アメリカ合衆国における医療制度改革

さらに、健康保険を提供する雇用主の数は減少しており、雇用主が負担する健康保険の費用は増加しています。カイザー・ファミリー財団によると、2001年から2007年にかけて、家族向け保険の保険料は78%増加しましたが、賃金は19%、物価は17%上昇しました。^{[ 28 ]}雇用されている人であっても、米国の民間保険は補償範囲が大きく異なります。コモンウェルス・ファンドがHealth Affairs誌に発表したある調査では、2003年に1600万人の米国成人が保険不足の状態にあると推定されています。保険不足の人は、十分な保険に加入している人に比べて、医療を受けることを諦めたり、医療費のために経済的ストレスを感じたり、処方薬などの項目で補償のギャップを経験したりする可能性が著しく高くなっています。この調査では、保険不足は低所得者に不均衡に影響を与えていることがわかりました。調査対象者の保険不足者の73%は、連邦貧困レベルの200%未満の年収でした。^{[ 29 ]}しかし、2008 年にカイザー・ファミリー財団が発表した調査によると、2007 年の典型的な大企業優先プロバイダー組織(PPO) プランは、メディケアや連邦職員健康給付プログラム標準オプションよりも手厚いことが判明した。 ^{[ 30 ]}アメリカ人の医療保険の不一致の結果を示す指標の 1 つは、Health Affairs 誌に掲載された研究で、個人破産の 1 つは医療費が関係していると結論付けているが、^{[ 31 ]}他の情報源はこれに異議を唱えている。^{[ 32 ]}

不十分な医療保険による健康損失があります。2009年にハーバード大学がAmerican Journal of Public Healthに発表した研究では、米国では医療保険に加入していないために年間44,800人以上が超過死亡していることがわかりました。^{[ 33 ] [ 34 ]}より広範には、1997年の分析では、保険加入の有無にかかわらず、医療を受けられないために死亡する米国人の総数は年間約10万人と推定されています。^{[ 35 ]} マサチューセッツ州のユニバーサルヘルスケア法（2006年に施行）の影響を調べた研究では、20～64歳の人々の死亡率が3%低下し、保険加入者830人につき1人が死亡したことがわかりました。2008年にオレゴン州で低所得者へのメディケイド保険の無作為分配を調査した研究と同様に、他の研究では死亡率に変化は見られませんでした。^{[ 36 ]}

保険料の高騰は、米国の医療制度改革の主要な動機となっており、保険料が高額になる理由やその対策については、さまざまな説明が提案されてきた。医療改革の批判と動機の一つは、医療産業複合体の発展である。これは、医療を社会的な善と捉え、経済状況に基づいて人々に医療を拒否することは根本的に不道徳であるという、医療改革の道徳的議論に関連している。^{[ 37 ]}医療産業複合体への対応としての医療改革の動機は、社会的不平等や予防医療よりも医療の推進といった問題にも起因している。^{[ 38 ]}医療産業複合体は、健康保険会社、製薬会社などのネットワークとして定義され、米国の保険市場の複雑さや、その中の政府と産業の間の微妙な境界線に役割を果たしている。^{[ 39 ]}同様に、資本主義的自由市場モデルの下で運営されている保険市場に対する批判には、予防医療対策ではなく医療ソリューションが、この医療産業複合体を維持するために推進されているという点も含まれる。^{[ 39 ]}健康保険に対する市場ベースのアプローチの議論には、理想的な競争モデルに基づくグロスマンモデルがあるが、他の人々はこれを批判し、根本的には、これは社会経済的地位の高い人々がより質の高い医療を受けることを意味すると主張している。^{[ 38 ]}

無保険者料金

ACAの実施により、米国の無保険者の割合は大幅に減少しました。これは、メディケイドへのアクセス資格の拡大、保険への補助、保険会社の引受の防止、および市民に健康保険を購入するか料金を支払うことを義務付ける個人義務の施行によるものです。2014年にACAが完全に実施される前と後でその影響を比較した研究では、人種的および民族的マイノリティが白人よりも恩恵を受け、以前は保険に加入していなかった多くの人が保険に加入できるようになり、多くの人が治療を受けられるようになり、全体的な健康状態が改善されたことがわかりました。^{[ 40 ]} 2014年6月、ギャラップ・ヘルスウェイズ・ウェルビーイングは調査を実施し、無保険者の割合が減少しており、2014年には米国の成人の13％が無保険であったのに対し、2014年1月には17％であったことがわかりました。これは、約1,000万人から1,100万人が保険に加入したことを意味します。この調査では主要な人口統計グループも調査し、それぞれが健康保険の取得に向けて進歩していることがわかった。しかし、人種や民族グループの中で最も無保険率が高いヒスパニック系の人々は、進歩が遅れている。新しい医療改革の下では、ラテン系の人々が新しい医療法の主要な受益者になると予想されていた。ギャラップ社は、無保険率の最大の低下（3パーセントポイント）は、年間36,000ドル未満の収入の世帯の間で見られたことを発見した。^{[ 41 ] [ 42 ] [ 43 ]}

