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米国の公的医療保険制度では、居住州のメディケイド（資産が限られている人向けの公的医療保険制度）の受給資格を得るには収入が高すぎるが、民間医療保険の購入を補助する保険料税額控除の受給資格を得るには収入が低すぎる人々がいる。こうした人々はメディケイドの適用除外に該当するとされている。
2010 年の医療費負担適正化法(ACA)は、さまざまなメカニズムを通じて国民皆保険の実現を目指しまし た。高齢者以外の成人の受給資格の所得基準を連邦貧困ライン(FPL) の 138% に引き上げることでメディケイドを拡大しました。FPL を超える所得があり、雇用主から手頃な医療保険を受けていない人のために、ACA は医療保険市場を通じて民間保険を購入する費用を補助する保険料税額控除を設けました。
州のメディケイド参加は理論上は任意であるが、1982年以降すべての州が参加している。このプログラムは州政府と連邦政府が共同で資金を提供しているが、連邦政府がACA拡大の大部分を負担している。ACAの起草者は、すべての州が新たに拡大されたメディケイドに引き続き参加すると想定していたため、民間保険の補助金はFPLを超える収入のある人のみ対象となっている。しかし、ACA反対派は、連邦政府が拡大の採用をメディケイドへの継続的な資金提供の条件としているのは違憲の強制であると主張した。最高裁判所は、全米独立企業連盟対セベリウス事件で、州によるメディケイド拡大の採用は事実上任意であり、州は資金打ち切りのリスクなしに既存のメディケイド要件を継続できるとの判決を下した。拡大を拒否することを選択した州の多くでは、FPLを大幅に下回る収入のある人だけがメディケイドの対象となっている。これにより、民間保険の補助金を受けるには収入が低すぎ、非拡大メディケイドの対象となるには収入が高すぎる州の住民にとって、保険適用の「ギャップ」が生じている。
2023年3月現在[アップデート]、40州とコロンビア特別区がメディケイドの拡大を採用しており、10州はまだ採用していない。カイザーファミリー財団によると、これら10州の推定190万人のアメリカ人がメディケイドの適用除外となっている。このコホートの約97％は米国南部に住んでおり、その大半はテキサス州とフロリダ州に居住している。テキサス州はコホートの中で最も人口が多く、適用除外となっている人の41％を占めている。[2]
人口特性
当初可決されたACAは、米国で国民皆保険を提供することを目的としていた。つまり、雇用主が提供する健康保険に加入している人はそのプランを維持し、中所得層で雇用主が提供する健康保険に加入していない人は、新たに設立された健康保険市場を通じて補助金付きの保険を購入でき、低所得者はメディケイドの拡大でカバーされるというものだった。しかし、全米独立企業連盟対セベリウス事件（2012年）の米国最高裁判所の判決により、州によるメディケイド拡大の採用は任意となった。共和党支持の州の知事はこれに応じてメディケイドを拡大しないと発表し、保険適用の格差を生んだ。[3]メディケイド適用の格差には、連邦貧困ライン（FPL）を下回る収入で医療費負担適正化法（ACA）に基づく補助金付き市場保険の対象外であるが、ACAで規定されているメディケイド拡大を州が採用していないため、州のメディケイド受給資格の上限を超える収入がある高齢者以外の人々が含まれる。[4] [2]これらの州では、所得に関係なくメディケイドの対象外となる子供のいない成人もこの格差に含まれます（免除によるメディケイドの適用を認めているウィスコンシン州を除く）。 [2]
2023年3月現在[アップデート]、推定190万人がメディケイドの適用除外となっており、アラバマ州、フロリダ州、ジョージア州、カンザス州、ミシシッピ州、サウスカロライナ州、テネシー州、テキサス州、ウィスコンシン州、ワイオミング州に居住している。このコホートのうち、97％は非拡大州のほとんどが位置する米国南部に居住しており、テキサス州、フロリダ州、ジョージア州でメディケイドの適用除外のほぼ4分の3を占めている。子どものいない成人が適用除外の76％を占め、有色人種がコホートの約61％を占めている。メディケイドの拡大を選択しなかった10州では、従来のメディケイドプログラムの受給資格となる平均所得制限はFPLの38％である。[ a ] [2][アップデート]
