アメリカ合衆国における健康保険

雇用主が提供する医療保険に加入している非高齢者の割合は、2000年の66%から2010年には56%に減少し、その後、医療費負担適正化法の成立後に安定しました。パートタイム（週30時間未満）で働く従業員は、フルタイムで働く従業員よりも雇用主から医療保険の提供を受ける可能性が低くなりました（21%対72%）。^{[ 14 ]}

雇用主が提供する医療保険における大きな傾向は、医療サービスの保険料、免責金額、自己負担額の増加、およびネットワーク内の医療機関ではなくネットワーク外の医療機関を利用する場合の費用の増加である。^{[ 15 ]}

公的医療保険の加入率は、高齢化と10年後半の経済不況が一因となり、2000年から2010年にかけて増加した。2010年の医療改革法案により、メディケイドとCHIPの資金が大幅に拡大した。 ^{[ 16 ]}メディケイドの加入率は、2000年の10.5%から2010年には14.5%、2015年には20%に増加した。メディケアの加入率は、2000年の13.5%から2010年には15.9%に増加し、その後2015年には14%に減少した。^{[ 17 ] [ 18 ]}

メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）によると、2025年1月15日時点で、2420万人の利用者が公的医療保険プランを選択するか、公的医療保険に自動的に再加入した。^{[ 19 ]}

無保険者の割合は1990年から2008年まで14～15％で安定していたが、2013年第3四半期に18％のピークに達し、2015年には11％に急激に低下した。^{[ 20 ]}無保険者の割合は2025年まで9％近辺で推移した。^{[ 21 ] [ 22 ]}

2011年の調査によると、無保険患者の入院は210万件あり、これは米国の入院医療費総額の4.4%（171億ドル）を占めている。^{[ 23 ]}無保険患者の治療費は、多くの場合、医療提供者が慈善医療として負担するか、費用転嫁や健康保険料の値上げを通じて保険加入者に転嫁するか、あるいは納税者が増税によって支払う必要がある。^{[ 24 ]}

社会セーフティネットとは、無保険者、メディケイド受給者、その他の脆弱な患者に対して、相当レベルの医療やその他の必要なサービスを組織し提供するプロバイダーを指します。^{[ 25 ]}これは、医療費負担適正化法（ACA）の施行後もアメリカ人の無保険率が依然として高く、2019年には10.9％、つまり2890万人に達していることを考えると重要です。これは、ACAが不法滞在者やホームレスの人々に対するギャップに対処していないだけでなく、保険料の高騰、政治的要因、一部の州でのメディケイド拡大の失敗、医療費の財政支援の対象外であることなど、無保険者に対して社会セーフティネットが必要な理由のほんの一部にすぎません。^{[ 26 ]}無保険者のほとんどは、働く家族、低所得世帯、マイノリティに属する高齢者以外の成人です。社会セーフティネット病院は主に、これらの無保険者層にサービスを提供しています。例えば、カリフォルニア州の公立医療システムは州内の病院のわずか6％に過ぎないが、カリフォルニア州の無保険者の病院医療の38％を担っており、そのうち12万3000人はホームレスで、360万人は連邦貧困ライン以下の生活を送っている。^{[ 27 ]}

米国が（正式に州が認可したセーフティネット病院以外で）社会保障制度の必要性に対応してきた方法の一つは、連邦政府認定医療センターの一例である無料診療所の出現である。無料診療所（例えば、ヘイト・アシュベリー無料診療所やバークレー無料診療所）は、無料でサービスを提供し、保険未加入者を対象としており、通常はボランティアや一般医療従事者に頼っている。

保険に加入している人でも、例えば既往症が除外されていたり、自己負担額や共同負担額が高額だったりするため、十分な医療を受けられないほど保険が不十分な場合がある。2019年にギャラップが行った調査では、無保険だと答えたのはわずか11%だったが、米国の成人の25%が、費用を理由に、自身または家族が深刻な病気の治療を1年以内に遅らせたと答えており、これは2003年の12%、2015年の19%から増加している。あらゆる病気について、33%が治療を遅らせたと答えており、これは2003年の24%、2015年の31%から増加している。^{[ 33 ]}

