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統合失調感情障害は、統合失調症（精神病）と気分障害（双極性障害またはうつ病）の両方の症状を特徴とする精神障害です。[ 4 ] [ 5 ]主な診断基準は、顕著な気分症状を伴わずに少なくとも2週間精神病症状が存在することです。[ 5 ]一般的な症状には、幻覚、妄想、支離滅裂な発話や思考、気分のエピソードなどがあります。[ 6 ]統合失調感情障害は、精神病性うつ病、双極性I型障害、統合失調症様障害、または統合失調症が正しい診断である場合に、誤診されることがよくあります。これらの診断のほとんどで治療と予後が大きく異なるため、これは問題です。統合失調感情障害の多くの人は、不安障害を含む他の精神障害を抱えています。[ 5 ] [ 7 ]
統合失調感情障害には、双極性または躁病型（統合失調症と躁病の症状が特徴）、抑うつ型（統合失調症と抑うつの症状が特徴）、混合型（統合失調症、抑うつ、躁病の症状が特徴）の 3 つの形態があります。[ 4 ] [ 5 ] [ 8 ]幻聴は最も一般的なタイプです。[ 9 ] [ 10 ]症状の発症は通常、思春期または青年期に始まります。[ 11 ]
遺伝学（ゲノミクスの分野で研究されている）、神経回路の問題、慢性的な早期および慢性または短期的な現在の環境ストレスが重要な原因因子であると思われる。[ 12 ] [ 13 ] [ 14 ]単一の器質的原因は特定されていないが、統合失調症、精神病性気分障害、および統合失調感情障害の患者では、テトラヒドロビオプテリン（BH4）、ドーパミン、およびグルタミン酸の代謝異常に関する広範な証拠が存在する。[ 15 ]
統合失調感情障害の診断はまれであるが（一般人口の0.3% ）、[ 16 ]精神疾患の中では一般的な診断と考えられている。[ 17 ]統合失調感情障害の診断はDSM-5の基準に基づいており、これは主に統合失調症、躁病、うつ病の症状の存在とそれらの間の時間的関係から成り立っている。
現在の主な治療法は、抗精神病薬と気分安定薬または抗うつ薬（あるいはその両方）の併用です。一部の研究者は、抗うつ薬が精神病、躁病、およびこの障害における長期的な気分エピソードの周期性を増加させる可能性があるという懸念を強めています。通常、治療の初期段階で、本人または他者への危険がある場合、精神科への入院が必要になることがあります。[ 18 ]精神科リハビリテーション、心理療法、および職業リハビリテーションは、より高度な心理社会的機能の回復に非常に重要です。DSM -IVおよびICD-10基準（現在はICD-11 ）を使用して統合失調感情障害と診断された人々は、グループとしては予後が良好ですが、[ 4 ] [ 5 ]気分障害の人々と比較すると、個々の心理社会的機能の結果は異なります（悪いものから同じものまで）。[ 5 ] [ 19 ] DSM-5で統合失調感情障害と診断された人の転帰は、まだ完了していない前向きコホート研究のデータに依存しています。 [ 5 ] DSM-5は、DSM-IVの診断基準が過剰診断につながったため、DSM-IVの診断基準を更新しました。[ 18 ] (つまり、DSM-IVの基準では、多くの患者がこの障害と誤診されていました。) DSM-IVの有病率の推定値は人口の1%未満でした(0.5～0.8%)。[ 20 ] DSM-5の新しい有病率の推定値はまだ入手できません。
統合失調感情障害は、長期にわたる精神病および気分障害の状況下で、気分障害のない精神病として定義されます。 [ 5 ]精神病は、妄想、幻覚、支離滅裂な言動、陰性症状を含む統合失調症の基準 Aを満たす必要があります。[ 5 ] 妄想と幻覚はどちらも精神病の典型的な症状です。[ 21 ]妄想とは、反証があるにもかかわらず強く信じている誤った信念です。[ 21 ] 信念が文化的信念と一致している場合は、妄想とはみなされません。妄想的信念は気分症状を反映している場合もあれば、反映していない場合もあります（たとえば、うつ病を経験している人が罪悪感の妄想を経験する場合もあれば、経験しない場合もあります）。幻覚は五感のいずれかに関わる知覚の障害ですが、聴覚幻覚（または「声が聞こえる」）が最も一般的です。陰性症状には、無言症（言葉の欠如）、鈍感な感情（外向的な感情表現の強度の低下）、無気力（意欲の欠如）、快感消失（喜びを感じられないこと）などがある。[ 21 ] 陰性症状は、精神病の陽性症状よりも長く続き、より衰弱させる可能性がある。
気分の症状には、躁病、軽躁病、混合エピソード、またはうつ病が含まれ、持続的ではなくエピソード的である傾向があります。混合エピソードは、躁病とうつ病の症状が同時に組み合わさったものです。躁病の症状には、気分の高揚または易怒性、誇大妄想（自尊心の過大評価）、興奮、危険を冒す行動、睡眠欲求の低下、集中力の低下、早口、思考の奔逸などがあります。[ 21 ] うつ病の症状には、気分の落ち込み、無気力、食欲または体重の変化、睡眠障害、運動活動の変化、疲労、罪悪感または無価値感、自殺念慮などがあります。
DSM-5では、気分エピソード中に精神病症状のみを経験する患者の場合、診断は精神病性特徴を伴う気分障害であり、統合失調症や統合失調感情障害ではないとされています。気分症状を伴わずに精神病症状を2週間以上経験する患者の場合、診断は統合失調症または統合失調感情障害のいずれかです。気分障害のエピソードが病気の大部分と残存期間、そして診断に至るまで存在する場合、患者は統合失調感情障害と診断される可能性があります。[ 4 ]
