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医療過誤とは、患者にとって明白であるか有害であるかに関わらず、予防可能な医療上の悪影響（「医原性」）のことです。これには、病気、傷害、症候群、行動、感染症、その他の疾患 の不正確または不完全な診断や治療が含まれる場合があります。
定義
医療過誤は、医療従事者が不適切な治療方法を選択したり、適切な治療方法を不適切に実行したりした場合に発生します。医療過誤は、医療におけるヒューマンエラーとして説明されることが多いです。[1]
医療ミスには、軽微なものから重大なものまで多くの種類があり[2]、因果関係が十分に判断されないことも少なくありません。[3] [更新が必要]
医療過誤を分類するための分類法は数多く存在する。[4]
診断エラーの定義
診断ミスには単一の定義はありません。これは、診断という言葉が名詞（割り当てられた病気の名前、診断はラベル）であり、動詞（診断に至る行為、診断はプロセス）でもあるという二重の性質を部分的に反映しています。現在、診断ミスには少なくとも 4 つの定義が使用されています。
グラバーらは、診断ミスを、間違った、著しく遅れた、またはまったく診断されなかったと定義しました。[5] これは「ラベル」定義であり、正しい診断を確認するために何らかのゴールドスタンダード（たとえば、剖検所見や決定的な臨床検査）を使用して、後からのみ適用できます。多くの診断ミスは、これらの基準のいくつかに該当し、カテゴリは重複しています。
プロセスに関連する定義は2つあります。Schiffらは、診断エラーを、省略エラーと実行エラーの両方を含む診断プロセスにおけるあらゆる障害と定義しました。[6]同様に、Singhらは、遡及的レビューに基づいて、診断エラーを診断プロセスにおける「機会損失」と定義しました。[7]
米国医学アカデミーは、画期的な報告書「医療における診断の改善」の中で、ラベル関連とプロセス関連の両方の側面を含む新しいハイブリッド定義を提案しました。「診断ミスとは、患者の健康上の問題に関する正確かつタイムリーな説明を確立できなかったこと、またはその説明を患者に伝えることができなかったことである。」[8]これは、定義文言に患者を具体的に含めた唯一の定義です。
処方過誤の定義
処方ミスや投薬ミスは、米国薬剤過誤報告・予防調整委員会の定義によれば、医師、患者、または消費者が薬剤を管理している期間中に、薬剤の不適切な使用につながる、または薬剤の不適切な使用につながった、または患者に危害をもたらした予防可能な事象です。[9]一部の薬物有害事象も投薬ミスに関連している可能性があります。[10]
インパクト
ある推定によると、医原性傷害が原因で毎年18万人が死亡しているとのことです。 [11]世界保健機関は2012年に1,400万人の新規症例と820万人の癌関連死を記録しました。同機関は症例数が2032年までに70％増加する可能性があると推定しています。治療を受ける癌患者の数が増加するにつれて、世界中の病院は患者の安全性を向上させ、追跡可能性を重視し、癌治療プロセスの効率を高める方法を模索しています。[12]子供は年齢により体内での薬剤の吸収、代謝、排泄方法に違いがあるため、投薬ミスが発生した場合に悪い結果に陥りやすいことがよくあります。[13]
英国
英国では、毎年推定85万件の医療ミスが発生し、20億ポンド以上の損害が発生しています（2000年の推定）。[14]この推定の正確性は明らかではありません。批判には、報告書における測定エラーの統計的取り扱い、 [15]どの死亡が「回避可能」であったか、医療ミスによるものであったかを判断する際の大きな主観性、最適なケアが提供されていれば患者の100％が生き延びただろうという誤った仮定などが含まれています。[16]
2006 年の調査によると、投薬ミスは最も一般的な医療ミスの 1 つであり、毎年少なくとも 150 万人が被害を受けている。この調査によると、予防可能な薬物関連の傷害は毎年病院で 40 万件、長期療養施設で 80 万件、外来診療所のメディケア受給者で約 53 万件発生している。この報告書では、これらは控えめな推定値である可能性が高いと述べている。2000 年だけでも、予防可能な薬物関連の傷害によって発生した追加医療費は約 8 億 8,700 万ドルで、この調査では診療所の訪問者の一部であるメディケア受給者が負った傷害のみを調べた。これらの数字には、賃金や生産性の損失、その他のコストは考慮されていない。[17]
私たち