米国における強制健康保険の最初の証拠の一つは、1915年に産業アメリカの労働者を医療費や病気から守る進歩主義改革を通じて現れた。^{[ 43 ]}これ以前は、社会党と進歩党内では、健康保険と保障は労働者の健康に対する経済的権利であるだけでなく、雇用主の責任と義務でもあると位置づけられており、この文脈では医療は労働者階級のアメリカ人と労働組合を中心としたものであった。^{[ 44 ]}

第二次世界大戦中に連邦政府が課した賃金統制の直接的な結果として、雇用主が提供する健康保険制度が劇的に拡大した。^{[ 36 ]}戦争中は商品の需要が増加し、労働者の供給が減少したため、労働市場は逼迫していた。連邦政府が課した賃金と価格の統制により、製造業者やその他の雇用主は労働者を引き付けるのに十分な賃金を引き上げることができなかった。戦時労働委員会が、病気休暇や健康保険などの付加給付は賃金統制の目的においては賃金としてカウントされないと宣言すると、雇用主は労働者を引き付けるために、特に医療保険などの付加給付の提供を大幅に増やすことで対応した。^{[ 36 ]}この税額控除は後に1954年の歳入法で成文化された。^{[ 45 ]}

ハリー・S・トルーマン大統領は、1945年11月19日の演説で公的医療保険制度を提案した。彼は、すべてのアメリカ人が利用できるが任意加入の全国的な制度を構想していた。加入者は毎月保険料を支払い、必要に応じて発生するあらゆる医療費を賄う。政府は、この制度に参加することを選択した医師が提供するサービスの費用を支払う。さらに、この保険制度は、病気や怪我で失われた賃金を補填するために、被保険者に現金を支給する。この提案は国民の間で非常に人気があったが、商工会議所、アメリカ病院協会、アメリカ医師会はこれを「社会主義」と非難し、激しく反対した。^{[ 46 ] [ 47 ]}

長く費用のかかる政治闘争を予見した多くの労働組合は、望ましくはないが達成しやすい目標として雇用主による保険提供を求める運動を選択し、保険適用範囲が拡大するにつれて、国民保険制度は政治的な勢いを失い、最終的に成立しなかった。民間部門のホワイトカラー雇用主は、医療やその他の付加給付を利用して優秀な従業員を引き付け、米国の医療制度を拡大した。公共部門の雇用主も競争するためにそれに続いた。1940年から1960年の間に、健康保険プランに加入した人の総数は20,662,000人から142,334,000人へと7倍に増加し^{[ 48 ]}、1958年までにアメリカ人の75%が何らかの形で医療保険に加入していた^{[ 49 ]} 。 1976年までに、17歳から64歳の就業者の85.9%が病院保険に加入し、84.2%が外科保険に加入していた^{[ 50 ] 。}

それでも、民間保険は貧困層、失業者、高齢者など多くの人々にとって依然として手の届かないものであったり、そもそも利用できなかったりした。1965年以前は、高齢者の半数しか医療保険に加入しておらず、若い成人よりも3倍も高い保険料を支払っていたにもかかわらず、収入は低かった。^{[ 51 ]}そのため、民間市場から取り残された人々のための公的医療保険の創設への関心は根強く残っていた。

1960年のカー・ミルズ法^{[ 52 ]}は、患者の医療費を支援する州にマッチングファンドを提供した。1960年代初頭、議会は社会保障受給者に対する民間保険への補助金制度を非現実的として拒否し、公的運営の代替制度を創設する社会保障法の改正案が提案された。最終的に、リンドン・B・ジョンソン大統領は1965年にメディケアとメディケイドのプログラムを法律として署名し、高齢者と貧困層のための公的運営の保険制度を創設した^{[ 53 ]} 。メディケアは後に障害者、末期腎疾患、ALS患者にも拡大された。

2014年から施行された患者保護および医療費負担適正化法以前は、約34の州が保証発行リスクプールを提供しており、民間医療保険では医学的に保険に加入できない個人が、通常は高額な費用、高額な自己負担額、場合によっては生涯上限額のある州運営の医療保険プランを購入できるようにしていた。^{[ 54 ]}プランは、消費者に対する費用と便益、資金調達方法と運営方法の両面で、州ごとに大きく異なっていた。このようなプランが最初に実施されたのは1976年である。^{[ 54 ]}