遺伝的要因と環境的要因の組み合わせが統合失調感情障害の発症に関与していると考えられている。[ 22 ] [ 23 ]
遺伝学的研究は、統合失調症、精神病性気分障害、統合失調感情障害がそれぞれ異なる病因を持つ疾患であるという見解を支持するものではなく、むしろ、これらの症候群すべてに対するリスクを高める共通の遺伝的脆弱性の存在を示唆している。感受性経路の中には統合失調症に特異的なものもあれば、双極性障害に特異的なものもあるかもしれないが、他のメカニズムや遺伝子は統合失調症と気分障害が混在する精神病のリスクをもたらす可能性がある。しかし、これらがそれぞれ異なる病因と病態生理を持つ別個の疾患であるという見解を遺伝学的に裏付けるものはない。推定されるエンドフェノタイプの実験室研究、脳画像研究、死後研究は、ほとんどの研究が健常者と比較して異なる慢性精神病の被験者をまとめて扱っているため、統合失調感情障害の診断の妥当性についてほとんど新たな知見をもたらしていない。
—メリーランド大学ボルチモア校医学部のDSM-5精神病性障害作業部会の責任者であるウィリアム・T・カーペンター氏らによると。 [ 5 ]
広く見れば、生物学的要因と環境要因は、統合失調感情障害の発症リスクを増減させるような形で個人の遺伝子と相互作用するが、これがどのように起こるか（生物学的メカニズム）はまだ分かっていない。統合失調感情障害を含む統合失調症スペクトラム障害は、遺伝子変異の既知の原因である受胎時の父親の高齢とますます関連付けられている。 [ 24 ]統合失調感情障害と診断された人の生理機能は、統合失調症や双極性障害と診断された人の生理機能と似ているが、同一ではないようである。しかし、正常な脳と精神障害症候群における人間の神経生理学的機能は完全には理解されていない。[ 9 ]
統合失調感情障害には様々な薬物療法や治療法がありますが、この障害は生涯にわたって影響を及ぼす可能性があります。[ 25 ]場合によっては、この障害は充実した社会生活を送る能力に影響を与え、他者との絆や関係を築くのに困難を伴うこともあります。統合失調感情障害は女性に多く見られ、若年で発症する傾向があります。[ 25 ]
物質使用と統合失調感情障害を含む精神病スペクトラム障害との明確な因果関係を証明することは困難であった。しかし、大麻（マリファナ）の特定のケースでは、精神病の早期発症と大麻使用との関連性を裏付ける証拠がある。[ 26 ]特に思春期初期に大麻を使用する頻度が高いほど、精神病を発症する可能性が高く、[ 27 ] [ 28 ] [ 29 ]頻繁な使用は精神病および統合失調感情障害のリスクを2倍にすることと相関している。[ 30 ] 2009年のイェール大学のレビューでは、確立された精神病障害を持つ個人では、カンナビノイドが症状を悪化させ、再発を引き起こし、病気の経過に悪影響を及ぼす可能性があると述べられている。[ 31 ]大麻の使用は、多くの人によって統合失調感情障害の一因として受け入れられているが、[ 32 ]大麻を使用する若者全員が後に精神病を発症するわけではないが、大麻を使用する若者はオッズ比が約 3 倍に増加するため、依然として議論の的となっている。[ 33 ] [ 34 ]特定の薬物は統合失調症の症状を模倣する可能性がある (統合失調症は統合失調感情障害と類似した症状があることが知られている)。この点を考慮すると、患者の診断時に物質誘発性精神病を除外する必要があることに留意することが重要であり、誤診を防ぐことができる。[ 5 ]
統合失調感情障害の病態生理は依然として不明ですが、研究によると、ドーパミン、ノルアドレナリン、セロトニンが障害の発症に関与している可能性があります。[ 36 ] 右レンズ核、左上側頭回、右楔前部、および脳の他の領域における白質と灰白質の減少も、統合失調感情障害の特徴です。 [ 36 ] [ 37 ]また、統合失調感情障害の患者では、白質の変形が時間とともに悪化することもわかっています。[ 37 ]感情調節における役割から、研究者らは海馬も統合失調感情障害の進行に関与していると考えています。[ 38 ]具体的には、精神病性障害（統合失調感情障害など）は、海馬の体積の低下と関連付けられています。[ 38 ]さらに、脳の内側部および視床領域の変形も、この障害の一因として関与していると考えられている。[ 36 ]
精神病は精神疾患の症状として、まず第一に除外診断である。[ 39 ]したがって、精神病の他の器質的原因が除外されるまでは、新たに発症した精神病エピソードは精神疾患の症状とはみなされない。[ 39 ]多くの臨床医はこのステップを不適切に実行したり、完全に省略したりして、回避可能な診断エラーや誤診を引き起こしている。[ 39 ]
初期評価では、詳細な病歴聴取と身体診察を行います。統合失調感情障害を確定的に診断できる客観的な検査法はありませんが、薬物乱用、薬剤、毒物、外科的合併症、その他の器質的疾患に起因する精神病を除外するために、検査を行う必要があります。非医療系の精神保健従事者は精神病の医学的原因を特定するための訓練を受けていないため、このような症状を呈する人は、さらなる評価のために救急外来または病院に紹介されるべきです。
