利用管理

利用管理(UM) または利用レビューとは、事前承認などのマネージド ケア技術の使用であり、支払者、特に健康保険会社は、証拠に基づく基準またはガイドラインを使用して医療給付が提供される前にその医学的妥当性を評価することにより、医療給付のコストを管理できます。

批評家は、保険会社がUM基準を使用する際にコスト削減に重点を置くと、過剰な治療拒否による医療の配給、遡及的な支払い拒否、治療の遅延、患者への予期せぬ経済的リスクにつながる可能性があると主張している。^[1]

利用管理とは、米国医学研究所[1]第三者による利用管理委員会（1989年、IOMは現在米国医学アカデミー）によって定義されているように、「医療給付の購入者またはその代理人が、医療給付の提供前にその適切性をケースバイケースで評価することで患者の医療意思決定に影響を与え、医療費を管理するために使用する一連の技術」である。 [ ^{1 ]}

UM は、証拠に基づく基準またはガイドラインに従い、適用される健康保険プランの規定に基づいて、医療サービス、手順、および施設の適切性と医学的必要性を評価することです。通常、UM は症例の分析に基づいて、新しい臨床活動または入院患者の受け入れに対処します。ただし、これは、特に入院患者の環境での継続的なケアの提供に関連する場合があります。

退院計画、同時計画、事前認定、臨床ケースの異議申し立ては、プロアクティブな UM 手順です。また、同時臨床レビューやピアレビュー、プロバイダー、支払者、患者による異議申し立てなどのプロアクティブなプロセスも対象となります。UM プログラムは、役割、ポリシー、プロセス、および基準で構成されます。

UM に含まれる役割には、UM レビュー担当者 (多くの場合、 UM のトレーニングを受けた登録看護師)、UM プログラム マネージャー、医師アドバイザーなどがあります。UM ポリシーには、レビューの頻度、優先順位、内部責任と外部責任のバランスなどが含まれます。UM プロセスには、臨床医と UM レビュー担当者がケースを解決できない場合のエスカレーション プロセス、患者、介護者、または患者擁護者がポイント オブ ケアの決定に異議を申し立てることができる紛争プロセス、および UM レビュー担当者間の評価者間信頼性を評価するプロセスなどが含まれます。

UM基準は、社内で開発したり、ベンダーから入手したり、地域の状況に合わせて入手して適応させたりできる医療ガイドラインです。一般的に使用されている2つのUM基準フレームワークは、McKesson InterQual基準^[2]とMCG（以前はMilliman Care Guidelinesとして知られていました）です。^[3]

ガイドラインはエビデンスに基づくケアを反映すべきだが、「ベストプラクティス」と費用対効果の高い許容可能なケアの質との間には違いがあり、支払者のガイドラインは費用対効果を重視している。^[4]支払者と提供者の間で対立が生じる可能性がある。例えば、研究で椎体形成術が結果を改善しなかったことが判明したとき、Aetnaはそれを実験的なものとして分類しようとしたが、提供者の反応を受けてその決定を撤回した。^[5] 2019年のシステマティックレビューの結果では、UMのガイドラインは、患者報告アウトカムや適切性の尺度などの臨床的に意味のある尺度よりも、利用の削減に重点を置いていることが多いことが明らかになった。^[6]

メディケアは特定の治療に関する 全国的な適用範囲を決定します。

ドナベディアンの 医療品質保証モデルと同様に、UMは前向き、後ろ向き、または同時に実施される可能性がある。^[7]

事前審査は通常、基準を満たさないケースを拒否したり、行為の前により適切なケア環境に割り当てたりすることで、医学的に不必要な入院や処置を減らす方法として使用されます。

同時レビューは、臨床ワークフローの最中およびその一部として実行され、ポイントオブケアの決定をサポートします。同時UMの焦点は、拒否を減らし、患者を医学的に適切なポイントオブケアに配置することにあります。^[8]同時レビューには、安全な退院または次のレベルのケアへの移行の調整と計画を含むケース管理機能が含まれる場合があります。

遡及的レビューでは、適切なレベルのケアが施行後に行われたかどうかを検討します。遡及的レビューでは通常、手順、場所、タイミングが基準に従って適切であったかどうかを調べます。この形式のレビューは通常、医療プランまたは医療保険規定に従った支払いまたは払い戻しに関連します。請求の拒否は、プロバイダーへの支払いまたはプランメンバーへの払い戻しに関連する可能性があります。または、遡及的レビューは、進行中のケアポイントに関する決定を反映する場合があります。これには、UM 基準に従った正当化と、患者を以前の (現在の) ケアポイントに残すか、UM 基準に一致するより高いまたはより低いケアポイントに患者を移行する計画が必要になる場合があります。たとえば、テレメトリーベッド (高コスト) に入院しているケースは、次の入院日にテレメトリーベッドの基準を満たしていないと評価される場合があります。これは、急性度、患者の反応、または診断の変化が原因である可能性があり、または入院の継続日ごとに異なる UM 基準が設定されていることが原因である可能性があります。この時点で、審査官は、そのレベルでの継続入院、より低い（またはより高い）ケアポイントへの転院、または外来ケアへの退院の代替基準を決定するための検査などの代替案を示す場合があります。

健康維持機構（HMO）などの統合医療提供システムでは、医療提供者と支払者が医療費を分担し、より高度な利用管理が可能になります。1980年代の利用管理の増加は、統合医療の増加と関連していました。^{[1] ：50}