2002 年の医療研究・品質管理局の報告書によると、投薬ミスで毎年約 7,000 人が死亡していると推定されており、これは業務関連の負傷による死亡者数 (6,000 人) より約 16% 多い。[要出典] アメリカ人の 5 人に 1 人 (22%) は、自分または家族が何らかの医療ミスを経験したことがあると報告している。[18] 2000 年の医学研究所の報告書では、米国の病院で毎年、医療ミスによって 44,000 人から 98,000 人の予防可能な死亡と 1,000,000 人の過剰な負傷が発生していると推定されている。[19] [20] [21] 2001 年に米国医師会雑誌に掲載された、退役軍人省の医療センター7 か所に関する調査では、特定の病院に入院した患者約 10,000 人につき 1 人の患者が死亡していると推定されているが、その患者は「最適な」ケアが提供されていれば認知能力が良好な状態で 3 か月以上生きられたはずであった。[16] 2001年の研究では、入院の1％が過失による有害事象につながると推定されています。[22]これらの研究ではエラーの特定が困難な場合があり、これらの研究ではエラーの直後に発生する測定可能な有害事象につながったエラーのみが特定されているため、報告されているよりもエラーが多い可能性があります。医師の治療計画の独立したレビューでは、入院の14％で意思決定が改善された可能性があることが示唆されています。利点の多くは、症状の発現が遅れたものです。[23]この数字でさえ、過小評価されている可能性があります。ある研究では、米国の成人は推奨されるケアの55％しか受けていないことが示唆されています。 [24]同時に、2番目の研究では、米国のケアの30％が不必要である可能性があることがわかりました。[25]たとえば、医師が期限を過ぎたマンモグラフィーを指示しなかった場合、このミスは最初のタイプの研究では表示されません。[22]さらに、研究の短期間の追跡期間中に有害事象は発生しなかったため、主な治療計画のみが批判されたため、2番目のタイプの研究でもミスは現れませんでした。 [23]しかし、3番目のタイプの研究ではミスが記録されます。医師が不必要な治療や検査を推奨した場合、これらのタイプの研究ではそれが表示されない可能性があります。
米国の死亡証明書に記載されている死因は、疾病管理予防センター（CDC）によって統計的にまとめられており、国際疾病分類（ICD）に基づいてコード化されているが、そこには人的要因やシステム要因のコードは含まれていない。[26] [27]
原因
研究文献によると、医療過誤は、作為的過誤と不作為的過誤によって引き起こされる。[28]不作為的過誤は、医療提供者が行動すべきときに行動をとらなかった場合に発生し、作為的過誤は、決定と行動が遅れた場合に発生する。[28]作為的過誤と不作為的過誤は、コミュニケーションの失敗に起因するとも言われている。[29] [30]
医療ミスは、経験の浅い医師や看護師、新しい手順、高齢、複雑または緊急の治療に関連している可能性があります。[31]コミュニケーション不足（母国語であっても、医療観光客の場合は別の言語であっても）、不適切な文書化、判読できない手書き、スペルミス、看護師と患者の比率の不足、類似した名前の薬も、この問題の一因となっていることが知られています。[32] [33]誤診は、患者の個々の特性に関連している可能性があり、患者の多重疾患が原因である可能性があります。[34] [35]患者の行動または不作為も、医療ミスに大きく寄与する可能性があります。[30] [29]
ヘルスケアの複雑さ
複雑な技術[36] [37]、強力な薬物、集中治療、希少疾患や多重疾患[38]、長期入院などが医療ミスの一因となる可能性がある。[39]逆に、不注意や医療機器の不適切な使用による医療ミスは、重傷や死亡につながることが多い。2015年以降、Cortrak2 EASシステムの使用中に栄養チューブが誤って挿入されたことで、60件の負傷と23件の死亡が発生している。FDAは、医療ミスの重大性とそれに伴う高額な損害を理由に、2022年にAvanos MedicalのCortrakシステムをリコールした。 [40]
複雑さが診断を特に困難にしている。Wikipedia に掲載されている症状は 200 未満だが[41]、既知の病気はおそらく 10,000 以上ある。世界保健機関の 1979 年版国際疾病分類システムには、14,000 を超える診断コードが掲載されている[42] 。 医学の教科書には、病気の最も典型的な症状が説明されていることが多いが、多くの病状では、患者は典型的な徴候や症状ではなく、さまざまな症状を呈することがある。さらに複雑なことに、特定の病状の徴候や症状は時間とともに変化する。初期段階では徴候や症状がないか最小限であるが、病状が進行するにつれてこれらは変化する。症状をはっきりと伝えることができない乳児や子供、徴候や症状がかすかまたはまったくない高齢者では、診断が困難になることが多い。[43]
