健康維持組織

米国では、健康維持機構（HMO）は、固定の年間料金で医療サービスを提供する医療保険グループです。^[1]健康保険、自己負担の医療給付プラン、個人、およびその他の団体にマネージドケアを提供または手配し、前払いベースで医療提供者（病院、医師など）との連絡役を務める組織です。 1973年の米国健康維持機構法では、 25人以上の従業員を雇用する雇用主は、雇用主が従来の医療オプションを提供する場合、連邦認定のHMOオプションを提供することが義務付けられました。^[2]従来の損害賠償保険とは異なり、HMOは、安定した顧客の流れと引き換えに、HMOのガイドラインと制限に従って患者を治療することに契約で同意した医師やその他の専門家が提供するケアをカバーします。 HMOは、医療提供者の契約状況に関係なく、緊急治療をカバーします。

HMO では多くの場合、会員に主治医(PCP)を選ぶよう求めます。主治医は医療サービスへのアクセスを直接管理するゲートキーパーの役割を果たす医師ですが、常にそうであるとは限りません。PCP は通常、内科医、小児科医、家庭医、老年病科医、または一般開業医(GP) です。医療上の緊急事態を除き、患者が専門医またはその他の医師の診察を受けるには PCP からの紹介状が必要であり、ゲートキーパーは HMO ガイドラインで必要と判断されない限り、その紹介を承認できません。一部の HMO は、ゲートキーパー PCP に、被保険患者に提供する定義された医療処置ごとに定額料金を支払い (出来高払い)、その後、専門医に定額料金を支払う (つまり、専門医が治療を達成するためにどのような医療処置を行うかに関係なく、被保険者の治療ごとに定額料金を支払う) 一方で、逆の取り決めを採用している HMO もあります。

オープンアクセスおよびポイントオブサービス（POS）製品は、HMOと従来の損害賠償プランを組み合わせたものです。メンバーは、専門医の診察を受ける前にゲートキーパーを使用したり紹介状を取得したりする必要はありません。その場合は、従来の給付が適用されます。メンバーがゲートキーパーを使用する場合は、HMOの給付が適用されます。ただし、受益者の費用負担（共同支払または共同保険など）は、専門医によるケアの場合、より高くなる可能性があります。^[3] HMOは、利用状況のレビューを通じてケアを管理します。つまり、医師が患者に対して他の医師よりも多くのサービスを提供しているか、またはより少ないサービスを提供しているかを監視します。HMOは、メンバーが多くの医療サービスを必要とする予防可能な状態にならないように、より低い共同支払で、または無料で予防ケアを提供することがよくあります。HMOが存在するようになったとき、損害賠償プランは、予防接種、乳児健診、マンモグラフィー、または身体検査などの予防サービスをカバーしていないことが多かった会員の健康維持を目的としたサービスが含まれていることから、HMO という名前が付けられました。外来メンタルヘルスケアなどの一部のサービスは制限されており、より高価なケア、診断、または治療はカバーされない場合があります。実験的な治療や医学的に必要ではない選択的サービス (選択的形成外科手術など) がカバーされることはほとんどありません。

ケア管理の他の選択肢としては、重篤なケースの患者を特定するケース管理や、糖尿病、喘息、または一部のがんなどの特定の慢性疾患の患者を特定する疾患管理があります。いずれの場合も、HMO は患者のケアにさらに深く関与し、患者または患者グループにケース マネージャーを割り当てて、2 人の医療提供者が重複してケアを提供することがないようにし、患者が適切な治療を受けられるようにして、症状が悪化して助けられない状態にならないようにします。

企業はコスト抑制のメリットがあるとしてHMOモデルを採用したが、民間HMOプランは非HMOプランに比べて大幅なコスト削減を達成していないという研究結果もある。消費者の自己負担額は減るが、他の要因を考慮に入れると、プランは総支出額や保険会社の支払いには影響しない。この失敗の理由として考えられるのは、HMOによる自己負担が減ったことで消費者の利用が増える可能性があるということだ。^[4]一部の人々^{[5]は、HMO（特に}営利目的のHMO ）は実際には管理費を増大させ、より健康な患者を選り好みする傾向があると主張している。

1970年代以前にも、いくつかの形態のグループ「マネージドケア」は存在していたが、米国では主にリチャード・ニクソン大統領とその友人エドガー・カイザーの影響によって生まれた。1971年2月17日のホワイトハウスでの議論で、ニクソンはHMOの基本理念への支持を表明した。ジョン・アーリックマンはそれを次のように説明した。「すべてのインセンティブは医療費の削減に向けられている。なぜなら、医療費を削減すればするほど、より多くの金が儲かるからだ。」^[6]

HMO の最も初期の形態は、いくつかの「プリペイド健康保険」に見ることができます。1910 年、ワシントン州タコマのウェスタン クリニックは、製材所の所有者とその従業員に、1 人あたり月額 0.50 ドルの保険料で、プロバイダーからの特定の医療サービスを提供しました。これは、一部の人々によって HMO の最初の例であると考えられています。ただし、 1929 年に設立されたロス ルース メディカル グループが、米国初の HMO と考えられています。このグループはロサンゼルスに本社を置き、当初はロサンゼルス水道電力局(DWP) とロサンゼルス郡の従業員にサービスを提供していました。200 人の DWP 従業員が、1 人あたり月額 1.50 ドルの費用で加入しました。1 年以内に、ロサンゼルス消防局が加入し、次にロサンゼルス警察、南カリフォルニア電話会社 (現在のAT&T Inc. ) などが加入しました。1951 年までに、加入者数は 35,000 人に達し、教師、郡および市の従業員が含まれていました。 1982年、 1792年設立の北米保険会社（INA）と1865年設立のコネチカット・ジェネラル（CG）が合併して、 CIGNAが誕生しました。また、1929年にはマイケル・シャディッド医師がオクラホマ州エルクシティで健康保険制度を設立し、農家が病院建設の資金を調達するために50ドルで株を買い入れるというものでした。医療界はこの制度を快く思わず、シャディッド医師の免許を停止すると脅しました。1934年、農業組合が病院と健康保険制度を掌握しました。また、1929年には、ベイラー病院が約1,500人の教師に前払いの医療を提供しました。これがブルークロスの起源です。 1939年頃、ブルークロスがカバーしていたのは病院サービスのみだったため、州の医療協会が医師のサービスをカバーするブルーシールドプランを作成しました。