せん妄は除外すべきである。せん妄は視覚幻覚、急性発症、意識レベルの変動を特徴とし、医学的疾患を含む他の基礎疾患を示唆する。[ 39 ]精神病に関連する医学的疾患を除外するために、血液検査を用いて以下を測定する。
その他に実施される可能性のある調査には、以下のようなものがあります。
統合失調感情障害の確定診断を受けた患者の場合、特定の医学的適応がない限り、再発時の血液検査は通常繰り返されません。これらの適応には、オランザピンが以前に処方されていた場合の血糖値、リチウムが以前に服用されていた場合の甲状腺機能低下症を除外するための甲状腺機能検査、クロルプロマジンが処方されていた場合の肝機能検査、神経弛緩薬悪性症候群を除外するためのクレアチンキナーゼ値、および薬物使用が疑われる場合の尿検査と血清毒性スクリーニングなどが含まれます。評価と治療は外来で行われる場合があり、本人または他者への危険がある場合は入院施設への入院が検討されます。
精神病は、抗うつ薬[ 40 ] [ 41 ] [ 42 ] [ 43 ] [ 44 ] 、 ADHD 刺激薬[ 45 ] [ 46 ] [ 47 ] 、睡眠薬[ 48 ] [ 49 ]などの一般的な精神科薬によって誘発または悪化する可能性があるため、特に初回精神病エピソードの場合は、処方薬誘発性精神病を除外する必要があります。[ 39 ]これは、診断エラーを減らし、患者にさらなる害を与える可能性のある薬源を評価するための重要なステップです。[ 39 ]処方薬による患者への害源に関して、イェール大学医学部精神医学教授のマルコム・B・バウワーズ・ジュニア医師は次のように書いています。[ 50 ]
違法薬物だけが精神病や躁病を引き起こすわけではありません。処方薬、特に一部の精神科薬も引き起こす可能性があります。私たちはこの点について調査し、精神科入院施設に入院している精神病または躁病患者の約12人に1人が、抗うつ薬誘発性の精神病または躁病が原因で入院していることを発見しました。これは精神医学の分野にとって残念なことであり、一部の患者にとっては悲惨なことです。
ここで誤解のないように申し上げたいことがあります。双極性障害や精神病の軽度な病歴であっても、家族歴のある人は、抗うつ薬、覚醒剤、睡眠薬の躁病や精神病を誘発する作用に対して、他の人よりも脆弱であるという事実に注目していただきたいのです。これらの薬を全面的に否定しているわけではありませんが、使用には注意を払うよう強く勧めています。医師は、これらの薬を処方する前に、患者とその家族に双極性障害や精神病の家族歴があるかどうかを尋ねるべきだと考えています。ほとんどの患者とその家族は、最初に尋ねられた時点では答えを知らないため、医師が尋ねたセッションとフォローアップセッションの間に、患者が家族や親戚に尋ねる時間を与えるべきです。これにより、薬の処方までの待ち時間が少し長くなるかもしれませんが、脆弱な患者もいるため、医師が取るべき必要なステップです。精神医学という分野では、この点が十分に強調されてこなかったと考えています。その結果、患者の中には、本来助けになるはずだった治療によって害を受けたり、精神医学の恥辱として、害を受けた後に誤診されたりした人もいる。[ 40 ] [ 41 ] [ 42 ] [ 43 ] [ 46 ] [ 47 ] [ 48 ] [ 49 ]
物質誘発性精神病も除外する必要があります。物質誘発性精神病と薬剤誘発性精神病は、患者が精神病状態にあるとき（通常は救急外来）、以下の2つの方法を用いて高い確実性で除外できます。
一部の栄養補助食品は精神病や躁病を引き起こす可能性もあるが、臨床検査ではそれを否定できない。そのため、精神病患者の家族、パートナー、友人に、現在栄養補助食品を服用しているかどうかを尋ねる必要がある。[ 51 ]
精神病患者の診断時によくある間違いには、次のものがあります。[ 39 ]
統合失調感情障害は、精神科医による臨床評価を受けた人にのみ診断できます。診断基準には、幻覚や妄想、抑うつエピソードなどの精神的および身体的症状が含まれます[ 52 ]。統合失調感情障害の人は、衛生状態の悪さや社会生活の困難とも関連しています[ 52 ] 。研究では、統合失調感情障害と薬物乱用の間に明確な正の相関関係があることは証明されていません[ 53 ]。統合失調感情障害の発症には、遺伝、化学的および構造的などの一般的な脳機能、ストレスなど、いくつかの理論的な原因があります[ 25 ] 。
精神病の関連する既知の原因が除外された後にのみ、精神医学的鑑別診断を行うことができます。精神保健臨床医は、精神病患者が活動的な症状を経験している間の家族歴と行動観察を取り入れて、精神医学的鑑別診断を開始します。診断には、本人が報告した経験や、家族、友人、または重要な他者から報告された行動異常も含まれます。この段階での誤りには、次のようなものがあります。
統合失調感情障害の診断に最も広く用いられている基準は、米国精神医学会の精神疾患の診断・統計マニュアル第5版（DSM-5 ）によるものである。[ 5 ]
DSM-IVの統合失調感情障害の定義は、患者に対して一貫性のない（または信頼性の低い）使用がなされているという問題に悩まされていました。[ 5 ]診断が下されても、ほとんどの患者には時間の経過とともにその診断が維持されず、 [ 5 ]診断の妥当性も疑わしいものでした（つまり、明確な障害を記述しておらず、特定の結果を予測するものでもありません）。[ 5 ]これらの問題は、カーペンターによれば、 DSM-5でわずかに軽減された（または「やや改善された」）とのことです。[ 5 ]
