横紋筋融解症

横紋筋融解症（略してラブド）は、損傷した骨格筋が急速に分解される状態です。 ^{[ 6 ] [ 4 ] [ 5 ]}症状には、筋肉痛、脱力感、嘔吐、錯乱などがあります。^{[ 3 ] [ 4 ]}尿が茶色になったり、心拍が不規則になったりすることもあります。^{[ 3 ] [ 5 ]}タンパク質ミオグロビンなどの筋肉分解産物の中には、腎臓に有害で、急性腎障害を引き起こすものがあります。^{[ 7 ] [ 3 ]}

筋肉の損傷は通常、圧挫損傷、激しい運動、薬剤、または物質使用障害によって引き起こされます。^{[ 3 ]}その他の原因としては、感染症、電気損傷、熱中症、長期の不動状態、四肢への血流不足、蛇咬傷^{[ 3 ]}、および特に高温環境下での激しいまたは長時間の運動[ ^{8 ]などが挙げられます}。スタチン（コレステロールを下げる処方薬の一種）は、リスクが低いと考えられています。^{[ 9 ]}一部の人は、横紋筋融解症のリスクを高める遺伝性の筋肉疾患を持っています。 ^{[ 3 ]}診断は、尿検査ストリップが「血液」に陽性反応を示すものの、顕微鏡で検査すると尿中に赤血球が含まれていないことで裏付けられます。^{[ 3 ]}血液検査では、クレアチンキナーゼ活性が100%以上であることが示されます。1000 U/L以上、重症の場合はそれ以上 5000～15000  U/L。^{[ 5 ]}

治療の主軸は大量の静脈内輸液である。^{[ 3 ]}より重症の場合は、透析や血液濾過などの他の治療法が用いられることもある。 ^{[ 4 ] [ 10 ]}尿量が安定すると、重炭酸ナトリウムやマンニトールが一般的に使用されるが、エビデンスによる裏付けは乏しい。^{[ 3 ] [ 4 ]}早期に治療すれば、一般的に予後は良好である。^{[ 3 ]}合併症としては、高カリウム血症、低カルシウム血症、播種性血管内凝固症候群、コンパートメント症候群などが挙げられる。^{[ 3 ]}

横紋筋融解症は米国で年間約26,000件報告されている。^{[ 3 ]}これは地震で負傷した人々にとって重大な問題であり、そのような災害の救援活動には、横紋筋融解症の生存者を治療できる医療チームが含まれることが多い。^{[ 11 ]}

横紋筋融解症（/ˌræbdoʊmaɪˈɒlɪsɪs /）という単語は、rhabdo- + myo- + -lysisという結合形を用いており、「横紋筋の崩壊」という意味になります。

横紋筋融解症の症状は、その重症度と腎不全の発症の有無によって異なります。軽症の場合は筋肉の症状が全く現れないこともあり、診断は他の問題との関連で異常な血液検査に基づいて行われます。重症の横紋筋融解症は、筋肉痛、圧痛、筋力低下、および患部の筋肉の腫脹を特徴とします。 ^{[ 10 ]}重く崩れた瓦礫の下から解放された後の圧挫損傷のように、腫脹が非常に急速に進行する場合、血液から損傷した筋肉への体液の移動により、低血圧やショックを引き起こす可能性があります。その他の症状は非特異的であり、筋肉組織の破壊の結果、または筋肉の破壊を引き起こした根本的な状態のいずれかに起因します。^{[ 3 ] [ 4 ] [ 10 ]}筋肉組織の成分が血液中に放出されると、電解質異常が生じ、吐き気、嘔吐、錯乱、昏睡、または心拍数や心拍リズムの異常につながる可能性があります。尿は、ミオグロビンの存在により、しばしば「紅茶色」と表現されるほど濃い色になることがあります。腎臓の損傷は、通常、最初の筋肉損傷から12 ～ 24時間後に尿の生成量の減少または消失を引き起こす可能性があります。 ^{[ 3 ] [ 4 ]} 

損傷した筋肉の腫れは、時としてコンパートメント症候群（同じ筋膜コンパートメント内の神経や血管などの周囲組織の圧迫）を引き起こし、血液供給の喪失、これらの構造によって供給される身体部位の損傷または機能喪失につながります。この合併症の症状には、患肢の痛みや感覚の低下が含まれます。^{[ 3 ] [ 12 ]} 2番目に認識されている合併症は、播種性血管内凝固症候群（DIC）であり、血液凝固の重篤な障害で、制御不能な出血につながる可能性があります。^{[ 3 ] [ 4 ] [ 12 ]}