全国的なプールを制定しようとする試みは長年失敗に終わった。患者保護および医療費負担適正化法により、既往症のある人が通常の保険に加入しやすくなった。これは、すべての保険会社が既往症を理由に個人を差別したり、より高い料金を請求したりすることを完全に禁止しているためである。^{[ 55 ] [ 56 ]}そのため、州ベースのプールのほとんどは閉鎖された。^{[ 57 ]} 2017年現在、更新されていない法律のために残っているものもあるが、それらは不法移民^{[ 57 ]}や65歳未満のメディケア受給資格者^{[ 57 ]など、保険適用範囲にギャップのある人々もカバーしている可能性がある。}

多くの勤労アメリカ人の間で保険未加入が依然として続いていることが、包括的な国民健康保険制度を求める圧力を生み出し続けた。1970年代初頭、国民皆保険制度の二つの代替案をめぐって激しい議論が繰り広げられた。テッド・ケネディ上院議員は国民皆保険制度を提案したが、ニクソン大統領は、雇用主に保険提供を義務付け、インセンティブを与えるとともに、低賃金労働者や失業者向けの公的医療保険を拡大するという独自の提案で対抗した。妥協は成立せず、ニクソン大統領の辞任と、その後の10年間に発生した一連の経済問題によって、議会の関心は医療改革から逸れてしまった。

クリントン大統領は就任直後、国民皆保険制度の新たな提案を行った。ニクソン大統領の計画と同様、クリントン大統領の計画も個人と保険会社の両方に対する義務付けと、保険に加入できない人への補助金に依拠していた。この法案では、複数の企業や大規模な個人グループ間でリスクをプールする「医療購入同盟」も創設される予定だった。この計画は保険業界や雇用者団体から強く反対され、特に単一支払者制度を好む労働組合などのリベラル団体からはわずかな支持しか得られなかった。結局、1994年に共和党が議会を掌握した後に失敗に終わった。^{[ 58 ]}

最終的に国民皆保険を実現することは民主党員の間で最優先事項であり続け、医療改革法案の可決はオバマ政権の最優先事項の1つであった。患者保護および医療費負担適正化法はニクソンとクリントンの計画に似ており、保険加入を義務付け、保険を提供しない雇用主に罰則を科し、人々がリスクをプールして共同で保険を購入するための仕組みを作った。^{[ 16 ]} 法案の初期バージョンには、雇用主による保険提供を受けていない人々をカバーするために競争できる公的保険会社（いわゆる公的選択肢）が含まれていたが、これは最終的に穏健派の支持を得るために削除された。この法案は2009年12月に上院で民主党員全員の賛成で可決され、2010年3月に下院で民主党員の大多数の支持で可決された。どちらの場合も共和党員は賛成しなかった。

2014年にACAが完全に施行されるまでに、米国国民の保険加入率は劇的に上昇し、2016年までに約2000万人が新たに保険に加入し、無保険率は10.0%に低下した。^{[ 59 ]} 2017年、トランプ大統領は保険を購入しない場合の罰金を0ドルに引き下げた。罰金を撤廃することで、大統領は事実上個人加入義務を撤廃した。^{[ 60 ]} 2016年から2019年にかけて、無保険率は1.7パーセントポイント上昇した。 

メディケイドの継続加入保護とパンデミック中のACAマーケット補助金の強化により、米国の無保険率は過去最低水準にまで低下した。無保険率は2023年に過去最低の7.9%に達し、税額控除により平均年間費用が800ドル削減された。^{[ 61 ] [ 62 ]}これらのメディケイド保護が期限切れになると、18か月の間に2500万人以上がメディケイドの保障を打ち切られた。^{[ 63 ]} ACAマーケットプレイスへの加入者の記録的な増加だけが損失を相殺した。^{[ 64 ]}

2007年には、カリフォルニア州民の87%が何らかの健康保険に加入していました。^{[ 65 ]}カリフォルニア州のサービスは、HMO、PPOなどの民間提供から、 Medi-Cal、Medicare、Healthy Families ( SCHIP )などの公的プログラムまで多岐にわたります。保険会社が医療提供者に定額払いできるのは、HMOの場合のみです。^{[ 66 ]}

カリフォルニア州は、人々が可能な限り最良のケアを受けるためのヒントやリソースを提供する専門の部署を持つ数少ない州の1つです。カリフォルニア州患者擁護局は、2000年7月に設立され、上位のHMO、PPO、医療グループに関する年次医療品質レポートカード^{[ 67 ]}を発行し、カリフォルニア州民が最良のケアを受けるために必要なツールを提供するための役立つヒントやリソースを作成および配布しています^{[ 68 ] 。}