1970 年には、HMO の数は 40 未満に減少しました。HMOの「父」と呼ばれることが多いポールM. エルウッド ジュニアは、現在の米国保健福祉省と協議を開始し、 1973 年に健康維持機構法を制定しました。この法律には、主に次の 3 つの条項がありました。

• HMOの計画、開始、拡大のために助成金や融資が提供された。
• HMOが連邦政府の認定を受けた場合、州が課したHMOに対する特定の制限は撤廃された。
• 従業員25人以上の雇用主は、要請に応じて補償とともに連邦認定HMOオプションを提供することが義務付けられました。

この最後の条項は二重選択条項と呼ばれ、これまでしばしば遮断されてきた重要な雇用主ベースの市場への HMO のアクセスを可能にしたため、最も重要でした。連邦政府は、HMO が急速に成長し始めた 1977 年まで、規制の発行やプランの認定に消極的でした。二重選択条項は 1995 年に失効しました。

1971 年、ゴードン・K・マクラウドは米国初の連邦 HMO プログラムを開発し、その責任者に就任しました。彼は、保健教育福祉省長官の エリオット・リチャードソンによって採用されました。

HMO はさまざまな形態で運営されています。今日の HMO のほとんどは、1 つの形態にきちんと当てはまりません。複数の部門があり、それぞれが異なるモデルで運営されていたり、2 つ以上のモデルが混在していたり​​します。スタッフ モデルでは、医師は給与制で、HMO の建物内にオフィスがあります。この場合、医師は HMO の直接の従業員です。このモデルはクローズド パネル HMO の例であり、契約医師は HMO の患者のみを診察できます。以前はこのタイプの HMO が一般的でしたが、現在はほとんど活動していません。^[7]グループ モデルでは、HMO は医師を直接雇用せず、複数の専門分野の医師グループ診療所と契約します。個々の医師は、HMO ではなくグループ診療所に雇用されます。グループ診療所は HMO によって設立され、HMO 会員のみにサービスを提供します (「キャプティブ グループ モデル」)。Kaiser Permanenteは、一般に信じられているスタッフ モデル HMO ではなく、キャプティブ グループ モデル HMO の例です。 HMO は既存の独立したグループ診療所 (「独立グループ モデル」) と契約することもあり、通常は HMO に加入していない患者の治療を継続します。グループ モデルの HMO は、医師が HMO に参加するにはグループ診療所に所属している必要があるため、クローズド パネルとも考えられます。HMO パネルは、コミュニティ内の他の医師には閉鎖されています。^[8]

医師がグループ医療診療所にまだ加入していない場合、医師は独立診療協会(IPA)と契約し、IPA は HMO と契約します。このモデルはオープンパネル HMO の一例であり、医師は自分の診療所を維持し、HMO 非会員を診察することができます。

ネットワーク モデルでは、HMO はグループ、IPA (独立開業医協会)、および個々の医師の任意の組み合わせと契約します。1990 年以降、他の事業ライン ( PPO、POS、補償など) を持つマネージド ケア組織によって運営されている HMO のほとんどは、ネットワーク モデルを使用しています。

米国のHMOは、州レベルと連邦レベルの両方で規制されています。保険ライセンスではなく、認可証（COA）と呼ばれるライセンスに基づいて、州から認可されます。^[9]州および連邦の規制当局は、健康維持組織が特定の製品を提供するための義務、要件も発行します。1972年に全米保険監督官協会は、州がHMOの設立を認可し、その運営を監視する際に使用するモデル規制構造を提供することを目的としたHMOモデル法を採択しました。^[10]

HMO は、その制約的な外見のため、世間で悪いイメージを持たれることが多い。HMO は、HMO の制約が必要なケアを妨げたとして訴訟の対象となってきた。HMO が医師の過失の責任を問われるかどうかは、 HMO の選考プロセスに部分的に左右される。^[要出典] HMO が特定の品質基準を満たすプロバイダーとのみ契約し、そのことを会員に宣伝している場合、病院が医師の選択における過失の責任を負うのと同様に、裁判所は HMO に責任があると判断する可能性が高くなる。しかし、HMO は医療過誤訴訟から保護されていることが多い。従業員退職所得保障法(ERISA) も過失請求を阻止するとみなされる可能性がある。この場合、決定要因は、損害がプランの管理から生じたのか、プロバイダーの行動から生じたのかである。ERISA は、独立した第三者の医療サービスプロバイダーが主張する契約違反または州法違反の請求から HMO を阻止または保護するものではない。^[11]

• 定額払い
• 独占プロバイダーネットワーク
• 優先プロバイダー組織
• 公的資金による医療
• マイケル・ムーアのドキュメンタリー『シッコ』 、HMOを批判する
• 単一支払者医療

• 健康維持機構（HMO）