感染性心内膜炎

感染性心内膜炎は、心臓の内表面（心内膜）、通常は弁の感染症です。^{[ 1 ]}兆候や症状には、発熱、皮膚への小さな出血、心雑音、倦怠感、赤血球数の減少などがあります。^{[ 1 ] [ 8 ]}合併症には、心臓の逆流、心不全（心臓が体の必要を満たすのに十分な量の血液を送り出すのに苦労する）、心臓の異常な電気伝導、脳卒中、腎不全などがあります。^{[ 1 ] [ 2 ] [ 8 ] [ 9 ]}

原因は通常細菌感染であり、まれに真菌感染である。^{[ 1 ]}危険因子には、リウマチ性疾患、先天性心疾患、人工弁、血液透析、静脈内薬物使用、電子ペースメーカーなどの弁膜症がある。^{[ 6 ] [ 7 ] [ 5 ]}最も一般的に関与する細菌は連鎖球菌またはブドウ球菌である。^{[ 1 ]}診断は症状に基づいて疑われ、血液培養または心臓の超音波検査によって裏付けられる。 ^{[ 1 ]}感染しない形態の心内膜炎もある。^{[ 1 ]}

歯科処置後の予防における抗生物質の有用性は不明である。^{[ 10 ]}リスクの高い人には抗生物質の使用を推奨する意見もある。^{[ 1 ]治療}は一般的に静脈内抗生物質で行われる。^{[ 1 ]}抗生物質の選択は血液培養の結果に基づいて行われる。^{[ 1 ]}心臓手術が必要になる場合もある。^{[ 1 ]} 罹患率は年間10万人あたり約5人である。^{[ 6 ]}ただし、罹患率は世界の地域によって異なる。^{[ 6 ]}感染性心内膜炎は女性よりも男性に多く発生する。^{[ 1 ]}感染者の死亡リスクは約25%である。^{[ 6 ]}治療を行わないと、ほぼ確実に死に至る。^{[ 1 ]}診断と治療の選択肢の改善により、特に先天性心疾患のある感染性心内膜炎患者の平均余命は大幅に延びた。^{[ 5 ]}

感染性心内膜炎は、症状の持続期間に基づいて、急性、亜急性、慢性の 3 つのカテゴリーに分類されます。^{[ 11 ]}急性感染性心内膜炎とは、感染性心内膜炎の徴候と症状が数日から 6 週間まで存在する状態を指します。^{[ 11 ]}これらの徴候と症状が 6 週間以上 3 か月未満で持続する場合、これは亜急性感染性心内膜炎です。^{[ 11 ]}慢性感染性心内膜炎とは、これらの徴候と症状が 3 か月以上持続する場合を指します。^{[ 11 ]}

• 亜急性細菌性心内膜炎（SBE）は、病原性の低い連鎖球菌（主に緑色連鎖球菌）によって引き起こされることが多く、軽度から中等度の疾患で、数週間から数か月（2週間以上）かけてゆっくりと進行し、血行性に心臓外の部位に播種する傾向は低い。
• 急性細菌性心内膜炎（ABE）は、数日から数週間（2週間未満）で急速に進行する病気であり、黄色ブドウ球菌が原因である可能性が高く、黄色ブドウ球菌ははるかに高い病原性または疾患誘発能力を持ち、転移性感染症を引き起こすことが多い。^{[ 12 ]}

この分類は現在では推奨されていません。なぜなら、（病原体と予後に関して）関連付けられた関連性が臨床的に信頼できるほど強くなかったからです。短期潜伏期（約6週間未満）と長期潜伏期（約6週間以上）という用語が好まれています。^{[ 13 ]}

• 発熱は97％の人にみられ、倦怠感と持久力疲労は90％の人にみられる。^{[ 19 ]}
• 35%の人に、新たな心雑音や変化した心雑音、体重減少、咳がみられる。 ^{[ 19 ]}
• 血管現象：敗血症性塞栓症（感染した破片や組織片が剥がれ落ち、血流に乗って遠隔部位に移動すること）（脳卒中や指の壊疽などの血栓塞栓症を引き起こす）、ジェーンウェイ病変（手のひらと足の裏に無痛性の出血性皮膚病変）^{[ 20 ]} 、脳出血、結膜出血、爪下出血、腎梗塞、脾梗塞。^{[ 21 ]}感染性心内膜炎は真菌性動脈瘤の形成にもつながる可能性がある。^{[ 11 ] [ 8 ]}
• 免疫学的現象：血液とアルブミンが尿中に流入する糸球体腎炎^{[ 12 ]}、オスラー結節（「主に手足の皮膚に現れる、痛みを伴う結節性紅斑の一時的な斑点」）、網膜のロス斑、血清リウマチ因子陽性
• その他の兆候としては、寝汗、悪寒、貧血、脾臓の腫大などが挙げられる^{[ 22 ]。}

