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クラッシュ症候群（外傷性横紋筋融解症、バイウォーターズ症候群、またはスマイリング・デスとも呼ばれる）は、骨格筋の圧迫損傷後に重度のショックと腎不全を特徴とする医学的状態である。腕、脚、または体の他の部分の圧迫によって筋肉の腫れや体の影響を受けた部位の神経障害を引き起こす圧迫損傷と混同してはならない。クラッシュ症候群は、全身症状を伴う局所的な圧迫損傷である。[ 1 ]地震などの災害で、倒壊または移動する石材の下敷きになった人によく発生する。
圧挫損傷を負った患者は、野戦医療において最も困難な症例の一つであり、負傷現場で医師の診察が必要となる場合がある。負傷者の適切な生理学的準備は必須である。[ 2 ]切断せずに患者を救出できる場合もあるが、緊急時には野戦切断が必要となる場合もある。
日本人医師の南誠吾は、1923年にクラッシュ症候群を初めて報告した。[ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] 彼は第一次世界大戦で腎不全により死亡した3人の兵士の病理を研究した。腎臓の変化は、酸素不足による筋肉の破壊によって生じた過剰なミオグロビンの蓄積によるものであった。進行性の急性腎不全は、急性尿細管壊死によるものである。
この症候群は後に、1941年のロンドン大空襲（ザ・ブリッツ）の際にイギリスの医師エリック・バイウォーターズによって患者に報告された。 [ 5 ] [ 6 ] これは圧迫圧が解放された後に現れる再灌流障害である。そのメカニズムは、横紋筋融解症（虚血状態によって損傷を受けた骨格筋の分解）の産物であるミオグロビン、カリウム、リンなどの筋肉分解産物が血流中に放出されることであると考えられている。
腎臓への具体的な作用機序は完全には解明されていないが、ミオグロビンの腎毒性代謝産物が一因である可能性が考えられる。
身体に最も深刻な影響が出るのは、患者の適切な準備なしに圧迫圧が突然解放され、再灌流症候群を引き起こした場合である。圧迫メカニズムによって直接損傷を受けた組織に加え、四肢や末端部では突然の再酸素化が起こる。適切な準備がなければ、患者は痛みがコントロールされ、回復前は元気そうに見えるかもしれないが、その後まもなく突然死亡する可能性がある。この突然の破綻は「微笑みの死」と呼ばれる。[ 7 ]
これらの全身的な影響は、外傷性横紋筋融解症によって引き起こされます。筋細胞が死滅すると、ナトリウム、水、カルシウムが吸収されます。横紋筋融解症では、カリウム、ミオグロビン、リン酸、トロンボプラスチン、クレアチン、クレアチンキナーゼが放出されます。[ 8 ]
クラッシュ症候群は、コンパートメント症候群が治療されずに放置された場合に直接発生する可能性があります。[ 9 ]症状には、痛み、蒼白、知覚異常（チクチク感）、麻痺、脈拍消失の5つのPが含まれます。 [ 10 ]
横紋筋融解症は組織や体細胞が早期に死滅する壊死の一種であるため、その影響や損傷を元に戻す明確な治療法はありません。 [ 11 ]しかし、早期かつ継続的に対処することで、より多くの合併症につながる病態の進行速度を低下させることができます。[ 12 ]全体的な治療は、患者の水分補給によって腎不全（腎機能不全）を予防することに依存しています。また、尿のpHをよりアルカリ性にする（尿のアルカリ化）ことにも依存しています。[ 12 ]
治療を受けないままの即時の圧挫症候群による死亡は、重度の頭部損傷、腹部臓器の損傷を伴う体幹損傷、および窒息（過度の酸素喪失）によって引き起こされます。治療を受けないままの早期の圧挫症候群による死亡は、高カリウム血症および低容量性ショックによって引き起こされます。治療を受けないままの後期の圧挫症候群による死亡は、腎不全、凝固障害および出血、および敗血症によって引き起こされます。[ 12 ]
圧挫症候群のリスクがあるため、現在、非専門家の応急処置者（英国）への推奨事項は、15分以上挟まれた圧挫損傷患者を解放しないことである。[ 13 ]治療がすぐに受けられない場合は、虚血肢に毒素を閉じ込めるため、止血帯を使用できるが、これは医療処置を遅らせる方法にすぎない。[ 14 ]解放後は、等張生理食塩水を使用して輸液蘇生を行う。[ 15 ]
前述のとおり、許容低血圧（制限的輸液療法）は賢明ではありません。慎重な輸液過剰と静脈内重炭酸ナトリウムの投与は賢明であり、特に圧迫荷重が患者に4時間以上かかっている場合、または多くの場合1時間以上続く場合に賢明です。サンフランシスコの救急医療プロトコルでは、成人の基本用量として生理食塩水 2Lのボーラス投与に続いて500mL /hの投与が求められており、「小児患者および心臓または腎臓機能障害の既往歴のある患者」には制限されています。[ 16 ]
止血帯の使用は、圧迫による負傷の生命を脅かす結果を遅らせることができ、失われた体液をすぐに医学的に体内に戻すことができない場合の第二の選択肢となり得る。2 時間以上閉じ込められている場合は、止血帯による処置を行うべきである。[ 17 ]
臨床医は、低血圧、腎不全、アシドーシス、高カリウム血症、低カルシウム血症から患者を保護しなければならない。集中治療室、できれば外傷医療の経験のある集中治療室への入院が適切である場合がある。一見健康そうに見える患者でも観察が必要である。開放創は、外科的に適切な処置として、デブリードマン、抗生物質、破傷風トキソイドを投与し、負傷部位には氷を当てなければならない。呼吸と循環を確認し、酸素投与が可能な場合は患者に酸素を投与しなければならない。電解質、動脈血ガス、筋酵素の測定値に応じて、経口または静脈内輸液を行わなければならない。[ 12 ]
低血圧を防ぐため、1.5 L/hまでの静脈内輸液を継続する。静脈内輸液とマンニトールを用いて、少なくとも300 mL/hの尿量を維持する。尿量の増加が見られない場合は、血液透析を検討する。腎臓へのミオグロビンおよび尿酸の沈着を防ぐため、静脈内重炭酸ナトリウムを用いて尿pHを6.5以上に維持する。
高カリウム血症/低カルシウム血症を予防するために、以下の成人用量を検討してください: [ 1 ]
それでも、心拍リズムの異常が発生する可能性があり、心電図モニタリングが推奨され、速やかに適切な治療を開始する必要がある。