勃起不全

勃起不全（ED ）はインポテンツとも呼ばれ、満足のいく性行為に十分な硬さと持続時間で陰茎勃起を達成または維持できないことが持続的または反復的に起こる男性の性的機能障害の一種です。これは男性に最もよく見られる性的問題であり、自己イメージや性的関係に影響を及ぼすため心理的苦痛を引き起こす可能性があります。

ED 症例の大部分は、身体的リスク要因と予測因子に起因しています。これらの要因は、血管性、神経性、陰茎局所性、ホルモン性、薬物誘発性に分類できます。ED の注目すべき予測因子には、加齢、心血管疾患、糖尿病、高血圧、肥満、血中脂質異常値、性腺機能低下症、喫煙、うつ病、薬物使用などがあります。症例の約 10% は、うつ病、ストレス、人間関係の問題などの心理社会的要因に関連しています。^[14]

勃起不全という用語には、持続勃起症などの他の勃起関連障害は含まれません。

EDの治療には、根本的な原因への対処、ライフスタイルの変更、心理社会的問題への対処が含まれます。^[4]多くの場合、薬物療法、具体的にはシルデナフィルなどのPDE5阻害剤が使用されます。^[13]これらの薬は、消火ホースの水の流れを良くするためにバルブを大きく開くのと同様に、血管を拡張して陰茎の海綿状組織への血流を増加させる働きをします。あまり頻繁に使用されない治療法には、尿道に挿入されるプロスタグランジンペレット、陰茎への平滑筋弛緩薬と血管拡張薬の直接注入、陰茎インプラント、陰茎ポンプの使用、血管手術などがあります。^{[4] [15]}

EDは50～59歳の男性の18％、70～75歳の男性の37％に報告されています。^[14]

EDは、満足のいく性行為を行うのに十分な硬さと持続時間で陰茎の勃起を達成または維持できないことが持続的または再発的に起こることが特徴です。^{[14] 「満足のいく性行為を行うのに十分な硬さの陰茎勃起を達成および維持できないことが、少なくとも3か月間}持続的または再発的に起こること」と定義されています。^[4]

EDは男性とそのパートナーの両方の精神的健康に影響を与えることが多い。^[14]多くの男性は恥ずかしさから治療を求めない。EDと診断された症例の約75％は治療を受けていない。^[16]

ED の原因または一因となるものには、以下のものがあります。

• 飽和脂肪の多い食事は心臓病と関連しており、心臓病を患う男性はEDを経験する可能性が高くなります。^{[7] [8]}対照的に、植物ベースの食事はEDのリスクが低いことが示されています。^{[17] [18] [19]}
• 処方薬（例：SSRI、^[20] β遮断薬、抗ヒスタミン薬、^{[21] [22] [23]} α2アドレナリン受容体作動薬、チアジド、ホルモン調節薬、5α還元酵素阻害薬）^{[3] [4]}
• 神経疾患（例：糖尿病性神経障害、側頭葉てんかん、多発性硬化症、パーキンソン病、多系統萎縮症）^{[3] [4] [5]}
• 海綿体疾患（例：ペロニー病）^{[3] [24]}
• 高プロラクチン血症（例：プロラクチノーマによる）^[3]
• 心理的原因：パフォーマンス不安、ストレス、精神障害^[6]
• 手術（例：根治的前立腺摘除術）^[25]
• 加齢：40歳を過ぎると、加齢自体がEDの危険因子となるが、加齢に伴って起こるテストステロン欠乏、心血管疾患、糖尿病など、他の多くの病状も相互作用すると思われる^{[1] [26]}
• 腎臓病：EDと慢性腎臓病は、血管やホルモンの機能不全など、共通の病理学的メカニズムを有しており、高血圧や糖尿病などEDに寄与する他の合併症を共有する可能性がある^[9]
• 生活習慣、特に喫煙は動脈狭窄を促進するため、EDの重要な危険因子である。^{[27][ 28] [29]}萎縮や勃起不全を引き起こす傾向があるため、いくつかの研究ではタバコは媚薬物質であると説明されている。 ^[30]
• COVID-19：予備的な研究では、COVID-19ウイルス感染が性と生殖の健康に影響を及ぼす可能性があることが示唆されている。^{[31] [32]}

