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| 剖検 | |
|---|---|
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| 専門 | 法医学病理学 |
| ICD-9-CM | 89.8 |
| メッシュ | D001344 |
剖検（死後検査、死体解剖、検死、または検死解剖とも呼ばれる）は、死因、死に至った経緯、死に方を特定するために、死体を解剖して徹底的に検査する外科的処置である。また、研究や教育目的で、存在する可能性のある病気や怪我を評価するために検査が行われる場合もある。検死という用語は、一般的に人間以外の動物に用いられる。
解剖は通常、病理医と呼ばれる専門医によって行われます。解剖が必要となるのは、特定の状況下におけるごく一部の死亡例のみです。ほとんどの場合、検死官または監察医が死因を特定できます。
解剖は、法的または医学的な目的で行われます。解剖は、以下のいずれかの情報が必要な場合に行われます。
例えば、法医学的解剖は死因が犯罪に関係する可能性がある場合に行われ、臨床解剖または学術解剖は医学的な死因を特定するために行われ、死因不明または不確かな場合、あるいは研究目的で行われます。解剖はさらに、外見検査で十分な場合と、遺体を解剖して内部検査を行う場合とに分類できます。場合によっては、内部解剖には近親者の許可が必要となることがあります。内部解剖が完了すると、遺体は縫合されて元の状態に戻されます。
「検死」という用語は、古代ギリシャ語のαὐτοψία autopsia、「自分で見る」に由来し、αὐτός ( autos、「自分自身」) とὄψις ( opsis、「視覚、見解」) から派生しています。[ 2 ]この言葉は 17 世紀頃から使用されています。[ 3 ]
「post-mortem」という用語は、ラテン語のpost（後）とmortem（死）に由来します。この用語は1734年に初めて記録されました。[ 4 ]
「剖検」という用語は、ギリシャ語のνεκρός（nekrós、「死体」）とὄψις（opsis、「視覚、眺め」）に由来する。[ 5 ] [ 6 ]
剖検の主な目的は、死因、死の様式、死の様相、死亡前の健康状態、死亡前の医学的診断と治療が適切であったかどうかを判断することです。[ 7 ]ほとんどの西側諸国では、1955 年以降、病院で行われる剖検の数は毎年減少しています。病理学者で元JAMA編集者のGeorge D. Lundberg氏を含む批評家は、剖検の減少は病院で提供される医療に悪影響を及ぼしていると非難しています。なぜなら、ミスが死につながった場合、多くの場合調査されず、したがって教訓が学ばれないからです。人が死亡前に剖検を許可した場合、教育や医学研究の目的で剖検が行われることもあります。剖検は通常、医師が死亡診断書を作成できない突然死の場合、または死因が不自然なものであると考えられる場合に行われます。これらの検査は、法的な権限（検死官、検視官、または検察官）の下で行われ、故人の親族の同意は必要ありません。最も極端な例は、殺人被害者の検査で、特に検死官が銃創や銃口、絞殺の痕跡、毒物の痕跡など、死亡の兆候や殺人方法を探している場合です。ユダヤ教やイスラム教を含む一部の宗教では、通常、信者の解剖を推奨していません。[ 8 ]イスラエルのZAKAや米国のMisaskimなどの組織は、一般的に、不必要な解剖が行われないようにする方法を家族に指導しています。解剖は、臨床医学で、感染症や有害物質への曝露など、生存者を危険にさらす可能性のある医療ミスやこれまで気づかれていなかった状態を特定するために使用されます。[ 9 ]心筋梗塞（心臓発作） を死因とする研究で、重大な省略と誤認が発見されました。[ 10 ]つまり、心筋梗塞（MI）に起因するとされた症例のかなりの数がMIではなく、MIではない症例のかなりの数がMIでした。