精神病症状が躁病またはうつ病のエピソード（混合症状の有無を問わず）に限られる場合、診断は「精神病性」気分障害、すなわち精神病性双極性障害または精神病性大うつ病のいずれかである。精神病状態が2週間以上持続し、同時に情動症状を伴わない場合にのみ、統合失調感情障害、統合失調症様障害または統合失調症と診断される。[ 5 ]
DSM-5における統合失調感情障害の診断の2つ目の重要な指針は、期間に関するものです。DSM-5では、統合失調感情障害の診断を受けるには、精神病エピソードが2回必要です（DSM-IVでは1回だけで十分でした）。[ 5 ]そのため、もはや「エピソード診断」ではありません。[ 5 ]新しい統合失調感情障害の枠組みでは、「精神病と気分症候群が併発する単一のエピソードを定義するのではなく、[最初の]精神病エピソードから現在の[精神病エピソード]までの期間」を考慮します。[ 5 ]具体的には、精神病エピソードの1つは、気分障害の症状がない状態で最低2週間続く必要がありますが、精神病状態の間は軽度から中等度の抑うつ状態であっても構いません。[ 5 ]もう1つの精神病期間は、「気分[障害]症状と精神病症状の重複が顕著であること」が必要であり、障害の大部分を占めます。[ 55 ]
これらの2つの変更は、DSM-5作業グループによって2つの目標を達成するために意図されています。[ 5 ]
統合失調感情障害の診断があまり使われなくなった場合、他の診断（精神病性気分障害や統合失調症など）がより頻繁に使われるようになる可能性が高いが、これは実際のデータが得られるまでは仮説に過ぎない。診断の妥当性の問題が残っており、精神医学遺伝学、神経画像、認知科学の分野でのさらなる研究が待たれる。認知科学、感情神経科学、社会神経科学の重複する分野も含まれる。これにより、将来のDSMおよびICDのバージョンで統合失調感情障害の概念化と定義の仕方が変わる可能性がある。[ 5 ] [ 56 ]
統合失調感情障害は、不安障害、うつ病、双極性障害と高い併存率を共有しています。 [ 57 ] [ 58 ]統合失調感情障害の患者は、タバコ、マリファナ、またはアルコールに関連する物質乱用障害と診断されることもよくあります。[ 59 ]医療従事者は、併存する物質使用障害を評価することの重要性を指摘しています。複数の診断は、潜在的に陰性症状を増加させるだけでなく、統合失調感情障害の治療にも悪影響を及ぼす可能性があるためです。
統合失調感情障害の気分の要素に基づく診断では、3 つのタイプの 1 つが指摘される可能性があります。[ 4 ] [ 5 ] [ 8 ]
アメリカ精神医学会のDSM-IV統合失調感情障害の診断基準は19年間（1994年～2013年）存続した。診断の訓練を十分に受けた臨床医は統合失調感情障害の診断を頻繁に用いていたが、その主な理由は基準が定義が曖昧で、使いにくく（または操作化が不十分）であったためである。[ 5 ] [ 60 ]訓練が不十分な臨床医は、処方された精神科薬を含む一般的な精神病の原因を除外することなく診断を用いていた。 [ 5 ]統合失調感情障害の専門家による専門書はDSM-5の8年以上前から存在し、診断の過剰使用について記述している。[ 61 ] [ 62 ] [ 63 ] [ 64 ]
カーペンターとDSM-5統合失調感情障害作業部会は2009年に提供されたデータを分析し、2013年5月に次のように報告した。[ 5 ]
米国の大手民間医療保険およびメディケアのデータベースを用いた最近の精神病性障害の調査によると、非感情性精神病性障害の症例の約3分の1でDSM-IV統合失調感情障害の診断が用いられていたことが判明した。したがって、この信頼性に欠け、定義も曖昧な診断が明らかに過剰に使用されていると言える。
前述のとおり、DSM-IV の統合失調感情障害の診断は非常に一貫性がなく、信頼性に欠けます。[ 5 ]同じ個人を観察した複数の精神保健専門家が過度に異なる診断を下す場合、診断は信頼性に欠けます。[ 5 ]家族からの情報や過去の臨床記録を含む、その分野の専門家による構造化された DSM-IV 診断面接と最良推定手順が行われた場合でも、DSM-IV の統合失調感情障害の診断の信頼性は依然として低いままでした。 [ 5 ]
DSM-IVの統合失調感情障害の診断も、時間の経過とともに安定しているわけではありません。[ 5 ]精神科入院施設に入院中に統合失調感情障害と診断された患者のうち、6か月後と24か月後の追跡調査で安定していたのはわずか36%でした。[ 5 ]これに対し、診断の安定性は、統合失調症で92%、双極性障害で83%、大うつ病で74%でした。[ 5 ] DSM-IVの統合失調感情障害と診断された患者のほとんどは、後に別の障害と診断され、その障害はDSM-IVの統合失調感情障害の診断よりも時間の経過とともに安定しています。[ 5 ]
2009 年 4 月、カーペンターと DSM-5 統合失調感情障害作業部会は、「信頼性と表面妥当性を向上させるために統合失調感情障害の新しい基準を開発している」こと、そして「気分の次元的評価が統合失調感情障害を診断カテゴリーから削除するという勧告を正当化するかどうかを決定している」ことを報告した。[ 20 ] 2009 年 5 月に開催された米国精神医学会の年次総会で聴衆に向けて、カーペンターは次のように述べた。[ 20 ]
