性医学

性医学または精神性医学は、マスターズとジョンソンが古典的な性医学の教科書で定義しているように、「有病率の高い性障害の評価と治療に焦点を当てた医学の分野」です。 ^[1]性医学で治療される障害の例としては、勃起不全、性腺機能低下症、前立腺がんなどがあります。性医学では、医師、精神保健専門家、ソーシャルワーカー、セックスセラピストを含む学際的なアプローチが使用されることがよくあります。性医学の医師は薬物療法と外科手術で治療にアプローチすることが多く、セックスセラピストは行動療法に焦点を当てることが多いです。^[2]

性機能障害の有病率に関する文献は、特に女性では非常に限られており、年齢に関係なく女性の約31％が少なくとも1つの性機能障害を報告しています。^{[3] [4]男性の約43％が少なくとも1つの性機能障害を報告しており、}早漏を除いてほとんどが加齢とともに増加します。^{[5] [4]}

性医学は、性機能障害、性教育、性発達障害、性感染症、思春期、生殖器系の疾患などの問題を扱っています。この分野は、生殖医学、泌尿器科、精神医学、遺伝学、婦人科、男性科学、内分泌学、プライマリケアなど、さまざまな程度の重複を伴​​う複数の医学分野に関連しています。^[6]

しかし、性医学は、性的快楽、精神的健康、幸福感に関連する性器や精神の障害を扱うのに対し、生殖医学は生殖能力に影響を与える器官の障害を扱うという点で、生殖医学とは異なります。

性医学の概念は、20世紀後半、具体的にはベビーブーマー世代が経口避妊薬の使用を増やした1960年代から70年代の性革命の頃まで北米では生まれなかった。それ以前は、セックスについてオープンに議論することはタブーとされていた。ジークムント・フロイトやヘレン・ドイチュが提唱したような性に関する精神分析理論は、非常に物議を醸すものと考えられていた。セックス、そしてそれに続く性障害がより受け入れられた議論のトピックになったのは、第二次世界大戦後のベビーブームの時代と1960年代から70年代の性革命になってからであった。^[7]

実際、泌尿器科医は性医学を実践した最初の医療専門分野です。彼らの診療は尿路（腎臓、膀胱、尿道）に焦点を当てているだけでなく、男性生殖器と男性の生殖能力にも重点を置いています。今日、性医学は心理学者やソーシャルワーカーなど、より幅広い医療専門分野に広がっています。^[2]

性医学の社会的な正常化への扉を開いたのは、1994年に実施されたマサチューセッツ男性加齢研究で、勃起不全（ED）は多くのアメリカ人男性に影響を与える症状であると明確に定義されました。^[2]また、薬が安全であるとみなされるなら、男性は性的能力を改善したいと望むだろうと報告されていました。1998年3月27日、ED治療薬としてシルデナフィルクエン酸塩が食品医薬品局（FDA）によって承認されました。シルデナフィルの承認により、かつては非常にプライベートだったこの話題についてのアメリカの話し方が一変しました。^[2]

性医学は、プライマリケア提供者から性健康医師、性科学者まで、幅広い医療専門分野で役割を果たしています。性機能障害を呈する人の診断には、性歴を聴取する医師の役割が不可欠です。

性について話し合うとき、特に医療従事者と個人の間では、不安が生じます。プライマリケア医のわずか35％しか性歴をとったことが報告されており、このため、総合的な医療の実現にギャップが生じています。^[8]臨床医は、個人が情報を共有したがらないのではないかと心配しますが、実際には、医療従事者が話し合いを避けている可能性があります。この回避は、トレーニング不足、性歴を評価するための体系化されたツールと知識の欠如、および治療している個人を怒らせることへの恐れの結果である可能性があります。したがって、客観的な性歴のとり方を知っていれば、臨床医は個人の性的な健康問題の病因を絞り込むことができます。^[4]

性や生殖に関する医療に関する問題は、個人が個人的な情報や不快な情報を開示したがらないことで妨げられることがある。たとえそのような問題が個人の心に浮かんだとしても、医師がその話題を切り出すことが重要である。医師とある程度親しい関係にあると、一般的に性的な話題などの個人的な問題について話すのは容易になるが、一部の人にとっては、非常に親しい関係にあると、個人がそのような個人的な問題を明かすことをためらう可能性がある。^[9]性的な問題について医療提供者を訪ねる場合、カップルのパートナーの両方が同席することがしばしば必要であり、通常は良いことであるが、特定の主題の開示を妨げる​​可能性があり、ある報告によると、ストレスレベルが上昇する。^[9]