希少疾患だけでも7000種類以上あり、全体としては珍しいものではありません。およそ17人に1人の患者が生涯にわたって希少疾患と診断されます。[44] 医師は教育や研修中にこれらのうちほんの一部しか学んでいない可能性があります。
システムとプロセスの設計
2000年に米国医学研究所は「人間は間違いを犯す」という報告書を発表し、医療過誤の問題は医療従事者の悪さにあるのではなく、より安全にする必要がある悪いシステムの中で善良な人々が働いていることにあると主張した。[19]
医師、看護師、その他の医療従事者間のコミュニケーション不足や権限の不明確さも一因となっている。[45]病院内の報告システムが分断されているとシステムが断片化され、患者の引き継ぎが頻繁に行われ、調整不足やミスが発生する可能性がある。[46]
他の要因としては、施設内の他のグループによって対策が講じられているという印象、エラーを防ぐために自動化システムに依存していること、[47]、エラーに関する情報を共有するためのシステムが不十分で、寄与原因の分析と改善戦略の妨げになっていることなどが挙げられます。[48] 病院による診療報酬削減への対応としてコスト削減策が取られると、患者の安全が損なわれる可能性があります。[49] 緊急時には、安全な監視に適さない場所で患者ケアが行われる可能性があります。アメリカ建築家協会は、医療施設の安全な設計と建設に関する懸念を特定しています。[50] インフラの故障も懸念事項です。WHOによると、発展途上国の医療機器の50%は、熟練したオペレーターや部品の不足により、部分的にしか使用できません。その結果、診断手順や治療が実行できず、標準以下の治療につながっています。
合同委員会の2007年品質と安全性に関する年次報告書によると、医療提供者間、または医療提供者と患者および家族との間のコミュニケーション不足が、認定病院における重篤な有害事象の半数以上の根本的な原因であることが判明しました。 [51]その他の主な原因には、患者の状態の不適切な評価、リーダーシップやトレーニングの不足などがあります。
能力、教育、トレーニング
医療従事者のトレーニングと経験のばらつき[45] [52]や、医療ミスの蔓延と重大性を認識していないこともリスクを高めます。[53] [54] 1979年から2006年までのデータの研究によると、いわゆる7月効果は、新しいレジデントが教育病院に到着すると発生し、投薬ミスの増加を引き起こします。[55] [56]
ヒューマンファクターと人間工学
医療でよく見られる認知エラーは、 1970年代初頭に心理学者のエイモス・トベルスキーとダニエル・カーネマンによって初めて特定されました。 『医師の思考』の著者ジェローム・グループマンは、これらは「認知の落とし穴」であり、私たちの論理を曇らせる偏見であると述べています。たとえば、医師は最初に遭遇したデータを過大評価し、思考を歪めてしまう可能性があります。別の例としては、医師が最近または劇的な症例をすぐに思い出し、医師の判断を歪めてしまう場合があります。別の落とし穴は、ステレオタイプが思考に偏見を与える可能性があることです。[57] パット・クロスケリーは、臨床推論を直感的で無意識的な思考（システム1）と意図的で意識的な合理的考慮（システム2）の相互作用であると説明しています。この枠組みでは、多くの認知エラーはシステム1の処理への過度の依存を反映していますが、認知エラーがシステム2に関係する場合もあります。[58]
睡眠不足も医療ミスの一因として挙げられている。[59]ある研究では、研修医が24時間以上起きていると、負傷や死亡につながるものも含め、予防可能な医療ミスの数が2倍から3倍になることが判明した。[60]これらのシフト後の自動車事故のリスクは168％増加し、ニアミスのリスクは460％増加した。 [61]研修医は、講義中、回診中、さらには手術中に居眠りしたことを認めた。[61 ]夜勤は、腹腔鏡手術中の外科医のパフォーマンスの低下と関連している。[59]
医療従事者の危険因子としては、疲労、[62] [63] [64]、 うつ病、[65]、燃え尽き症候群[66]などがある。 臨床現場に関連する要因としては、多様な患者、馴染みのない現場、時間的プレッシャー、患者対看護師比率の増加などがある。[67] 薬の名前が似ていることも問題である。[68]
医療画像の解釈における誤りは、多くの場合「事実に基づく」ものではなく知覚に基づくものであり、これらの誤りは注意力や視覚の欠陥によって引き起こされることが多い。[69]例えば、視覚錯覚により放射線科医は画像を誤認することがある。[70]
