 2+イオンが細胞内に入り、K +イオンが細胞外に排出され、終板の脱分極が起こり、筋収縮が生じる。[ 8 ]脱分極後、アセチルコリン分子は終板領域から除去され、アセチルコリンエステラーゼによって酵素的に加水分解される。[ 5 ]
正常な終板機能は、2つのメカニズムによって阻害される可能性があります。ツボクラリンなどの非脱分極性薬剤は、アゴニストであるアセチルコリンがニコチン受容体に結合して活性化するのを阻害し、それによって脱分極を防ぎます。一方、サクシニルコリンなどの脱分極性薬剤は、アセチルコリンを模倣するニコチン受容体アゴニストであり、受容体を脱感作させるほどに脱分極させることで筋収縮を阻害し、活動電位を開始して筋収縮を引き起こすことができなくなります。[ 5 ]これらの神経筋遮断薬のクラスはどちらも、内因性リガンドであるアセチルコリンと構造的に類似しており、多くの場合、パンクロニウム（非脱分極性薬剤）のように、2つのアセチルコリン分子が剛直な炭素環系によって末端同士で連結されています。[ 5 ]
運動ニューロンにおける筋収縮を引き起こす神経信号の発生は、運動ニューロンが受けるシナプス興奮と抑制のバランスに依存している。鎮痙薬は一般的に、抑制レベルを高めるか、興奮レベルを低下させることによって作用する。抑制は、 GABAなどの内因性抑制物質の作用を模倣または増強することによって強化される。
皮質、脳幹、脊髄、またはこれら3つの領域すべてに作用する可能性があるため、従来は「中枢作用型」筋弛緩薬と呼ばれてきました。しかし、このクラスのすべての薬剤が中枢神経系に作用するわけではないことが現在では分かっているため（例：ダントロレン）、この名称は不正確です。[ 5 ]
ほとんどの情報源は依然として「中枢作用型筋弛緩薬」という用語を使用しています。MeSHによると、ダントロレンは通常、中枢作用型筋弛緩薬に分類されます。[ 9 ]世界保健機関は、 ATCで「中枢作用薬」という用語を使用していますが、[ 10 ]ダントロレンについては「直接作用薬」という別のカテゴリーを追加しています。[ 11 ]この用語の使用は少なくとも1973年に遡ります。[ 12 ]
「鎮痙薬」という用語は、 「抗痙攣薬」の同義語とも考えられています。[ 13 ]
カリソプロドール、シクロベンザプリン、メタキサロン、メトカルバモールなどの鎮痙薬は、腰痛や首の痛み、線維筋痛症、緊張型頭痛、筋筋膜痛症候群によく処方されます。[ 14 ]しかし、これらは第一選択薬としては推奨されていません。急性腰痛では、パラセタモールや非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）よりも効果的ではなく、[ 15 ] [ 16 ]線維筋痛症では、抗うつ薬よりも効果的ではありません。[ 14 ]それにもかかわらず、筋弛緩薬がNSAIDによる治療に利点をもたらす可能性があることを示唆する（質の低い）証拠がいくつかあります。[ 17 ]一般的に、その使用を支持する質の高い証拠はありません。[ 14 ]どの薬も他の薬より優れているとは示されておらず、すべての薬に副作用があり、特にめまいや眠気があります。[ 14 ] [ 16 ]特に鎮静作用の増強がリスクとなる場合、乱用や他の薬剤との相互作用の可能性に対する懸念が、それらの使用をさらに制限する。 [ 14 ]筋弛緩薬は、副作用プロファイル、忍容性、およびコストに基づいて選択される。[ 18 ]
筋弛緩剤は（ある研究によると）整形外科疾患には推奨されず、脳性麻痺や多発性硬化症の痙縮などの神経疾患に推奨される。[ 14 ]ダントロレンは主に末梢作用薬と考えられているが、中枢神経系への影響も伴う一方、バクロフェンの作用は厳密に中枢神経系に関連している。
筋弛緩剤は、痛みが痙攣を引き起こし、痙攣が痛みを引き起こすという理論に基づいて、痛みを伴う疾患に有効であると考えられている。しかし、かなりの証拠がこの理論に反している。[ 17 ]
一般的に、筋弛緩剤はFDAによって長期使用が承認されていません。しかし、リウマチ専門医は、ステージ4睡眠を増やすために、シクロベンザプリンを毎晩処方することがよくあります。この睡眠段階を増やすことで、患者は朝にすっきりとした気分になります。睡眠の改善は、線維筋痛症の患者にも有益です。 [ 19 ]
チザニジンなどの筋弛緩薬は緊張型頭痛の治療に処方される。[ 20 ]
ジアゼパムとカリソプロドールは、高齢者、妊婦、うつ病患者、または薬物やアルコール依存症の既往歴のある人には推奨されません。[ 21 ]
中枢神経系の抑制が強化されるため、ほとんどの鎮痙薬には鎮静作用や眠気などの副作用があり、長期使用により依存性が生じる可能性があります。これらの薬剤のいくつかは乱用の可能性もあり、処方は厳しく管理されています。[ 22 ] [ 23 ] [ 24 ]
ジアゼパムなどのベンゾジアゼピン系薬剤は、中枢神経系のGABA A受容体と相互作用します。ほぼあらゆる原因による筋痙攣の患者に使用できますが、筋緊張を低下させるのに必要な用量では、ほとんどの人に鎮静作用をもたらします。[ 5 ]