性病歴の聴取は、性機能障害のある患者を診断する際の性医学の重要な要素です。性病歴には社会的、医学的、外科的情報が組み込まれており、患者の性生活に影響を与えるすべての要因に触れる必要があります。本質的には、医療従事者と患者の間で、患者の性的健康状態に関する情報を得るための会話です。これが適切に行われれば、医師は患者が抱える懸念に対処しやすくなります。情報を共有することに抵抗を感じる人もいるかもしれませんが、医師の役割は、患者が率直に話せる快適で偏見のないプライベートな環境を作ることです。^[10]

男性の性機能障害は、テストステロン欠乏症と関連していることが多い。テストステロン欠乏症の兆候や症状は個人によって異なる。そのため、テストステロン欠乏症が疑われる男性には身体検査を行い、障害の身体的兆候を特定する必要がある。^[11]一般的な身体的兆候には、疲労、体脂肪の増加、体重増加、筋力低下、抑うつ気分などがある。^[11]

血糖値、脂質パネル、ホルモンプロファイルなどの臨床検査も診断の補助として使用されることがあります。さらに、性障害の診断カテゴリーはICD-10とDSM-5の両方に記載されています。ICD-10は性欲、性的興奮、オーガズム、性的疼痛によって障害を分類し、DSM-5は性別、物質/薬物誘発性、性的倒錯、または性別違和によって機能障害を分類します。^[12]

性機能障害を発症するリスクは、男性と女性の両方で加齢とともに増加します。^[13]男性と女性の両方で性機能障害に関連するリスク要因がいくつかあります。心血管疾患、糖尿病、泌尿生殖器疾患、心理的/精神障害、および慢性疾患の存在はすべて、性機能障害を発症する一般的なリスク要因です。^[13]内皮機能障害は、勃起不全に特に関連するリスク要因です。^[13]過去に性機能障害の家族歴がある場合も、発症のリスク要因です。

性に関する個人的、宗教的、文化的信念など、社会文化的要因も性的問題の一因となる場合があります。個人の健康状態も個人の性的活動に影響を与える可能性があります。ストレスや疲労は、性的反応や性的関心の低下の一因となる場合があります。疲労は、睡眠不足や別の根本的な医学的問題から生じる場合があります。現在または過去の性的虐待は、身体的または精神的を問わず、性的問題を発症するリスク要因でもあります。

性機能障害とは、人の人生において継続的に起こる性的な問題であり、人間関係にストレスや困難をもたらします。先天性または後天性のこれらの症状は、満足のいく性的健康の認識を妨げるあらゆる病理を指します。症状は多岐にわたり、性器の欠如、両性具有やその他の遺伝的奇形、切断や裂傷 などの外傷などがあります。

この分野の専門家が治療できる症状の例としては、以下のものがあります。

女性

• 膣痙攣^[14]
• 性器骨盤痛・貫通障害^[14]
• 外陰部痛^[4]
• 処女膜閉鎖症^[4]
• 膣中隔^[4]
• 膣炎^[4]
• 子宮内膜症^[4]
• 萎縮性膣炎^[4]
• 膣カンジダ症^[4]
• 骨盤底機能障害^[4]

男

• 早漏^[14]
• 射精遅延^[14]
• 勃起不全
• 逆行性射精^[14]
• 無射精症^[14]
• 硬性弛緩症候群^[15]

非独占的

• 性欲の欠如または喪失（リビドー）
• 性欲減退障害^[14]
• 性的快楽の欠如
• 性的興奮障害^[14]
• 性的反応の失敗
• 無オルガスム症^[14]
• 性欲過剰^[14]
• 性交痛
• 薬物や薬物による性機能障害^[14]
• 痛みを伴うオーガズム
• 慢性骨盤痛
• 性感染症
• 性腺機能低下症^[16]
• 性的問題^[4]
• 骨盤底機能障害

性機能障害の診断が下されると、治療は統合的かつ個別化されることが多いです。性医学の専門家は、個人の性機能障害の原因となる身体的要因と心理的要因の両方を発見することを目指しています。

