注意欠陥多動性障害の管理 オプションは、ADHD に対する確立された治療効果を持つエビデンスに基づいた 実践です。ADHD症状の管理で評価されているアプローチには、FDA 承認の薬物療法やその他の医薬品、心理的または行動的アプローチ、薬物療法と行動療法の併用、認知トレーニング、ニューロフィードバック、神経刺激、運動、栄養とサプリメント、統合医療、親のサポート、学校での介入などがあります。[ 1 ] [ 1 ] [ 2 ]
米国小児科学会 （AAP）は、治療を受ける人の年齢に応じて異なる治療パラダイムを推奨しています。4～5歳の場合、AAPは、エビデンスに基づいた親や教師による行動介入を第一選択治療として推奨しており、中等度から重度の機能障害が続く場合はメチルフェニデート を追加します。6～11歳の場合、薬物療法と行動療法の併用が推奨されており、刺激薬のエビデンスは他の種類の薬よりも強力です。12～17歳の青年には、薬物療法と心理社会的介入の併用が推奨されています。[ 3 ] [ 4 ]
ADHDの治療には、刺激薬 と非刺激薬が数多く用いられています。最も一般的に使用される刺激薬には、メチルフェニデート （リタリン、コンサータ）、デクスメチルフェニデート （フォーカリン、フォーカリンXR）、セルデクスメチルフェニデート/デクスメチル フェニデート（アズスタリーズ）、混合アンフェタミン塩 （アデロール、マイデイイス）、デキストロアンフェタミン （デキセドリン、プロセントラ）、デキストロメタンフェタミン （デソキシン）、リスデキサンフェタミン （バイバンス）などがあります。ADHDに特異的な適応症を持つ非刺激薬には、アトモキセチン （ストラテラ）、ビロキサジン （ケルブリー）、グアンファシン （イントゥニブ）、クロニジン （カプベイ）などがあります。適応外 処方される可能性のあるその他の薬剤には、ブプロピオン （ウェルブトリン）、三環系抗うつ薬 、SNRI 、MAOI などがあります。[ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] 併存 疾患（同時発生疾患）の存在は、適切な治療と診断を見つけることをはるかに複雑で、費用がかかり、時間のかかるものにする可能性がある。そのため、併存疾患を評価し、同時に治療することが推奨される。[ 9 ]
ADHDの管理には、心理療法やワーキングメモリトレーニング など、 さまざまな心理療法 や行動修正 アプローチが用いられることがあります。親の管理トレーニング や教室管理 によって家庭や学校の環境を改善することで、ADHDの子どもの行動や学業成績を改善できます。[ 10 ] [ 11 ] ADHDコーチは、 時間管理 や整理整頓の提案など、機能改善のためのサービスや戦略を提供します。 [ 12 ]
心理社会的 心理学者や精神科医が用いる心理療法のアプローチは多岐にわたり、どのアプローチを用いるかは患者とその症状によって異なります。アプローチには、心理療法、認知行動療法、サポートグループ、学校ベースの介入、ペアレントトレーニング、瞑想、マインドフルネス、ニューロフィードバック、ソーシャルスキルトレーニングなどがあります。[ 13 ] [ 14 ]
保護者と教室 周囲の家庭や学校の環境を改善することで、ADHD の子供の行動を改善できます。[ 10 ] [ 15 ] [ 10 ] 親管理トレーニング と呼ばれます。テクニックには、オペラント条件付けが 含まれます。これは、目標達成と良い行動に対する報酬の一貫した適用（正の強化 ）と、目標未達成または悪い行動に対するタイムアウトや特権の剥奪などの罰です。[ 10 ] [ 16 ] [ 17 ] トークン エコノミー [ 10 ] [ 18 ]
認知トレーニング 認知トレーニングは、自宅や病院ベースのプログラムなど、さまざまな方法で提供できます。[ 4 ] オスロ大学 の2人の研究者が2013年に発表した論文では、ワーキングメモリ トレーニングは短期的な改善をもたらすが、これらの改善が持続したり、言語能力、数学的スキル、注意、または単語の解読の改善に一般化されるという証拠は限られていると結論付けています。[ 19 ] サウサンプトン大学 の研究者グループが2014年に発表した論文では、最近発表された14のランダム化比較試験 （RCT）のメタ分析研究の結果が提示されました。著者らは、「認知トレーニングがADHDの中核症状の第一選択治療として支持される前に、十分に盲検化された研究からのより多くの証拠が必要である」と結論付けています。[ 20 ] [ 21 ]
薬