剖検の研究を体系的にレビューした結果、剖検の約25%で重大な診断エラーが明らかになることが計算されました。 [ 11 ]しかし、この割合は時間の経過とともに減少しており、この研究では、現代の米国の施設では、剖検の8.4～24.4%で重大な診断エラーが検出されると予測しています。
大規模なメタ分析によると、死亡診断書の約3分の1が不正確であり、実施された剖検の半分で、死亡前に疑われていなかった所見が得られたことが示唆されています。[ 12 ] また、予期せぬ所見の5分の1以上は組織学的に、つまり生検または剖検によってのみ診断可能であり、予期せぬ所見の約4分の1、つまりすべての所見の5%は重大なものであり、同様に組織からのみ診断可能であると考えられています。
ある研究では、（694件の診断のうち）「剖検により、21件の癌、12件の脳卒中、11件の心筋梗塞、10件の肺塞栓症、9件の心内膜炎などを含む171件の診断漏れが明らかになった」[ 13 ] 。
挿管された患者に焦点を当てたある研究では、「腹部の病理学的状態 （膿瘍、腸穿孔、または梗塞）は、クラスIエラーの原因として肺塞栓症 と同じくらい頻繁に発生していた。腹部の病理学的状態の患者は一般的に腹痛を訴えたが、腹部の検査結果はほとんどの患者で特筆すべき異常がないとみなされ、症状の追跡は行われなかった」ことがわかった。[ 14 ]
解剖には主に4つの種類があります。[ 15 ]
法医学的解剖は、死因、死に至った状況、および死に至った経緯を特定するために行われる。
法医学とは、科学を応用して、法制度にとって重要な疑問に答える学問分野である。
検死官は、死亡時刻、正確な死因、そして争いなど死亡に先行する出来事があったかどうかを特定しようとします。法医学的解剖では、胃の内容物など、毒物学的検査のために故人から生物学的サンプルを採取することがあります。 毒物学的検査では、1つ以上の化学「毒物」（十分な量があれば、すべての化学物質は毒物として分類できます）の存在とその量が明らかになることがあります。死後の遺体の劣化と体液の重力による蓄積により、体内の環境が必然的に変化するため、毒物学的検査では、疑われる化学物質の量を過小評価するのではなく、過大評価する可能性があります。[ 17 ]
検視官または監察医は、すべての証拠を詳細に検討した後、事実認定者の管轄区域で定められた選択肢の中から死因を決定し、死に至ったメカニズムに関する証拠を詳細に記述する。
臨床剖検には主に2つの目的があります。1つは、病理学的プロセスについてより深く理解し、患者の死因となった要因を特定するために行われます。たとえば、剖検中に感染症検査用の検体を採取することができます。[ 18 ]また、病院でのケアの基準を確保するためにも剖検が行われます。剖検によって、将来的に患者の死亡を防ぐ方法についての洞察を得ることができます。
英国では、臨床解剖は故人の家族の同意がある場合にのみ実施できますが、検死官（イングランドおよびウェールズ）または検察官（スコットランド）の指示による法医学解剖には家族は異議を唱えることができません。[ 19 ]
時が経つにつれ、解剖は死因を特定できるようになっただけでなく、胎児性アルコール症候群、レジオネラ症、さらにはウイルス性肝炎といった様々な疾患の発見にもつながってきた。
学術解剖は、解剖学を学ぶ学生が研究目的で実施し、医学生や研修医に解剖学と病理学を直接観察する機会を与えます。死後検査では、臓器系や生前と死後の中断が関係するため、解剖病理学と臨床病理学を結びつけるスキルが求められます。これらの学術解剖により、学生は病理学のスキルを練習し、発展させ、後の症例検査で綿密な検査ができるようになります。[ 20 ]