さらに、カリフォルニア州のヘルプセンターは、カリフォルニア州民の健康保険に関する問題解決を支援しています。ヘルプセンターは、 HMO（健康維持機構）や一部のPPO（優先医療提供者組織）を監督・規制する政府機関である、管理医療局によって運営されています。

2024年、カリフォルニア州は米国で初めてすべての不法移民に健康保険を提供する州となった。^{[ 69 ]}

同州は、州民の無保険率を下げるために2006年に医療改革法を可決した。連邦政府の医療保険制度改革法（通称「オバマケア」）は、マサチューセッツ州の医療改革法に大きく基づいている。^{[ 70 ]}この通称のため、マサチューセッツ州の改革法は、当時のミット・ロムニー州知事にちなんで「ロムニーケア」という愛称で呼ばれている。^{[ 71 ]}

米国では、メディケアは、65歳以上の人、完全かつ永久的な障害を負った人、末期腎不全（ESRD）患者、 ALS患者に医療保険を提供する連邦社会保険プログラムです。最近の研究では、これまで保険に加入していなかった成人、特に慢性疾患を抱えている人の健康状態は、メディケアプログラムに加入すると改善することがわかっています。^{[ 76 ]}従来のメディケアではかなりの自己負担が必要ですが、メディケア加入者の90%は、雇用主提供または退職者向け保険、メディケイド、または民間のメディギャッププランなど、自己負担の一部または全部をカバーする何らかの補足保険に加入しています。 ^{[ 77 ]}補足保険により、メディケアは、予期せぬ病気や怪我に関わらず、加入者の医療費が予測可能で手頃なものになることを保証します。

メディケアの対象となる人口が増加するにつれて、その費用はGDPの3%強から6%以上に上昇すると予測されており、連邦予算の赤字に大きく寄与している。^{[ 78 ]} 2011年には、メディケアは推定1530万件の入院の主要な支払者であり、これは米国の入院病院費用総額の47.2%（1827億ドル）に相当する。^{[ 23 ]} 医療費負担適正化法はメディケア支出を削減するためのいくつかの措置を講じており、さらに削減するためのさまざまな提案が検討されている。

メディケイドは、1965年に極貧層向けに設立されました。加入者は資力調査に合格する必要があるため、メディケイドは社会保険プログラムではなく、社会福祉または社会保護プログラムです。設立後も、1994年以降、何らかの健康保険に加入していない米国居住者の割合が増加しています。^{[ 82 ]}近年、償還率の低下により、メディケイドを受け入れる医師の数が減少していると報告されています。^{[ 83 ]}

医療費負担適正化法（ACA）により、メディケイドは大幅に拡大されました。この制度は現在、連邦貧困レベルの133%以下の所得でメディケアの資格がないすべての人を対象としています。ただし、この対象拡大は、居住する州によって承認されている必要があります。一方、メディケイドの給付内容は、新たに設立された州の医療保険取引所における必須給付内容と同等でなければなりません。連邦政府は当初、メディケイドの拡大費用を全額負担しますが、2020年までに財政負担の一部（医療費の10%）が段階的に州に移管される予定です。

児童健康保険プログラム（CHIP）は、メディケイドの資格を得るには収入が多すぎるものの、民間の保険を購入する余裕もない家庭の子供に健康保険を提供する州と連邦政府の共同プログラムです。CHIPの法的根拠は、社会保障法第21編にあります。CHIPプログラムは、連邦メディケア・メディケイドサービスセンターが定める要件に従って各州が運営し、メディケイドとは別の独立したプログラム（児童健康保険プログラム）、メディケイドプログラムの拡張（CHIPメディケイド拡張プログラム）、またはこれらのアプローチを組み合わせたもの（CHIP複合プログラム）として構成できます。州は、通常のメディケイドのマッチング額を上回る割合で、CHIPプログラムに対して連邦政府から追加の資金を受け取ります。

現役軍人、退役軍人、およびその扶養家族には、国防総省軍事医療システム（MHS）から医療給付が提供されます。MHSは、軍事医療施設の直接医療ネットワークと、 TRICAREとして知られる購入医療ネットワークで構成されています。さらに、退役軍人は退役軍人保健局を通じて給付を受ける資格がある場合もあります。