興奮剤 刺激剤 は、ADHD に対して最も一般的に処方される薬です。ADHD の治療に適応される刺激剤には、メチルフェニデート (リタリン、ビフェンチン、コンサータ)、デクス メチルフェニデート(フォカリン、フォカリン XR)、セルデクスメチルフェニデート/デクスメチル フェニデート(アズスタリーズ)、混合アンフェタミン塩 (アデロール、マイデイイス)、[ 22 ] デキ ストロアンフェタミン (デキセドリン)、リスデキサンフェタミン (バイバンス)、[ 23 ] [ 24 ] [ 25 ] 徐放性 医薬品は、朝に 1 日 1 回薬を投与することを可能にします。これは、授業中に薬を服用することを好まない子供にとって特に役立ちます。いくつかの徐放方法が使用されています。[ 26 ] [ 27 ]
ADHDの治療に用いられる刺激剤は、神経伝達物質である ドーパミン とノルアドレナリン の細胞外濃度を上昇させ、これらの化合物を利用するニューロン 間の細胞間コミュニケーションを増加させます。刺激剤はシナプスドーパミンの利用可能性を高め、ADHD患者の過活動、衝動性、不注意といった特徴を軽減し、課題遂行行動、学業成績、社会機能などの関連行動を改善します。[ 28 ]
治療効果は、青斑核 および前頭前皮質における ノルアドレナリン 作用と、腹側被蓋野 、側坐核 、および前頭前皮質におけるドーパミン 作用によるものである。 [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ]
刺激薬は、医師の監督下で使用すれば安全だと考えられています。[ 10 ] [ 34 ] [ 35 ] [ 36 ] [ 37 ] ブラックボックス警告 を追加し、乱用は精神病エピソード、心理的依存につながる可能性があり、乱用からの離脱中に重度のうつ病が発生する可能性があると警告しています。[ 38 ] [ 39 ]
刺激剤は、ADHD の治療に利用できる最も効果的な薬の 1 つです。[ 40 ] 食品医薬品局 (FDA) は、ADHD の治療薬として7 種類の刺激剤製剤を承認しています。アンフェタミン をベースとした製剤が 4 種類、メチルフェニ デートをベースとした製剤が 2 種類、およびデキストロメタンフェタミン 塩酸塩です。[ 24 ] アトモキセチン 、ビロキサジン 、グアンファシン 、およびクロニジンは 、ADHD の治療薬として FDA に承認された唯一の非規制非刺激薬です。
短期臨床試験では、ADHDの治療に薬が有効であることが示されていますが、試験では通常除外基準が用いられるため、ADHDの薬に関する知識は、臨床現場で見られる典型的な患者のごく一部に基づいています。[ 41 ] [ 42 ] [ 43 ]
この種の薬は一般的に一つの単位とみなされていますが、脳への作用は異なります。[ 44 ] [ 44 ] [ 45 ]
刺激薬は成人の注意欠陥多動性障害 [ 47 ] [ 48 ] [ 46 ] [ 49 ] メタ分析的 システマティックレビュー では、刺激薬が3か月間にわたって成人のADHDの中核症状を著しく改善し、他の薬物療法や非薬物療法と比較して良好な受容性を示した[ 50 ] [ 51 ] 効果の大きさがはるかに小さい [ 52 ] 。
メタンフェタミン メタンフェタミンは、その右旋性 エナンチオマーであるデキストロメタンフェタミンとして、Desoxynという商品名で処方されており、米国ではADHDの第二選択精神刺激薬である。[ 24 ] [ 24 ] [ 75 ] 代謝物）に 代謝される 。メタンフェタミンの4分の1は最終的にアンフェタミンになる。[ 76 ] [ 24 ] [ 77 ]
メチルフェニデート アンフェタミン と同様に、メチルフェニデート （MPH）は、d-トレオ-メチルフェニデート（デクスメチルフェニデート、d-メチルフェニデート、またはd-MPHとも呼ばれる） と l-トレオ-メチルフェニデート（l-メチルフェニデートまたはl-MPHとも呼ばれる）の2つの異性体からなるキラル化合物です。両方の異性体は同じ化学式を持ちますが、人の手が同じ形をしているのに互いに鏡像に なっているのと同じように、互いに鏡像関係にあります。アンフェタミンとは異なり、d-MPHとl-MPHの薬理学的特性の違いは大きく、l-MPHはd-MPHに比べて効果が著しく劣ります。これは、異性体間のいくつかの大きな違いによるものです。[ 89 ] [ 90 ]
メチルフェニデート の有効性はアトモキセチン [ 91 ] [ 92 ] [ 93 ] [ 94 ] アンフェタミン類 よりはやや低い[ 68 ] [ 69 ] [ 70 ]