統合失調感情障害は有効な科学的実体とは言えず、信頼性も低いと考えているため、（DSM-5において）診断カテゴリーから削除したいと考えていました。一方で、臨床現場においては絶対に不可欠なものだと考えています。
DSM-IVの統合失調感情障害が臨床現場に不可欠だった主な理由は、診断時にDSM-IVの「統合失調症」や「精神病症状を伴う気分障害」とは臨床像が異なっていた気分障害の文脈における精神病の患者に対して、臨床医が診断を下す手段を提供したからである。
しかし、DSM-IV の統合失調感情障害は、「精神病性特徴を伴う気分障害」の診断よりも不必要に予後が悪いとされています。[ 5 ]なぜなら、長期データでは、DSM-IV の統合失調感情障害患者のかなりの割合が、精神病性特徴の有無にかかわらず気分障害の患者と区別できない 15 年間の結果を示したことが明らかになったからです。[ 5 ] [ 19 ]初回診断時の臨床像は統合失調症と気分障害の両方とは異なっていたにもかかわらずです。[ 5 ] [ 19 ]
DSM-IVの統合失調感情障害の定義にはこのような問題があり、診断が適用されるほとんどの人が誤診される結果となっています。[ 5 ]さらに、診断が発表されてから10年後に行われた結果研究では、DSM-IVおよびICD-10の統合失調感情障害の診断で定義された患者グループは、予測よりも有意に良好な結果を示したため、この診断は誤解を招く不必要に悪い予後をもたらします。[ 5 ]統合失調感情障害のDSM-IV基準は、2014年末まで米国の精神医学の認定試験で引き続き使用されます。確立された開業医は、問題のあるDSM-IVの定義を将来にわたってさらに長く使用し続ける可能性があります。
新しい統合失調感情障害の診断基準は、依然として診断の妥当性に疑問が残る。[ 5 ]診断の妥当性に疑問があるということは、精神病や気分障害の症状がある人が治療を必要としていることを疑うものではない。精神病や気分障害は治療されなければならない。そうではなく、診断の妥当性に疑問があるということは、DSM-5が統合失調感情障害を分類し定義する方法に未解決の問題があることを意味する。
1980年にDSM-IIIが発表されて以来、現代精神医学の中核概念となっているのは、気分障害と統合失調症を分類的に分離する考え方であり、これはクレペリン二分法として知られています。エミール・クレペリンは、1世紀以上前の1898年に、精神病と気分障害の症状を示す患者を観察した後、統合失調症は気分障害とは別物であるという考えを提唱しました。これは、遺伝学が知られる前であり、精神疾患の治療法が存在しなかった時代です。[ 65 ]クレペリン二分法は、DSM-IとDSM-IIでは使用されませんでした。なぜなら、両方のマニュアルは当時の支配的な精神力動精神医学の影響を受けていたからです。 [ 66 ]しかし、DSM-IIIの設計者は、より科学的で生物学的な定義を使用したいと考えました。[ 66 ]その結果、彼らは精神医学の歴史に目を向け、分類システムの基礎としてクレペリン二分法を使用することに決めました。
クレペリン二分法は、8年以上もの間、現代の精神医学遺伝学のデータによって異議を唱えられてきたにもかかわらず、DSM-5で引き続き使用されており、 [ 67 ]統合失調症と双極性障害の遺伝学には大きな重複があるという証拠が現在では存在します。 [ 65 ]この遺伝学的証拠によれば、現在の分類および診断システムの基礎となっている気分障害と統合失調症のクレペリン的カテゴリー分離は、誤った二分法です。[ 65 ] [ 68 ]
現在のシステムの基盤にある二分法は、DSM-IV における複雑な統合失調感情障害の定義の基礎を形成し、過剰な誤診につながった。[ 5 ]実際の統合失調感情障害患者は、誤ってカテゴリー的に別個の障害とみなされている統合失調症と双極性障害をつなぐ、重大かつ持続的な症状を呈する。[ 69 ]精神病性うつ病、精神病の既往歴のある双極性障害、気分症状を伴う統合失調症の患者も、精神病と気分障害をつなぐ症状を呈する。 [ 65 ] [ 68 ]カテゴリー診断マニュアルは、精神病（統合失調症の診断を介して）と気分障害を分離している点で現実を反映しておらず、また、実際の患者に見られる実際の重複を強調していない。[ 65 ] [ 68 ]そのため、確証バイアスによって臨床医の考え方に二者択一的な概念的および診断上の誤りを導入し続け、正確な評価と治療を妨げている可能性が高い。[ 65 ] [ 68 ]
新しい定義は、古い定義の簡潔さの欠如を引き継いでいる。[ 5 ] [ 69 ] DSM-5作業部会の一部のメンバーは、よりシンプルで明確で使いやすい診断の定義を支持したが、これらは議論されたものの、既存のシステムと同等以上の妥当性を持つ新しい分類システムを確立するには、より多くの「研究が必要である」ため、時期尚早とみなされた。 [ 69 ] [ 5 ] [ 69 ] DSM-5のカテゴリー的基盤に問題が残っているため、統合失調感情障害の概念的妥当性と診断的妥当性は依然として疑わしい。[ 65 ] [ 68 ]十分な研究が完了し、データが存在するようになったら、将来の診断の進歩は、気分障害と統合失調症の厳格なカテゴリー的分離を排除して置き換えるか、または緩和して橋渡しする必要があるだろう。おそらく、スペクトラムまたは次元的アプローチを用いて診断を行うことになるだろう。[ 5 ] [ 68 ]