多くの病状に対する外科的介入により、勃起に必要な解剖学的構造が除去されたり、神経が損傷したり、血液供給が損なわれたりすることがあります。 ^{[25]勃起不全は、前立腺}摘出術や体外放射線による前立腺破壊を含む前立腺がんの治療でよく見られる合併症ですが、前立腺自体は勃起するのに必要ではありません。鼠径ヘルニア手術に関しては、ほとんどの場合、術後合併症がなければ、手術による修復により、術前に性機能障害があった人の性生活が回復する可能性がありますが、術前に正常な性生活を送っていた人にはほとんどの場合影響がありません。^[33]

EDは、圧迫による神経系と血管系の問題により、自転車に乗ることでも発症する可能性がある。^[34]リスク増加は約1.7倍であると思われる。^[35]

ポルノの使用がEDを引き起こす可能性があるという懸念^[36]は、2015年の文献レビューによると、疫学研究ではほとんど裏付けられていない^{[37] [38] 。 [39]}ベルギーの教授で性研究者のギュンター・デ・ウィンによると、「簡単に言えば、週に60分視聴して中毒だと思っている回答者は、週に160分気楽に視聴する回答者よりも性機能障害を報告する可能性が高い」とのことだ。^{[40] [41]}

SSRI、イソトレチノイン（アキュテイン）、フィナステリド（プロペシア）などの薬剤は、男性の勃起不全を含む性機能障害の症状を特徴とする長期にわたる医原性障害を引き起こすことがまれに報告されています。これらの障害は、 SSRI後性機能障害（PSSD）、レチノイド後性機能障害/アキュテイン後症候群（PRSD/PAS）、フィナステリド後症候群（PFS）として知られています。これらの症状は、共通の病因があると考えられていますが、十分に理解されておらず、効果的な治療法もありません。^[42]

• まれにアロマターゼが活性化することでインポテンスが引き起こされることがあります。アンドロゲン補充療法を参照してください。

陰茎の勃起は、陰茎の軸に直接触れることで起こる反射勃起と、性的な刺激や感情的な刺激によって起こる心因性勃起の 2 つのメカニズムによって制御されます。前者は末梢神経と脊髄の下部が関与し、後者は脳の辺縁系が関与します。どちらの場合も、完全な勃起を成功させるには神経系が正常であることが必要です。神経系による陰茎の軸の刺激により一酸化窒素(NO) が分泌され、陰茎海綿体(陰茎の主な勃起組織)の平滑筋が弛緩し、陰茎が勃起します。さらに、健康な勃起系の発達には、十分なレベルのテストステロン(精巣で生成) と正常な下垂体が必要です。正常な勃起のメカニズムからわかるように、インポテンスはホルモン欠乏、神経系の障害、陰茎への十分な血液供給の欠如、または心理的問題により発症することがあります。^[2]脊髄損傷はEDを含む性機能障害を引き起こします。血流制限は、冠動脈疾患に関連する通常の原因による内皮機能障害から生じる可能性がありますが、明るい光への長時間の曝露によっても引き起こされる可能性があります。^[要出典]

多くの場合、診断は患者の症状の履歴に基づいて行うことができます。他の場合には、性腺機能低下症やプロラクチノーマなどのより深刻な原因を除外するために身体検査と臨床検査が行われます。^[4]

最初のステップの1つは、生理的EDと心理的EDを区別することです。不随意勃起があるかどうかを判断することは、EDの心因性原因の可能性を排除する上で重要です。^{[4]睡眠中の}夜間陰茎腫脹など、時折完全な勃起が得られることは（つまり、精神や心理的問題があまり存在しないとき）、身体構造が機能的に機能していることを示唆する傾向があります。^{[43] [44]同様に、}手による刺激によるパフォーマンス、およびパフォーマンス不安や急性の状況性EDは、EDの心因性要素を示している可能性があります。^[4]