メチルフェニデートの異性体から派生した主要な薬剤は2種類あります。1つは、d-トレオ-メチルフェニデートとl-トレオ-メチルフェニデートが半々ずつ混ざったラセミ混合物であるメチル フェニデート （リタリン、コンサータ）で、もう1つは、 d-トレオ-メチルフェニデートのみを含む鏡像異性的に純粋な製剤である デクスメチル フェニデート（フォーカリン）です。
覚醒剤に関する懸念 一部の親や専門家は、薬の副作用や長期使用について疑問を呈している。[ 104 ]
利用の増加 米国では、1990年代後半から2000年代初頭にかけて外来治療率は横ばいでした。これ以前は、米国におけるADHDの外来治療は、1987年の100人あたり0.9人から1997年には100人あたり3.4人に増加しました。[ 175 ] 2011年から2012年にかけて疾病管理予防センター が実施した調査では、4歳から17歳までの子供の11%が、これまでに医療従事者からADHDの診断を受けたことがあると報告されています（男の子の15%、女の子の7%）。[ 176 ] [ 177 ] DSM-5 でアメリカ精神医学会 が示した5%よりも高いことが示唆されており、2011年の調査ではアメリカの子供の8.8%が現在診断を受けていると指摘している。[ 177 ] [ 178 ] [ 177 ]
未就学児への使用 ADHDの子どもの親は、子どもが通常、幼い頃に症状を示すと指摘しています。子どもへの刺激剤使用の長期的な影響に関する縦断的研究はほとんどありません。[ 179 ] [ 180 ] [ 181 ] [ 182 ] [ 180 ] [ 183 ] [ 184 ]
副作用
消化器 治療用量では、アンフェタミンとメチルフェニデートは、食欲不振や腹痛のほか、便秘、消化不良、吐き気を引き起こす可能性があります。[ 185 ] [ 186 ]
成長遅延と体重減少 小児における刺激剤の長期投与により成長速度がわずかに低下するという証拠はいくつかあるが、因果関係は確立されておらず、低下は長期的に持続しないようである。[ 187 ] [ 188 ]
精神医学 これらの薬物の多くは、身体的および精神的依存と関連している。[ 195 ] [ 196 ]
メチルフェニデートは精神病患者の精神病を 悪化させる可能性があり、ごくまれに新たな精神病症状の出現と関連付けられています。[ 197 ] 躁病 または軽躁病 を誘発する可能性があるため、双極性障害 の患者には細心の注意を払って使用する必要があります。[ 198 ] 自殺念慮 の報告はごくまれにありますが、関連性を裏付ける証拠はありません。[ 187 ] [ 199 ]
2009年のFDAによる49件の臨床試験のレビューでは、ADHD治療薬の臨床試験に参加した小児の約1.5%が精神病または躁病の兆候や症状を経験したことが判明した。市販後報告も分析され、そのほぼ半数が11歳未満の小児に関するものであった。症例の約90%は、同様の精神疾患の既往歴が報告されていなかった。ヘビ、ミミズ、昆虫などの幻覚が最も多く報告された症状であった。[ 200 ]
撤退と反動 刺激剤の治療効果に対する耐性が生じる可能性があり、[ 210 ] が反跳することがあります。 [ 211 ] [ 212 ]
刺激剤の離脱症状 や反跳反応が 起こる可能性があり、数週間から数か月かけて徐々に薬を減らしていくことでその強度を最小限に抑えることができます。[ 213 ] [ 214 ]
癌 メチルフェニデートの使用に関する小規模な研究により、染色体異常 や将来癌になる可能性についての懸念が提起されたが、食品医薬品局 （FDA）によるレビューでは、その研究に重大な方法論上の問題があることが判明した。[ 215 ] [ 216 ]
費用対効果 薬物療法と行動療法を組み合わせた治療は、最も効果的な ADHD 管理戦略であり、次いで薬物療法のみ、そして行動療法が続きます。[ 40 ] [ 40 ] 個人レベルでは、刺激 薬による治療が最も効果的で費用対効果が高い方法であることが示されています。さらに、ADHD の長時間作用型薬は、短時間作用型薬と比較して、一般的に費用対効果が高いようです。[ 223 ] 併存疾患（ うつ病 と ADHDなど、同時に発生する 2 つの疾患に関連するもの）があると、併存疾患がない場合よりも適切な治療と診断を見つけるのに費用がはるかにかかります。
代替医療 カフェインは 、ADHDの症状を管理するために用いられることがある。ほとんどの代替療法には、推奨するのに十分な裏付けとなる証拠がありません。[ 224 ] [ 225 ] [ 225 ]