カーペンターとDSM-5作業グループは、現在の定義よりも簡潔な定義を検討した。 [ 5 ]
DSM-5の選択肢の一つとしては、統合失調感情障害のカテゴリーを削除し、統合失調症および統合失調症様障害の次元として感情（または気分）症状（すなわち、躁病、軽躁病、混合エピソード、またはうつ病）を追加するか、精神病症状と気分症状の併発を表す単一のカテゴリーを定義することがあった。この選択肢は広く議論されたが、最終的には、そのような再概念化を正当化する十分な臨床的および理論的検証データがないため、時期尚早と判断された。さらに、精神病の経過全体を網羅し、気分エピソードに関連するものと関連しないものの両方の期間という現在の概念を捉える感情（または気分）次元を導入する実際的な方法はないように思われた。
情動性精神病（または精神病性気分障害）と統合失調症を区別するための有効なバイオマーカーや検査法は確立されていません。それどころか、これらの病態を二分するという考えはナイーブであることが証明されています。統合失調症様症状と情動（または気分）症状の混在は、重度の精神疾患の多くの症例、あるいはほとんどの症例に見られる特徴です。精神病の症状のほとんどは、診断、予後、または治療反応の判定においてほとんど有効ではありません。最終的には、より多次元的なアプローチ（評価と治療）が必要となるでしょう。
精神医学の分野では、エビデンスに基づいた医療に沿うように、その前提を問い直し、データを分析する取り組みが始まっている。[ 68 ] DSM-5 の統合失調感情障害の診断条件として、「エピソード診断」を削除し、精神病エピソードを 2 回追加することで、診断基準を厳密に遵守する必要がある研究目的においては、DSM-IV よりも診断の一貫性が向上する可能性がある。 [ 55 ]しかし、新しい定義は依然として長く、扱いにくく、おそらく地域臨床医にとってはあまり役に立たない。精神病エピソードが 2 回あり、1 回は最低 2 週間続き、気分障害はない (ただし、軽度または中等度のうつ状態である可能性はある)、もう 1 回は、ほとんどの期間にわたって著しい気分障害と精神病が続き、病気の残存期間のほとんどにわたって気分症状が持続する。[ 5 ] [ 55 ]地域臨床医は、以前の定義を「非感情性精神病性障害の症例の約 3 分の 1 に」使用していた。[ 5 ]非感情性精神病性障害は、定義上、統合失調感情障害ではありません。臨床医がこれほど大きな誤診を犯すということは、統合失調感情障害の診断自体に体系的な問題があることを示唆している可能性があります。すでに、少なくとも一人の専門家は、新しい統合失調感情障害の定義は、以前の定義の問題を解決するには不十分だと考えています。[ 55 ]
科学的な観点から見ると、現代の臨床精神医学は、その対象器官である人間の脳がまだ十分に理解されていないため、非常に若く未発達な医学分野である。例えば、人間の脳の神経回路は、ヒトコネクトームプロジェクトやCLARITYなどの現代神経科学によってようやくマッピングされ始めたばかりである。さらに、臨床精神医学は、現在の限界を理解し認識し始めているが、誤診や患者への危害を大幅に減らすためには、この分野によるさらなるステップが必要である。これは、責任ある患者ケアと国民の信頼の維持の両方にとって極めて重要である。今後、統合失調感情障害に関する未解決の問題に取り組むためには、精神医学研究におけるパラダイムシフトが必要である。現在、米国国立精神衛生研究所によって開発されている次元的研究領域基準プロジェクトは、統合失調感情障害だけでなく、他のすべての精神障害について、より科学的に成熟した理解を深めるために精神医学が必要とする具体的な問題解決フレームワークとなる可能性がある。[ 70 ]
統合失調感情障害の主な治療法は薬物療法であり、長期的な心理的および社会的支援を組み合わせることで転帰が改善されます。[ 22 ]重度のエピソードの場合、自発的または（精神保健法で認められている場合は）非自発的に入院することがあります。 1950年代に脱施設化が始まって以来、長期入院はまれですが、現在でも発生しています。 [ 18 ]ドロップインセンター、地域精神保健チームのメンバーによる訪問、支援付き雇用、サポートグループなどの地域支援サービスは一般的です。[ 71 ]定期的な運動は、統合失調感情障害患者の身体的および精神的健康にプラスの効果をもたらすという証拠があります。[ 72 ]
統合失調感情障害に関連する症状は多様であるため、患者が誤診されることはよくある。多くの人が統合失調感情障害ではなく、うつ病、統合失調症、または双極性障害と診断されている。[ 52 ]統合失調感情障害の症状の範囲が広いため、患者は臨床現場で誤診されることが多い。実際、精神疾患に関しては、約39%の人が誤診されている。[ 52 ]
統合失調感情障害と診断された人にはさまざまな薬や治療法がありますが、症状は生涯にわたってその人に影響を与え続ける可能性があります。 [ 25 ]統合失調感情障害は、充実した社会生活を送る能力に影響を与え、また、他者との絆や関係を築くのが困難になる場合もあります。統合失調感情障害は女性に多く見られ、症状は若い年齢で現れ始めます。[ 25 ]