最も一般的な医療ミスである投薬ミスを検出し防止するために、多くの情報技術（IT）システムが開発されてきた。[71]これらのシステムは、ICD-9コード、薬局データ、検査データなどのデータをスクリーニングする。ルールは、投薬指示の変更や、投薬ミスや薬物有害事象の兆候となる可能性のある異常な検査結果を探すために使用される。[72]
例
エラーには、誤診や診断の遅れ、間違った患者への間違った薬の投与や間違った方法、相互作用する複数の薬の投与、間違った部位への手術、すべての手術器具の除去の失敗、正しい血液型の考慮の失敗、または誤った記録の保持が含まれます。10 番目のタイプのエラーは、研究者によって監視されていないエラーで、たとえば、看護師が IV ポンプをプログラムして IV 抗生物質やその他の薬剤の全量を投与するのを怠るなどです。
診断の誤り
ジョンズ・ホプキンス・メディシンの2016年の研究によると、医療ミスは米国で3番目に多い死亡原因です。[73]これらのミスが米国経済に与えると予測されるコストは約200億ドルで、そのうち87％は医療ミスの影響を受けた患者にサービスを提供する医療費の直接的な増加です。[74]医療ミスにより、平均病院費用は患者1人あたり最大4,769ドル増加します。[75]医療ミスの一般的なタイプの1つは、X線と医療画像診断に起因します。画像上で病気の兆候を見落としたり、気付かなかったりすることです。[69]異常な画像診断における遡及的な「見逃し」率は30％にも達すると報告されています（実際のミス率は4～5％程度とはるかに低く、すべての画像が異常なわけではないため）[76] 。また、見逃された所見の最大20％が長期的な悪影響をもたらします。[77] [78]
大規模な調査では、医師がHIV検査ではなくHTLV（近縁ウイルス）検査を誤って指示し、解釈したために、患者がHIV陰性であると誤って伝えられたケースがいくつか報告されています。同じ調査では、HTLV検査の90％以上が誤って指示されていました。[79] 2008年のアメリカ医学ジャーナルの 文献レビューでは、医師の診断の10〜15％が誤っていると推定されています。[80]
下肢蜂窩織炎の誤診は患者の30％に起こると推定されており、85％が不必要な入院、92％が不必要な抗生物質の使用につながっています。これらの誤りにより、米国では毎年5万～13万人の不必要な入院と1億9500万～5億1500万ドルの医療費の無駄が生じています。[81]
精神疾患の誤診
女性の性欲は、女性ヒステリーと診断されることもあった。[要出典]
食物に対する過敏症や食物アレルギーは、不安障害である オルトレキシアと誤診される危険性があります。
研究によると、双極性障害はしばしば大うつ病と誤診されている。早期診断には、臨床医が患者のうつ病の特徴に注意を払い、現在または過去の軽躁病または躁病の症状を探す必要がある。[82]
統合失調症の誤診もよく見られる問題である。患者がこの疾患の正しい診断を受けるまでに長い時間がかかることがある。[83]
睡眠相後退症候群は、 精神生理学的不眠症、うつ病、統合失調症、ADHD、ADDなどの精神疾患、その他の睡眠障害、登校拒否症などと混同されることが多い。睡眠医学の実践者は、この疾患の正確な診断率が悲惨なほど低いことを指摘し、睡眠障害に関する医師の教育の改善を求めてきた。[84]
群発性頭痛は誤診されたり、誤った管理がなされたり、何年も診断されないまま放置されたりすることが多く、片頭痛、「群発性」頭痛（または類似症状）、CH のサブタイプ、他の TAC（三叉神経自律神経性頭痛）、またはその他の一次性または二次性頭痛症候群と混同されることがあります。[85] 群発性頭痛は、群発性頭痛ではなく二次性頭痛と診断されることがあります。[86]医療専門家による CH の認識不足は、診断までの平均時間が約 7 年であるというヨーロッパと米国の一貫した調査結果に反映されています。[87]
アスペルガー症候群と自閉症は、診断されなかったり、遅れて認識されたり、遅れて診断されたり、誤診されたりする傾向があります[88] [ 89]。[90]遅れた診断や誤った診断は、個人や家族にとってトラウマになる可能性があります。たとえば、誤診は行動を悪化させる薬の投与につながる可能性があります。[91] [92]
DSM-5のフィールド試験には、異なる臨床医が同じ患者を独立して評価する「再検査信頼性」が含まれていた。これは診断信頼性の研究に対する新しいアプローチであった。[93]
外来 vs. 入院
