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ブルー・クロス・ブルー・シールド協会（ Anthem、BCBS、BCBSA、またはThe Bluesとも呼ばれる）は、米国を拠点とする連盟であり、 2022年時点で米国で1億1500万人以上の人々に健康保険を提供している33の独立した地域運営のBCBSA企業で構成されています。 [ 2 ] [ 3 ]
1982年に、同名の2つの組織が合併して設立されました。ブルークロスは1929年に設立され、1960年にブルークロス協会となりました。ブルーシールドは1939年に設立され、1948年にブルーシールド協会が設立されました。本部はイリノイ州シカゴのイースト・ランドルフ通り200番地のAonセンターにあります。[ 4 ]
BCBSAは、米国および170カ国以上でブルー・クロス・アンド・ブルー・シールドの商標と名称へのアクセスを管理し、特定の独占的な地理的サービスエリアで関連会社にライセンス供与していると主張している。[ 5 ]同社は50州すべて、ワシントンDC、プエルトリコに提携プランを持ち、いくつかの外国でプランを提供するライセンス供与先も持っている。また、米国連邦政府職員向けの全国的な健康保険プログラムにも参加している。[ 6 ]
BCBSAは、会員間のコミュニケーションと、商標のライセンシーとなるために必要な運営方針を管理しています。これにより、各BCBSA加盟企業は、指定されたサービスエリア内でのみ事業を行っているにもかかわらず、BlueCardプロバイダーネットワークと請求払い戻しプログラムを通じて全国的な保険補償を提供できるようになります。[ 5 ]
ブルークロスとブルーシールドは別々に発展した。ブルークロスは病院のサービスをカバーし、ブルーシールドは医師のサービスをカバーした。[ 7 ]
ブルークロスは、全米の健康保険プランの協会が使用する名称です。その前身は、ジャスティン・フォード・キンボールがテキサス州ダラスのベイラー大学の医療施設の副学長を務めていた1929年に開発されました。[ 8 ] 最初のプランは、教師に年間6ドルで21日間の入院を保証するもので、後にダラスの他の従業員グループにも拡大され、その後全国に拡大されました。[ 8 ]アメリカ病院協会（AHA）は、1939年にブルークロスのシンボルを、特定の基準を満たすプランのエンブレムとして採用しました。1960年、AHA委員会はブルークロス協会に取って代わられました。ブルークロスは1972年にAHAとの関係を断ちました。
ブルーシールド は、太平洋岸北西部の製材所や鉱山キャンプの雇用主が、医師のグループで構成される医療サービス局に毎月料金を支払うことで医療を提供する目的で開発されました。[ 9 ] [ 10 ] 1939年に、最初の公式ブルーシールドプランがカリフォルニアで設立されました。1948年には、アソシエイテッド・メディカル・ケア・プランと呼ばれる9つのプランが非公式にこのシンボルを採用し、後にナショナル・アソシエーション・オブ・ブルーシールド・プランズと改名されました。
1960年代、米国政府はメディケアの運営をブルークロス・ブルーシールド社と提携することを選択した。[ 10 ]
1982年、ブルーシールドはブルークロス協会と合併し、ブルークロス・アンド・ブルーシールド協会（BCBS）を設立した。[ 11 ]
1986年以前は、BCBSを運営する組織は社会福祉プランとして501(c) (4)に基づき免税されていました。しかし、 1986年の税制改革法により、これらのプランが商業タイプの保険を販売していたため、免税が取り消されました。これらの組織は501(m)組織となり、連邦税の対象となりましたが、IRC 833に基づき「特別な税制上の優遇措置」を受ける権利がありました[ 12 ]。[ 13 ]
1994年、BCBSはライセンス取得者が営利法人となることを認めるように変更した。[ 7 ] 2010年、テキサス州、オクラホマ州、ニューメキシコ州、モンタナ州、イリノイ州のBCBSの親会社であるHealth Care Service Corporationは、2010年に収入がほぼ倍増して10億9000万ドルとなり、4年連続で10億ドルの利益を上げた。[ 14 ] 2010年以降多くのロビー活動が行われた結果、2015会計年度の最終歳出法案では、非営利のBlue Cross and Blue Shieldプランは、 2010年の医療費負担適正化法によって脅かされると理解されていた特別な税制優遇措置を引き続き受けている。[ 15 ]