仮想解剖は、死亡した個人の死後検査に使用できる放射線技術を使用して行われます。[ 21 ]これは、例えば磁気共鳴画像法（MRI）やコンピュータ断層撮影（CTスキャン）などの放射線画像を使用して、死亡原因、死亡の性質、および死亡様式を、死亡者を解剖することなく決定する医学的解剖の代替手段です。また、死亡者の身元確認にも使用できます。[ 22 ]この方法は、検査者が個人の体内に存在する可能性のある生物学的危険物質に危険を及ぼすことなく、解剖に関する疑問を決定するのに役立ちます。
2004年にイングランドとウェールズでは514,000人が死亡し、そのうち225,500人が検死官に照会された。そのうち115,800人（全死亡の22.5%）が死後検査を受け、28,300件の検死審問が行われ、570件は陪審員による審問であった。[ 23 ]
英国および世界における同意に基づく（病院での）剖検率は、過去50年間で急速に低下している。2013年の英国では、入院中の成人死亡例のうち、同意に基づく剖検が行われたのはわずか0.7%であった。[ 24 ]
ドイツにおける剖検率は5%未満であり、ヨーロッパの他の国々と比べてはるかに低い。政府からの償還金はすべての費用を賄うには到底十分ではないため、ドイツ医師会が発行する医学雑誌『Deutsches Ärzteblatt』は、剖検の資金不足について意識を高める努力をしている。同じ情報源によると、スウェーデンとフィンランドの剖検率は20～30%に達するという。[ 25 ]
米国では、剖検率は1980年の17%から1985年には14% [ 26 ]、1989年には11.5% [ 27 ]に低下したが、その数値は郡によって大きく異なる[ 28 ] 。
遺体は、検死官事務所、市営霊安室、または病院に、遺体袋または証拠シートに入れて搬送されます。遺体ごとに新しい遺体袋を使用することで、袋の中にはその遺体からの証拠のみが確実に含まれるようにします。証拠シートは、遺体を搬送する別の方法です。証拠シートは、遺体を移動する際に覆う滅菌済みのシートです。例えば、銃の発射残渣や爪の下の皮膚など、手に重要な証拠が付着している可能性があると考えられる場合は、それぞれの手に別の紙袋をかぶせ、手首の周りをテープで閉じます。
身体検査は、外見検査と内見検査の2つの部分から構成されます。毒物検査、生化学検査、遺伝子検査／分子病理検査は、これらの検査を補完することが多く、病理医が死因を特定する上でしばしば役立ちます。
多くの施設では、遺体の取り扱い、清掃、移動を担当する人は、ドイツ語で召使いを意味するdienerと呼ばれます。英国では、この役割は解剖病理技師 (APT) が担い、解剖後には病理医の遺体摘出と再構成も支援します。遺体が到着すると、まず写真撮影が行われます。次に、検査官は衣服の種類 (もしあれば) と、衣服が脱がされる前の遺体上の位置を記録します。続いて、残留物、塗料の破片、その他の物質などの証拠が遺体の外面から採取されます。紫外線を使用して、肉眼では容易に見えない証拠を遺体の表面から探すこともあります。毛髪、爪などのサンプルが採取され、遺体はレントゲン撮影されることもあります。外面の証拠が採取されたら、遺体は袋から取り出され、衣服が脱がされ、存在する傷が検査されます。その後、遺体は洗浄され、重量が測定され、内部検査の準備が整えられます。
次に、民族、性別、年齢、髪の色と長さ、目の色、その他の特徴（あざ、古い傷跡、ほくろ、タトゥーなど）といった身体に関する一般的 な記述が行われます。この情報は通常、ボイスレコーダーまたは標準的な検査用紙に記録されます。
一部の国では、[ 29 ] [ 30 ]例えばスコットランド、フランス、ドイツ、ロシア、カナダでは、剖検は外部検査のみで構成される場合があります。この概念は「視診と許可」と呼ばれることもあります。その背後にある原則は、医療記録、故人の病歴、死亡状況から、内部検査を必要とせずに死因と死亡様式が明らかになっているということです。[ 31 ]