行動療法 国立精神衛生研究所が行った研究によると、薬物療法は単独でも行動療法と併用しても、ADHDの症状を軽減するのに最も効果的な治療法でした。また、薬物療法には長期的な副作用があるものの、最終的には通常の地域医療よりも安全で効果的であることが分かりました。研究者らは7～9歳の子ども600人を対象に調査を行い、その効果は少なくとも14か月間持続し、学業成績と社会性スキルが大幅に改善したことを発見しました。さらに、薬物療法と行動療法を併用することで、より少ない薬の量で同じ効果が得られることも分かりました。[ 226 ]
ニューロフィードバック ニューロフィードバック （NF）またはEEGバイオフィードバックは、ADHDの子供、青年、成人に使用される治療戦略です。[ 227 ]
ニューロフィードバックによる深刻な副作用は報告されていません。[ 228 ] [ 228 ] [ 228 ] [ 229 ] [ 230 ]
予備研究では、ビデオゲームをプレイすることはニューロフィードバックの一種であり、ADHDの人が自己調整し、学習能力を向上させるのに役立つという考えが支持されています。[ 231 ] [ 232 ] [ 233 ] [ 234 ] [ 235 ]
自然 公園などの自然環境で時間を過ごす子供は、ADHDの症状が少ないようで、これは「グリーンセラピー 」と呼ばれています。[ 236 ] [ 237 ] [ 238 ]
ダイエット ADHD の食事療法を支持する十分な証拠がないため、2019 年現在、米国小児科学会は食事療法を推奨していません。 [ 239 ] サリチル酸塩 、人工着色料、香料、および特定の合成保存料を除去するフェインゴールド ダイエット です。[ 240 ] [ 241 ]
ADHDの子供の食事から人工着色料を排除することの効果に関する研究結果は非常に多様である。一部の子供には効果があるかもしれないことがわかっているが、発表された研究の質が低いため、結果は出版バイアス などの研究上の問題に関連している可能性が高い。[ 242 ] [ 243 ] [ 244 ] [ 245 ]
栄養補助食品 、自己治療 [ 246 ] ハーバードメンタルヘルスレター の2009年の記事では、「ビタミンやミネラルのサプリメント[微量栄養素]は、特定の欠乏症と診断された子供には役立つかもしれませんが、ADHDのすべての子供に有効であるという証拠はありません。さらに、毒性がある可能性のあるビタミンの大量摂取は避けなければなりません。」[ 247 ] [ 248 ]
ADHDの症状を管理するためによく使われるサプリメントには以下のようなものがあります。
カフェイン – ADHDはカフェイン摂取量の増加と関連しており、カフェインの認知 に対する刺激 作用はADHDに何らかの利点をもたらす可能性がある。[ 249 ] [ 249 ] [ 250 ] ニコチン – ADHDとニコチン摂取の関連性はよく知られており、限られた証拠ではあるが、ニコチンがADHDの症状の一部を改善するのに役立つ可能性が示唆されているが、その効果は一般的に小さい。[ 251 ] [ 252 ] [ 253 ] オメガ3脂肪酸 – オメガ3脂肪酸やその他の多価不飽和脂肪酸の補給が、小児や青年のADHDの症状を改善するという証拠はありません。[ 254 ] [ 255 ] [ 255 ] [ 254 ] [ 255 ] 亜鉛 – ADHDにおける亜鉛の役割は解明されていませんが、組織中の亜鉛レベルの低下がADHDと関連している可能性があるという限定的な証拠がわずかにあります。[ 256 ] 亜鉛欠乏症 が証明されていない場合（発展途上国以外ではまれです）、亜鉛の補給はADHDの治療選択肢として推奨されません。[ 257 ] 1980年代には、ビタミンB6は 不注意などの学習障害のある子供に有効な治療法として宣伝されていましたが、ADHDの子供に大量のビタミンを投与した研究では、行動を変えるのに効果がないことが示されました。[ 258 ]
エクササイズ 定期的な運動 、特に有酸素運動は 、特に刺激薬と組み合わせた場合、子供と大人のADHDに対する効果的な補助療法です（ただし、症状を改善するための有酸素運動の最適な強度と種類は現在わかっていません）。 [ 259 ] [ 260 ] [ 261 ] 実行機能 （注意、抑制制御、計画 などの他の認知領域を含む）の改善、情報処理速度の 向上、記憶力の向上などがあります。[ 259 ] [ 260 ] [ 261 ] [ 259 ] [ 259 ] [ 259 ]
患者中心アウトカム研究機関（PCORI）が委託した2024年の系統的文献レビューとメタ分析に基づき、ADHD症状の治療における運動の効果を報告している7件のランダム化比較試験が特定された。[ 1 ] [ 1 ]