バクロフェンは、痙縮を軽減する効果においてジアゼパムと同等以上であり、鎮静作用ははるかに少ないと考えられています。脳と脊髄のGABA B受容体においてGABAアゴニストとして作用し、この受容体を発現するニューロンの過分極を引き起こします。これはおそらくカリウムイオン伝導の増加によるものです。バクロフェンはまた、カルシウムイオン流入を減少させることによりシナプス前神経機能を阻害し、脳と脊髄の両方で興奮性神経伝達物質の放出を減少させます。さらに、脊髄におけるサブスタンスPの放出を阻害することにより、患者の痛みを軽減する可能性もあります。 [ 5 ] [ 25 ]
クロニジンやその他のイミダゾリン化合物は、中枢神経系への作用により筋痙攣を軽減することも示されています。チザニジンはおそらく最も徹底的に研究されたクロニジン類似体であり、 α2アドレナリン受容体のアゴニストですが、クロニジンよりも有意に低血圧が少ない用量で痙縮を軽減します。[ 26 ]神経生理学的研究によると、チザニジンは通常筋緊張を高める筋肉からの興奮性フィードバックを抑制するため、痙縮を最小限に抑えます。[ 27 ] [ 28 ]さらに、いくつかの臨床試験では、チザニジンはジアゼパムやバクロフェンなどの他の鎮痙薬と同様の有効性を持ち、副作用の範囲が異なることが示されています。[ 29 ]
ヒダントイン誘導体であるダントロレンは、中枢神経系以外の領域で独自の作用機序を持つ鎮痙薬です。筋線維内の興奮収縮連関を阻害することで骨格筋の筋力を低下させます。正常な筋収縮では、カルシウムがリアノジン受容体チャネルを介して筋小胞体から放出され、アクチンとミオシンの張力発生相互作用を引き起こします。ダントロレンは、リアノジン受容体に結合し、競合阻害によって内因性リガンドであるリアノジンをブロックすることで、カルシウムの放出を阻害します。収縮速度の速い筋肉は、収縮速度の遅い筋肉よりもダントロレンに対する感受性が高いですが、心筋と平滑筋はわずかにしか抑制されません。これはおそらく、これらの筋肉の筋小胞体からのカルシウム放出がわずかに異なるプロセスに関与しているためと考えられます。ダントロレンの主な副作用には、全身の筋力低下、鎮静、およびまれに肝炎などがあります。[ 5 ]
その他の一般的な鎮痙剤には、メトカルバモール、カリソプロドール、クロルゾキサゾン、シクロベンザプリン、ガバペンチン、メタキサロン、オルフェナドリンなどがあります。
チオコルヒコシドは、抗炎症作用と鎮痛作用を持つ筋弛緩薬であり、作用機序は不明である。[ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ] GABA A受容体とグリシン受容体に対して同様の効力で競合的拮抗薬として作用し、ニコチン性アセチルコリン受容体に対しても、はるかに弱い程度ではあるが拮抗薬として作用する。[ 34 ] [ 35 ]強力な痙攣誘発作用があり、発作を起こしやすい人には使用すべきではない。[ 36 ] [ 37 ] [ 38 ]
筋弛緩剤の主な副作用として、患者が最もよく報告するのは鎮静作用です。通常、これらの薬の影響下にある人は注意力が低下します。筋弛緩剤の影響下にある間は、車の運転や重機の操作は避けるよう一般的に勧められています。
シクロベンザプリンは、錯乱や倦怠感、抗コリン作用による副作用を引き起こします。過剰摂取したり、他の物質と併用したりすると、毒性を示すこともあります。体がこの薬に慣れるまでの間、口渇、疲労、めまい、便秘、または視界のぼやけを経験する可能性があります。精神状態や気分の変化、錯乱や幻覚、排尿困難など、重篤ではあるもののまれな副作用が現れることがあります。ごくまれに、不整脈、目や皮膚の黄疸、失神、腹痛（胃痛を含む） 、吐き気や嘔吐、食欲不振、けいれん、濃い尿、または協調運動障害などの非常に重篤でまれな副作用が現れることがあります。[ 39 ]
カリソプロドールを長期間服用した患者は、依存、離脱症状、乱用を報告しているが、これらの症例のほとんどは、薬物依存症の既往歴のある患者によって報告されたものである。これらの影響は、乱用される可能性のある他の薬物と併用して服用した患者によっても報告されており、乱用される可能性のある他の薬物と併用せずに使用した場合でも、カリソプロドールに関連した乱用の報告は少数ながら現れた。[ 40 ]
メタキサロンによって最終的に引き起こされる一般的な副作用には、めまい、頭痛、眠気、吐き気、イライラ、神経過敏、胃のむかつき、嘔吐などがあります。メタキサロンを服用すると、重度のアレルギー反応（発疹、じんましん、かゆみ、呼吸困難、胸の圧迫感、口、顔、唇、または舌の腫れ）、悪寒、発熱、喉の痛みなどの重篤な副作用が発生する可能性があり、医師の診察が必要になる場合があります。その他の重篤な副作用には、異常または重度の疲労感や脱力感、皮膚や目の黄疸などがあります。[ 41 ]バクロフェンを髄腔内投与すると、心血管虚脱および呼吸不全を伴う中枢神経抑制を引き起こす可能性があります。チザニジンは血圧を下げる可能性があります。この効果は、最初に低用量を投与し、徐々に増量することで制御できます。[ 42 ]