EDにつながるもう一つの要因は糖尿病であり、これは神経障害のよく知られた原因です。^[4] EDは一般的に身体の健康状態の悪さ、不健康な食習慣、肥満、そして特に冠動脈疾患や末梢血管疾患などの心血管疾患とも関連しています。^[4]喫煙、脂質異常症、高血圧、アルコール依存症 などの心血管リスク要因のスクリーニングは有用です。^[4]

場合によっては、これまで検出されていなかった鼠径ヘルニアを単純に検索するだけでも有用であることが証明されることがあります。これは、鼠径ヘルニアが男性の性機能に影響を及ぼす可能性があり、比較的簡単に治癒できるからです。^[33]

現在の精神疾患の診断と統計マニュアル ( DSM-IV ) には ED が記載されています。

ドップラーを用いた陰茎超音波検査は、勃起した陰茎を検査するのに使用できる。器質的原因によるEDのほとんどの症例は、陰茎海綿体の血流の変化に関連しており、閉塞性動脈疾患（陰茎に入る血液が少なくなる）に代表され、最も多くは動脈硬化性疾患、または静脈閉塞機構の不全（陰茎から逆流する血液が多すぎる）による。ドップラー超音波検査の前に、陰茎をBモードで検査し、腫瘍、線維性プラーク、石灰化、または血腫の可能性を特定し、曲がりくねっていたり動脈硬化性である可能性のある海綿体動脈の外観を評価する必要がある。^[45]

勃起は、プロスタグランジンE1 10～20μgを注射することで誘発でき、25～30分間、5分ごとに動脈血流を評価する（画像参照）。プロスタグランジンE1の使用は、持続勃起症の素因（鎌状赤血球貧血の患者など）、陰茎の解剖学的変形、または陰茎インプラントの患者には禁忌である。フェントラミン（2mg）が追加されることが多い。視覚および触覚刺激はより良い結果をもたらす。一部の著者は、禁忌の場合に注射薬の代わりにシルデナフィルを経口投与することを推奨しているが、そのような薬剤の有効性は議論の余地がある。^[45]

選択した薬剤を注入する前は、血流パターンは単相性で、収縮期血流速度は低く、拡張期血流は存在しません。注入後は、収縮期および拡張期のピーク血流速度が増加し、静脈閉塞とともに徐々に低下し、陰茎が硬くなると負になります（下図参照）。基準値は研究によって異なり、25 cm/s 以上から 35 cm/s 以上の範囲です。35 cm/s を超える値は動脈疾患がないことを示し、25 cm/s 未満の値は動脈不全を示し、25～35 cm/s の値は特異性が低いため不確定です（下図参照）。得られたデータは、観察された勃起の程度と相関している必要があります。収縮期ピーク血流速度が正常であれば、最終拡張期血流速度を評価する必要があります。5 cm/s を超える値は静脈性 ED と関連しています。^[45]

• 
  勃起期における海綿体動脈の血流パターンのカラードップラースペクトルを表すグラフ。A: 陰茎が弛緩しているときの単相血流で、拡張期は最小限または全くない。B: プロスタグランジン注射後25分で収縮期血流が増加し、拡張期が逆行する。^[45]
• 
  陰茎の縦断的腹側超音波検査（パルスモードおよびカラードップラー）。プロスタグランジン注射後5、15、25分における海綿体動脈の血流（それぞれA、B、C）。海綿体動脈の血流は予想値（少なくとも25～35cm/s）を下回っており、動脈不全によるEDを示している。^[45]

陰茎神経の機能

球海綿体反射テストなどの検査は、陰茎に十分な神経感覚があるかどうかを確認するために使用されます。医師は陰茎の亀頭（頭）を圧迫し、神経機能が正常であれば、すぐに肛門が収縮します。医師は、肛門括約筋を観察するか、手袋をはめた指で肛門を触って、圧迫から収縮までの待ち時間を測定します。^[46]

夜間陰茎勃起（NPT）

男性が睡眠中、特にレム睡眠中に 5 ～ 6 回勃起するのは正常です。勃起しない場合は、陰茎の神経機能または血液供給に問題がある可能性があります。夜間勃起中の陰茎の硬さと周囲長の変化を測定するには、スナップ ゲージとひずみゲージの 2 つの方法があります。性機能障害のない男性のかなりの割合^[定量化]は、それでも定期的な夜間勃起がありません。^{[引用が必要]}