2011年12月、メディケア・メディケイドサービスセンターの退任する長官ドナルド・バーウィックは、医療費の20～30％が無駄になっていると主張した。彼はその無駄の原因として、(1)患者の過剰治療、(2)ケアの連携不足、(3)医療制度の管理上の複雑さ、(4)煩雑な規則、(5)不正行為の5つを挙げた。^{[ 44 ]}

米国の医療費支出全体の3～10％は不正支出であると推定されている。2011年には、メディケアとメディケイドで650億ドルの不適切な支払い（誤りと不正の両方を含む）が行われた。不正を減らすための政府の取り組みには、2012年に司法省とFBIによって回収された40億ドルの不正支払い、医療費負担適正化法で規定されたより長い懲役刑、不正を特定して報告するように訓練されたボランティアであるシニアメディケアパトロールなどがある。^{[ 45 ]}

2007年、司法省と保健福祉省は、データ分析と地域警察の強化を通じて詐欺と闘うためにメディケア詐欺対策特別捜査班を設立した。2013年5月現在、特別捜査班は50億ドルを超える虚偽請求で1,500人以上を起訴している。メディケア詐欺は、キックバックや資金洗浄の形をとることが多い。詐欺の手口は、医学的に不必要なサービスや提供されていないサービスに対する請求の形をとることが多い。^{[ 46 ]}

米国の医療制度の質については、他国の医療制度と比較して大きな議論があります。ACA（医療費負担適正化法）により、精神疾患や薬物乱用障害のある人への保険適用が義務付けられ、既往症のある人を拒否できなくなったなど、さまざまな健康関連トピックが認識されるようになったことで、米国の医療の質は向上していますが^{[ 47 ]}、まだ改善すべき点が多くあります。米国では、人種的/民族的マイノリティや低所得者は、より高額な医療費で質の低い医療を受ける可能性が高くなります。最も脆弱なのは高齢者と低所得世帯であり、特に経済活動が衰退または停滞している地域では顕著です。医療の受給資格年齢の引き上げの影響の一つは、多くの人が適切な医療を受けられない期間がさらに長くなり、健康や経済的安定に対するリスクが高まることです。保険に加入することで、個人は既存の病気の治療だけでなく、最も優れた医療形態と見なされている重要な予防医療にもアクセスでき、予防可能な健康問題が発生する前に行動を起こし、生活習慣を調整することができます。ACA の進歩にもかかわらず、これは人々が医療を受けることを躊躇させる可能性があります。^{[ 48 ]}国民皆保険制度を支持する医療擁護団体であるPhysicians for a National Health Programは、医療に対する自由市場の解決策は、公的資金によるシステムよりも死亡率が高く、医療の質が低いと主張しています。^{[ 49 ]}健康維持機構と管理医療の質も、この同じ団体によって批判されています。^{[ 50 ]}

世界保健機関の2000年の調査によると、公的資金による先進国の医療制度は、GDPの割合と一人当たりの両方で医療費が少なく、人口ベースの医療成果が優れている。^{[ 51 ]}しかし、保守派のコメンテーターであるデイビッド・グラッツァーとリバタリアンのシンクタンクであるケイトー研究所は、WHOの比較方法が偏っていると批判している。WHOの調査では、民間または有料の医療を受けている国を低く評価し、医療の質を客観的に比較するのではなく、期待される医療パフォーマンスと比較して国を評価した。^{[ 52 ] [ 53 ]}

医療研究者の中には、患者満足度調査は医療を評価するのに不適切な方法だと述べる人もいる。RAND研究所と退役軍人省の研究者らは、2つの異なる管理医療プランに加入している高齢患者236人に医療を評価してもらい、その後、医療記録で医療を調査した。これはAnnals of Internal Medicine誌に掲載された。相関関係は見られなかった。「医療に対する患者の評価は簡単に入手して報告できるが、医療の技術的な質を正確に測定するものではない」と、筆頭著者であるUCLAのジョン・T・チャン氏は述べている。^{[ 54 ] [ 55 ] [ 56 ]}