多くの微生物が感染性心内膜炎を引き起こす可能性があります。これらは通常、血液培養によって分離されます。血液培養では、患者の血液を採取し、増殖の有無を確認および特定します。細菌性心内膜炎（BE）という用語は、IEのほとんどの症例が細菌によるものであるという事実を反映して一般的に使用されていますが、感染性心内膜炎（IE）が好ましい用語となっています。^{[ 7 ]}

弁や心内膜の損傷は、感染性心内膜炎の発症に寄与する。^{[ 38 ]}具体的には、心臓弁の損傷した部分に局所的な血栓が形成され、これは非細菌性血栓性心内膜炎（NBTE）として知られる状態である。血液凝固過程の一部として形成される血小板とフィブリンの沈着物により、細菌が定着して疣贅を形成する。前述のように、弁には専用の血液供給がないため、身体には弁の疣贅と戦う直接的な方法がない。弁の損傷、細菌の増殖、強力な免疫応答の欠如というこの組み合わせが、感染性心内膜炎を引き起こす。

弁や心内膜の損傷は、以下の原因によって引き起こされる可能性があります。^{[ 38 ]}

• 血流の変化、乱流。この血流の変化によって線維化、血栓形成、または表面の粗化が生じる部位は、ジェット病変として知られています。血流の変化は高圧領域で起こりやすいため、心室中隔欠損症や動脈管開存症は、心房中隔欠損症よりもジェット病変を起こしやすい可能性があります。
• カテーテル、電極、その他の心臓内人工装具。
• 繰り返し静脈注射された際に生じる固体粒子。
• 慢性炎症。例としては、自己免疫機構や変性性弁膜病変などが挙げられる。

感染性心内膜炎の危険因子には、心臓に損傷を与える可能性のある疾患のより広範なリストが含まれています。

一般的に、心内膜炎の診断を確定するには、デューク基準を満たす必要があります。^{[ 11 ] [ 39 ]}デューク基準は広く使用されていますが、重大な限界があります。^{[ 11 ]}例えば、人工心臓弁が存在する場合、感染性心内膜炎を検出するためのデューク基準の感度は低下します。^{[ 11 ]}

デューク基準は心エコー検査の結果に大きく依存しているため、薬物注射者^{[ 40 ] [ 41 ] [ 42 ]および薬物乱用歴のない患者[43 ] [ 44 ]}における潜在性心内膜炎を予測するための兆候と症状を用いて、心エコー検査をいつ実施すべきかについて研究が行われて^きました。しかし、この研究は20年以上前のものなので、心内膜炎の疫学やブドウ球菌などの細菌の変化により、以下の推定値が不正確になっている可能性があります。

血液検査のC反応性タンパク質（CRP）とプロカルシトニンは、診断の確定または除外に特に役立つとは見なされていない。^{[ 45 ]}

心疾患のある人すべてが感染性心内膜炎を予防するために抗生物質を必要とするわけではありません。心疾患は、IEを発症するリスクが高い、中程度、低いの3つに分類されています。高リスク群に属する人は、内視鏡検査や尿路処置の前にIE予防薬を服用する必要があります。高リスクに分類される疾患には、次のものがあります。^{[ 7 ]}

• 過去の心内膜炎
• 未治療のチアノーゼ性先天性心疾患
• 生後6ヶ月以内に先天性心疾患を完全に修復した。
• 人工心臓弁、または人工材料で修復された弁
• 修復が不完全な先天性心疾患
• 心臓移植弁膜症