インディアン保健サービス（IHS）は、IHS施設で資格のあるアメリカ先住民に医療援助を提供し、IHS以外の医療提供者が提供する一部のサービスの費用を負担します。^{[ 84 ]}

雇用主が提供する健康保険は、従業員福利厚生パッケージの一部として、企業が従業員に代わって一部費用を負担するものです。米国の民間（非政府）健康保険のほとんどは、雇用に基づくものです。アメリカのほぼすべての大企業は、従業員に団体健康保険を提供しています。^{[ 90 ]} 一般的な大企業のPPOプランは、メディケアや連邦職員健康保険プログラムの標準オプションよりも手厚いのが一般的です。^{[ 91 ]}

雇用主は通常、保険料の費用に相当額を負担します。通常、雇用主は従業員の保険料の約85%、従業員の扶養家族の保険料の約75%を負担します。従業員は残りの保険料を、通常は税引き前または非課税の所得から支払います。これらの割合は1999年以降安定しています。^{[ 92 ]}雇用主が提供する健康保険給付も税制優遇措置の対象となります。雇用主がセクション125カフェテリアプラン を通じて給付を提供する場合、従業員の拠出金は税引き前で行うことができます。

雇用主が提供する健康保険に加入している労働者は、雇用主にとっての保険料のコストと労働者にとっての給付の価値のため、給付を受けていない場合よりも現金賃金が少なくなる傾向があります。規模の経済、保険プールに対する逆選択圧力の減少（最も病気の人だけでなくすべての従業員が参加すれば保険料が低くなる）、所得税の軽減により、労働者にとっての価値は一般的に賃金の減少よりも大きくなります。 ^{[ 36 ]} 労働者にとっての不利益には、転職に伴う混乱、逆累進的な税効果（高所得労働者は低所得労働者よりも保険料の税控除から遥かに大きな恩恵を受ける）、医療費の増加などがあります。^{[ 36 ]}

雇用主が負担する健康保険の費用は急速に上昇しています。カイザー・ファミリー財団による2007年の調査によると、2001年から2007年の間に、家族向け保険の保険料は78%増加しましたが、賃金は19%、インフレ率は17%上昇しました。^{[ 93 ]} 雇用主の費用は労働時間当たりで著しく増加しており、大きく異なります。特に、健康給付に対する雇用主の平均費用は、企業の規模と職種によって異なります。健康給付の1時間当たりの費用は、一般的に賃金の高い職種の労働者の方が高いですが、給与総額に占める割合は小さくなります。^{[ 94 ]}健康給付に充てられる総報酬の割合は、1960年代から上昇しています。^{[ 95 ]} 雇用主と従業員の両方の負担分を含めた平均保険料は、2008年には単身者向け保険で4,704ドル、家族向け保険で12,680ドルでした。^{[ 92 ] [ 96 ]}

しかし、2007年の分析で、従業員福利厚生研究所は、米国の現役労働者に対する雇用に基づく健康保険給付の利用可能性は安定していると結論付けました。「加入率」、つまり雇用主が提供するプランに参加している対象労働者の割合は、多少低下していますが、急激ではありません。EBRIは調査のために雇用主にインタビューを行い、大手雇用主が健康保険給付を中止した場合、他の雇用主も追随する可能性があることを発見しました。2014年1月1日から施行される患者保護および医療費負担適正化法は、フルタイム従業員に健康保険を提供しない従業員50人以上の雇用主に対し、従業員1人あたり2,000ドルの税金ペナルティを課します。（2008年には、従業員50人以上の雇用主の95%以上が健康保険を提供していました。^{[ 97 ]}）^{[ 98 ]}一方、公共政策の変更により、雇用主による雇用に基づく健康保険給付への支援が減少する可能性もあります。^{[ 99 ]}

大企業は中小企業に比べて退職者向け医療給付を提供する可能性がはるかに高いものの、これらの給付を提供する大企業の割合は1988年の66%から2002年には34%に減少した。^{[ 90 ]}

ジェイコブ・ハッカーによれば、第二次世界大戦中に雇用主主導の健康保険が発展したことが、米国における健康保険制度改革の実施を困難にしている一因となっている。^{[ 100 ]}