陰茎生体組織測定

この検査では、電磁振動を利用して陰茎の亀頭と陰茎幹の感度と神経機能を評価します。 ^[47]

ダイナミック注入海綿体測定法（DICC）

既知の速度と圧力でペニスに液体を送り込む技術。勃起時の海綿体血管圧を測定します。^[要出典]

陰茎海綿体測定

海綿体血管圧の測定。バタフライニードルで海綿体に生理食塩水を圧力下で注入し、勃起を維持するために必要な流量で静脈の漏出の程度を示します。漏出の原因となっている静脈は、生理食塩水とX線造影剤の混合物を注入し、海綿体造影を行うことで可視化できます。^[48]デジタルサブトラクション血管造影（DSA）では、画像はデジタルで取得されます。^[要出典]

磁気共鳴血管造影検査（MRA）

これは磁気共鳴画像法に似ています。磁気共鳴血管造影法では磁場と電波を使用して血管の詳細な画像を提供します。医師は患者の血流に造影剤を注入して血管組織を他の組織に対して際立たせ、血液供給と血管異常に関する情報をより簡単に収集できるようにします。^{[引用が必要]}

勃起硬度スコア

治療は根本的な原因によって異なります。一般的に、運動、特に有酸素運動は中年期のEDの予防に効果的です。^[10]根本的な原因が心理的なものである場合、カウンセリングを利用することができます。これには、セックスに関連するストレスや不安を軽減する方法が含まれます。^[12]経口薬と真空勃起装置が第一選択の治療法であり、^{[10] : 20, 24}続いて陰茎への薬剤の注射や陰茎インプラントが行われます。^{[10] : 25–26}血管再建手術は特定のグループに有益です。^[52]手術以外の治療法は根本的な生理学的問題を解決するものではありませんが、セックスの前に必要に応じて使用されます。^[53]

PDE5阻害剤である シルデナフィル（バイアグラ）、バルデナフィル（レビトラ）、タダラフィル（シアリス）は、経口摂取する処方薬です。^{[10] : 20–21} 2018年現在、シルデナフィルは英国では処方箋なしで入手できます。^{[54]さらに、}アルプロスタジルと浸透促進剤DDAIPを組み合わせたクリームは、 EDの第一選択治療薬としてカナダで承認されています。 ^{[55]一方、陰茎注射には、}パパベリン、フェントラミン、プロスタグランジンE1 （アルプロスタジルとしても知られています）のいずれかの薬剤が含まれます。^[10]注射に加えて、尿道に挿入できるアルプロスタジル坐薬があります。挿入すると、10分以内に勃起が始まり、最大1時間持続します。^[12] ED治療薬は持続勃起症と呼ばれる副作用を引き起こす可能性がある。^[12]

2016年に発表された米国の健康保険請求データに基づく研究では、18歳以上の米国人男性19,833,939人のうち、勃起不全と医学的に診断されたか、PDE5Iを処方されていたのはわずか1,108,842人（5.6%）だった（μ年齢55.2歳、σ年齢11.2歳）。診断または処方の有病率は、60～69歳で11.5%と最も高く、18～29歳で0.4%と最も低く、30～39歳で2.1%、40～49歳で5.7%、50～59歳で10%、70～79歳で11%、80～89歳で4.6%、90歳以上で0.9%であった。^[56]

集中衝撃波療法では、短く高周波の音響パルスを皮膚を通してペニスに送り込みます。この波は血管内のプラークを破壊し、新しい血管の形成を促し、修復と組織の再生を刺激します。^{[57] [58]}

集中衝撃波療法は、陰茎組織への血流に影響を与える血管障害である血管性EDの男性に最も効果があるようです。治療は痛みを伴わず、副作用も知られていません。衝撃波療法による治療は、IIEF（国際勃起機能指数）の大幅な改善につながる可能性があります。^{[59] [60] [61]}

テストステロン値が低い男性はEDを経験する可能性があります。テストステロンを摂取すると勃起を維持するのに役立つ可能性があります。^[62] 2型糖尿病の男性は、非糖尿病の男性に比べてテストステロン値が低くなる可能性が2倍高く、EDを経験する可能性が3倍高くなります。^[62]