併存疾患 ADHDの併存疾患は多岐にわたり、その発生率も高いため、特定の併存疾患には特別な注意を払う必要があります。FDAはこの問題に対処する体制が整っておらず、併存疾患に対する薬剤を承認していませんが、こうしたテーマについては広範な研究が行われています。
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Adderall の初期の強い中枢作用はd-エナンチオマーによるもので、持続的な作用はl-エナンチオマーによるものです（Cody et al.、2003）。これにより、患者はd-アンフェタミンのみを含む薬よりも薬を服用する頻度を減らすことができます。... その 結果、d-/l-混合物を含む薬（例：Adderall）は、ADHDの子供の一部でより良い臨床反応をもたらすと報告されています（Patrick et al.、2009）。 デソキシン （d-メタンフェタミン）は、その強い強化作用のため、医療現場で処方されることは稀である。 ↑米国国家毒性プログラム（2005年7月）。「アンフェタミンのヒトの生殖および発達へ の 潜在的な影響に関するNTP-CERHRモノグラフ」。NTP Cerhr Mon （16）：vii–III1。PMID 16130031 。 ↑ 「ADHD治療薬：作用機序と副作用」 。 クリーブランド・クリニック。 2024年 1月8日 取得 。 ↑ Mechler K、Banaschewski T 、Hohmann S、Häge A (2022年2月1 日 )。 「小児 および青年におけるADHD の エビデンスに基づいた薬物療法オプション」 。Pharmacology & Therapeutics。230 107940。doi : 10.1016 / j.pharmthera.2021.107940。ISSN 0163-7258。PMID 34174276 。 ↑ Faraone SV、 Biederman J 、Spencer TJ、Aleardi M (2006年10 月5 日 )。 「メタ分析を用いたADHD治療薬の有効性の比較」 。Medscape General Medicine。8 ( 4 ): 4。ISSN 1531-0132。PMC 1868385。PMID 17415287 。 ↑ Malenka RC、Nestler EJ、Hyman SE (2009)。「第10章および第13章」。Sydor A、Brown RY編『分子神経薬理学： 臨床 神経科学の基礎』 （ 第2版）。ニューヨーク：McGraw - Hill Medical。pp. 266、318–323。ISBN 978-0-07-148127-4 。↑ Malenka RC、Nestler EJ、Hyman SE (2009)。「第6章：広範囲に投射するシステム：モノアミン、アセチルコリン、オレキシン」。Sydor A、Brown RY編『 分子 神経 薬理学：臨床神経科学の基礎』 （第2 版 ）。ニューヨーク：McGraw-Hill Medical。pp. 148、154–157。ISBN 978-0-07-148127-4 。↑ Spencer RC、 Devilbiss DM、Berridge CW (2015 年 6 月 )。 「精神刺激薬の認知機能向上効果は前頭前皮質への直接作用を伴う 」 。Biological Psychiatry。77 ( 11 ) : 940–950。doi : 10.1016 / j.biopsych.2014.09.013。PMC 4377121。PMID 25499957 。 ↑ Rubia K、Alegria AA、Cubillo AI、Smith AB、Brammer MJ、Radua J (2014 年 10 月)。 「 注意 欠陥 多動性障害における刺激剤の脳機能への影響：系統的レビューとメタ分析」 。Biological Psychiatry。76 ( 8 ) : 616–628。doi : 10.1016 / j.biopsych.2013.10.016。PMC 4183380。PMID 24314347 。 ↑ Wilens TE (2008年6月) 「注意欠陥多動性障害におけるメチルフェニデートのカテコールアミン系への影響」 臨床精神薬 理学 ジャーナル 28 (3): S46– S53. doi : 10.1097/JCP.0b013e318173312f . 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