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医療改革とは、ほとんどの場合、特定の地域における医療提供に影響を与える政府の政策である。医療改革は通常、以下のことを目指す。
最終的な業績目標については概ね合意が得られているものの、さまざまな枠組みでは、公平性、生産性、安全性、革新性、選択性など、さまざまな中間目標が提案されている。[ 1 ]
「Getting Health Reform Right: A Guide to Improving Performance and Equity」[ 2 ]では、ハーバード大学 TH チャン公衆衛生大学院のMarc Roberts、William Hsiao、Peter Berman、Michael Reich が、医療制度改革のためのツールとフレームワークを意思決定者に提供することを目指しています。彼らは、医療改革の 5 つの「制御ノブ」として、資金調達、支払い、組織、規制、行動を提案しています。[ 2 ]これらの制御ノブは、「改革者がシステムのパフォーマンスを向上させるために調整できるメカニズムとプロセス」を指します。[ 2 ]著者らは、これらの制御ノブを、政策立案者が医療制度の成果を決定するために行動できる最も重要な要因の代表として選択しました。
彼らの手法は、「目標を明確に特定し、業績不振の原因を体系的に診断し、業績に真の変化をもたらす改革を考案すること」の重要性を強調している。[ 2 ]著者らは、医療システムを目的達成のための手段と捉えている。そのため、著者らは、制御ノブで調整可能な医療システムの3つの本質的な業績目標を提唱している。これらの目標には以下が含まれる。
著者らはまた、システム目標のパフォーマンスを判断するのに役立つが最終目標ではない、3つの中間パフォーマンス指標を提案している。[ 2 ]これらには以下が含まれる。
提案された 5 つの制御ノブは、政策立案者が効果的な医療改革を設計するために使用できるメカニズムとプロセスを表しています。これらの制御ノブは、医療システムの最も重要な要素であるだけでなく、改革によって意図的に調整して変化をもたらすことができる側面も表しています。5 つの制御ノブは次のとおりです。[ 2 ]
医療改革の5つの制御ノブは、単独で機能するように設計されているわけではありません。医療改革には、複数のノブの調整、あるいは複数のノブの同時調整が必要になる場合があります。さらに、特定の改革や成果を達成するために、制御ノブを回す順序について合意はありません。医療改革は状況によって異なり、ある状況での改革が必ずしも別の状況に適用できるとは限りません。これらのノブは、このフレームワークでは示されていないものの、特定の状況における医療改革に重要な影響を与える文化的および構造的要因と相互作用します。このフレームワークは、規範的な推奨事項の提案ではなく、ユーザーが文化的背景と介入の関連性に基づいて分析と行動を調整できるようにします。[ 2 ]
医療改革の重要な要素の一つは、医療詐欺や不正行為の削減です。米国とEUでは、医療取引と支出全体の最大10％が不正であると推定されています。[ 3 ]
世界中で見られるさまざまな医療制度からもわかるように、改革を検討する際に国が取ることのできる道筋はいくつかあります。[ 4 ]英国と比較すると、ドイツの医師は専門組織（すなわち医師会）を通じてより大きな交渉力を持っています。この交渉力は改革の取り組みに影響を与えます。[ 5 ]ドイツでは、国民は加入が義務付けられているものの、非常に高い収入がある場合は脱退できる疾病基金が利用されています（Belien 87）。オランダでも同様の制度が採用されていましたが、脱退するための経済的基準は低くなっていました（Belien 89）。一方、スイスでは、国民は年齢や性別などの要因によってリスク評価される、より民間の健康保険制度が採用されています（Belien 90）。