心理社会的治療は、統合失調感情障害に関連する転帰を改善することがわかっています。[ 73 ]支持的心理療法と認知行動療法はどちらも有効です。[ 74 ]集中的ケースマネジメント（ICM）は、入院を減らし、治療への遵守を改善し、社会機能を改善することが示されています。[ 75 ] ICMでは、クライアントにはケアの調整を担当し、住居を含む健康に関連する複数の領域のニーズに対処するためのサポートへのアクセスを支援するケースマネージャーが割り当てられます。
精神医学的/心理社会的リハビリテーションは、統合失調感情障害の治療の一要素となることが多い。このリハビリテーション方法は、住居の確保と維持、肯定的な社会集団への参加の増加など、地域社会への統合の問題解決に焦点を当てている。また、日常生活動作の改善と増加、日々の健康的な習慣の増加と不健康な行動の減少にも焦点を当てており、それによって生活の質を大幅に向上させる。精神医学的リハビリテーションは、職業リハビリテーションにも焦点を当てることがある。[ 76 ]認知に基づくアプローチは、仕事や社会機能の改善に役立つ可能性があることを示唆する証拠がある。[ 77 ]
精神科リハビリテーションは、主に8つの分野から構成されます。
抗精神病薬は、急性期の治療と再発予防の両方に通常必要となる。[ 21 ] [ 78 ]統合失調感情障害の治療において、単一の抗精神病薬が選択されることはないが、非定型抗精神病薬は気分安定作用があるため考慮されることがある。[ 21 ] [ 73 ]現在までに、パリペリドン（インヴェガ）は、統合失調感情障害の治療薬として米国食品医薬品局（FDA）の承認を受けている唯一の抗精神病薬である。 [ 79 ]精神病症状をさらに軽減するために、他の抗精神病薬が処方されることもある。[ 80 ]
双極性障害型の統合失調感情障害の管理は、気分エピソードや気分の変動を防ぐことを目標として、双極性障害の治療と同様である。 [ 81 ]リチウムまたはバルプロ酸、カルバマゼピン、ラモトリギンなどの抗てんかん薬の気分安定薬が抗精神病薬と併用して処方される。[ 73 ]
抗うつ薬は統合失調感情障害の治療にも使用されてきました。[ 82 ]抗うつ薬は統合失調感情障害のうつ病型の治療には有効かもしれませんが、研究によると、抗うつ薬は抗精神病薬や気分安定薬に比べて治療効果がはるかに低いことが示唆されています。[ 83 ]
いくつかの研究では、抗不安薬が統合失調感情障害の治療に有効であると支持されているが、統合失調感情障害の治療におけるその有効性に関する一般的な知見は依然として決定的ではない。 [ 84 ]多くの抗不安薬には深刻な副作用が伴うため、多くの研究者は治療における長期使用に警告を発している。[ 84 ]
クロザピンは、治療抵抗性統合失調症に対してFDAの承認を受けています。[ 85 ] FDAによって統合失調感情障害に対して特別に承認されてはいませんが、研究によると、クロザピンは統合失調感情障害、特に初期投薬に抵抗性のある患者の治療にも有効である可能性があります。[ 86 ]クロザピンは、他の抗精神病薬が失敗した場合に特に有効であると認識されている非定型抗精神病薬です。 [ 81 ]認知療法と併用すると、クロザピンは統合失調感情障害患者において精神病の陽性症状と陰性症状をより高い割合で軽減することがわかっています。[ 86 ]また、クロザピンは、自殺傾向の既往歴のある統合失調感情障害患者における自殺未遂のリスク低下とも関連付けられています。[ 78 ] [ 87 ]
クロザピンは統合失調症や統合失調感情障害の治療に非常に効果的であるにもかかわらず、特にすでに薬剤抵抗性を示す患者では、クロザピン治療は効果がない場合があります。 [ 88 ]クロザピンは他の非定型抗精神病薬よりも副作用が多いです。クロザピンの重篤な副作用には、無顆粒球症と好中球減少症があります。[ 89 ]無顆粒球症と好中球減少症の可能性を軽減するために、クロザピンを服用している患者は定期的に血液検査を受けることがよくあります。[ 90 ]
抗精神病薬による治療に反応しない重度のうつ病または重度の精神病症状を呈する統合失調感情障害の患者には、電気けいれん療法（ECT）が検討されることがある。 [ 78 ]
うつ病、統合失調症、双極性障害と比較すると、統合失調感情障害は診断されることが少ない。[ 91 ]統合失調感情障害は、生涯のある時点で0.3～0.8%の人に発症すると推定されている。[ 92 ]症例の30%は25～35歳の間に発症する。 [ 36 ]男性よりも女性に多く見られるが、これはうつ病サブカテゴリーに女性が多く集中しているためであり、双極性サブタイプは男女比がほぼ均等である。[ 93 ]発症は思春期または青年期であるため、子供がこの障害と診断される可能性は低い。[ 11 ] [ 94 ]
統合失調感情障害という用語は、 1933年にアメリカの精神科医ジェイコブ・カサニンによって導入されました[ 95 ]。これは、当時予後良好な統合失調症と考えられていた、感情症状が優勢なエピソード性精神病を説明するために導入されました[ 62 ] 。カサニンのこの病気の概念は、アドルフ・マイヤーの精神分析の教えに影響を受けており、カサニンは統合失調感情障害は「主に性的性質の」「感情的葛藤」によって引き起こされ、精神分析は「そのような発作の再発を防ぐのに役立つ」と仮定しました[ 63 ]。彼は、9人の個人の症例研究に基づいてこの説明を行いました[ 63 ] 。