メディケイドの拡大
米国の無保険率
医療費負担適正化法の規定
ACAが可決される前は、メディケイドは扶養家族のいない低所得成人に一般的な受給資格を拡大していなかったが[5]、連邦政府は州がメディケイドの適用範囲を拡大するための免除を認可することができ、[6] : 2 、2012年までに8つの州がこのグループに完全なメディケイド給付を提供した。[7]メディケイド法はまた、州が許可なしに一部のコホート（「任意受給資格グループ」と呼ばれる）をカバーすることを許可した。[6] : 2 しかし、一部の州は、未成年者の保護者や介護者に対して連邦貧困レベル（FPL）を大幅に下回る厳格な所得資格基準を設定している。[5]ブッシュ政権は、州児童健康保険プログラム（SCHIP）の拡大を抑制する以前の取り組みに沿って、 2008年にメディケイド受給資格の所得上限を引き上げようとする州に対して追加の制限を課した。 [8]医療改革は、2008年の米国大統領選挙キャンペーンの主要課題であった。[9]ニューヨークタイムズとCBSニュースが実施した代議員に対する世論調査では、民主党代議員の94％が全米の医療保険の拡大が税金の引き下げよりも重要だと考えていたのに対し、共和党代議員では7％だった。[10] [11]
ACAは、ほぼ党派的に下院と上院で僅差の多数で可決され、2010年3月にバラク・オバマ大統領によって法律として署名された。[12] [13]メディケイドの受給資格要件を緩和することがACAの中心目標であり、[14]医療保険市場を通じた民間保険の補助とともに二本柱の政策を形成し、米国の医療保険適用範囲を拡大した。[15] [7] [3] ACAのメディケイド拡大条項により、州はメディケイド受給資格の所得要件を引き下げることができ、連邦貧困レベルの138%までの所得でメディケア受給資格のない65歳未満の妊娠していない成人に受給資格が拡大された。[b] [18] [7]このコホートには、扶養家族のいない成人、扶養家族のいる親、障害のある成人の3つの主要な成人カテゴリーがあった。[6] ACAは、これらのグループをメディケイドの資格から除外する分類基準を排除し、州全体で要件を標準化することを目指しました。[19]拡大条項では、連邦政府がメディケイド拡大の結果として州に発生した追加のメディケイド支出の増額された部分を負担することも規定されました。 [20] [1]拡大は2014年に施行され、連邦政府は2016年まで州の費用の100％を負担し、その後、2020年以降は徐々に負担額を90％に減らす予定でした。[21] [7] ACAは、次の要件に基づいて「拡大州」に分類された州に連邦政府の支援を与えました。[22] : 273
...患者保護および医療費負担適正化法の施行日に、州が、貧困ラインの少なくとも 100% の収入があり、雇用主の保険、雇用主の拠出金、または雇用へのアクセスに依存せず、保険料補助、病院のみの給付、高額控除の健康保険プラン、または第 1938 条に基づいて認可された実証プログラムによる代替給付に限定されない、親および妊娠していない子供のいない成人に州全体で医療給付を提供している場合、その州は拡大州となります。
議会予算局（ CBO ）は、当初可決されたACAに基づくメディケイド拡大により、2022年までに1,700万人の無保険のアメリカ人がカバーされると推定した。[7]参加州の新たにカバーされる成人人口は、州の従来のメディケイドパッケージまたは州が選択したベンチマークプランに匹敵または同等の代替給付プラン（ABP）に基づく医療保険を受けることが義務付けられ、[23] [24] ACAによって必須と見なされる10の医療給付カテゴリで強制的にカバーされる。[23]医学的に虚弱と判断された人は、ABPまたは従来の給付パッケージのいずれかを選択するオプションが与えられる。ABPはまた、21歳未満の加入者に対する検査、診断、治療サービスもカバーする。 [23]メディケイド拡大は2014年に発効する予定だったが、ACAは州に、ACAで規定されているようにメディケイドの所得上限を引き上げるために連邦政府からマッチング資金を受け取るオプションも提供した。各州は、他のメカニズムを通じてメディケイドを早期に拡大し、第1115条の免除を得ることで、マッチング資金を受け取ることもできる。[25]
