歯根周囲手術

歯科の専門分野である歯内療法において、歯根周囲手術は歯根の外側表面に対する手術です。歯根周囲手術の例には、歯根端切除術、歯根切除、歯根穿孔または吸収欠損の修復、歯の破片または充填材の除去、および歯根破折を探すための探索手術などがあります。^[1]

症状は、根管治療を受けた歯の周囲の根尖周囲組織の感染が原因である可能性があり、従来の根管治療後の歯の治癒を妨げる可能性があります。^[2] 歯髄を除去した後、歯内治療の目的は、細菌汚染を防ぎ、根尖周囲組織の治癒を促すために歯髄腔を密閉することです。根管治療の成功率は47～97％です。失敗の原因は、根管充填材の隙間、根管充填材が短すぎること、または既存の根尖周囲病変である可能性があります。^[3]

治療の選択肢は、非外科的根管再治療または根尖周囲手術である。前者の方が歯髄腔と根管へのアクセスと洗浄が容易であるが、一部の患者には禁忌である。^[2]

歯根周囲手術の段階は次のとおりです。

1. 局所麻酔
2. フラップデザイン
3. 骨の除去
4. 掻爬術
5. 歯根尖切除術
6. 逆行性の準備と充填
7. 創傷閉鎖

以前の歯内療法が奏功しなかった場合には、根尖周囲手術を強く考慮すべきであり、再根管治療が望ましい選択肢である。^[4]再根管治療が不可能で、問題を解決できない、または患者の要因により再根管治療が妨げられる場合は、根尖周囲手術が適応となる。^{[5] [6] [7]}

根管石灰化、歯髄石、極度に湾曲した根、分岐、二次根、側方根管、デルタ根尖、従来の治療では治りにくい内部および外部吸収、不完全な根尖など、根管へのアクセスや準備を妨げる解剖学的偏差により、根管の完全な洗浄と準備が妨げられる可能性がある。^{[4] [5]}

処置上のミスには、歯槽頂部の形成、歯根または歯髄腔底の穿孔、^[6]歯根充填材の突出、^{[7]ファイルの破損、または根管充填不足などがある。これらは、根尖周囲の放射線透過性}病変が持続し、腫れや痛みを引き起こす場合にのみ、根尖周囲手術の適応となる。^{[8] [6] [7] [4] [5]}

歯根破折^[7]や穿孔^{[4] [5]}の可能性を特定する探索手術は、歯根周囲手術が必要となる。

生検は、疑わしい病変や治癒しない病変、または患者が根尖周囲領域に特徴的でない徴候や症状を有する場合に行われることがある。^{[4] [5]}

歯根周囲手術を行う前にいくつかの要因が考慮されます。^{[2] [9] [10]}

重度の全身疾患は手術後の治癒不良のリスクをもたらします。手術に対する患者の姿勢も考慮する必要があります。

歯周組織のサポートや歯冠シールが十分でない場合、その歯は根尖手術には適していません。修復をサポートするのに十分な構造が必要です。歯冠から歯の根管を充填すること (直行性根管治療) は、歯によって引き起こされる炎症を解消するための最初の治療オプションです。根尖手術は、従来の根管治療後も炎症が続く場合にのみ検討されます。患者の口腔衛生を考慮する必要があります。口腔衛生が悪いと、感染のリスクが高まり、手術部位の治癒が妨げられます。

適切な外科的アクセスが不可能な部位では、歯根周囲手術は禁忌となります。神経血管束などの重要な解剖学的構造の近くの歯肉を切除すると、永久的な顎の麻痺のリスクがあります。歯の異常な骨構造と歯根配列も考慮する必要があります。

外科医の技術と経験、利用可能な設備を考慮する必要があります。

根尖手術前の評価には、徹底的な病歴聴取と臨床検査、それに続く特別な検査が含まれます。臨床評価では、いくつかの要因が考慮されます。口腔衛生と全体的な歯の状態は、患者の治療意欲と歯の修復予後を示します。歯肉の健康は、手術後の最適な治癒と外観を確保するために重要です。皮質骨の厚さ、局所解剖、および歯根の骨折または吸収は、問題が発生する可能性を示します。^[11]