男性の性機能障害で最も一般的なものは、勃起不全（ED）、性欲減退、射精障害です。

EDの原因と心血管リスク因子が特定されると、リスク因子を軽減するために生活習慣や非薬物療法を開始できます。2018年現在、米国泌尿器科学会（AUA）のEDガイドラインでは、第一選択、第二選択、第三選択の治療法について患者と医療提供者の間で医療上の意思決定を共有することを推奨しています。しかし、シルデナフィル（バイアグラ）やタダラフィル（シアリス）などのホスホジエステラーゼ5（PDE5）阻害剤は、その良好な有効性と副作用プロファイルから推奨されることが多く、海綿体における血管拡張薬である一酸化窒素の寿命を延ばすことで作用します。EDの代替治療法としては、真空補助勃起装置の使用、アルプロスタジル（プロスタグランジンE1）の海綿体内注射または尿道内投与、必要に応じて手術があります。^[17]

性欲減退の治療は、性欲減退の原因に向けられることが多い。テストステロン、血清プロラクチン、TSH、エストラジオールなどのホルモンの低レベルは性欲減退と関連している可能性があるため、体内のこれらのホルモンのレベルを回復させるためにホルモン補充療法がよく用いられる。^{[18]性欲減退は}選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）などの薬剤の使用によって二次的に生じることもあり、そのため性欲を改善するためにSSRIの投与量を減らすことが用いられる。^[19]さらに、心理的原因による性欲減退には心理療法が用いられることが多い。

同様に、早漏などの射精障害の治療は原因によって異なります。早漏の治療には、SSRI、局所麻酔薬、心理療法が一般的に使用されます。^[18]

男性の性機能障害と同様に、女性の性的問題も一般的ですが、機能障害の種類が異なります。たとえば、男性は生殖器官の機能に関連する問題を抱えていることが多いのに対し、女性は性欲の欠如や性行為に関連する痛みなどの心理的問題を経験することが多いです。2008年には、米国の女性の40％が性欲の低下を経験していると報告しました。^[20]

治療のアプローチは、女性が経験している機能障害の種類によって異なります。^[21]

女性の性機能障害の治療は、原因が複数特定されることが多いため、多岐にわたります。症状と診断の評価に続いて、女性の治療目標が決定され、進行状況を追跡するために使用されます。医療専門家は、女性の性的パートナーを治療計画に含めるように訓練されており、パートナーの性機能障害にも注意を払います。女性またはカップルをセックスセラピストに紹介することも一般的であり、コミュニケーションを増やし、懸念や欲求を表現します。最後に、記録された性機能障害に関連する症状は同時に治療され、治療計画に含まれます。^[22]

女性の性機能障害に対する非薬物療法としては、生活習慣の改善、バイオフィードバック、理学療法などが挙げられます。薬物療法としては、局所治療、ホルモン療法、抗うつ薬、筋弛緩薬などが挙げられます。^[23]

実際、性欲減退は、あらゆる年齢の女性にとって最も一般的な性的問題です。これに伴い、性的な考えや思考も欠如しています。カップルが行える変化に対処するカウンセリング セッションにより、女性の性的欲求を改善できます。その他の治療方法としては、新しいセックス体位を試す、性具や性器を使用する、普段とは違う場所でセックスをするなどがあります。また、女性が「デートの夜」に寝室の外でパートナーと楽しい時間を過ごすことで、寝室内での関係を改善できます。

性交痛は女性にとってもう一つの大きな要因であり、更年期障害性泌尿生殖器症候群（GSM）によって引き起こされます。これには低エストロゲン性外陰膣萎縮、誘発性骨盤底筋緊張亢進、外陰部痛が含まれます。これらはすべて潤滑剤や保湿剤、エストロゲン、オスペミフェンで治療できます。^[21]

精神疾患を持つ人には性機能障害がよく見られます。うつ病や不安障害は性欲減退や性的快楽の欠如と深く関係しています。^[2]これらの人は性欲減退や性的嫌悪を経験します。双極性障害、統合失調症、強迫性人格障害、摂食障害はすべて、性機能障害や性行為の不満のリスク増加と関連しています。^[2]精神疾患を持つ人の性機能障害は、抗精神病薬や抗うつ薬の影響など、多くの要因によって引き起こされる可能性があります。治療には、性機能障害の副作用が少ない薬への変更、これらの副作用を軽減するための薬の投与量の減量、精神科カウンセリング療法などがあります。