まだ設置されていない場合は、「ヘッドブロック」と呼ばれるプラスチックまたはゴム製のブロックを遺体の肩の下に置きます。首を過度に屈曲させることで脊椎が後方に反り返り、胸部が上方に伸びて押し上げられ、切開しやすくなります。これにより、APT（病理医）は体幹部を最大限に露出させることができます。これが終わると、内部検査が始まります。内部検査は、解剖によって体内の臓器を検査し、外傷の痕跡や死因を示すその他の兆候を探すものです。内部検査には、いくつかの異なるアプローチがあります。
切開は必要なく、切開痕は検死終了後、遺体に布をかけた際に確認できます。上記すべての場合において、切開は恥骨まで達し（へその左右どちらかにずれる）、可能な限り既存の傷跡を切断しないようにします。
切り傷からの出血はごくわずか、あるいは全くない。これは、この時点では重力によってのみ血圧が維持されており、心臓の機能が完全に停止しているためである。しかし、溺水の場合など、出血が非常に多量になる場合もあるという事例報告もある。
この段階で、ハサミを使って胸腔を開きます。検査者はハサミを使って肋軟骨上の肋骨を切断し、胸骨を取り出します。これは、心臓と肺をその場で確認できるようにするため、また、心臓、特に心膜が損傷したり、開いたときに乱されたりしないようにするためです。PM 40ナイフを使って、胸骨を縦隔に繋いでいる軟組織から胸骨を取り外します。これで肺と心臓が露出します。胸骨は脇に置いておき、解剖の最後に元の位置に戻します。
この段階で臓器が露出されます。通常、臓器は系統的に摘出されます。臓器を摘出する順序は、個々の症例によって大きく異なります。臓器はいくつかの方法で摘出できます。1つ目は、すべての臓器を1つの大きな塊として摘出するレトゥルの一括摘出法です。2つ目は、ゴンの一括摘出法です。[ 32 ]英国で最も一般的なのは、この方法の改良版で、臓器を4つのグループに分けます。これらは2つの主要な臓器摘出法ですが、英国ではこれらのバリエーションが広く普及しています。
一つの方法を以下に示します。心膜嚢を開いて心臓を観察します。化学分析用の血液は、下大静脈または肺静脈から採取できます。心臓を取り出す前に、血栓を探すために肺動脈を開きます。その後、下大静脈、肺静脈、大動脈、肺動脈、上大静脈を切断して心臓を取り出します。この方法では大動脈弓はそのまま残るため、遺体防腐処理が容易になります。左肺は容易にアクセスでき、肺門で気管支、動脈、静脈を切断して取り出すことができます。右肺も同様に取り出すことができます。腹部臓器は、まずそれらの位置関係と血管を調べてから、一つずつ取り出すことができます。
しかし、ほとんどの病理医は、臓器を「塊」として一括して摘出することを好みます。筋膜の剥離、鈍的剥離、指や手を使った牽引などにより、臓器は検査やサンプリングのために一括して摘出されます。乳児の剖検では、この方法がほぼ常に用いられます。様々な臓器が検査され、重量が測定され、組織サンプルがスライス状で採取されます。この段階では、主要な血管さえも切開され、検査されます。次に、胃と腸の内容物が検査され、重量が測定されます。消化中に食物が腸内を通過するため、これは死因と死亡時刻の特定に役立つ可能性があります。空いている領域が広いほど、死亡前に食事を摂っていなかった期間が長かったことになります。
胸腔を持ち上げるために以前使用されていたボディブロックは、今度は頭部を持ち上げるために使用されます。脳を検査するために、片方の耳の後ろから頭頂部を通り、もう一方の耳の後ろまで切開します。解剖が完了すると、切開部はきれいに縫合され、開いた棺の葬儀で頭部が枕に置かれているときには目立ちません。頭皮は、前方のフラップが顔にかかり、後方のフラップが首の後ろにかかるように、2つのフラップで頭蓋骨から引き離されます。次に、円形（または半円形）の刃が付いた往復鋸で頭蓋骨を切断し、引き剥がして脳を露出できる「キャップ」を作成します。その後、脳はそのままの状態で観察されます。次に、脳と脳神経および脊髄との接続が切断され、脳はさらなる検査のために頭蓋骨から持ち上げられます。脳を検査前に保存する必要がある場合は、ホルマリン（緩衝水に15％のホルムアルデヒドガスを溶解させた溶液）の入った大きな容器に、少なくとも2週間、できれば4週間保存します。これにより脳が保存されるだけでなく、組織が硬くなり、組織を損傷することなく取り扱いが容易になります。