誤診は外来施設における医療ミスの主な原因です。国立医学研究所の 1999 年の報告書「To Err is Human」で、米国では毎年最大 98,000 人の入院患者が予防可能な医療ミスで死亡していることが判明して以来、政府と民間部門の取り組みは入院患者の安全に重点を置いています。
医療処方箋
2000年にアメリカの医療の質に関する委員会は、医療ミスは「医療の実践を学ぶ上で避けられない結果」であると断言しましたが、[94] 2019年時点では、処方スキルと臨床実習の間に一般的に受け入れられている関連性は、入手可能なデータによってまだ実証されていませんでした[95] 。また、米国では、手書きの処方箋の読みやすさが間接的に年間少なくとも7,000人の死亡の原因となっています。[96]
処方ミスには、あいまいな略語、薬剤の正式名称の正しい綴り、命名法、小数点、単位または割合の表現の不適切な使用、判読性と適切な指示、用量（量、投与経路および頻度、治療期間、剤形および投与強度）の誤算、患者に関する情報（アレルギー、腎機能低下など）の欠如、または医療文書での報告の欠如などが含まれる。[95] 2018年に英国NHSで推定6,600万件の臨床的に重大な投薬ミスがあった。その結果生じる薬物有害反応により、イングランドでは年間約700人が死亡し、年間約22,000人の死亡に寄与していると推定されている。英国の研究者らは、他の国ではミス率が低いという証拠を見つけられず、世界全体のコストは年間420億ドルと推定された。[97]
病院での投薬ミスには、投薬漏れ、投薬遅延、投薬ミスなどがある。投薬ミスは必ずしも容易に特定できるわけではないが、症例記録のレビューやインシデント報告システムを使用して報告することができる。[98]薬剤師主導の介入により、投薬ミスの発生を減らすことができる。[99] 電子処方により、処方ミスが最大30%削減されることが実証されている。[100]
軽減策（エラー発生後）
ミスはそれを犯した医師に強い否定的な感情的影響を与える可能性がある。[101] [102] [103] [104]
間違いは孤立した出来事ではないことを認識する
医師の中には、エラーによる有害な結果は通常、単独のエラーが原因で起こるのではなく、実際にはシステムの問題を反映していることを認識している人もいます。 [52]この概念は、しばしばスイスチーズモデルと呼ばれます。[105]これは、間違いを防ぐために臨床医と患者を保護する層があるという概念です。したがって、医師や看護師が小さなエラー（医師が薬のチャートに間違った量の薬を書いたなど）を犯した場合でも、実際に患者のケアに影響する前に検出されます（薬剤師が薬のチャートをチェックしてエラーを修正するなど）。[105]このようなメカニズムには、実用的な変更（IVで投与できない薬剤にはチューブが取り付けられているため、臨床医が間違ってIVに接続しようとしても接続できない）、[106]体系的な安全プロセス（すべての患者は入院時にウォーターロースコア評価と転倒評価を完了する必要がある）、[106]トレーニングプログラム/継続的な専門能力開発コース[106]など、実施できる対策があります。
一つの有害な結果をもたらすために、プロセスに複数の欠陥がある可能性があります。[107]さらに、他の要求が医師の注意を奪い合うと、エラーが発生しやすくなります。[108] [109] [110]しかし、システムに過度の責任を負わせるのは建設的ではないかもしれません。[52]
医療の実践を客観的に見る
エッセイストは、間違いを犯す可能性こそが医師のやりがいの一部であり、この可能性がなければ医療行為のやりがいは減るだろうと示唆している。ローレンスは「誰もが死ぬ。あなたも、あなたの患者も。すべての関係は終わる。あなたはそれを他の方法で望むだろうか？[...] それを個人的に受け止めてはいけない」と述べている。[111] セダーは「[...] もし私が医学を辞めたら、私は自分の詩が消え去ったことを嘆いたように、医学の喪失を嘆くだろう。日々、患者とその家族の信頼と仲間の友情を得ることは特権であり喜びでもある。難しい症例ほど血を騒がせる挑戦はなく、難しい鑑別診断ほど厳しい心理ゲームはない。そして、賭け金は高いが、報酬も高い」と述べている。[112]
間違いの開示
多くの文化的伝統の一部である許しは、医療ミスに対処する上で重要である可能性があります。 [113]他の治癒プロセスの中でも、コミュニケーションによる開示ガイドラインの使用を通じて達成することができます。[114]
自分自身に
自分自身を許すことができないと、苦痛のサイクルが生まれ、将来的に間違いを犯す可能性が高くなります。[115]