アメリカ心臓協会が抗生物質予防のために推奨する抗生物質療法は以下のとおりです。^{[ 35 ]}

処置の1時間前に経口アモキシシリンを服用

処置の1時間前にアンピシリンを静脈内または筋肉内投与する

ペニシリンアレルギーの患者

処置の1時間前にアジスロマイシンまたはクラリスロマイシンを経口投与する

処置の1時間前にセファレキシンを経口投与する

処置の1時間前にクリンダマイシンを経口投与する

英国では、NICEの臨床ガイドラインでは、IEの発生率を低下させる臨床的証拠がなく、抗生物質の服用による悪影響（アレルギーや細菌の耐性増加など）が利点を上回る可能性があるため、予防を推奨しなくなりました。^{[ 53 ]}

歴史的には、心臓疾患のある人が歯科処置を受ける際に感染性心内膜炎（IE）を予防するために抗生物質が一般的に推奨されていました（歯科抗生物質予防として知られています）。しかし、高リスクの人に歯科処置の前に抗生物質を投与した場合、IEの予防に効果があるか効果がないかを裏付ける十分な証拠はありません。^{[ 54 ]}この処置には抗生物質はあまり推奨されていません。^{[ 55 ]}

米国など一部の国では、歯科処置の前に、ペニシリンやペニシリンアレルギーのある人向けにクリンダマイシンなどの予防的抗生物質が高リスク患者に投与されることがある。 ^{[ 25 ]}予防薬は静菌性ではなく殺菌性であるべきである。^{[ 25 ]}抗生物質耐性の恐れから、スコットランドなどの一部の国ではこのような措置は取られていない。^{[ 56 ]}細菌は感染性心内膜炎の最も一般的な原因であるため、予防にはペニシリン^{[ 25 ]}やアモキシシリン（ β-ラクタマーゼ産生菌用）などの抗生物質が使用される。

高用量抗生物質は、感染性心内膜炎の治療の要です。これらの抗生物質は、心臓の腔を満たす血液から疣贅への抗生物質分子の拡散を最大化するために、静脈内（IV）経路で投与されます。これは、心臓弁もそれに付着する疣贅も血管によって供給されていないため必要です。抗生物質は、感染の特徴と原因微生物に応じて、通常2～6週間継続されます。抗生物質治療は、感染性心内膜炎患者における塞栓性合併症のリスクを低下させます。^{[ 11 ]}

急性心内膜炎では、劇症型の炎症のため、感染の原因となる細菌を特定するために血液培養を行った後、直ちに経験的抗菌薬療法が開始されます。通常、感染原因菌が特定され、最小発育阻止濃度を含む感受性報告が得られるまで、バンコマイシンとセフトリアキソンの静脈内投与が行われます。この情報が得られると、担当の医療従事者は、特定の感染微生物を標的とするように抗菌薬療法を調整することができます。ゲンタマイシンを心内膜炎の治療に日常的に使用することは、その使用を支持する証拠がないこと（腸球菌や栄養変異型連鎖球菌による感染症を除く）と合併症の発生率が高いことから、好まれなくなっています。^{[ 57 ]}亜急性心内膜炎の場合、患者の血行動態は通常安定しているため、原因微生物が特定できるまで抗菌薬治療を遅らせることができます。

緑色連鎖球菌およびStreptococcus bovisは通常ペニシリンに非常に感受性が高く、ペニシリンまたはセフトリアキソンで治療できます。^{[ 58 ]}緑色連鎖球菌およびStreptococcus bovisの比較的耐性のある株は、治療の初期段階で、ペニシリンまたはセフトリアキソンとアミノグリコシドの 2 週間の短期コースで治療されます。^{[ 58 ]}緑色連鎖球菌、 Granulicatella sp.、Gemella sp.、Abiotrophia defectivaなどの栄養変異連鎖球菌、^{[ 59 ]}および腸球菌の高度ペニシリン耐性株は、通常、4～6 週間の全期間にわたってペニシリンとアミノグリコシドの併用療法で治療されます。^{[ 58 ]}

以下の条件を満たしている限り、感染が緑色連鎖球菌またはStreptococcus bovisによって引き起こされている場合、一部の人はベンジルペニシリンIVによる比較的短い治療コース^{[ 58 ]} （2週間）で治療される可能性があります。

• 人工弁ではなく、自己弁の心内膜炎
• MIC ≤ 0.12  mg/l
• 心不全、不整脈、肺塞栓症などの合併症は発生しない。
• 敗血症性血栓塞栓症などの心臓外合併症の兆候は認められない。
•  直径5mmを超える植生や伝導障害は認められない。
• 迅速な臨床反応と血流感染の排除