解剖の重要な要素の一つは、遺体を元の状態に復元し、希望する遺族が解剖後に遺体を見ることができるようにすることである。解剖後、遺体は胸腔が開いた状態で、胸郭の両側が開いており、頭蓋骨の上部は失われ、頭蓋骨の弁は顔と首の上に被せられている。顔、腕、手、脚の内部を検査することは稀である。
英国では、2004年人体組織法に基づき、遺族がさらなる調査のために組織を保持することを許可しない限り、すべての臓器と組織は遺体に戻さなければなりません。通常、体腔は綿、羊毛、または同様の素材で裏打ちされ、臓器は漏れを防ぐためにビニール袋に入れられ、体腔に戻されます。その後、胸部の弁は閉じられ、縫い合わされ、頭蓋骨のキャップが縫い付けられます。その後、遺体は布で包まれることがあり、遺体防腐処理後、葬儀場で遺体を見た親族が、この処置が行われたことに気づかないことはよくあります。
脳卒中の剖検によって、脳梗塞の発症から死亡までの時間を特定できる可能性がある。
梗塞時には以下のような様々な顕微鏡的所見が認められる：[ 33 ]
歴史を通じて、解剖には解剖学的解剖、臨床解剖、法医学的解剖の 3 つの形態がありました。解剖学的解剖は身体の機能と構造に焦点を当て、臨床解剖は病気の根本原因と進行を調査します。最後に、法医学的解剖は死因と死に至った状況を特定し、外部からの暴力が死因に寄与したかどうかを評価するのに役立ちます。法医学的解剖の証拠は少なくとも 13 世紀のボローニャに遡り、解剖学的解剖はパドヴァで重要性を増し、その後ヨーロッパの他の都市に影響を与えました。19 世紀から 20 世紀初頭にかけて、臨床解剖が普及し、解剖学的研究の主要な方法となりました。[ 34 ]
紀元前3000年頃、古代エジプト人は、ミイラ化という宗教的慣習において、人間の内臓を取り出して検査するという行為を行った最初の文明の一つであった。
死因を特定するために遺体を開く解剖は、少なくとも紀元前3千年紀初頭には行われていたことが証明されている。しかし、多くの古代社会では、死者の外見が損なわれると死後の世界に入ることができなくなると信じられていたため、解剖に反対する動きがあった。エジプトでは、臓器を遺体の小さな切り込みから取り出していた。著名なギリシャの解剖学者としては、 紀元前3世紀のアレクサンドリアに住んでいたエラシストラトスとカルケドンのヘロフィロスが挙げられる。しかし、一般的に古代ギリシャでは解剖は稀であった。紀元前44年、ユリウス・カエサルはライバルの元老院議員に殺害された後、公式の解剖を受けた。医師の報告書には、カエサルが受けた2度目の刺し傷が致命傷であったと記されている。紀元前150年頃までには、古代ローマの法慣習によって解剖の明確な基準が確立されていた。古代の著名な解剖学者の一人にガレノス（紀元129年頃～ 216年頃）がおり、彼は動物の解剖を通して解剖学の知識のほとんどを得た。彼の発見は、ルネサンス期 まで1000年以上もの間、ほとんど異論なく受け入れられていた。
医学的または科学的な理由による人体の解剖は、ローマ時代以降も断続的に行われ、例えばアラブの医師アヴェンゾアルやイブン・アル＝ナフィスなどがその例である。ヨーロッパでは、1200年頃にはすでに十分な頻度で行われ、熟練した技術が確立され、静脈に蝋や金属を充填することで遺体を保存する試みも成功していた。20世紀までは、現代の解剖法はルネサンス期の解剖学者に由来すると考えられていた。
ムーア人の哲学者であり医師でもあったイブン・トゥファイル（1109/10年頃～1185/86年）は、著書『ハイイ・イブン・ヤクザン』の中で解剖について詳しく述べており、ナディア・マフトゥーニは、このテーマについて広範な記事で論じ、彼を解剖と生体解剖の初期の支持者の一人だと考えている。
