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RAND健康保険実験(RAND HIE) は、1974 年から 1982 年にかけて米国で実施された医療費、利用状況、結果に関する実験研究で、人々をさまざまな種類のプランにランダムに割り当て、その行動を追跡しました。ランダム化比較試験であったため、一般的な観察研究よりも強力な証拠が得られ、費用分担によって「不適切または不必要な」医療 (過剰利用) が削減されたが、「適切または必要な」医療も削減されたという結論が出ました。
方法
RAND HIEは、医療経済学者のジョセフ・ニューハウスが率いるグループによって1971年に開始され、医療サービス研究者のロバート・ブルックとジョン・ウェア、医療経済学者のウィラード・マニング、エメット・キーラー、アーリーン・ライボウィッツ、スーザン・マーキス、統計学者のカール・モリスとナイフア・ドゥアンが参加した。このグループは、次のような疑問（他にもある）に答えることを目指した。「無料の医療は、患者に費用の一部を負担させる保険プランよりも健康につながるのか？」[1]
研究チームは、米国保健教育福祉省の資金を使って保険会社を設立した。同社は5809人を無作為に割り付け、自己負担なし、25%、50%、95%の共同保険料率、年間支払額最大1000ドルの保険プランを選択した。[2]また、1149人をスタッフモデルの健康維持組織（HMO）であるGroup Health Cooperative of Puget Soundに無作為に割り付けた。[3] [4]このグループは自己負担がなく、自己負担なしの出来高払いシステムの患者や、すでに加入していたCooperativeの733人の会員と比較された。[3]
調査結果
RAND HIE の中間結果が発表された初期の論文では、共同保険のない健康保険は「より多くの人々がサービスを利用し、利用者一人当たりのサービスも増える」と結論づけられており、外来サービスと入院サービスの両方に言及している。[5]その後の RAND HIE の論文では、「平均的な参加者にとって、無料ケアがもたらす好影響または悪影響は最小限であることを除いてすべて除外した」[6]が、「HMO に割り当てられた低所得の初期病人グループは、出来高払い(FFS) ケアに割り当てられたグループよりも死亡リスクが高い」と判定された。[ 7]この実験では、費用分担によって「適切または必要な」医療だけでなく「不適切または不必要な」医療も減少することが実証された。[2] [8] RAND HIE データ内の特定の状態と疾患の研究では、たとえば、医療サービスの利用減少が視力[9]と血圧コントロールに悪影響を及ぼすことが判明した。[10] RANDの要約では、「予測された効果は、高血圧患者の死亡率の約10パーセントの減少でした。」と述べられています。 [11]ニューハウスは、2004年にRAND HIEを要約し、「RAND実験に参加したほとんどの人々は、雇用ベースの保険に加入している典型的なアメリカ人であり、プラン間の使用の違いは健康状態にほとんど影響を与えなかったようです。対照的に、貧困と病気の両方を抱えている人々、つまりメディケイドに加入しているか保険に加入していない人々にとっては、平均して使用の減少は有害でした。」と書いています。[12]
批判と遺産
RAND健康保険実験は「これまでに実施された社会科学の実験研究の中でも最も優れた研究の一つ」と考えられている。[13] しかし、この研究に対してはいくつかの批判もなされている。
- 一部の著者は、HMOとFFSケアの比較の一般化可能性に疑問を呈した。なぜなら、前者のデータはシアトルの「比較的小規模だが管理の行き届いた単一の」HMOに基づいているからである。[14]
- 2007年のある論文では、「実験の費用分担部門から自発的に脱退した参加者が多数」いたため、RAND HIEの調査結果が無効になった可能性があると示唆した。[15]これに対して、ニューハウス氏らは、この議論は「信じがたい」と述べた。[16]
- RAND HIEは健康保険に加入していない人々を調査しなかったため、健康保険の有無が健康にどのような影響を与えるかを判断することができなかった。[17]
それにもかかわらず、この研究は 1980 年代と 1990 年代に医療費の負担増への道を開いた。[要出典]