米国では、国民皆保険制度に関する提案が数多くなされており、最近では「国民皆保険法」が提案されているが、いずれも議会の共同提案者の20%を超える政治的支持を得ていない。支持者たちは、公的資金による国民皆保険制度は雇用主と消費者に利益をもたらし、雇用主は潜在顧客のプールが拡大し、雇用主の支払額が減り、医療給付の管理コストが免除されるため、予防医療費は年間数千億ドル節約できると主張している。また、雇用主間の不平等も減少すると主張されている。 ^{[ 74 ] [ 75 ] [ 76 ]} また、例えば、がん患者は、治療が通常数回の外来受診で済むステージIで診断される可能性が高く、治療が何年も入院を要し、しばしば末期となるステージIII以降に救急室で診断される可能性は低い。^{[ 77 ] [ 78 ]}予防医療 によって、国民医療費全体の 40% に相当する長期的な節約が見込まれるという推定もあるが、^{[ 79 ]}議会予算局やニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシンの推定では、予防医療の方が費用がかかるとされている。^{[ 80 ]}

国民皆保険制度は、保険料の代わりに税金によって部分的に賄われることになるが、支持者たちは予防医療や保険会社の諸経費と病院の請求コストの削減によって節約も実現できると考えている。^{[ 81 ]}国民皆保険制度を求める医師団による単一支払者法案の分析では、即時の節約額は年間3500億ドルと推定されている。^{[ 82 ]} コモンウェルス基金は、米国が国民皆保険制度を採用すれば、死亡率が改善し、年間約5700億ドルの節約になると考えている。^{[ 83 ]}

2011年のバーモント州のように、個々の州内で最近制定された単一支払者制度は、連邦政府による単一支払者制度の適用を支持する生きたモデルとなる可能性があるが、2014年に当時のピーター・シュムリン知事は、州における単一支払者制度の創設を進めないことを発表した。^{[ 84 ] [ 85 ] [ 86 ]}

2017年6月1日、トランプ政権による医療費負担適正化法（オバマケア）廃止の動きを受け、カリフォルニア州選出の民主党上院議員リカルド・ララは、カリフォルニア州内で単一支払者制度による医療制度を確立する法案（SB 562）を提出し、他の上院議員に対し、医療制度を守るために迅速に行動するよう呼びかけた。この法案は「国民皆保険制度」を導入し、あらゆるレベルの医療を州の手に委ねるものである。ララ上院議員がカリフォルニア州上院に提出したこの法案には、4000億ドル規模の政策に必要な資金調達方法が欠けていた。このような先見性の欠如にもかかわらず、この法案は上院で承認され、州議会での承認を待つことになった。^{[ 87 ]}

医療費負担適正化法の施行後、カリフォルニア州では他の州に比べて新たに保険に加入した人の増加が最も顕著になった。その結果、メディカルの医師の数は需要を満たすには不十分であり、医師の25%がメディカルでカバーされている患者の80%を治療している。^{[ 88 ]}

過去には、カリフォルニア州は不安定な予算と複雑な規制などが原因で、医療の有効性を維持するのに苦労してきた。同州には、州資金の一部を教育制度に充てることを保証する、ガン制限（別名プロポジション98）と呼ばれる政策がある。カリフォルニア州が1,000億ドルの税収を必要とする新制度に資金を提供するために増税すると、この制限を超えることになる。法的紛争を避けるために、有権者はプロポジション98を改正し、医療資金を義務付けられた教育拠出から除外する必要がある。^{[ 89 ]}州は2017年8月1日に、来年の健康保険の適用範囲が12.5%増加すると発表し、150万人の適用範囲が脅かされている^{[ 90 ]}

2013年1月、ジャン・シャコウスキー下院議員と他の44人の米国下院民主党議員は、 2010年の医療保険制度 改革法を改正して公的医療保険制度を創設する「公的医療保険制度赤字削減法」であるHR 261を提出した。この法案は、民間保険よりも5～7%低い保険料の政府運営の医療保険制度を設立するものである。議会予算局は、この法案により10年間で米国の公的債務が1040億ドル削減されると推定した。 ^{[ 91 ]}

メディケア大学院医学教育プログラムは、米国の医師の供給を規制しています^{[ 92 ]。}医療専門職間の所得の平等性を高めるために償還率を調整することで、医療の実質的なコストを下げることができます。