真空勃起装置は、陰圧をかけることでペニスに血液を引き込むのに役立ちます。このタイプの装置はペニスポンプと呼ばれることもあり、性交の直前に使用できます。FDA 承認の真空療法装置には、処方箋が必要なものもあります。薬理学的方法が効かない場合は、専用の外部真空ポンプを使用して勃起を達成し、ペニスの根元に別の圧縮リングを取り付けて勃起を維持します。これらのポンプは、一時的なインポテンスの治療ではなく、頻繁に使用するとペニスが長くなると主張されている他のペニスポンプ (圧縮リングなしで提供される) とは区別する必要があります。より劇的な方法として、膨張式または硬質のペニスインプラントを外科的に取り付ける場合があります。^[11]

バイブレーターは19世紀後半に痛みの緩和や様々な病気の治療のための医療機器として発明されました。マッサージ器と呼ばれることもあるバイブレーターは、性的刺激を与えるために体に使用されます。いくつかの臨床研究では、バイブレーターが勃起不全の効果的な解決策であることがわかっています。^{[63] [64]勃起不全用のFDA登録バイブレーターの例としては、} MysteryVibeのTenuto ^{[65]やReflexonicのViberect [66]}などがあります。

他の治療法が失敗した場合の最後の手段として、最も一般的な処置はペニスに人工棒を挿入する人工インプラントです。 ^{[10] : 26}一部の情報源によると、血管再建手術は一部の人にとっては実行可能な選択肢です。^[52]

食品医薬品局（ FDA ）は、性機能障害の治療に代替療法を推奨していない。^[67]多くの製品が「ハーブバイアグラ」や「天然」の性機能強化製品として宣伝されているが、これらの製品のED治療に対する有効性を裏付ける臨床試験や科学的研究はなく、これらの製品の多くでシルデナフィルに似た合成化合物が不純物として発見されている。 ^{[68] [69] [ 70] [71] [72]} FDAは、処方薬と同様に効果があると主張する性機能強化製品には、そのような汚染物質が含まれている可能性が高いと消費者に警告している。^[73] 2021年のレビューでは、高麗人参は「プラセボと比較して、勃起機能や性交満足度にわずかな影響しか及ぼさない」ことが示された。^[74]

ED の症状を治療する試みは、1,000 年以上前に遡ります。8 世紀、古代ローマとギリシャの男性は、雄鶏と山羊の性器のお守りを身につけていました。これらのお守りは媚薬として機能し、性機能を促進すると信じられていたからです。^[75] 13 世紀には、アルベルトゥス マグヌスが、インポテンツの治療薬として、焼いたオオカミのペニスを食べることを推奨しました。^[75] 16 世紀後半から 17 世紀にかけてのフランスでは、男性のインポテンツは犯罪とみなされ、離婚の法的根拠にもなりました。裁判所の専門家による原告の検査を伴うこの慣習は、1677 年にわいせつと宣言されました。^{[76] [77]}

性障害の広範な医学化を説明した最初の主要な出版物は、1952年の精神障害の診断と統計マニュアル^{の初版でした。 [78]} 20世紀初頭、医学的伝承ではEDの症例の90〜95％が心理的起源であると考えられていましたが、1980年代頃には、研究は性機能障害の身体的原因を探すという逆の方向に進み、これは1920年代と30年代にも起こりました。^[79] 2022年現在、心理的説明と比較すると、説明としての身体的原因は依然として文献で主流となっています^{[アップデート]}。^[80]

1980年代のED治療には、陰茎インプラントや海綿体内注射などがあった。^[79]最初に成功した真空勃起装置、つまりペニスポンプは、1800年代初頭にヴィンセント・マリー・モンダによって開発された。^[75]自転車のポンプをベースにしたより高度な装置は、1970年代にペンテコステ派の説教師ゲッディングス・オスボンによって開発された。1982年、彼はその製品を販売するためのFDAの承認を得た。^[81] ジョン・R・ブリンクリーは、 1920年代と1930年代に米国で男性のインポテンス治療のブームを起こし、ラジオ番組では、男性の精力を回復させる方法として、高価なヤギ腺インプラントや「メルクロクロム」注射を推奨し、外科医セルジュ・ボロノフによる手術も行われた。