RAND HIEは、健康保険の効果に関する研究における「ゴールドスタンダード」研究として、学術文献で今でも参照されています。[17]たとえば、2007年にRANDの研究者は、1985年から2006年の間に発行された処方薬の費用分担に関する文献をレビューしました。これには、共同支払い、階層化、共同保険、薬局給付上限または月間処方制限、処方制限、参考価格設定が含まれていました。 [18] 132の記事を要約すると、RAND HIEが唯一の関連する実験データを提供し、レビューした他のすべての研究は観察研究であったことがわかりました。[18]彼らは次のように結論付けました。
コストシェアリングの増加は、薬物治療率の低下、既存使用者の服薬遵守の悪化、治療中止の頻度増加と関連している。コストシェアリングが 10% 増加するごとに、処方薬の支出は、薬剤の種類と患者の状態に応じて 2% ～ 6% 減少する。補償額または補償対象処方箋の数を制限する給付上限に関連する使用の減少は、コストシェアリングの他の特徴と一致している。一部の慢性疾患では、少なくともうっ血性心不全、脂質異常症、糖尿病、統合失調症の患者の場合、コストシェアリングの増加は医療サービスの使用増加と関連している。低所得層はコストシェアリングの増加に対してより敏感である可能性があるが、この主張を裏付ける証拠はほとんどない。[18]
さらに、RAND HIE はニュースメディアでも定期的に取り上げられています。
- 「RAND実験の証拠によると、健康保険の控除額による支出削減効果のほとんどは、控除額が低い場合に発生することが示されています。」[19]
- 「1974年から1982年にかけてRANDの研究者が行った典型的な実験では、医療費のほとんどを自分で支払わなければならなかった人々は、医療費のすべてを保険でカバーされた人々よりも医療費が30％少なく、健康状態にもほとんど差がなかったことがわかった。唯一の例外は、健康状態が悪く、必要な治療を受けられなかった低所得の人々だった。」[20]
- 「RAND健康保険実験では、少額の自己負担を求められた場合、患者は不必要な診察と必要な診察の両方を等しく削減することが判明した。」[21]
オレゴン健康調査
2008年、オレゴン州のメディケイド機関は、費用上の理由から、89,824人の応募者から抽選で1万人の無保険の低所得成人を保険プログラムに受け入れた。オレゴン健康調査で、ニューハウスらは、受け入れられた人と拒否された人への影響を追跡した。[22]彼らは、健康保険は人々の健康に対する認識を改善したが、人々は医療にもっとお金をかけ、身体的健康は改善していないことを発見した。[要出典]
経済学者キャサリン・ベイカーによれば、この研究はメディケイドに関する「メディケイドは有益ではない、メディケイドの適用はお金を節約する、という2つの誤った主張を覆した」という。[23]
オレゴン州の実験に関する新しいデータによると、受給者の自己負担を減らし、経済的安定を高めるのに効果的であったものの、血糖値、血圧、その他の指標の客観的な改善にはつながらなかった。この結果は、人々の健康に大きな効果があったことを示した以前の結果と矛盾していた。[24]しかし、これらの結果は2年間のデータに基づいており、より長い追跡調査では異なる結果が明らかになる可能性がある。この研究では、2年間の期間にうつ病の発症率が著しく改善したことが示された。[25]
注記
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さらに読む
- Newhouse JP. 「誰でも無料で？ RAND 健康保険実験からの教訓」ケンブリッジ、マサチューセッツ州：ハーバード大学出版局、1993 年。ISBN 0-674-31846-3。[ペーパーバック版、1996 年：ISBN 0-674-31914-1。]
外部リンク
- Keeler, Emmett B. ( 1992 年夏)。「医療サービスの利用と健康に対する費用分担の影響」(PDF)。医療業務管理。8 : 317–321。– RAND健康保険実験の主な調査結果を要約
- Normand, C (1994 年 6 月 25日) 。「意見とレビュー – 誰でも自由に: RAND 健康保険実験からの教訓」。BMJ。308。BMJ Publishing Group Ltd: 1724。doi : 10.1136/bmj.308.6945.1724a。S2CID 71694512 。– 書評。「医療サービスの利用減少が健康に与える影響はせいぜい小さい」とはいえ、この一般的な調査結果の例外として、「貧しい人々による医療サービスの利用減少は、健康に測定可能な悪影響を及ぼした」という。
- 「RAND の健康保険実験 (HIE)」。2008 年 8 月 25 日。2008 年11 月 11 日閲覧。– ランド研究所の公式ウェブサイト