十分な重症度を持つあらゆる形態の筋肉損傷は、横紋筋融解症を引き起こす可能性があります。^{[ 4 ]} 1人の人に複数の原因が同時に存在する場合があります。^{[ 10 ]}通常は遺伝性の、横紋筋融解症になりやすい基礎的な筋肉疾患を持つ人もいます。^{[ 10 ] [ 12 ]}

骨格筋の損傷はさまざまな形で現れる可能性があります。圧挫やその他の物理的損傷は、筋細胞に直接損傷を与えたり、血液供給を妨げたりしますが、非物理的原因は筋細胞の代謝を妨げます。損傷を受けると、筋組織は血流からナトリウムイオンを含む体液で急速に満たされます。腫れ自体が筋細胞の破壊につながる可能性がありますが、生き残った細胞は、細胞内カルシウムイオンの上昇につながるさまざまな障害を受けます。筋小胞体の外にカルシウムが蓄積すると、持続的な筋収縮と細胞内の主要なエネルギーキャリアであるATPの枯渇につながります。 ^{[ 11 ] [ 13 ]} ATPの枯渇自体が制御不能なカルシウム流入につながる可能性があります。^{[ 10 ]}筋細胞の持続的な収縮は、細胞内タンパク質の分解と細胞の崩壊につながります。^{[ 10 ]}

好中球顆粒球（最も豊富な白血球）は筋肉組織に入り込み、炎症反応を引き起こし、活性酸素種を放出する^{[ 11 ]}。特に圧挫損傷後には顕著である^{[ 10 ]} 。圧挫症候群は、減圧された筋肉への血流が突然回復した際に再灌流障害を引き起こす可能性もある^{[ 10 ] 。}

腫れて炎症を起こした筋肉は、同じ筋膜区画内の構造を直接圧迫し、コンパートメント症候群を引き起こす可能性があります。腫れによって、その領域への血流がさらに阻害される可能性もあります。最後に、破壊された筋細胞は、カリウムイオン、リン酸イオン、ヘム含有タンパク質ミオグロビン、酵素クレアチンキナーゼ、尿酸（ DNA由来のプリンの分解産物）を血液中に放出します。凝固系の活性化により、播種性血管内凝固症候群が誘発される可能性があります。^{[ 11 ]}カリウム濃度が高いと、致命的な心拍リズムの乱れにつながる可能性があります。リン酸は循環中のカルシウムと結合し、血液中のカルシウム濃度を低下させます。^{[ 11 ]}

横紋筋融解症は、いくつかの機序によって腎不全を引き起こす可能性があります。最も重要なのは、腎尿細管へのミオグロビンの蓄積です。^{[ 10 ] [ 11 ] [ 13 ]}通常、血液タンパク質であるハプトグロビンは、循環するミオグロビンやその他のヘム含有物質と結合しますが、横紋筋融解症では、ミオグロビンの量がハプトグロビンの結合能力を超えます。^{[ 13 ]}血漿中のミオグロビン濃度が一定値を超えると、尿中にミオグロビンが存在するミオグロビン尿症が発生します。血漿濃度が0.5～1.5  mg/dLに達すると100  mg/dLでは、尿中の濃度が十分になり、尿が目に見えて変色するようになります^{[ 10 ]}  。これは、約 200グラムの筋肉の破壊に相当します^{[ 18 ]} 。腎臓が濾液からより多くの水分を再吸収すると、ミオグロビンはネフロン内のタム・ホースフォールタンパク質と相互作用して、正常な体液の流れを妨げる円柱(固形凝集体)を形成します。尿酸値が高く、濾液が酸性化すると円柱の形成が増加するため、この状態はさらに悪化します^{[ 10 ]} 。ヘムから放出された鉄は活性酸素種を生成し、腎臓細胞を損傷します。ミオグロビン尿症に加えて、腎障害に寄与する他の 2 つのメカニズムがあります。低血圧は血管の収縮を引き起こし、腎臓への血流が相対的に不足します。最後に、尿酸が腎臓の尿細管で結晶を形成し、閉塞を引き起こす可能性があります。これらのプロセスが合わさって、尿細管細胞の破壊である急性尿細管壊死を引き起こします。 ^{[ 11 ] [ 13 ]}糸球体濾過率が低下し、腎臓は正常な排泄機能を果たすことができなくなります。これにより電解質調節が阻害され、カリウム値がさらに上昇し、ビタミンDの処理が妨げられ、低カルシウム値がさらに悪化します。^{[ 11 ]}