1985年包括予算調整法（COBRA）は、雇用主が提供する健康保険に加入している特定の個人が、特定の要件を満たす事由により保険を失う場合に、保険適用期間を延長することを可能にする法律です。雇用主は、COBRAの対象となる個人に対し、保険料の全額負担を求めることができ、保険適用期間を無期限に延長することはできません。COBRAは従業員20人以上の企業にのみ適用されますが、一部の州では小規模雇用主にも適用される「ミニCOBRA」法も制定されています。

1990年代後半、連邦政府が「連邦政府が認める協会健康保険プラン」を創設するための連邦法案が提案され、一部の法案では「中小企業健康保険プラン」と呼ばれていました。^{[ 114 ]}全米保険監督官協会（NAIC）は、すべての州、コロンビア特別区、および準州の保険監督官の基準設定と規制を行う機関ですが、「1990年代に見られた複数雇用者福祉協定（MEWA）のようなプランの失敗」を挙げて、AHPの導入に警告を発しました。^{[ 115 ]}酪農家、自動車販売店、会計士などのカリフォルニア州の中小企業は、「加入者プールが大きければより良い条件で健康保険を購入できる」という前提でAHPを作成しました。^{[ 116 ]} 2017年11月のロサンゼルス・タイムズの記事では、カリフォルニア州に残っているAHPはわずか4つしかないと説明されています。多くのAHPが破産を申請し、「時には詐欺の後に」破産した。州議会議員は「1990年代に抜本的な改革」を可決せざるを得なくなり、AHPはほぼ消滅した。^{[ 116 ]}

2000年の議会予算局（CBO）の報告書によると、議会は「米国における無保険者の大多数かつ増加傾向」への懸念に対応して、「中小企業の従業員への健康保険の販売を促進するための2つの新しい仕組み、協会健康保険（AHP）とヘルスマート」を創設する法案を可決した。^{[ 117 ]}

2017年3月、米国下院は中小企業健康公平法（HR 1101）を可決し、「連邦政府認定AHPを作成するための要件、認定自体、スポンサーと理事会、参加と補償、非差別、拠出率、および任意解約」を確立した。^{[ 114 ] [ 118 ]}

AHPは「ほとんどの州の規制と監督から免除され、 従業員退職所得保障法（ERISA）と米国労働省の監督のみの対象となり、ほとんどの提案では州をまたぐプランも認められる」^{[ 114 ] 。}

批評家は、「免除は市場の不安定化と従来の小規模グループ市場における保険料の上昇につながるだろう。州の規制と監督から免除されたAHPは、誰をカバーするかについてより選択的になることができる。彼らは高リスクの集団をカバーする可能性が低くなり、州の小規模グループリスクプールの一部である他の小規模ビジネス健康保険プランのリスクプールに不均衡が生じるだろう。逆選択が蔓延する可能性が高く、協会健康保険プランは小規模グループプランと並んで規制されていない商品を販売することになり、不公平な競争環境が生まれるだろう」と述べた。^{[ 114 ]}議会予算局（CBO）によると、「従来の小規模グループ市場で購入する人々の保険料は上昇するだろう」とのことである。これは、より安価で包括性の低いプランを提供するAHPと競合するためである。^{[ 114 ] [ 117 ]}

全米保険監督官協会（NAIC）、全米州知事協会 、および「複数の保険および消費者団体」がAHP法案に反対した。^{[ 115 ]} NAICは、2017年次世代中小企業育成法（HR 1774）で提案されたAHPに関する消費者警告を発した。 ^{[ 115 ]}彼らの声明では、AHPは「小規模グループ市場の安定性を脅かし」、「消費者に不十分な給付と不十分な保護しか提供しない」と述べている。^{[ 115 ]} AHPの下では、「権利が保護される消費者は少なくなり」、「AHPは州の支払能力要件からも免除されるため、消費者は協会健康保険で支払えない医療費請求が発生する深刻なリスクにさらされることになる」。^{[ 114 ]}

2017年11月、トランプ大統領は労働省に対し、「より多くの小規模企業が（医療費負担適正化法の）高額な要件の多くを回避できるようにする」方法を調査するよう指示した。^{[ 116 ]} ACAの下では、小規模雇用主と個人市場は「ACAと州の医療法の下で重要な消費者保護（最低給付水準を含む）を獲得した」。^{[ 116 ]} 2017年12月28日のニューヨーク・タイムズとのインタビューで、トランプ氏は次のように説明した。「我々は協会を設立し、何百万人もの人々が協会に加入している。…以前はオバマケアに加入していた人、あるいは保険に加入していなかった人、あるいは医療保険に加入していなかった人たちだ。…50％にも達する可能性がある。だから今、協会があり、人々は協会についてさえ話さない。半数の人が加入する可能性がある…だから今、協会と個人加入義務がある。私は個人加入義務と協会^{のおかげで}