特別な検査には、レントゲン撮影、隣接歯の活力検査、咬合負荷評価が含まれます。レントゲン撮影では、歯根周囲の病変を含む疾患の存在を特定します。通常、根尖レントゲン撮影が選択されます。手術を受ける歯を検査する際、根の治療の質と根管の構造（硬化した根管または抜けた根管）が記録されます。治療が成功した可能性を示すには、複数のレントゲン撮影が必要になる場合があります。根管充填は最適である必要があります。

手術の合併症を予測し、患者に知らせるために、歯と隣接構造（下歯神経、オトガイ孔、上顎洞）または隣接する歯根との関係に注意する必要があります。歯根の先端から少なくとも 3 mm 先の組織をレントゲンで評価する必要があります。

手術中は、最適な視認性を確保するために止血が不可欠です。止血は、術前に局所麻酔薬を使用して行います。麻酔薬のアドレナリンは、 αアドレナリン受容体に作用して細動脈の平滑筋を標的とします。

止血は手術中も継続されます。主な方法は次のとおりです。

1. 局所用エピネフリンペレット
2. 硫酸鉄は血液タンパク質を凝集させて血栓を形成しますが、細胞毒性があり、口腔組織の壊死を引き起こす可能性があります。
3. 硫酸カルシウムは開いた血管を機械的にブロックし、骨の再生を助けます。

骨の出血は、局所麻酔薬の血管収縮作用と局所的に塗布された薬剤によっても影響を受けます。これらの局所薬剤は、手術部位を閉じる前に除去する必要があります。^[12]皮弁が所定の位置に縫合されると、術後の止血が維持されます。湿らせたガーゼに指圧を加えると、出血が抑えられ、皮弁が安定します。最初の 6 時間はアイスパック (15 分間当て、30 分間休む) が推奨されます。

歯内療法手術で使用される主なフラップデザインは、完全歯肉弁と限定歯肉弁の2つです。完全歯肉弁では、歯肉溝内の水平切開と、歯肉辺縁部および歯間部の反転を行います。^[13]フラップは、2面または3面、あるいは封筒型にすることができます。2面（三角形）フラップは、水平の歯肉溝内切開と垂直の切開で作られます。最初の水平切開は歯の輪郭に沿って行われ、歯肉溝（近心乳頭または遠心乳頭を含む）を切断します。緩和切開は歯肉縁から始まり、付着歯肉まで続きます。後方歯の場合、水平切開は常に近心になります。^[13] 3辺（長方形）フラップは、水平の歯肉内切開と2つの垂直の緩和切開で作られます。このフラップにより外科的アクセスは向上しますが、組織を再び接近させることは困難です。^[13]エンベロープ（水平）切開は、垂直の緩和切開のない水平の歯肉内切開です。このデザインでは、根面への外科的アクセスがほとんどありません。^[13]

限定粘膜骨膜皮弁は、歯槽粘膜下層の水平または水平方向の切開で、歯槽組織や歯間組織は含まれません。歯槽粘膜下層の湾曲した（半月状の）切開は、歯槽粘膜から始まり、付着歯肉に下がり、歯槽粘膜に戻ります。半月状の皮弁は治癒の可能性が低く、瘢痕を残すことがよくあります。^[13]縁下波型（オクセンバイン・リューブケ）皮弁は長方形皮弁に似ていますが、水平切開は付着歯肉に行われます。これは、下の歯肉縁の輪郭に沿って波型になっています。この皮弁も治癒が遅れ、瘢痕を残しやすい傾向があります。^[13]

創傷を閉じる前に、創傷を十分洗浄し（感染を防ぐため）、血腫のリスクを減らすために皮弁を圧迫する必要があります。皮弁を再び閉じ、最初の縫合糸を歯間乳頭に配置します。^[2]皮弁を縫合した後、数分間、滅菌湿潤ガーゼを創傷に圧迫します。患者はアイスパックを使用することができます（15分間当て、30分間休む）。縫合糸は、手術の種類に応じて、手術後2〜4日で抜糸する必要があります。^[2]