EDに対する現代の薬物療法は、1983年に英国の生理学者ジャイルズ・ブリンドリーがズボンを下ろし、パパベリン誘発性勃起を尿力学学会の聴衆に披露して大きな進歩を遂げた。^[82]現在最も一般的なED治療薬であるシルデナフィル（バイアグラ）として知られる経口PDE5阻害剤は、1998年にFDAによってファイザー社での使用が承認され、発売当時は史上最速で売れた薬であった。^{[78] [83] [84]}シルデナフィルは当時EDに対するSSRI治療に大きく取って代わり^[85]、EDとバイアグラの身体的影響よりも社会的意味合いを強調した新しいタイプの専門的な医薬品マーケティングを急増させた。^{[86] [87]}

人類学的研究では、ED は障害ではなく、正常で、時には健康的な老化の歓迎すべき兆候であると説明されている。ウェンツェルが 50 代と 60 代のメキシコ人男性 250 人を対象に行った調査では、「ほとんどの男性は、勃起機能の低下を生物学的病理とは見なしていない」ことがわかった。[ ^{88 ]}インタビューを受けた男性は、勃起機能の低下を「社会的に適切な方法で老化を助けるもの」と表現した。 [88] インタビューを受けた男性に共通するテーマは、立派な年配の男性が家庭の領域に焦点を移し、「人生の第 2 段階」に移行していることであった。 ^[88] この世代のメキシコ人男性は、結婚外の性行為を求めることが多く、勃起機能の低下は不貞を克服する助けとなり、理想的な人生の第 2 段階を達成するのに役立った。^[88]公衆衛生サービスから引退間近の 56 歳の男性は、「妻、家、ガーデニング、孫の世話に身を捧げる - メキシコの古典」と述べた。^[88]ウェンツェルは、EDを病理として扱うことは、これらの男性が自分自身に対して抱いている社会的見解や、人生のこの段階での彼らの目的とは相反するものであることを発見した。

20 世紀と 21 世紀に、人類学者は、ED の一般的な治療法が、制度化された社会規範の仮定に基づいているかどうかを調査しまし た。生物医学機関は、人の勃起能力を「矯正」するためのさまざまな臨床治療を提供することで、人々に性機能の延長を目指すよう促して います。人類学者は、生物医学の焦点は、身体を修復する生物学的プロセスに重点を置き、健康と老化の全体論的理想を無視していると主張しています。^[89]西洋の生物医学は、完全に医学的なアプローチに頼ることで、年齢の適切な機能として理解できる身体機能障害に不意を突かれる可能性があり、医学的問題としてではありません。^[90]人類学者は、ED に対する生物社会的なアプローチでは、臨床治療を受けるという人の決定は、個人の選択の問題というよりも、「社会、政治経済、歴史、文化」の結果である可能性が高いと見なしていることを理解しています。^[89] EDに対する生物医学的治療を拒否することで、男性は機能不全に対する通常のアプローチから逸脱し、一般的な医療化された社会的統制に挑戦することができます。

ラテン語のimpotentia coeundiは、単にペニスを膣に挿入できない状態を指しますが、現在では勃起不全（ED）などのより正確な用語に置き換えられています。医学におけるEDの研究は、泌尿器科のサブフィールドである男性学で扱われています。研究によると、EDは一般的であり、男性の約40％が少なくとも時々EDと一致する症状を経験していると示唆されています。^{[91]この症状​​は、}陰茎インポテンスと呼ばれることもあります。^[92]その反意語、または反対の状態は持続勃起症です。^{[93] [94]}

• Carson C、Faria G、Hellstrom WJ、Krishnamurti S、Minhas S、Moncada I、他 (2010 年 1 月 1 日)。「勃起不全に対するインプラント、機械装置、血管手術」。Journal of Sexual  Medicine。7 ( 1 )。Wiley: 501–523。doi : 10.1111/j.1743-6109.2009.01626.x。PMID 20092450。