横紋筋融解症は、外傷、圧挫損傷、または長期の不動状態を負った人であれば誰にでも疑われる可能性があるが、腎機能の悪化（クレアチニンと尿素の異常な上昇または増加、尿量の減少）または尿の赤褐色変色により、後になって特定されることもある。^{[ 4 ] [ 11 ]}

横紋筋融解症の診断において最も信頼性の高い検査は、血中クレアチンキナーゼ（CK）値である。 ^{[ 5 ]}この酵素は損傷した筋肉から放出され、その値が一定値を超えると横紋筋融解症と診断される。1000  U/L（正常上限値（ULN）の5倍）は横紋筋融解症を示唆する。^{[ 5 ]}5000  U/L は重症疾患を示しますが、横紋筋融解症の程度によっては、100,000 U /lは珍しい値ではありません。^{[ 5 ] [ 11 ]} CK 濃度は、最初の筋肉損傷後12 時間かけて着実に上昇し、 1～3 日間高値が維持された後、徐々に低下します。^{[ 4 ]}初期およびピーク CK 値は、急性腎不全のリスクと直線的な関係にあります。CK 値が高いほど、腎臓障害が発生する可能性が高くなります。^{[ 19 ]}腎障害が確実に発生する特定の CK 濃度はありません。  20,000 U/L は、 他の危険因子がない限り、腎機能障害のリスクと関連する可能性は低い。腎機能障害を伴わない軽度の上昇は「高CK血症」と呼ばれる。^{[ 10 ] [ 18 ]}ミオグロビンは半減期が短いため、後期段階では診断検査としてあまり有用ではない。^{[ 4 ]}血液または尿中のミオグロビンの検出は、腎機能障害のリスクが高いことと関連している。^{[ 19 ]}それにもかかわらず、尿中ミオグロビン測定は特異性に欠け、その有用性を研究した研究の質が低いため、エビデンスによって裏付けられていない。 ^{[ 20 ]}

乳酸脱水素酵素（LDH）の濃度上昇が検出されることがある。^{[ 13 ] [ 19 ]}アルドラーゼ、トロポニン、炭酸脱水酵素3型、脂肪酸結合タンパク質（FABP）などの他の筋損傷マーカーは、主に慢性筋疾患で使用される。^{[ 19 ]}肝臓と筋肉組織の両方に豊富に存在する酵素であるトランスアミナーゼも通常増加するため、少なくとも初期段階では、急性肝障害と混同される可能性がある。非外傷性横紋筋融解症患者における実際の急性肝障害の発生率は25%であり、そのメカニズムは不明である。^{[ 4 ]}

高カリウム血症は重度の横紋筋融解症の特徴である傾向がある。^{[ 4 ]}心電図（ECG）では、T波の変化やQRS波の幅の拡大が示唆されるように、高カリウム血症が心臓の伝導系に影響を与えているかどうかが示されることがある。^{[ 21 ]}初期段階では、遊離カルシウムが損傷した筋細胞に結合するため、低カルシウム血症がみられることがある。^{[ 4 ]}

ミオグロビン血症やミオグロビン尿症が検出可能なレベルに達すると、血液検査や尿検査でミオグロビン値の上昇が認められることがあります。例えば、尿検査ストリップでは、尿の顕微鏡検査で赤血球が確認できない場合でも、「血液」の陽性反応を示すことがあります。これは、検査ストリップの試薬がミオグロビンと反応するためです。 ^{[ 11 ]}同様の現象は、赤血球の破壊である溶血を引き起こす病態でも起こり得ます。溶血では血清も明らかに変色しますが、横紋筋融解症では正常です。^{[ 13 ] [ 18 ]}腎臓の損傷が発生した場合、尿の顕微鏡検査では、色素沈着した顆粒状の尿円柱も認められます。 ^{[ 10 ]}