米国では、医療改革に関する議論には、医療を受ける権利、アクセス、公平性、持続可能性、質、政府支出額といった問題が含まれる。米国の公的・私的混合医療制度は世界で最も高額であり、一人当たりの医療費は他のどの国よりも高く、国内総生産（GDP ）に占める医療費の割合も、東ティモール（ティモール・レステ）を除く他のどの国連加盟国よりも高い。[ 6 ]
ハワイ州とマサチューセッツ州はともに 医療制度の段階的な改革を実施しているが、どちらの州も住民全員を完全にカバーできていない。例えば、カイザー・ファミリー財団のデータによると、マサチューセッツ州の住民の5%、ハワイ州の住民の8%が無保険である。[ 7 ]現在までに、全米統一州法委員会が後援する米国統一法委員会は、医療保険や医療改革に関する統一法やモデル法案を提出していない。
第二次世界大戦後の1948年に、国民保健サービス（NHS）の創設により、 1942年のベヴァリッジ報告書に概ね沿った形で医療制度が改革されました。当初は社会サービスのより広範な改革の一環として設立され、国民保険制度によって資金が賄われていましたが[ 8 ]、医療を受けることは国民保険基金への拠出を条件とするものではありませんでした。民間医療は廃止されませんでしたが、NHSと競争しなければなりませんでした。英国の医療費の約15%は依然として民間資金で賄われていますが、これにはNHSが提供する処方薬に対する患者の負担も含まれているため、英国の民間医療部門はかなり小さいです。より広範な社会保障の改革の一環として、当初は病気の治療と同じくらい病気の予防に重点が置かれると考えられていました。例えば、 NHS [ 9 ]は、戦後に生まれた子供たちの健康を改善するために、ビタミンやミネラルを強化した粉ミルクや、タラ肝油や麦芽などのサプリメントを配布しました。麻疹、おたふく風邪、水痘などの一般的な小児疾患の多くは、全国的な予防接種プログラムによってほぼ根絶されました。
NHS [ 10 ]は 1974 年以来、多くの改革を経てきました。保守党のサッチャー政権は、病院を供給者、保健当局を買い手とする供給者/買い手の役割を構築することで、NHS に競争を導入しようと試みました。これにより、NHS がこれまで行ったことのない詳細な活動コスト計算が必要となり、一部の人々はそれを不必要だと感じました。労働党は概してこれらの変更に反対しましたが、同党がニュー レイバーになった後、ブレア政権は競争の要素を維持し、民間医療提供者が NHS の仕事に入札できるようにすることで、競争をさらに拡大しました。現在、一部の治療および診断センターは民間企業によって運営され、契約に基づいて資金が提供されています。しかし、NHS の仕事のこの民営化の範囲はまだ小さく、議論の的となっています。政権は NHS により多くの資金を投入し、資金をヨーロッパ平均とほぼ同水準に引き上げたため、大規模な拡張および近代化プログラムが実施され、待ち時間が短縮されました。
ゴードン・ブラウン政権は、イングランドの医療に関する新たな改革案[ 11 ]を提示した。その一つは、NHSを健康予防の方向へ回帰させ、長期的な健康障害の原因となることが知られている問題に取り組むことである。これらの問題の中で最も大きなものは、肥満と、糖尿病や心血管疾患などの関連疾患である。二つ目の改革は、NHSをよりパーソナルなサービスにすることであり、医師と交渉して、夜間や週末など、患者にとってより都合の良い時間帯に、より多くのサービスを提供することである。このパーソナルなサービスという構想では、定期的な健康診断を導入し、国民がより定期的に検査を受けるようにする。医師は、健康障害の予防に関するアドバイス（例えば、患者が体重や食事、運動量を増やし、禁煙するなど、健康管理を奨励し支援する）をより多く提供し、問題が深刻化する前に対処する。ブレア政権下で大幅に短縮された待機時間（緊急性のない選択的手術の平均待機時間は約6週間）も注目されている。 2008年12月から、患者が病院に紹介されてから手術または治療を受けるまでの待ち時間が18週間を超えないようにするという目標が設定されました。この18週間には、初診の予約、問題の原因と治療法を特定するための検査やテストにかかる時間も含まれます。NHS憲章が発行され、患者の法的権利と、イングランドのNHSが守ろうと努力する約束（法的拘束力はない）が明記されています。