最終規則は、2018 年 6 月 19 日に労働省によって発表されました。 ^{[ 120 ] [ 121 ] [ 122 ]} 2019 年 4 月 1 日の発効日より前に、連邦判事がこの規則を無効としました。^{[ 123 ]}裁判所は、労働省が AHP に意味のある制限を設定していないと判断しました。^{[ 124 ]}コロンビア特別区巡回控訴裁判所は、トランプ政権に迅速な上訴を認めました。3 人の判事からなる合議体は、2019 年 11 月 14 日に口頭弁論を行いました。^{[ 125 ]}

2014年に施行されたACA以前は、個人向け保険市場では医療引受審査が行われることが多く、既往症のある人が保険を購入するのが困難でした。 ^{[ 55 ]} ACAは、健康保険マーケットプレイスのプランにおける個人向け市場での医療引受審査を禁止しました。^{[ 55 ]}

2007年のACA施行前は、アメリカ人の約9%が直接購入した健康保険に加入していました。^{[ 85 ]}利用可能な商品の範囲は、雇用主を通じて提供されるものと似ています。ただし、個人市場では、免責金額、自己負担額、その他の費用分担規定が高くなるため、平均的な自己負担額は高くなります。^{[ 107 ] [ 126 ] [ 127 ]}自営業者は健康保険料の税額控除を受け、追加の税制優遇措置を受けて健康保険を購入することもできますが、個人市場のほとんどの消費者は税制優遇措置を受けません。^{[ 128 ]}

米国の健康保険市場は高度に集中しており、大手保険会社は1990年代半ばから2000年代半ば（10年間）にかけて400件以上の合併を実施しました。2000年には、2大健康保険会社（AetnaとUnitedHealth Group）の会員数は合計3200万人でした。2006年までに、上位2社の保険会社であるWellPoint（現在のAnthem）とUnitedHealthの会員数は合計6700万人に達しました。この2社は、国内の民間健康保険市場の36%以上を占めていました。AMAは、「統合された市場が患者ケアに与える影響について長年懸念してきた」と述べています。2007年のAMAの調査では、調査対象となった313の市場のうち299の市場で、1つの健康保険プランが健康維持機構（HMO）/優先プロバイダー組織（PPO）市場の合計で少なくとも30%を占めていることがわかりました。 90%の市場では、最大手の保険会社が少なくとも30%の市場を支配しており、54%の大都市圏では最大手の保険会社が50%以上の市場を支配している。^{[ 154 ]}米国司法省は、この市場支配率を、保険会社と医師の関係において相当な独占的購買力をもたらすものとして認識している。 ^{[ 155 ]}

ほとんどのプロバイダー市場（特に病院）は、 FTCと司法省が定めた基準によると約80％と非常に集中しているため^{[ 156 ]}、保険会社は通常、ネットワークにどのプロバイダーを含めるかについてほとんど選択肢がなく、結果として支払う価格をコントロールする力もほとんどありません。大手保険会社は、プロバイダーと最恵国条項について頻繁に交渉し、プロバイダーが他の保険会社により高い料金を請求することを保証する一方で、料金を大幅に引き上げることに同意します。^{[ 157 ]}実証的証拠は、保険の統合が進むと保険料が高くなることを示しています。^{[ 158 ]}

ウーヴェ・ラインハルト^{[ 159 ]} 、シェリー・グリード、ミーガン・ローゲンセン^{[ 160 ]} 、マイケル・ポーター、エリザベス・テイスバーグ^{[ 161 ]}などの一部の専門家によると、この価格設定システムは非常に非効率的であり、医療費の高騰の主な原因となっている。米国の医療費は、投入コストがかなり似ていても、プランや地域によって大きく異なり、非常に急速に上昇している。医療費は、少なくとも1970年代以降、経済成長よりも速いペースで上昇している。公的医療保険プログラムは、規模が大きいため、通常は交渉力が強く、民間プランよりも医療サービスへの支払額が少ないため、コストの上昇は緩やかだが、医療費の全体的な傾向により、公的プログラムのコストも急速に上昇している。