しかし、ウーらは、「責任を受け入れることで対処した人は、実践において建設的な変化を起こす可能性が高かったが、精神的苦痛をより多く経験する傾向もあった」と示唆している。 [116]ミスにさらされず、医療によって助けられている患者の数がはるかに多いことを考慮すると役立つかもしれない。[112]
患者様へ
ギャラガーらは、患者は「何が起こったのか、なぜミスが起こったのか、ミスの結果がどのように緩和されるのか、そして再発をどのように防ぐのか」についての情報を求めていると述べている。[117]ローズマリー・ギブソンとジャナルダン・プラサド・シンが2003年に出版した本に報告された患者と家族へのインタビューでは、医療ミスで被害を受けた人々は「沈黙の壁」に直面しており、被害を「認めてもらいたい」と述べている。 [118]正直に言えば、「患者とその家族だけでなく、医師、看護師、その他の関係者も癒される可能性がある」。一連の実験調査で、アネグレット・ハンナワらは、科学的な「医療ミス開示能力（MEDC）」フレームワークに基づいて、証拠に基づく開示ガイドラインを開発した。[114] [119]
医療被害の調査に関する患者の意見を調べた研究をレビューしたところ、調査プロセスに対する患者の期待には共通点があることが判明した。例えば、多くの患者は、調査が透明性があり、信頼でき、ニーズを満たす人中心であることを望んでいた。人々は、プロセスに有意義に関わり、敬意と共感を持って扱われることを望んでいた。正義を求める人々は、何が起こったのか、それに至る状況、そしてそれが二度と起こらないようにするための対策について正直に説明されることを望んでいた。例えば、被害の責任を負っている組織から独立した人々が関与するプロセスは、調査に信頼性を与えた。[120] [121]
トロント大学のウェンディ・レビンソンによる2005年の研究によると、医療ミスについて話し合った外科医が「エラー」や「間違い」という言葉を使ったのは、開示会話のわずか57％で、口頭での謝罪はわずか47％だった。[122]
患者への開示は医療過誤のプロセスにおいて重要である。多くの病院では現在、過誤が発生したときに患者にそれを開示するのが標準的な慣行となっている。過去には、患者に開示すると医療過誤訴訟を誘発するのではないかとの懸念が一般的であった。多くの医師は過誤が起こったことを説明せず、医療界に対する信頼の欠如を引き起こした。2007年には、34の州が、医療過誤に対する医師の謝罪のいかなる情報も医療過誤裁判で使用されないようにする法律を可決した（完全な過失の告白であっても）。[123]これにより、医師は患者に過ちを認めて説明し、コミュニケーションのチャネルを維持するよう促される。
アメリカ医師会倫理司法委員会は倫理規定の中で次のように述べている。
- 「医師のミスや判断によって患者が重大な医学的合併症に苦しむ状況が時々発生します。このような状況では、何が起こったのかを患者が理解できるように、医師は倫理的に必要なすべての事実を患者に伝える義務があります。真実を開示した後に生じる可能性のある法的責任に関する懸念が、患者に対する医師の誠実さに影響を与えるべきではありません。」
アメリカ内科医師会倫理マニュアルより：[124]
- 「さらに、医師は、治療の過程で生じた手順や判断の誤りに関する情報が患者の健康に重大な影響を及ぼす場合には、患者に開示すべきである。誤りは必ずしも不適切、過失、または非倫理的な行為とはみなされないが、開示を怠った場合はそうである可能性がある。」
しかし、「医師のミスの開示に関する態度と実践の間にはギャップがあるようだ。ミスを開示する意欲は、より高い研修レベルとさまざまな患者中心の態度と関連しており、以前に医療過誤訴訟に遭遇したことで低下することはなかった」[125] 。病院の管理者もこれらの懸念を共有している可能性がある。[126]
その結果、米国では多くの州が事故後の同情の表明を責任の証明として排除する法律を制定しました。
開示により医療過誤の支払いが実際に減る可能性がある。[127] [128]
医師以外の方へ
ミスを犯したと報告した医師を対象とした研究では、医師以外の支援者に打ち明ける方が、医師の同僚に打ち明けるよりもストレスを軽減できる可能性があることが示唆された。[129]これは、同じ研究に参加した医師のうち、別の同僚がミスを犯したという仮定のシナリオを提示された場合、無条件に支援を申し出ると答えた医師はわずか32%であったという結果によるものと考えられる。配偶者が医師である場合、より大きな利益が得られる可能性がある。[130]
他の医師へ
他の医師とミスについて話し合うことは有益です。[52]しかし、医療従事者はお互いに寛容ではないかもしれません。[130]理由は明らかではありませんが、あるエッセイストは「他の医師のミスを喜びすぎないように」と警告しています。[131]