こうした初期の支持者に加えて、解剖に直接反対した重要人物もいた。教皇ボニファティウス8世（1230年頃～1303年）もその一人である。彼は、十字軍で戦死した人々を故郷に連れ帰る際に一般的だった、肉と骨を分離するための遺体の調理を禁じた。[ 35 ] [ 36 ]多くの人々はこれを、研究目的であっても人体へのいかなる干渉も禁じられているという意味だと解釈した。これにより、医師の間で解剖を行うことへの躊躇が生じ、解剖学研究は衰退した。15世紀後半、教皇シクストゥス4世は、ボローニャ大学とパドヴァ大学の学生が人体を解剖することを許可する教皇勅書を発布した。[ 36 ]これは、カトリック教会による解剖への受容の始まりであり、アンドレアス・ヴェサリウスやジョヴァンニ・バッティスタ・モルガーニといった将来の解剖学者への道を開いた。
オランダ生まれの先駆的な解剖学者アンドレアス・ヴェサリウス（1514年頃～1564年）は、主に解剖実習を通して人体解剖学の研究を発展させ、人体の構造と機能に焦点を当てました。1543年、ヴェサリウスは元犯罪者の遺体を公開解剖しました。彼は骨を関節でつなぎ合わせ、現存する世界最古の解剖標本とされるものを作成しました。彼の有名な人体解剖学の著作『De Humani Corporis Fabrica Libri Septum』（1543年）はヨーロッパ中で広く読まれ、近世初期の解剖学の基礎となり、人体の構造、特に骨格系と筋系の医学的理解を大きく変えました。ヴェサリウスは、この著作の中で、筋骨格系を先人たちよりも徹底的に強調し、これらの構造の詳細でより正確な図を掲載しました。ヴェサリウスは、死を熟考する骸骨の解剖図を通して、人間の経験を肯定し、人間の解剖学を16世紀の研究の中心として確立した。[ 37 ]
イタリアの解剖学者ジョヴァンニ・バッティスタ・モルガーニ（1682-1771）は、臨床解剖を行い、病気のメカニズムを研究し、生前の患者の症状と死後の臓器の物理的変化を結びつけました。彼の研究は、臨床観察による病理学の新たな理解を示しました。[ 36 ] 解剖病理学の父として称賛されているモルガーニは、病理学に関する最初の包括的な著作である『De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis』（解剖学による病気の部位と原因の調査、1769年）を執筆しました。
モルガーニの存命中に、スイスの解剖学者テオフィル・ボネ（1620-1689）は1679年に『セプルクレトゥム』という著作を出版した。ガレノスやヴェサリウスを含む約450人の著者が言及されている。この医学書には、実施されたさまざまな解剖例が含まれており、解剖学に関する知識を提供し、当時までに医学知識がどの程度集積されていたかを示している。[ 36 ]
1800年代半ば、カール・フォン・ロキタンスキーとウィーン第二医学校の同僚たちは、診断医学の向上手段として解剖を始めた。
19世紀には、一般的に標準化が欠如していた。ルドルフ・フィルヒョウは、こうした解剖手順の不統一に対応するため、具体的な解剖プロトコルを確立し、公表した（そのようなプロトコルの1つは現在も彼の名を冠している）。
20世紀初頭、人々は法医学をさらに発展させ始めた。スコットランドヤードは法医学病理医局を設立し、医学の訓練を受けた検死官が事故、殺人、自殺など、あらゆる不自然な死因の調査を担当した。
非ヒト動物の死後検査[ 38 ]は剖検とも呼ばれます。獣医学ではヒト医学よりもはるかに一般的です。外見上の症状がほとんどない種（ヒツジ）や、詳細な臨床検査に適さない種（家禽、ケージ飼いの鳥、動物園の動物）の場合、獣医師が診断を下すために用いる一般的な方法です。剖検は死因を特定するために用いられます。[ 39 ]全身を肉眼レベルで検査し、追加分析のためにサンプルを採取します。[ 40 ]