一般的な健康状態は、男性と女性の両方の性的健康と大きく関係しています。性医学の専門家は、性機能障害を経験している個人の性的生活の質に影響を与える可能性のある不健康な生活習慣を考慮に入れます。肥満、喫煙、アルコール、薬物乱用、慢性的なストレスはすべて、性的健康に悪影響を及ぼし、性機能障害の発症につながる可能性のある生活要因です。^[24]肥満と喫煙はどちらも心血管機能と代謝機能に悪影響を及ぼし、性機能障害の発症に寄与します。慢性的な喫煙は、血管内皮組織の血管拡張を低下させるため、男性の勃起不全を引き起こします。^[25] アルコール依存症は、男性の勃起不全と女性の膣の潤滑の低下につながる可能性があります。^{[26]複数の娯楽用薬物（} MDMA、コカイン、ヘロイン、アンフェタミン）の長期にわたる薬物乱用は、性欲減退、オーガズム達成不能、性的満足度の低下につながります。^[24]慢性的なストレスは、コルチゾールの高レベルを引き起こす可能性があり、長期的に変化したままになると有害な影響を引き起こす可能性があるため、性機能障害の一因となる可能性があります。高レベルのコルチゾールは、性腺ステロイドと副腎アンドロゲンの減少を引き起こすことが示されています。^[24]研究では、これらのステロイドと副腎アンドロゲンは性欲だけでなく性器の覚醒にも影響を与えることが示されています。^[24]

性医学の専門家は、性的不満を防ぐために健康的な生活習慣を促進する責任があります。健康的な生活習慣の採用には、薬物、喫煙、過度の飲酒を避けること、バランスの取れた食事を伴う定期的な身体活動を取り入れること、ストレス管理戦略の使用が含まれます。^[24]これらの習慣は、薬物療法や精神療法を取り入れる前に提案することができます。

トランスジェンダーの性的機能障害に関する研究は限られているが、予備調査では、一部の人にとっては性的関係を始めるのが難しいことが示唆されている。性医学ジャーナルに掲載された最近の研究では、518人のトランスジェンダーの個人を対象に性的機能障害と障害について調査し、調査対象者の中で最も多くみられた性的機能障害は、性行為を始めるのが難しいこととオーガズムに達するのが難しいことだったと報告されている。^[27]

個人の一般的な健康と幸福に関して、性的な健康の重要性に対する認識が高まっている一方で、性的な健康に関するタブーは依然として存在します。^[28]性的な健康に対する認識は、多くの文化的規範、宗教、法律、伝統などと結びついているため、文化によって異なります。^[29]性医学は、独自の課題を抱える医療行為のユニークな要素です。^[29]これらの議論の間に立ちはだかる主な障害は、個人の性的問題に関する教育の欠如であると報告されています。性的な健康に関する議論と性歴の取得は、医師が診察でこれらのトピックについてあまり触れないために障壁に直面しており、話題を始めるのは医師の義務であるという認識と、会話が医師を不快にさせるのではないかとの恐れから、個人は率直に話し合うことをためらっています。^[28]

性医学におけるもう一つの課題は、標準的な新薬の発見と開発のプロセスでは、候補薬の試験にヒトの組織や細胞が使用されないことです。^{[28]代わりに、性機能、性機能障害を引き起こす疾患の}病態生理学、新薬の研究には動物モデルがよく使用されます。 ^{[30]候補薬の安全性と有効性を試験するために、動物モデルで} 薬物動態と薬力学の関係が研究されます。動物モデルでは、得られる結果は予測にしかならないため、性機能障害と性医学の理解には限界があります。^[28]

女性の性機能障害の特定と治療もまた、女性が複数の障害や性的段階の中で困難に遭遇することが多いため、課題となっている。女性の性機能障害（FSD）に含まれるさまざまな性的段階には、性欲減退障害（HSDD）、女性性的興奮障害（FSAD）、女性オルガスム障害（FOD）、女性性的疼痛障害（FPD）などがある。^[28]これらの領域の多くは重複しているため、治療の対象を特定することが難しく、研究のアプローチには多くの制限が課せられる。^[28]疫学研究では、うつ病、尿路症状、がんとがん治療、人間関係の問題、更年期移行など、女性の性機能障害の危険因子が生物心理社会的側面に組み込まれていることが観察されている。^[28]その結果、女性の性機能障害の特定と治療には多次元的なアプローチをとらなければならない。

性機能障害に関連する心理的ジレンマの問題は、性医学が直面するもう一つの課題です。^[31]性機能障害には多くの心理的側面が関連しています。セックスセラピーの多くは心理学的および認知行動的実践に由来していますが、心理的ダイナミクスの多くは性医学プロトコルでは失われています。^[31]心理学的および実存的観点からのアプローチは、個人の性機能と性機能障害との間の理解を結び付けるのに役立ちます。性的苦痛の背後にある心理的側面は性療法では対処されておらず、治療は主に性医学の特定の症状に焦点を当てているため、機能障害が解決されているにもかかわらず、個人が性行為の中で失望や不満を経験する状況が多くあります。^[31]

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