全米独立企業連盟対セベリウス事件（2012）
ACAによるメディケイドの拡大は州にとっては法的に自主的な取り組みであったが、全国的に実施されることが意図されていた。[26]この法律の反対派は、メディケイドへの資金増額を州が拡大を選択することを条件とすることは違憲的に強制的であり、メディケイドの拡大を事実上義務づけていると述べた。[26] [23] ACA以前の連邦政府の負担は通常、メディケイド費用の50～83%に過ぎず、[26]その負担分は州の平均一人当たり所得によって決定されていた。[23]メディケイド拡大の負担分が増額されたことは、2014年から2020年の間に5000億ドルを超える追加の連邦資金を意味していた。[26]全米独立企業連盟では、原告らはACAの合憲性に異議を唱え、メディケイド拡大規定は強制的であると主張した。フロリダ州北部地区連邦地方裁判所は、メディケイドの拡大について連邦政府に有利な判決を下し、この判決は第11巡回区連邦控訴裁判所でも2対1で支持された。[27]最高裁はACAの合憲性をおおむね支持したが、メディケイド拡大条項は違憲で強制的であると7対2の判決を下した。 [5] [27]裁判所は、連邦政府が、既存のプログラム（すなわちメディケイド）への資金提供を、裁判所が新しいプログラム（すなわちメディケイドの拡大）と分類したものへの州の参加に条件付けることはできないと定めた。 [28]しかし、裁判所は、非遵守州のメディケイドへの資金提供を打ち切るという連邦政府の脅しなしのメディケイド拡大は、支出条項によって議会に与えられた権限の範囲内であるとも5対4の判決を下した。[27]全米独立事業連盟の結果として、各州によるメディケイド拡大の採用は事実上任意となった。[29]メディケイドの拡大を断念した州は、連邦政府の資金削減のリスクなしに既存のメディケイド要件を継続できるが、連邦政府の資金増額を受け入れた州はメディケイドの拡大に参加することが義務付けられる。[30] 2012年7月、CBOは判決を受けて、2022年までにメディケイド拡大の対象となるアメリカ人の予測を1100万人に修正した。[7]
2014年1月にACAが完全に発効すると、24の州とコロンビア特別区がメディケイドの拡大を採用した。[c] [31]ほとんどの州はメディケイドプログラムの拡大を通じてメディケイドの拡大を実施したが、一部の州は健康貯蓄口座の使用など他の手段で実施した。[6]メディケイドの拡大の不自然な採用は、党派心や民間保険関係者からの圧力など、いくつかの要因の結果であった。[32] [19]主に共和党によるメディケイドの拡大への抵抗が他の州での規定の採用を妨げ、反対派は拡大を連邦政府による自由市場への過剰な介入と特徴づけ、拡大は医療費の上昇と保険の質の低下につながると主張した。[33] 2021年3月に可決された2021年アメリカ救済計画法は、ACAで規定された90％に加えて、メディケイドの拡大によって発生した州の支出の5％を連邦政府が負担することを義務付け、当時拡大を採用していたものの実施していなかったミズーリ州とオクラホマ州に加えて、当時拡大を採用していなかった12の州にメディケイドの拡大を採用するよう奨励した。 [ 34 ] [ 35] 2023年3月現在[アップデート]、40の州とコロンビア特別区がメディケイドの拡大を採用しているが、10の州は採用していない。[1]
ACA制定後、メディケイド拡大を採用する州
メイン州
2012年11月16日、メイン州知事ポール・ルページは、メイン州でメディケイドの拡大を実施しないと宣言した。当時、同州でメディケイドを拡大すると、医療保険の対象が3万7000人に拡大される予定だった。[36]メイン州での拡大を支持する人々は、拡大によって地方の病院が強化され、新たな雇用が創出されると主張した。反対派は、ACA以前の同州でのメディケイド拡大に伴う州予算の過去の問題を挙げた。 [37]ルページはその後もメディケイド拡大に断固として反対し、[38]拡大によって他の州のプログラムから資金が流用されると主張し、しばしば「無料は誰かにとっては高くつく」と自身の立場を要約した。[39]彼は、2013年から2017年の間にメイン州議会で可決された5つのメディケイド拡大法案を拒否した。[37] [39]