ドイツでは、1983 年以降、公的医療保険を安定させるための立法措置として数多くの医療改革が行われてきました。国民の 10 人中 9 人が公的医療保険に加入しており、民間医療保険に加入しているのはわずか 8% です。ドイツの医療は、その産業とすべてのサービスを含め、ドイツ経済の最大セクターの 1 つです。ドイツの医療経済への総支出は、2010 年に約 2,873 億ユーロで、今年の国内総生産 (GDP) の 11.6% に相当し、1 人当たり約 3,510 ユーロです。直接入院および外来医療は、視点によって異なりますが、総支出の約 4 分の 1 に相当します。[ 12 ]医薬品への支出は、病院セクター全体の支出のほぼ 2 倍です。医薬品への支出は、2004 年と 2010 年の間に年平均 4.1% 増加しました。
これらの進展により、1980年代以降、数多くの医療改革が行われてきました。2010年と2011年の実際の例を挙げると、2004年以来初めて、医薬品支出が2010年の302億ユーロから2011年には291億ユーロに減少しました。つまり、11億ユーロ減、または3.6%減です。これは、社会保障法典の再構築、製造業者割引率を6%から16%に引き上げ、価格凍結、割引契約の増加、卸売業者と薬局による割引の増加が原因です。[ 13 ]
オランダは、リスク均等化プールによるリスク均等化に基づく新しい医療保険制度を導入しました。これにより、被保険者が保険会社によるリスク評価を受ける必要なく、すべての国民が手頃な価格で強制保険パッケージを利用できるようになりました。さらに、医療保険会社は、リスクが高い人に対して補償を受けられるため、高リスクの個人を引き受けることに積極的になっています。[ 14 ]
2008年に医学誌「Health Affairs」に掲載された記事では、義務的な国民皆保険と競合する民間医療保険を組み合わせたオランダの医療制度が、米国の改革のモデルとなり得ると示唆した。[ 15 ] [ 16 ]
ソビエト連邦の崩壊後、ロシアは国営機関に加えて民間の医療機関による強制医療保険によってより良い医療を提供することを目的とした一連の改革に着手した。OECD [ 17 ]によると、1991年から1993年の改革はどれも計画通りには進まず、多くの点で改革によってシステムが悪化した。ロシアは人口当たりで世界の他のどの国よりも医師、病院、医療従事者が多いが[ 18 ] [ 19 ]、ソビエト連邦の崩壊以来、社会、経済、生活様式の変化の結果として、ロシア国民の健康状態は著しく悪化している。しかし、 2000年にプーチンが大統領に就任した後、公的医療への支出が大幅に増加し、2006年には実質ベースで1991年以前の水準を上回った。[ 20 ] また、平均寿命は1991年から1993年の水準まで延び、乳児死亡率は1995年の18.1から2008年には8.4に低下した。[ 21 ]ロシアのウラジーミル・プーチン首相は2011年に大規模な医療改革を発表し、今後数年間で3000億ルーブル（100億ドル）以上を投じて国内の医療を改善すると約束した。[ 22 ]
台湾は1995年に医療制度を、米国の高齢者向けメディケア制度に似た国民健康保険制度に変更した。その結果、以前は無保険だった台湾人の40%が現在では保険に加入している。[ 23 ]この制度は、医師や病院を自由に選択でき、待機リストもない、普遍的な医療保障を提供していると言われている。2005年の世論調査では、台湾人の72.5%がこの制度に満足しており、不満があるとすれば保険料（月額20米ドル未満）のコストであると報告されている。[ 24 ]
雇用主と自営業者は、他国の社会保障拠出金に類似した国民健康保険（NHI）保険料を支払う法的義務を負っています。ただし、NHIは賦課方式です。保険料収入で費用を賄うことを目的としています。この制度は、たばこ税の追加課税と国営宝くじからの拠出金によっても補助されています。[ 25 ] [ 26 ]
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