障害所得（DI）保険は、怪我や病気のために働けなくなった人に給付金を支払います。DI保険は、被保険者が障害期間中に働けなくなった間に失われた収入を補償します（医療費保険は医療費を支払います）。^{[ 162 ]} 就労年齢のほとんどの成人にとって、障害のリスクは早死のリスクよりも高く、その結果として生涯収入が大幅に減少する可能性があります。民間の障害保険は、団体と個人の両方で販売されています。保険は、長期障害（LTD補償）または短期障害（STD補償）をカバーするように設計されている場合があります。^{[ 163 ]}事業主は、働けなくなった間の事業の諸経費をカバーするために、障害経費保険を購入することもできます。 ^{[ 164 ]}

社会保障障害保険（SSDI）制度を通じて、完全かつ永久的な障害を負った適格な労働者（労働者が「実質的な有償労働」に従事することができず、その障害が少なくとも12ヶ月間継続するか、または死亡に至ると予想される場合）に対して、基本的なレベルの障害所得保障が提供されます。

長期介護（LTC）保険は、年齢、障害、または慢性疾患による機能低下を最小限に抑えたり補償したりするために設計された長期介護または介護サービスの費用を被保険者に払い戻します。^{[ 165 ]} LTCは、長期障害保険と表面上は多くの類似点があります。しかし、少なくとも2つの根本的な違いがあります。LTC保険は特定の種類の慢性ケアの費用をカバーするのに対し、長期障害保険は被保険者が働けない間に失われた収入を補償します。LTCの場合、給付金が発生する事象は慢性ケアの必要性ですが、障害保険の場合は働けないことが給付金の発生事象となります。^{[ 162 ]}

米国では民間の長期介護保険の人気が高まっている。保険料は近年比較的安定している。しかし、特に消費者が退職年齢まで待ってから加入する場合、保険料はかなり高額になる。新規加入者の平均年齢は2005年には61歳だったが、その後低下している。^{[ 166 ]}

メディケア補足保険は、元のメディケア（パートAとB）の出来高払い給付でカバーされない（または部分的にしかカバーされない）費用をカバーするように設計されています。メディケア補足保険は、メディケアのパートAとBに加入している人だけが利用できます。メディギャッププランは、個人が初めてメディケアの資格を得た6か月間のオープン登録期間中に、保証発行（健康に関する質問なし）で購入できます。^{[ 167 ]}メディギャッププランが提供する給付は標準化されています。

入院給付金保険は、被保険者が入院している間、日額、週額、または月額の定額給付金を提供します。支払額は実際の病院費用に左右されず、通常は定額のドル建てで表されます。入院給付金は、利用可能な他の給付金に加えて支払われ、通常は主たる医療保険プランに関連する自己負担費用や保険適用外費用、および入院中に発生した追加費用（例：育児費用）の支払いに使用されます。^{[ 35 ] [ 132 ]}

歯科保険は、必要な歯科治療費の支払いを支援します。医療費プランで歯科治療費をカバーするものはほとんどありません。米国における歯科給付の約97%は、この分野を専門とする保険会社（単独の保険会社と医療関連会社の両方）による個別の保険を通じて提供されています。通常、これらの歯科プランは包括的な予防給付を提供します。しかし、クラウンや根管治療などの高額な歯科治療費は、部分的にしかカバーされません。また、ほとんどの保険会社は、提携医療機関を利用するプランを選択した場合、保険料を割引しています。割引歯科プログラムも利用可能です。これらは保険ではありませんが、参加者は歯科治療費の割引を受けることができます。

視力ケア保険は、定期的な眼科ケアをカバーし、通常は他の医療給付を補完するように設計されている。視力給付は、定期的な眼科検診を奨励し、適切な治療が提供されることを保証するように設計されている。^{[ 35 ]}

特定疾病は、特定された一つまたは複数の疾患に対して給付を提供します。給付は、自己負担金や免責金額などの基本医療プランの不足分を補うため、または交通費や育児費用などの追加費用を補助するために使用できます。^{[ 35 ]}

傷害死亡・身体障害保険（AD&D）は団体保険会社によって提供され、事故による死亡の場合に給付金が支払われます。また、事故が直接の原因となった特定の種類の身体傷害（例えば、四肢の喪失や視力の喪失）に対しても給付金が支払われます。^{[ 35 ]}