ブルー・クロス・ブルー・シールド保険会社は、協会とは独立したライセンス保有者であり、従来は互いにも独立して[ 16 ]、協会のブランドのいずれか、または両方で、特定の地域内で保険プランを提供しています。ブルー・クロス・ブルー・シールド保険会社は、米国のすべての州で何らかの健康保険を提供しています。また、 米国の多くの州や地域でメディケアの管理者[ 17 ] [ 16 ]としても活動しています。
ブルークロス・ブルーシールド連邦職員プログラム（FEP）は、米国連邦政府職員および退職者向けの連邦職員健康保険プログラム（FEHB）の下で全国的に利用できるオプションであり、1960年のFEHBの発足以来FEHBの一部となっています。 [ 18 ] FEPは、500万人以上の会員を擁し、連邦政府職員の半数以上をカバーしており、連邦政府職員向けの最大の保険会社であり、世界最大の単一の健康保険グループとなっています。[ 5 ] [ 18 ] [ 19 ] [ 20 ]
同協会はイリノイ州シカゴのシカゴ・ループ地区にあるミシガン・プラザ複合施設に本部を置いている。 [ 21 ]
単一州に拠点を置く会員組織には、以下の団体が含まれます。
ブルー・クロス・ブルー・シールド・オブ・アリゾナ（BCBSAZ）は、1939年に設立された非営利の医療機関です。[ 24 ] BCBSAZは、非営利団体「ディスカバリー・トライアングル・デベロップメント・コーポレーション」と提携し、ファーム・エクスプレス移動販売市場（旧フレッシュ・エクスプレス）を立ち上げました。[ 25 ]
1948年に設立された[ 26 ]アーカンソー・ブルー・クロス・ブルー・シールド（ABCBS）[ 27 ] は、ブルー・クロス・ブルー・シールド協会の独立ライセンシーであり、州最大の医療提供者です。[ 28 ]同社は、ウォルトン・カレッジ・オブ・ビジネスに198万ドルを寄付し、ロバート・L・ショップタウ医療ビジネス分析修士課程の設立に貢献しました。[ 29 ] 2022年8月、アーカンソー・ブルー・クロスの12,000人以上の会員が、かつての関連会社であるノース・ハイランド・カンパニーLLCに対するランサムウェア攻撃の影響を受けました。[ 30 ]
Blue Cross of IdahoとRegence BlueShield Idaho [ 31 ]は別々の会社であり、州全体で競合している。
ブルー・クロス・アンド・ブルー・シールド・オブ・カンザス（BCBSKS）は、1942年にサム・バーハムによって設立され[ 32 ] 、後にブルー・クロス・ブルー・シールド協会の独立ライセンシーとなった[ 33 ] 。
ブルークロス・ブルーシールド・オブ・ルイジアナは、1934年にニューオーリンズで設立された納税義務のある非営利団体です。BCBSAの独立したライセンシーであり、株主のいない非公開の相互会社で、保険契約者によって完全に所有されています。[ 34 ]
ブルー・クロス・ブルー・シールド・オブ・ミネソタ（BCBSMN）は1933年に設立され、2022年には3,500人の従業員が報告されている。[ 35 ]
ブルー・クロス・ブルー・シールド・オブ・ミシシッピ（BCBSMS）は、1954年に非公開会社として設立されました。1948年に非営利団体に転換されました。1973年に、ミシシッピ病院医療サービスからブルー・クロス・アンド・ブルー・シールド・オブ・ミシシッピ社に名称が変更され、1996年に非営利会員法人から相互保険会社に転換され、名称が再び変更されてブルー・クロス・アンド・ブルー・シールド・オブ・ミシシッピ相互保険会社となりました。[ 36 ] 2022年、BCBSとミシシッピ大学医療センター（UMMC）ネットワークは、州内で保険適用外の医療が増加していることについて、誰が責任を負うべきかをめぐって対立しました。[ 37 ]メディアは、UMMCがBCBSを攻撃するためにデジタル広告、コマーシャル、看板に27万9000ドル近くを支払ったと報じ、その後数か月でBCBSは名誉毀損で病院を訴えました。[ 38 ] 2022年12月、UMMCとBCBSは新たな契約合意に達した。[ 39 ]
ネブラスカ州のブルークロス・ブルーシールドは1939年に設立されました。[ 40 ] 2018年7月1日、BCBSネブラスカは、保険以外の事業を行うために相互持株会社であるグッドライフ・パートナーズ社を設立しました。同社はブルークロスブランドを維持し、相互所有からグッドライフが全額出資する株式会社に移行しました。[ 41 ]