さらに、オキサシリン感受性黄色ブドウ球菌による右心室の自然弁心内膜炎は、ナフシリンなどのβ-ラクタム系抗生物質をアミノグリコシド系抗生物質と併用または単独で2週間投与する短期治療でも治療できる。

外科的治療の主な適応は逆流または狭窄です。活動性感染性心内膜炎では、感染過程の根絶を確実にするために、手術で十分な弁尖組織を除去する必要があります。^{[ 60 ]}限定的な疾患では、その後の弁修復を行うことができます。^{[ 60 ]}特定の状況では、機械弁または生体弁による人工心臓弁への弁置換が必要です。^{[ 61 ]}

• 重度の弁狭窄または弁逆流により心不全を起こしている患者
• 左心室拡張末期圧または左心房圧の上昇、あるいは中等度から重度の肺高血圧症といった血行動態障害の兆候
• 弁周囲膿瘍、伝導障害、破壊性穿通性病変などの心臓内合併症の存在
• 適切な抗生物質治療にもかかわらず、敗血症性塞栓症が再発する
• 大型植物（10mm以上 ）
• 適切な抗生物質治療にもかかわらず、血液培養が持続的に陽性である。
• 人工弁の裂開
• 人工弁が存在する場合の再発性感染症
• 膿瘍形成
• 僧帽弁の早期閉鎖
• 真菌または耐性グラム陰性菌によって引き起こされる感染症。

このガイドラインは最近、米国心臓病学会と欧州心臓病学会の両方によって更新されました。最近発表されたメタアナリシスでは、7日以内の外科的介入が死亡率の低下と関連していることが示されています。^{[ 62 ]}

感染性心内膜炎は、院内死亡率が18%と関連しています。^{[ 24 ]}しかし、先天性心疾患の成人患者は、年齢が若いこと、右心系心内膜炎であること、および多職種チームによる管理により、死亡率が5%まで比較的低くなることがあります。感染性心内膜炎患者の最大50%が塞栓性合併症を経験する可能性があります。^{[ 11 ]}

先進国では、感染性心内膜炎の年間発生率は10万人あたり3～9例です。 ^{[ 38 ]}感染性心内膜炎は女性よりも男性に多く発生します。^{[ 11 ]} 65歳以上の人では感染性心内膜炎の発生率が増加していますが、これはおそらくこの年齢層の人々が感染性心内膜炎の危険因子をより多く持っているためでしょう。近年、米国では感染性心内膜炎の症例の3分の1以上が医療関連でした。^{[ 38 ]}先進国で観察されたもう1つの傾向は、慢性リウマチ性心疾患が症例の10%未満を占めていることです。弁膜症の既往歴は感染性心内膜炎と有意な関連がありますが、全症例の50%は既知の弁膜症の既往歴のない人に発生します。

悪性心内膜炎ほど診断が困難な疾患はほとんどなく、多くの場合、その困難さは事実上克服不可能である。症例を記録に残した多くの熟練医師たちを貶めるつもりはないが、実に半数もの症例で診断が死後に行われたのである。

ラザール・リヴィエールは1616年に大動脈弁に影響を与える感染性心内膜炎を初めて記述した。 ^{[ 11 ]} 1806年、ジャン＝ニコラ・コルヴィサールは、感染性心内膜炎に罹患した僧帽弁に見られるデブリの集まりを説明するために「植生」という用語を造語した。 ^{[ 11 ]}英国の医師ジョセフ・ホジソンは、 1815年に感染性心内膜炎の塞栓性合併症を初めて記述した。 ^{[ 11 ]} 1878年になって初めて、テオドール・クレブスが感染性心内膜炎の起源が微生物感染であると示唆した。^{[ 11 ]} 1909年、ウィリアム・オスラーは、変性して硬化または機能不全を起こした心臓弁は影響を受けるリスクが高いと指摘した。^{[ 11 ]}その後、1924年にエマニュエル・リブマンとベンジャミン・サックスは、明確な微生物起源を欠き、しばしば自己免疫疾患である全身性エリテマトーデスと関連する疣贅性心内膜炎の症例を報告した。^{[ 11 ]} 1944年には、医師らが感染性心内膜炎の治療にペニシリンを初めて成功裏に使用したことを報告した。^{[ 11 ]}