医師の所属機関へ
エラー、特に「ニアミス」の開示は、ニアミスを検証できる機関ではその後のエラーを減らすことができる可能性がある。[132]しかし、医師は、機関が医師を支援しない可能性があると報告している。[52]
医療過誤を隠すための合理化の利用
バンジャ[133]は、逸話と調査に基づいて、医療過誤を隠蔽するために合理化（言い訳）を行うことは医療従事者の間で非常に一般的であると述べています。
患者に危害を及ぼす可能性がある
米国の1万人以上の医師を対象にした調査では、「ミスが患者に害を及ぼさない場合には、ミスを隠蔽したり明らかにしないことが許容される場合はありますか？」という質問に対して、19%が「はい」、60%が「いいえ」、21%が「場合による」と回答した。「ミスが患者に害を及ぼす可能性がある場合には、ミスを隠蔽したり明らかにしないことが許容される場合はありますか？」という質問に対しては、2%が「はい」、95%が「いいえ」、3%が「場合による」と回答した。[134]
法的手続き
医療過誤に関する基準と規制は、国や国内の管轄によって異なります。医療専門家は、医療過誤に基づく訴訟のリスクと費用を相殺するために、 専門職賠償責任保険に加入する場合があります。
防止
医療は航空としばしば比較されるが、両分野でミスにつながる要因の多くは類似しているものの、航空のミス管理プロトコルははるかに効果的であると考えられている。[135]安全対策には、インフォームドコンセント、第2の医師の意見の利用可能性、エラーの自主的な報告、根本原因分析、患者の服薬遵守を改善するためのリマインダー、病院の認定、経験豊富な医師や専門医によるレビューを確実に行うシステムなどがある。[136]
病院の薬物安全プログラムの設計（構造と運用の両方）のためのテンプレートが開発されており、特に急性期の三次医療の現場では、安全文化、インフラストラクチャ、データ（エラーの検出と分析）、コミュニケーション、トレーニングを重視しています[137]。
特に、局所麻酔薬の脊髄内投与の観点からの投薬ミスを防止するために、この目的で使用される器具および薬剤の提示および包装を変更する提案がある。局所麻酔薬が予め充填された注射器付きの脊髄針1本を1つのブリスターパックで販売し、それを開封して麻酔科医が処置を行う前に提示する。[138]
医師の健康状態は、患者の安全性との関連性から、医療の質の指標としても推奨されている。 [139] 21517人の参加者を対象としたメタ分析では、うつ症状のある医師は医療ミスを報告するリスクが95％高く、医師のうつ症状と医療ミスの関連性は双方向であることが判明した[65]。
報告要件
米国では、2014年時点で、医療事故報告制度が半数強（27州）で義務付けられており、この数字は2007年以来変わっていない。[140] [141]米国の病院では、医療過誤報告はメディケアによる支払いの条件となっている。[142] 2012年1月6日に発表された保健福祉省監察総監室の調査によると、ほとんどの過誤は報告されておらず、報告され調査された過誤の場合でも、将来的に過誤を防ぐための変更が加えられることはほとんどないことが判明した。調査では、どの事象が報告対象であるかに関する知識が不足していることが多いことが明らかになり、報告対象事象のリストを作成することが推奨された。[143]
原因別の予防策
従来、エラーは個人のミスに起因するものとされ、個人が罰せられることがあります。特定のエラーに対応して防止するための一般的なアプローチは、システムの特定のポイントで追加のチェックを要求し、その所見と実行の詳細を記録することです。たとえば、ヘパリンのフリーフロー IV 投与のエラーに対処するには、スタッフに IV システムの使用方法と IV ポンプの設定に特別な注意を払う方法を指導します。全体的なエラーの可能性は低くなりますが、チェックによって作業負荷が増加し、それ自体が追加のエラーの原因となる可能性があります。一部の病院では、合併症や死亡について話し合い、全体的なプロセスから学んだり改善したりするために、定期的な罹患率と死亡率の会議が予定されています。
医療の改善のための新しいモデルは、W. エドワーズ デミングの総合的品質管理モデルの研究に由来しています。[要出典]このモデルでは、エラーの発生を許した根本的なシステム欠陥を特定しようとします。たとえば、このようなシステムでは、ヘパリンのフリーフロー IV 投与のエラーは、IV ヘパリンを使用せず、代わりにヘパリンの皮下投与にすることで対処され、問題全体が回避されます。ただし、このようなアプローチは、皮下ヘパリンが IV と同等に効果的であることを示す既存の研究を前提としています。したがって、ほとんどのシステムでは、問題に対するアプローチを組み合わせて使用します。[要出典]