治療の主な目的は、ショックを治療し、腎機能を維持することです。最初は、大量の静脈内輸液、通常は等張生理食塩水（0.9%重量/容量の塩化ナトリウム溶液）を投与することによって行われます。クラッシュ症候群の患者では、虚脱した構造から体液が排出される前に静脈内輸液を投与することが推奨されます。^{[ 11 ] [ 25 ]}これにより、筋肉細胞の腫脹（通常は血液供給が再開されたときに始まる）に対処するのに十分な循環血液量を確保し、腎臓へのミオグロビンの沈着を防ぐことができます。^{[ 11 ]} 24時間で6～12 リットルの量が 推奨されます。^{[ 11 ] [ 26 ]}心不全の既往歴など、合併症につながる可能性のある他の^理由がない限り、輸液速度は尿量を増やす（成人では200～300mL ^/ 時^）ように変更できます。^{[ 12 ] [ 26 ]}

多くの情報源は腎臓への損傷を軽減するために追加の静脈内薬剤を推奨していますが、この方法を支持する証拠のほとんどは動物実験によるものであり、一貫性がなく矛盾しています。^{[ 13 ]}マンニトールは浸透によって尿生成を促進し、腎臓へのミオグロビン沈着を防ぐと考えられていますが、その有効性は研究で示されておらず、腎機能が悪化するリスクがあります。^{[ 10 ]}静脈内輸液に重炭酸塩を加えると、アシドーシス（血液の酸性度が高い状態）が緩和され、尿がよりアルカリ性になり、腎臓での円柱形成を防ぐ可能性があります。^{[ 10 ] [ 12 ]}重炭酸塩が生理食塩水単独よりも有益であるという証拠は限られており、組織へのカルシウムとリン酸の沈着を促進することで低カルシウム血症を悪化させる可能性があります。^{[ 4 ] [ 11 ] [ 13 ]}尿アルカリ化を使用する場合は、尿のpHを6.5以上に維持します。^{[ 26 ]}ループ利尿薬であるフロセミドは、十分な尿生成を確保するためによく使用されるが、^{[ 4 ] [ 11 ]}これが腎不全を予防するという証拠は不足している。^{[ 27 ]}

急性腎障害

腎機能障害は通常、 最初の筋肉損傷から 1～2 日後に発症します。^{[ 4 ]}支持療法で対処できない場合は、腎代替療法(RRT) が必要になることがあります。^{[ 13 ]} RRT は、腎臓が正常に機能できなくなったときに蓄積する過剰なカリウム、酸、リン酸塩を除去するもので、腎機能が回復するまで必要です。^{[ 4 ]}

RRTの主な治療法は、血液透析、持続的血液濾過、腹膜透析の3つです。前2つは血流へのアクセス（透析カテーテル）が必要で、腹膜透析は腹腔内に液体を注入し、後でそれを排出することによって行われます。慢性腎臓病では通常週に数回行われる血液透析は、横紋筋融解症では毎日必要になることがよくあります。持続的血液濾過に対する利点は、1台の装置を1日に複数回使用でき、抗凝固薬の継続的な投与が不要であることです。^{[ 11 ] [ 25 ]}血液濾過は、ミオグロビンなどの大きな分子を血流から除去するのに効果的ですが、^{[ 13 ]}これは特に利点をもたらすようには見えません。^{[ 4 ] [ 11 ]}重度の腹部損傷のある患者では腹膜透析の実施が困難な場合があり、^{[ 11 ]}他の治療法よりも効果が低い可能性があります。^{[ 4 ]}

予後は、根本原因と合併症の有無によって左右されます。外傷性損傷患者における急性腎障害を伴う横紋筋融解症の死亡率は20%に達する可能性があります。^{[ 4 ]}急性腎障害がない場合、集中治療室への入院は22%の死亡率と関連しており、腎障害が発生した場合は59%に達します。^{[ 10 ]}横紋筋融解症により腎障害を負った人のほとんどは、腎機能が完全に回復します。^{[ 10 ]}

横紋筋融解症の正確な症例数は、異なる定義が使用されてきたため、確定するのが困難です。^{[ 3 ] [ 10 ]} 1995年、米国の病院は26,000件の横紋筋融解症を報告しました。^{[ 3 ]}重度の外傷を負った人の最大85%が、何らかの程度の横紋筋融解症を経験します。^{[ 4 ]}横紋筋融解症の患者のうち、10～50%が急性腎障害を発症します。^{[ 4 ] [ 10 ]}筋肉疾患と比較すると、違法薬物の使用、アルコールの乱用、または外傷の既往歴がある人ではリスクが高く、複数の要因が同時に発生すると特に高くなります。^{[ 10 ]}横紋筋融解症は、米国の急性腎障害の全症例の7～10%を占めています。^{[ 10 ] [ 13 ]}