2016年10月13日、進歩的な擁護団体であるメイン・イコール・ジャスティス・パートナーズは、州内でメディケイド拡大の是非を問う住民投票を行うために署名集めを始めると発表した。[40] [41 ]メイン・イコール・ジャスティス・パートナーズは、2016年の選挙日に6万5千人以上の署名が集まり、その後の選挙でメディケイド拡大を投票にかけるのに十分な数になったと述べた。 [42]メディケイド拡大は、2017年11月の選挙で質問2として投票に導入された。[43]投票措置を支持するキャンペーンには約200万ドルが費やされたのに対し、反対には30万ドル未満が費やされた。[39]質問2は59％の票を獲得して可決され、[38]メイン州は投票措置でメディケイド拡大を承認した最初の州となった。[37]法案可決時点では、メディケイドの受給資格拡大により、さらに7万人の成人が対象になる予定だった。[37]この法案が可決されたことで、州は選挙結果確定後30日以内に拡大法案を制定し、法案制定後90日以内に拡大計画を米国保健福祉省（HHS）に提出することが義務付けられた。[44]
住民投票が成功したにもかかわらず、ルページ知事は、州議会が増税や州の予備基金の使用、高齢者や障害者向けサービスの削減を行わずにメイン州の負担分を賄えるまで、メディケイドの拡大は実施しないと示唆した。[38] [44]これに対し、 メイン州下院議長のサラ・ギデオン氏は、「[拡大法案]を不法に遅らせたり覆そうとするいかなる試みも、あらゆる手段を講じて戦う」と述べた。[44]メイン州議会は、2018年7月にルページ知事による関連法案の拒否権を覆すことに失敗した。[45]メイン州平等司法パートナーズは、ルページ政権にメディケイド拡大のための連邦資金を受け入れるよう強制するために訴訟を起こし、[45]ケネベック郡上級裁判所はルページ知事に拡大計画をHHSに提出するよう命じた。しかし、ルページ知事はメディケイドの拡大に反対し続け、州の資金を事前に割り当てずにメディケイドの拡大を実施するよりは「刑務所に行く」と述べていた。[46]彼の政権は裁判所の命令をメイン州最高裁判所に控訴したが、2018年8月に控訴は棄却された。[47] [48]政権は翌月、メディケイドの拡大に必要な書類を連邦政府に提出したが、ルページ知事は同時に、CMSにメイン州での拡大を拒否するよう促す書簡を書いた。[49]その後、メイン州平等正義パートナーズはメイン州ビジネス消費者裁判所に政権を訴え、連邦政府に拡大を拒否するよう求めたメイン州のメディケイド拡大申請の一部を取り消すよう求めた。[50]
ジャネット・ミルズが2018年のメイン州知事選挙で勝利した。ミルズはメディケイドの拡大を訴えて選挙運動を行い、ルページ知事の退任後、知事就任時に直ちに拡大を実施すると述べていた。[51] [ 52]退任する政権はメディケイドの拡大を遅らせ続け、別の訴訟を受けて、メイン州高等裁判所は拡大されたメディケイドへの登録開始日を2019年2月1日と定めた。[53] [54]就任直後の2019年1月3日、ミルズはメディケイドの拡大を指示し、プログラムへの登録を開始する大統領令に署名した。[55]メディケイドの拡大は2019年1月10日にメイン州で実施され、2018年7月まで遡って対象者に保険が提供された。[1]
オクラホマ
2012年に最高裁が全米独立企業連盟で下した判決を受けて、オクラホマ州知事メアリー・ファリンは、オクラホマ州でのメディケイド拡大には懐疑的だが、可能性を検討すると述べた。[56]ファリンはその後、決定を2012年の選挙後まで延期した。[57] [58]オクラホマ州選出の下院議員 トム・コバーンは、2012年10月にファリンに宛てた手紙の中で、州のメディケイドプログラムの拡大に警告を発した。 [59] 2012年11月19日、ファリンは、コストの高さと、その結果他の政府プログラムの予算削減が必要になることを理由に、州はメディケイド拡大を進めないことを発表した。[60] [61]