カサニン以前および以降の他の精神科医は、この病気の生物学的および遺伝的原因の仮定に基づいて、統合失調感情障害の科学的観察を行ってきた。1863年、ドイツの精神科医カール・カールバウム（1828 - 1899）は、著書『vesania typica circularis』の中で、統合失調感情障害を独立したグループとして記述した。[ 63 ]カールバウムは、横断的観察と縦断的観察を区別した。1920年、精神科医エミール・クレペリン（1856 - 1926）は、当初彼が2つの異なる独立した病気であると仮定した精神病のグループ、早発性痴呆（現在は統合失調症と呼ばれる）と躁うつ病（現在は双極性障害および反復性うつ病と呼ばれる）の両方の特徴を持つ症例を「多数」観察した。[ 63 ]
クレペリンは、「この領域、つまり統合失調症と気分障害の間の領域には多くの重複がある」と認めた。[ 96 ] 1959年、精神科医のクルト・シュナイダー（1887年- 1967年）は、「同時型と連続型」を観察したことから、統合失調感情障害が取り得るさまざまな形態の概念化をさらに洗練し始めた。[ 63 ]（彼が言及した同時型の病気は、気分障害と精神病のエピソードが主に同時に発生する縦断的な病気の経過であり[現在では精神病性気分障害または感情性精神病と呼ばれている]。一方、彼の連続型は、気分と精神病のエピソードが交互に現れる縦断的な経過を指す。）[ 63 ]シュナイダーは、統合失調感情障害を、クレペリンの伝統的な統合失調症と気分障害の二分法の「中間の症例」と表現した。[ 63 ]
統合失調感情障害は統合失調症と気分障害の重複であるという歴史的な臨床観察は、統合失調感情障害の患者に両方の疾患の遺伝子が存在することによって説明されます。具体的には、最近の研究では、統合失調症と気分障害は共通の遺伝子と多遺伝子変異を共有していることが示されています。[ 97 ] [ 98 ] [ 99 ] [ 100 ]
統合失調感情障害は、DSM-I および DSM-II では統合失調症のサブタイプとして含まれていましたが、研究では、気分障害の家族歴のある個人において統合失調症の症状群が見られ、その病状経過、その他の症状、および治療結果は、統合失調症よりも双極性障害に類似していることが示されました。DSM-III では、統合失調感情障害は「特定不能の精神病性障害」に分類されていましたが、DSM-III-R で正式に認められました。[ 62 ] DSM-III-R には、独自の診断基準と、双極性障害およびうつ病のサブタイプが含まれていました。[ 62 ] 1994 年に発行された DSM-IV では、統合失調感情障害は「その他の精神病性障害」のカテゴリーに属し、DSM-III-R とほぼ同じ基準とサブタイプの疾患が含まれていましたが、混合双極性症状が追加されました。[ 63 ]
DSM-IVおよびDSM-IV-TR（2000年に出版）の統合失調感情障害の診断基準は、定義が曖昧で操作化も不十分であった。[ 5 ]これらの曖昧で信頼性の低い基準は19年間も続き、臨床医が統合失調感情障害の診断を過剰に使用する原因となった。[ 5 ] DSM-IVの統合失調感情障害と診断された患者は、診断時の臨床像がDSM-IV基準を用いた統合失調症や精神病性気分障害とは異なっていたが、グループ全体としては、精神病性特徴の有無にかかわらず気分障害の患者と区別できない転帰を示すことが長期的に判明した。[ 5 ]ほとんどの臨床医はこれらの患者に予後不良が当てはまると考え、この予後不良は多くの患者にとって有害であった。[ 5 ] [ 101 ] DSM-IV の統合失調感情障害の予後不良は、患者の転帰研究に基づくものではなく、臨床の伝統や信念と相互作用する定義の曖昧な基準、診断の歴史からの非科学的な仮定（上記で議論）に対する臨床医の文化化（無効なクレペリン二分法を含む）、[ 65 ] [ 68 ]および臨床医が診断および分類システムの科学的限界に精通していないことによって引き起こされた。[ 5 ]
DSM-5 統合失調感情障害作業部会は、統合失調感情障害に関する入手可能なすべての研究証拠を分析し、「精神病の症状は、診断、予後、または治療反応の決定にはほとんど妥当性がない」と結論付けました。 [ 5 ]双極性障害、統合失調感情障害、および統合失調症における重複する遺伝的要因、およびこれらの障害の治療法の重複に関する我々の理解を踏まえると、しかし、これらの精神病性疾患症候群における診断、予後、または治療反応の決定における症状の特異性の欠如を考えると、我々の知識の限界はより明確になります。精神病の症状は、治療すべき症状のみを記述するものであり、それ以上のものではありません。[ 5 ]このため、DSM-5 では統合失調感情障害は縦断的または生涯にわたる診断に変更されました。[ 5 ]
統合失調感情障害の発症につながる原因やメカニズムについてはほとんど分かっていません。[ 55 ] [ 68 ]統合失調感情障害が統合失調症の亜型（DSM-5およびICD-10分類システムのように）、双極性障害の亜型、または精神病性うつ病、双極性障害、統合失調症の間の次元的連続体の一部であるかどうかは現在調査中です。[ 68 ]
最近では、統合失調感情障害のより専門的な分類が必要であることを示唆する研究もある。2017年の診断の異質性に関する研究では、研究者らは、統合失調症のサンプルと比較すると、統合失調感情障害の人は自殺傾向と不安障害の併存率が高いことを発見した。[ 104 ]
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