圧挫傷は、特に地震などの大規模災害でよく見られる。 1988年のスピタク地震の余波を受けて、1995年に国際腎臓学会（腎臓専門家の世界的な団体）の作業部会である腎臓災害救援タスクフォースが設立された。同タスクフォースのボランティア医師と看護師は、17,480人が死亡、5,392人が入院、477人が透析を受けた1999年のトルコのイズミット地震で初めて支援を行い、良好な結果を出した。余震によってスタッフが負傷したり死亡したり、機器が使用不能になる可能性があるため、治療ユニットは通常、災害発生直後の地域外に設置される。 ^{[ 4 ] [ 25 ]}

急性運動性横紋筋融解症は、米国軍の基礎訓練を受けている人の 2% ～ 40% に発生します。2012年に、米国軍は 402 件の症例を報告しました。^{[ 29 ]}リスクが高いもう 1 つのグループは消防士です。^{[ 30 ] [ 31 ]}

聖書には横紋筋融解症の初期の記述が含まれている可能性がある。民数記には、砂漠を旅していた人々が大量のウズラの肉を食べた後、病気で多くの人が死んだと記されている。ウズラを食べた後の横紋筋融解症は、より近世になってから記述され、ウズラ属（Coturnix ）にちなんでコターン症と呼ばれた。^{[ 12 ] [ 32 ]}渡りをするウズラは、横紋筋融解症の原因として知られているドクニンジンを大量に摂取する。^{[ 4 ]}

近代では、1908年のメッシーナ地震と第一次世界大戦における負傷後の腎不全に関する初期の報告に続き、ロンドンの医師エリック・バイウォーターズとデズモンド・ビールが、王立大学院医学学校と国立医学研究所で、 1941年のロンドン大空襲の犠牲者4人を対象に研究を行った。 ^{[ 12 ] [ 33 ] [ 34 ]}分光法により犠牲者の尿中にミオグロビンが検出され、犠牲者の腎臓はヘモグロビン尿症（腎臓損傷の原因はミオグロビンではなくヘモグロビン）の患者の腎臓に似ていることが指摘された。1944年、バイウォーターズは実験的に腎不全は主にミオグロビンによって引き起こされることを証明した。 ^{[ 11 ] [ 34 ]}戦争中すでに、医師団が爆撃地域に赴き、主に静脈内輸液による医療支援を提供していた。当時は透析がまだ利用できなかった。^{[ 34 ]}急性腎不全の予後は、支持療法に透析を追加することで著しく改善した。これは1950年から1953年の朝鮮戦争中に初めて起こった。^{[ 35 ]}

横紋筋融解症は馬でも認め​​られています。^{[ 36 ]}馬はいくつかの筋肉疾患を発症する可能性があり、その多くは横紋筋融解症に進行する可能性があります。これらの疾患の中には、横紋筋融解症の単発発作を引き起こすもの（例：ビタミンEとセレンの食事性欠乏、有機リン系化合物などの牧草や農薬に関連した中毒）と、運動誘発性横紋筋融解症になりやすいもの（例：遺伝性疾患である馬多糖類蓄積性ミオパチー）があります。^{[ 37 ]}サラブレッドの5～10％とスタンダードブレッドの一部の馬は、馬運動誘発性横紋筋融解症を患っています。特定の原因は特定されていませんが、基礎にある筋肉カルシウム調節障害が疑われています。^{[ 37 ]}

馬に発生する横紋筋融解症は、集団発生することもあり、ヨーロッパの多くの国で報告され、その後カナダ、オーストラリア、米国でも報告されています。これは「非定型筋症」または「原因不明のミオグロビン尿症」と呼ばれています。単一の原因はまだ見つかっていませんが、さまざまなメカニズムが提案されており^{[ 38 ]}、季節的なパターンが観察されています^{[ 37 ]} 。非常に高いクレアチンキナーゼ値が検出され、この疾患による死亡率は89%です^{[ 37 ] 。}

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