Excellus BlueCross BlueShield（Excellus BCBS、またはExcellus）は、ニューヨーク州ロチェスターに本社を置く非営利の健康保険会社です。Blue Cross Blue Shield Associationの一部です。2010年、Excellusはニューヨーク州北部で最大の非営利健康保険会社でした。[ 42 ]
2001年、エクセラスはニューヨーク州バッファローに拠点を置くユニベラ・ヘルスケア（旧ノース・アメリケア）と合併した。ユニベラは社名を維持し、エクセラスBCBSとは別会社である。[ 43 ] [ 44 ] [ 45 ]エクセラスは2015年にサイバー攻撃の標的となり、1050万件の記録がハッキングされ、1750万ドルの損害を被った。[ 46 ]同社のブルー・クロス・ブルー・シールド子会社は、次のように知られている。[ 47 ]
2010 年 9 月までに、BCBS のライセンス保持者である Blue Cross and Blue Shield of North Carolina は、顧客への適切な医療処置を拒否し、医師への支払いを過少にしたとして訴訟を起こされ罰金を科されたという文書化された告発を受けて、保険契約者に 1 億 5600 万ドルを返金すると発表した[ 48 ] [ 49 ] [ 50 ] 2019 年現在、同州における医療サービスの支払いの半分以上を監督している[ 51 ] BCBSNC は、慢性疾患および基礎疾患の研究[ 52 ] 、遠隔医療[ 53 ]、デジタル ヘルスケアのための人工知能(AI) [ 54 ]に投資している。
2019年、ノースカロライナ州のブルークロス・ブルーシールドはカンビアヘルスとの提携に合意したが、同年後半に合意を破棄した。[ 55 ] 2017年からCEOを務めていたパトリック・H・コンウェイ博士は、退任するカンビアのCEOマーク・ガンツの後任として合併会社のCEOに就任する予定だったが、2019年6月に飲酒運転で逮捕された後辞任し、合併は保留となった。[ 56 ]
歴史的には「Blue Cross」は病院の保険、「Blue Shield」は医療の保険に使われていましたが、[ 57 ]今日ではその区分はペンシルベニア州の従来の健康保険プランにのみ存在します。ペンシルベニア州中部では、ピッツバーグのHighmark Blue Shieldとペンシルベニア州中部のCapital Blue Crossという2つの独立した会社が運営されています。ペンシルベニア州南東部では、フィラデルフィアのIndependence Blue Crossが、病院と医療の別々のプランについてピッツバーグのHighmark Blue Shieldと共同マーケティング契約を結んでいます。しかし、Independence Blue Crossは、姉妹会社のBlue Cross Blue Shieldのほとんどと同様に、HMOやPPOなどの管理医療プランで顧客のほとんどをカバーしており、1つの保険で病院と医療の両方を提供しています。
ブルー・クロス・アンド・ブルー・シールド・オブ・ロードアイランドは1939年に設立されました。[ 58 ]この保険会社はロードアイランド州プロビデンスに本社を置いています。
米国領ヴァージン諸島のブルークロス・ブルーシールドは、プエルトリコのブルークロス・ブルーシールドによって運営されている。[ 59 ]
ブルークロス・ブルーシールド・オブ・ワイオミング（BCBSWY）は、1945年に設立された非営利団体です。[ 60 ] 2022年、BCBSWYは、薬剤給付管理法の強化（ワイオミング州上院法案0036）に対する反対意見を表明しました。[ 61 ]
非営利団体としての地位を維持している団体は一部に限られているが、そうした団体は多額の現金や過剰な役員報酬を保有しているとして批判されている。例えば、BCBSミシガンのCEOであるダニエル・ロエップは2018年に1900万ドル以上を稼ぎ、これは同年のフォードやフィアット・クライスラーのCEOの報酬額を上回っている。[ 62 ]
2014年、イリノイ州のBC/BS（ヘルスケアサービスコーポレーション）は、非営利団体としての地位をめぐって訴訟を起こされた。訴訟は却下され、控訴審でも却下判決が維持された。[ 63 ]オレゴン州など他の州でも同様の訴訟が起こり、同様の結果となった。[ 64 ]
営利法人への転換は、通常、資産の一部を慈善財団に分配する結果となる。ブルー・クロス・オブ・カリフォルニアが転換した当初は分配は行われなかったが、その後、カリフォルニア・エンダウメントとカリフォルニア・ヘルスケア財団に32億ドルが寄付された。[ 65 ]収益は32億ドル（カリフォルニア州）から150万ドル（ネバダ州）まで幅があった。[ 66 ] : 63