麻酔科
安全に対するシステムアプローチを先導してきた医学分野は麻酔学です。[144]静脈内投薬の1ml投与量への標準化、国内および国際的な色分け標準、改良された気道サポートデバイスの開発などのステップにより、麻酔学はケアのシステム改善のモデルとなっています。
医薬品
処方、調剤、調合/製剤、ラベル付け、薬剤の取り扱いにおけるエラーの削減は優先事項であり、体系的なレビューと研究の対象となっています。投薬ミスを減らし、安全性を向上させる領域の例としては、専門家のトレーニング、またはデータベースを使用して新しい処方薬と以前に処方された薬を比較して間違いを防ぐこと（「投薬調整」とも呼ばれる）、[145]電子医療記録システムを介して処方すること、および/または自動チェックが実装されている意思決定支援システムを使用すること、コンピューターによる警告またはその他の新しいテクノロジーを使用すること、機械可読バーコードの使用、医療従事者と患者のトレーニングまたは補足教育プログラム、処方箋を二重チェックするための追加手順の追加（医療従事者レベルと管理者レベルの両方）、チェックリスト、正しい投与量を示すための注射器への物理的なマークまたは書き込みを含む職場での標準化されたプロトコルの使用、本人が自分で薬を投与できるプログラム、職場または環境が十分に明るいことを確認すること、医療従事者の労働時間を監視および調整すること、および学際的なチームの使用などがあります。[10]これらの提案された介入のいくつかが、エラーの削減や患者の安全性の向上に役立つ可能性があることを示す弱い証拠がありますが、一般的に、エラーを削減するための最善または最も効果的な介入を裏付ける証拠は強力ではありません。[10] [146]小児入院患者の投薬における医療エラーの削減を目的とした改善を裏付ける証拠も非常に弱いです。[13]
歴史的に
1930年代にはすでに、薬剤師は医師と協力して、多くの選択肢の中から病院で使用できる最も安全で効果的な薬を選んでいました。[147]このプロセスは処方システムと呼ばれ、薬のリストは処方集と呼ばれています。1960年代には、病院は入院患者の薬の取り違えや投薬量の間違いのリスクを減らすために、単位用量包装と単位用量薬配布システムを導入しました。 [148]集中滅菌混合サービスにより、静脈内投薬の汚染や感染のリスクが減ることが示されました。[149] [150]また、薬剤師は医師に直接、薬の情報と臨床的意思決定支援を提供して、薬の安全で効果的な使用を改善しました。[151]薬剤師は投薬安全性の専門家として認められており、過去50年間にわたってミスを減らし、患者ケアを改善するために多くの貢献をしてきました。最近では、オーストラリア政府の医薬品の質の高い使用政策などの措置を通じて、政府は患者と薬剤師のコミュニケーションや消費者の知識といった問題に対処しようと試みています。[要出典]
誤解
医療過誤に関するよくある誤解には次のようなものがあります。
- 医療過誤は米国における「死亡原因の第3位」である。このデマは2016年の誤った研究に端を発しており、デビッド・ゴルスキーによれば、この研究は「独り歩きし」、「インチキ医師と学者の両方によって広められた神話」を助長したという。[152]
- 「悪いリンゴ」または無能な医療提供者が一般的な原因です。（人為的ミスがきっかけとなることはよくありますが、欠陥のある医療提供プロセスは必ず被害を許したり悪化させたりするため、改善の焦点となります。）[21]
- 回避可能な有害事象のほとんどは、リスクの高い処置や医療専門分野によるものです。（手術などのミスは隠しにくいものもありますが、ミスはあらゆるレベルのケアで発生します。[21]複雑な処置にはより多くのリスクが伴いますが、有害な結果は通常、ミスによるものではなく、治療されている病状の重症度によるものです。）[45] [153]しかし、米国薬局方では、外科処置中の投薬ミスは、他の種類の病院ケアで発生するものよりも患者に害を及ぼす可能性が3倍高いと報告しています。[46]
- 患者が治療の過程で有害事象を経験した場合、エラーが発生したことになります。（ほとんどの医療にはある程度のリスクが伴い、基礎疾患や治療自体から、予期せぬ合併症や副作用が発生することもあります。）[19]
参照
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さらに読む
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