重要なプロジェクトの一つは、メディケアとメディケイドにおける医療従事者への報酬支払い方法を根本的に変える可能性のあるものです。現在の制度は、医療保険会社が主に採用している制度でもあり、出来高払い制と呼ばれています。これは、医師が医療行為の実施に対してのみ報酬を受け取るため、医師はより多くの検査（より多くの収入を生み出す）を行う金銭的インセンティブを持つことになる、と指摘されています。これは、患者の長期的な利益に必ずしも合致しない可能性があります。現在の制度は、手術や処方薬などの医療介入（いずれも患者に何らかのリスクを伴いますが、医療業界の収益を増加させます）を奨励する一方で、食習慣の改善や禁煙といった行動変容の促進、処方された治療計画に関するフォローアップなど、患者にとってより良い結果をより低いコストで得られる可能性のある他の活動には報いていません。また、現在の出来高払い制は、質の低いサービスを提供する病院に報酬を与えることにもなります。最良の病院は他の病院よりも再入院率が低く、患者にとって有益であると指摘する人もいるが、最悪の病院の中には再入院率が高いところもあり、これは患者にとって不利益であるにもかかわらず、出来高払い制度の下では皮肉にもそれが報われることになる。

CMSのプロジェクトでは、「バンドル支払い」^{[ 93 ]}と呼ばれるプロセスを通じて医療提供者に報酬を与える可能性を検討している。このプロセスでは、地域の医師や病院は、出来高払いではなく、成果に連動した定額払いシステムで報酬を受け取る。成果が最も良​​い地域はより多くの報酬を得る。このシステムは、出来高払いシステムに内在する歪みを取り除くことで、医療従事者が、より低いコストで真の健康上の利益をもたらす活動に集中するよう促すと主張されている。

このプロジェクトはCMS（メディケア・メディケイドサービスセンター）が資金提供する医療制度のモデルとして構想されたものだが、成功すれば民間医療保険業界もこのモデルに倣う可能性があると考えられている。

ACAは保険加入者数を増やすことで多くの人々の健康を改善しているが、メディケイド拡大改革の推進により、これはACAの最終段階ではない。民主党は拡大を支持し、共和党は反対したため、NFIB対セベリウス裁判で最高裁判所はこれを却下した。裁判所は、すべての市民の医療保険の費用を賄うために税金を導入することは、憲法第1条に基づく議会の権限の違憲な行使であると判決を下した。^{[ 94 ]}拡大が最終的に成功すれば、メディケイドは新たな連邦資格基準を備えた完全な連邦プログラムとなる。これにより、メディケイドの資金提供に対する州政府の責任が軽減される。^{[ 95 ]}

メディケイド拡大のための改革に加え、医療費の削減と健康状態の改善を目的として、さまざまなプログラムやイニシアチブを通じて医療制度における社会的決定要因に対処することに焦点を当てた追加的な改革も行われている。

医療以外の社会的ニーズを認識し、対処するプログラムやイニシアチブは、医療のさまざまな分野から生まれており、複数の支払者による連邦および州のイニシアチブ、州主導のメディケイドのイニシアチブ、または健康保険会社による取り組み、およびプロバイダーレベルの活動が新たに生まれています。州および連邦のイニシアチブは、主にCMSの一部門であるCMMI（Center for Medicare and Medicaid Innovation）によって後援されており、医療提供システムの文脈で基本的な社会的ニーズに対処することを目指しています。2016年の「責任ある健康コミュニティ」（AHC）モデルのようなCMMIのイニシアチブは、メディケアおよびメディケイドの受給者を健康関連の社会的ニーズに対処するためのコミュニティサービスにつなげることに焦点を当てて作成されており、組織に資金を提供することで、スクリーニング、紹介、コミュニティナビゲーションサービスを通じて、メディケアおよびメディケイド受給者の健康関連の社会的ニーズを体系的に特定して対処できるようにしています。^{[ 96 ]}このモデルは2017年に正式に導入され、2022年に医療費支出への影響と入院/外来利用の削減能力について評価される予定です。^{[ 96 ] [ 97 ]} AHCモデルでは、コミュニティリソースを通じて対処できる5つの異なる患者ニーズ領域（住居の不安定性、食料不安、交通の困難、公共料金の支援ニーズ、対人関係の安全）を特定するための10項目のスクリーニングツールの開発に資金が割り当てられています。^{[ 98 ]}社会的ニーズに対処することで、健康への悪影響を食い止めることができるという証拠が増えていますが、社会的ニーズのスクリーニングはまだ標準的な臨床診療ではありません。このツールをAHCモデルに適用することで、CMSは、医療提供者とコミュニティ組織間の地域パートナーシップが、あらゆる環境における医療費と医療の質の課題に取り組むという目標を推進する上でどのような影響を与えるかを評価することができます。^{[ 98 ]}社会的リスクの多次元スクリーニングに関する国の推奨事項は、現時点ではそのような推奨事項を裏付ける証拠基盤が非常に未発達であるため、まだ入手できません。社会的リスク、特に社会的リスクの複数の領域のスクリーニングがウィルソンとユングナーのスクリーニング基準を満たすことができるかどうかを実証するためには、この分野でさらなる研究が必要です。^{[ 99 ]}