歯根周囲手術には合併症のリスクがありますが、外科医の介入により最小限に抑えることができます。合併症を特定して管理することで、通常は長期的な損傷を防ぐことができます。

痛みや腫れはよく見られますが、処方された鎮痛剤で対処できます。長時間作用型の局所麻酔薬は、手術直後に痛みを和らげることがあります。^[14]腫れは、手術後4～6時間アイスパックで圧迫することで最小限に抑えることができます。出血斑（あざ）が生じることもありますが、自然に治まり、通常は手術後2週間以内に治ります。

手術中に血管が損傷すると出血を起こすことがあります。重度の出血はまれですが重篤です。^[15]軽度の出血は比較的よく見られ、命に関わるものではありませんが、治療結果に影響する可能性があります。出血は適切な止血によって防ぐことができます。止血は、手術時間の短縮と充填材を配置するための最適な環境の提供という、部位の視認性を向上させるために不可欠です。歯内手術中は、麻酔と止血を達成するために、適切な血管収縮薬を含む局所麻酔薬が使用されます。^[15]禁忌がない場合、選択される麻酔薬は、1:100,000アドレナリンを含む2%リドカインです。軽度の出血はよく見られますが、指で圧迫するか血管を結紮することで制御できます。^[16]

手術部位の感染は二次出血、蜂窩織炎または膿瘍を引き起こす可能性があり、手術技術の不備、口腔衛生の不良、喫煙などが原因で起こることがあります。^[17]感染予防は、手術の直前と直後に患者に口腔衛生を維持し、クロルヘキシジンなどの消毒用うがい薬を使用するようにアドバイスすることで促進されます。 ^[14]全身に感染が及ぶ場合や免疫不全患者の場合は、全身抗生物質を処方することができます。^[2]

歯根周囲手術の結果を評価するためにさまざまなベンチマークが使用されてきたため^[18]、比較は困難です。発表された論文のほとんどが採用している分類は、 Rudらによるもので^{[19]、成功をX線画像で評価しています。}英国王立外科医師会によって概説された臨床基準も考慮されています。

根尖手術が成功しなかった場合、さらなる治療を行う前に失敗の原因を特定する必要があります。^{[5] [20]}フォローアップ手術は通常成功率が低く（35.7％）^[5]、推奨されません。^[20]

根尖手術を繰り返すオプションは次のとおりです。

• モニタリング：患者に症状はないが、疾患の放射線学的所見が持続する場合に推奨される。
• 抜歯
• さらなる根管治療

根管治療が失敗した場合、根管周囲手術が必要です。その結果はいくつかの要因に依存しますが、その1つが根管充填です。根管充填はセメント質と骨の形成を促進し、^{[21] [22]}細菌をブロックし、根管のバリアとなります。細菌による根管周囲の炎症は、回復を悪化させ、根管周囲感染を引き起こす可能性があります。^[22]処置後の治癒を最適化するには、根管充填材を注意深く評価する必要があります。

アマルガム充填は、1990年代まで根端充填材として推奨されていましたが、安全性の懸念（漏出、毒性、腐食）からその使用が再評価されました。^[23]カルシウム強化混合物（CEM）セメントとミネラルトリオキサイド骨材（MTA）は、根尖周囲組織の再生を促進するため、より適していると考えられています。^[22]

MTAは1993年に導入されました。^{[23] MTAは漏出を防ぎ}生体適合性がありますが、抗菌性に疑問があり、^[22]硬化時間が長く（約3時間）、操作性が悪く、高価です。^[24] CEMセメントは根管充填材としてMTAよりも優れています。抗菌効果が高く、硬化時間が短く、膜厚が薄く、粒子サイズが小さいです。^[22]他の根管充填材（アマルガム、酸化亜鉛オイゲノール、中間修復材など）と比較すると、MTAの長期的な有効性は決定的ではありません。^[25]

• 専門分野（歯科）