2019年現在、ウォルマートやボーイングを含む大企業の約3％が従業員のケアのためにプロバイダーと直接契約しており、これらの契約では定額支払いにより事前承認を完全に排除することができます。^[9]

メイヨー・クリニックとミネソタ州のブルークロス・ブルーシールドは、保険会社のガイドラインでは通常実験的かつ研究的なものとして分類される新興技術に関してメイヨー・クリニックにさらなる発言権を与えることに合意した。 ^[10]

米国では、被保険者の約5％が影響を受けていると推定されていましたが、^{1989年には約4分の3}にまで急増し、1995年までには広く普及しました。^[11]

2019年、アンセムは、被保険者が救急外来を受診し、保険会社が緊急事態とみなさない診断を受けた場合、遡及的に保険金請求を拒否することにより、医学的に不必要であると判断された救急外来の受診を拒否するポリシーを開始しました。^{[12] [13]}

米国では、業界による自主的な規制に加え、州や連邦政府の規制において様々な組織が規制に関与している。^[要出典]

却下された請求は通常、独立審査機関 (IRO) による 独立した医学的審査に対して外部から異議を申し立てることができます。

雇用主が資金を提供するプランとは対照的に、完全に保険がかけられたプランでは、IROは通常、全米保険監督官協会（NAIC）を通じてモデル法を公布した州の保険監督官によって選択されます。 ^[14] 2017年現在、アラバマ州、ミシシッピ州、ネブラスカ州、ノースダコタ州は代替プロセスを使用しています。^[14]従業員退職所得保障法（ERISA）によって規制されている雇用主が資金を提供するグループプランの場合、2011年現在、保険会社からのガイダンスには少なくとも3つの個別のIROが必要であり、患者を特定のIROに誘導してはなりません。^[15]

2010年に患者保護および医療費負担適正化法により、各州はNAICによる統一医療保険会社外部審査モデル法と同様の法律を制定するか、連邦の代替控訴手続きを利用することが義務付けられました。^[14]その他の要件の中でも、保険会社は要求に応じて診断コードと治療コードを提供しなければなりません。^[16]

2018年現在、42の州では、IROは利用レビュー教育および基準の非営利団体URACによる認定を受ける必要があります。^[16]著名なIRO企業には、Medical Review Institute of America、Advanced Medical Reviews、AllMed Healthcare Managementなどがあります。^[17] 2019年には、ある医師が別の医師になりすまして医療レビューを行っていたことが判明しました。^[18]

健康保険市場の計画に関する調査では、却下された請求のうち内部で異議申し立てられたのは0.5％未満であり、外部審査に異議申し立てられたのは10,000件中1件未満であることが判明しました。^[19]

控訴の有無にかかわらず、保険会社に対して訴訟を起こすことができます。2019年には、陽子線治療に関してユナイテッドヘルスケアに対して集団訴訟が提起されましたが、この治療は実験的であるとして拒否されました^[20]が、その後、別の法的基準に当てはまる医療上の必要性を理由に拒否されました。^[17] 2019年、連邦判事はユナイテッドヘルスケアによるメンタルヘルスの補償の拒否に対して不利な判決を下しました。^[21]

訴訟の結果は歴史的に一貫していない。例えば、HDC-ABMTは第5巡回区控訴裁判所と第7巡回区控訴裁判所では証明されていないと判断されたが、第8巡回区控訴裁判所は保険会社に不利な判決を下し、実験的ではないと判断した。^[22]

2019年、ユナイテッドヘルスケアは腰椎人工椎間板置換手術に関する集団訴訟を和解し、請求を再処理した。^[23]

2018年、オクラホマ州の陪審は、ロン・カニンガム対アエトナ社訴訟において、陽子線治療の拒否に対して2,650万ドルの賠償金を命じ、アエトナ社に不利な判決を下した。^[24]損害の多くは保険会社の不誠実さから生じたものであり^[25]、同社は控訴を検討していると述べた。^[26]

請求拒否の理由は、契約上の除外事項、未証明または研究中の治療、医療上の必要性など、さまざまである。支払者に関する調査では、拒否率と支払い日数に大きなばらつきがあることが判明した。^[27]拒否は、不完全な情報や名前のスペルミスなどの技術的なエラーによっても引き起こされる可能性があり、2015年の分析によると、最初の拒否の約半数を占めていた。^[28] ICD-10への移行により、自動化された治療決定に結びついているため、ミスのリスクも高まっている。^[29]メディケアの場合、国の補償決定では、病気に必要な治療が示され、保険会社の医療ガイドラインが民間企業で同様の役割を果たしている。^[29]

治療法は継続的に研究されているため、「研究中」は拒否の適切な基準ではないと主張されている。^[30] 米国では薬の適応外使用は比較的一般的であるが、証明されていないとして拒否される可能性がある。 ^[30] 拡大アクセス法は実験的治療法の適用範囲に影響を及ぼす可能性がある。

事実上の拒否は、請求が完全に拒否されたわけではないが、保険会社からの回答や支払いがないために実質的に補償されない場合に発生します。 ^{[31] [32] [33]}

UMは、ケアのコストをアウトカムの指標として扱っており、これが医療の目的を混乱させ、ケアのプロセスとケアの結果を混同することで医療の価値を低下させる可能性があると批判されている。^[34]

一部の著者は、保険会社によるコスト削減がUM基準の焦点となると、過度な将来の治療拒否や遡及的な支払い拒否につながる可能性があると指摘している。その結果、治療の遅れや患者への予期せぬ経済的リスクが生じる可能性がある。^[34]

• ケースマネジメント（米国の医療制度）