例外的なケースとして、エンパイア・ブルー・クロスの転換があり、その収益は組合員の賃上げ資金に充てられた。[ 67 ]
2022年、BCBS協会を構成する34社は、地域ライセンスの地域独占権を維持しつつ、ブルー以外の名称で加盟企業間の競争を認めることで、独占禁止法調査を解決した。 [ 68 ]
2024年10月、BCBSは、保険金の払い戻しが過少に支払われたと主張する医師、病院システム、その他の医療提供者らが2012年に提起した集団訴訟の独占禁止法違反訴訟を和解し、BCBSは訴訟を解決するために28億ドルを支払うことに合意した。これは、現在までに医療独占禁止法違反訴訟で最大の和解となった。[ 69 ]
2018年、ルイジアナ州の弁護士ロバート・サリムはステージ4の喉頭がんと診断されたが、医師が指示した陽子線治療はブルー・クロス・ブルー・シールドによって拒否された。サリムは訴訟を起こした。 [ 70 ] 2022年7月、米国ルイジアナ州西部地区連邦地方裁判所は、「サリムは、2018年に陽子線治療が進行頭頸部がんの全国的に認められた標準治療であることを証明したため、BCBSLAはサリムの陽子線治療が医学的に必要ではないと判断したことで裁量権を濫用した」と判決を下した。[ 71 ] ProPublicaの調査によると、ブルー・クロス・ブルー・シールド・オブ・ルイジアナは、AIM Specialty Healthという外部企業のガイドラインを使用して拒否の申し立てを却下しており、この慣行は広範囲に及んでいた。[ 70 ]
2024年8月、イリノイ州、テキサス州、ニューメキシコ州、モンタナ州、オクラホマ州のBCBSは、外科麻酔の償還方針を変更し、医学的に複雑な患者に対する追加支払いを廃止した。同社は、この措置によりコストが合理化されると述べている。この措置は、米国麻酔科学会から強く非難された。[ 72 ]
2024年11月、ニューヨーク、コネチカット、ミズーリのBCBSは、手術に実際にかかった時間に関係なく、メディケア・メディケイドサービスセンターのデータに基づく時間制限を超えた手術の麻酔費用を負担しなくなると発表した。[ 73 ] [ 74 ] Anthemは、麻酔科医による過剰請求詐欺の証拠があり、手術が時間超過しても患者は支払う必要がなく、麻酔科医は医学的必要性から手術が制限を超えた場合に支払いを請求できると主張した。[ 75 ]アメリカ麻酔科学会はこの動きを非難し、「金儲け」であり「患者を犠牲にして利益を上げようとする民間医療保険会社」だと述べた。[ 76 ]この措置は、ユナイテッドヘルスケアのCEOブライアン・トンプソンの暗殺の翌日に中止された。この暗殺により、この方針はオンラインで再び反発を受けたが、銃撃事件以前から反発があったため、どちらの出来事も中止に直接結びつく証拠はない。[ 77 ] [ 78 ] [ 79 ]
銃撃事件から1週間後、フロリダ州レイクランドの女性が、保険金請求が却下された後、電話対応担当者に「遅延、拒否、証言、次はあなたたちの番よ」と言ったとして逮捕され、起訴された。[ 80 ]裁判官は「現時点での我が国の状況」を理由に、彼女の保釈金を10万ドルに設定した。[ 81 ]
2025年にサンフランシスコの元消防士ケン・ジョーンズが肺がんと診断された後、ブルークロス・ブルーシールドは彼の治療費の請求を拒否した。ニュース局ABC7ベイエリアは2026年1月にこの件に関する記事を掲載した。記事がこの問題を公表した後、BCBSはジョーンズの治療計画を提示したが、それはまだ不完全なものだった。ジョーンズは2026年5月30日に肺がんで亡くなった。[ 82 ]
年 1 月 1 日以降、連邦政府は BCBS プランの完全な免税ステータスを廃止し、代わりに BCBS 組織のための特別な税区分である内国歳入法 ("IRC") 5833 を作成しました。この IRC 区分により、BCBS プランは連邦税の対象となりましたが、営利目的の商業保険会社とは異なり、BCBS プランが果たす独自の役割が認められ、特別な税制上の優遇措置を受ける権利が与えられました。
によると、2000年以降、Blue Cross Blue Shieldは連邦政府職員保険市場で巨大企業となった。同社は2000年には郡の93%で最大の保険会社であり、その割合は2015年には98%に増加した。同じ期間に、Blue Cross Blue Shieldは郡の市場シェアの中央値を58%から72%に伸ばした。
大きなプログラム市場シェア—2015年の全プログラム加入者の66%