2016年、ファリンとオクラホマ州保健当局（OHCA）の事務局長ニコ・ゴメスは、OHCAのInsure Oklahomaプログラムを通じて管理されるメディケイドの補償ギャップに対する補助金付きの民間オプションを作成し、メディケイドの拡大を緩和することを提案した。 [62] [63]「2020年メディケイド再調整法」と呼ばれるこの計画は、部分的に連邦政府の資金で賄われることになっていた。[64]しかし、この提案は反対が強まったためオクラホマ州上院で勢いを失い、投票なしで棚上げされた。[65] [66] [63]この提案を推進したゴメスは、2016年8月に辞任した。[65]
2018年12月、2018年の中間選挙を受けて、オクラホマ州下院の民主党は、メディケイドの拡大を立法で推進すると発表した。[67]共和党議員と新選出のケビン・スティット知事の反対により、議会による拡大は見込み薄となったため、メディケイド拡大の投票イニシアチブを提出する草の根運動は2019年4月に始まった。[ 63] [68] [69]保守系シンクタンクのオクラホマ公共問題評議会は、関連する請願書の文言が不正確であり、提案された政策は違憲であると主張して、オクラホマ州最高裁判所にこの提案に異議を唱えた。裁判所は2019年6月、請願書は署名を集め続けることができるとの判決を下した。[70] 2019年7月31日に、このイニシアチブを投票用紙に載せるための運動が始まりました。[69] [71] 2019年10月、この投票イニシアチブ運動は313,677の署名をオクラホマ州務長官に提出しました。これは、この法案を投票用紙に載せるのに必要な178,000を超え、イニシアチブ請願のために集められた署名の州記録を樹立しました。[72]
投票イニシアチブのための勧誘が続く中、メディケイドの拡大と医療保険制度の対応を目的とした超党派の立法ワーキンググループが招集され、定期的に会合を開き始めた。 [69] [73]スティット氏とワーキンググループはともに、イニシアチブで概説されているメディケイド拡大の代替案を考案しようとした。[72]スティット氏は2020年3月にSoonerCare 2.0と名付けた提案を発表した。この計画には、就労要件や段階的な月額保険料と自己負担金を含む州のメディケイドプログラムの拡大が含まれていた。[74]彼の計画は、CMSのHealthy Adult Opportunityプログラムを州が利用することになり、2020年7月に導入が予定されていた。[75] [63] [76]この投票イニシアチブは、州内のいくつかの保健団体とネイティブアメリカンの部族の支持を得て、 2020年の予備選挙の投票用紙にState Question 802として掲載された。[77]この法案は1パーセント未満の差で可決され、州は2021年7月1日までにメディケイドの拡大を実施することを余儀なくされた。 [78]スティット知事は法案可決後、医療保険の提案を撤回した。[69]
サウスダコタ州
共和党が多数派を占めるサウスダコタ州議会は、長らくメディケイドの拡大に反対してきた。[79]同州のメディケイド拡大支持派は、特にCOVID-19流行後の医療アクセスと地方の病院へのメリットを強調したが、批評家はメディケイドの拡大は財政的に無責任で、増税につながり、健常者の就職意欲を削ぐと主張した。[80] [81] 2014年10月、メイソン・ディクソン・ポーリング＆ストラテジーが同州の有権者800人を対象に実施した電話世論調査では、回答者はACAで概説されているメディケイド拡大を45対37パーセントの差で支持し、さらに18パーセントの回答者は未定であることがわかった。[82] 2015年、サウスダコタ州知事デニス・ダガードは、メディケイドの対象を5万5000人の住民に拡大し、ネイティブアメリカンの医療費を増額することを提案した。しかし、当時のオバマ大統領の任期終了までに州と米国保健福祉省の間で合意に達することはできなかった。 [79]
ダコタ州健康擁護団体連合は、2021年に署名活動を開始し、メディケイドを拡大する憲法改正案を2022年の選挙の投票にかけようとした。 [79] [83] [84]州議会は、法案が施行後5年以内に新たな税金を創設するか、1000万ドル以上の州予算を必要とする場合、その後の投票措置が60％の票を集めることを義務付ける憲法改正案を投票にかける決議案を起草した。[84] 2021年3月、サウスダコタ州上院は、法案の投票を迅速化し、2022年の総選挙から2022年の 予備選挙に移行することを可決した。[85]関連する修正案は、2022年の予備選挙の投票用紙に憲法修正案Cとして追加されました。[86]メディケイド拡大の支持者は、修正案Cの可決を、メディケイド拡大が投票用紙で可決されるのを阻止する試みと見なしました。[87]ダコタ人健康協会は、2021年5月にサウスダコタ州最高裁判所にこの決議に異議を申し立てましたが、失敗しました。[88]メディケイド拡大は、38,244の署名を集めた後、憲法修正案Dとして2022年の総選挙の投票用紙に載せられました。[89]
同時に、共和党の州上院議員ウェイン・スタインハウアーは、サウスダコタ州議会にメディケイドの拡大案を提出し、修正案Dの文言は望ましくないと主張し、法案が可決された場合は投票措置を撤回することを提案した。[90]共和党の同僚は、プログラムの拡大は政府を拡大し、公立学校から資金を引き離すと主張した。共和党主導のサウスダコタ州上院は、2022年2月15日に12対13の投票でこの提案に反対票を投じた。[91]修正案Cはその後、2022年の予備選挙で67.4対32.6パーセントポイントの差で否決され、修正案Dが多数決で可決されることが確実となった。[92]クリスティー・ノーム知事はメディケイドの拡大に反対したが、 2022年知事選挙に向けた2022年9月の討論会で、メディケイドの拡大は「合憲的に書かれていれば」、投票で可決されれば実施されると述べた。[80]修正案Dは12.4パーセントポイントの差で可決され、56.2パーセントの有権者が法案を支持した。[80]憲法修正案Dの可決により、2023年7月1日までにメディケイドが42,500人の新しい成人および高齢者以外のサウスダコタ州民に拡大されることになった。 [93]メディケイドの適用除外者は、新たに対象者となる人口の約3分の1を占めると予想される。[80]州社会福祉局は、52,000人が拡大されたプログラムに加入すると推定した。[93]
ユタ州
ユタ州におけるメディケイドの拡大は、 NFIB対セベリウス事件の余波で州政府において未決定の問題のままであった。[94] [95]共和党が多数を占める州議会は、コストの高さと連邦政府への不信感からメディケイドの拡大に断固反対した。[94]ゲイリー・ハーバート知事はメディケイド拡大に関する独立した分析を待って決定を下すことを選択したが、共和党議員は州議会の承認なしにメディケイド拡大を禁止する法案を可決しようとした。[96] [97]ユタ州下院は2013年3月11日に46対27の投票で法案を承認した。[98]
ユタ州におけるメディケイドの拡大は2020年1月1日に発効した。[99]
参照
注記
- ^ 2023年現在[アップデート]、これは3人家族の両親の年間収入9,447ドルに相当します。最も厳しい要件を定めているテキサス州では、3人家族の両親の収入制限は3,977ドルでした。[2]
- ^ 2023年現在[アップデート]、これは個人所得20,120ドルに相当する。[1]メディケイド拡大の法定所得要件は133％で、修正調整総所得（MAGI）に基づいていた。133％の閾値とACAに基づく法定5％の所得無視を組み合わせると、実効所得閾値は138％となる。[16] : 1804 [17] : 11
- ^ アリゾナ州、カリフォルニア州、コロラド州、コネチカット州、デラウェア州、ハワイ州、イリノイ州、アイオワ州、ケンタッキー州、メリーランド州、マサチューセッツ州、ミネソタ州、ネバダ州、ニュージャージー州、ニューヨーク州、ノースダコタ州、オハイオ州、ロードアイランド州、バーモント州、ワシントン州、ウェストバージニア州は、2014年1月1日のACAの制定と同時にメディケイドの拡大を採用した。[1]
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