鈍的外傷

鈍的外傷
その他の名前	鈍的外傷、非穿通性外傷、外傷
目の周りが黒い人
症状	打撲、低酸素症、換気・灌流不均衡、循環血液量減少、心拍出量減少などの合併症を伴うことがある

鈍的外傷は、鈍力外傷または非穿通性外傷とも呼ばれ、体の表面を貫通しない強力な衝撃による身体的外傷です。鈍的外傷は、物体が皮膚を突き刺して体組織に入り、開いた傷を作る穿通性外傷とは対照的です。鈍的外傷は、身体の一部への直接的な物理的外傷または衝撃力によって発生します。このような事故は、交通事故、暴行、スポーツ関連の負傷でよく発生し、転倒を経験した高齢者に特によく見られます。^{[1] [2]}

鈍的外傷は、打撲、脳震盪、擦過傷、裂傷、内出血または外出血、骨折など、さまざまな傷害を引き起こす可能性があります。^{[1]これらの傷害の重症度は、衝撃の}強さ、身体の損傷部位、および影響を受けた個人の基礎にある合併症などの要因によって異なります。場合によっては、鈍的外傷が生命を脅かす可能性があり、すぐに医師の診察が必要になることがあります。^[1]鈍的外傷による死亡の最も可能性の高い原因は、頭部への鈍的外傷および/または重度の失血です。 ^[1]

鈍的外傷（BAT）は、鈍的外傷全体の75％を占め、この外傷の中で最も一般的な例です。^[3] BATの75％は自動車事故で発生し、^[4]急激な減速によりドライバーがハンドル、ダッシュボード、またはシートベルトに押し付けられ、^{[5]加わった力に応じて、軽度の場合には}挫傷、重度の場合には短時間の腔内圧上昇による内臓破裂を引き起こします。最初は、重篤な腹部内損傷が発生した兆候がほとんどない場合があり、評価がより困難になり、臨床的に高い疑いが必要になります。^[6]

腹腔内臓器の損傷を引き起こす基本的な物理的メカニズムには、圧迫と減速の2つがあります。^[7]前者はパンチなどの直接的な打撃、またはシートベルトやステアリングコラムなどの非弾性物体に対する圧迫によって発生します。この力により中空臓器が変形し、腔内圧または内部圧が上昇して破裂につながる可能性があります。^[7]

一方、減速は、腸などの腹部の可動性の内容物が固定されている箇所で伸張と剪断を引き起こします。これにより、腸間膜の裂傷や腸間膜内を流れる血管の損傷を引き起こす可能性があります。これらのメカニズムの典型的な例としては、肝臓の靭帯に沿った裂傷や腎動脈の損傷があります。^[7]

鈍的腹部外傷が「内部損傷」を合併した場合、肝臓と脾臓（鈍的脾臓外傷を参照）が最も頻繁に侵され、次いで小腸が侵されます。^[8]

稀なケースではあるが、この傷害はハイムリック法^[9]、心肺蘇生の試み、気道確保のための手動圧迫などの医療技術に起因するとされている。これらは稀な例ではあるが、これらの救命技術を実行する際に過度の圧力をかけることによって引き起こされるのではないかと示唆されている。最後に、伝染性単核球症または「モノ」（米国以外の国、特に英国では「腺熱」としても知られている）からの回復期の患者における軽度の鈍的腹部外傷による脾臓破裂の発生はよく報告されている。^[10]

ほとんどのスポーツ傷害は監視された環境で発生するため、傷害のメカニズムをより正確に特定できるため、ATLSなどの従来の外傷治療アルゴリズムから多少逸脱することが許容されます。スポーツ傷害における鈍的外傷の評価で優先されるのは、打撲や筋腱損傷を固形臓器や腸の損傷と区別することです。また、失血の可能性を認識し、それに応じて対応することも重要です。ヘルメット、ショルダーパッド、膝による腎臓の鈍的損傷は、アメリカンフットボール、 ^[11]、アソシエーションフットボール、格闘技、全地形対応車の衝突事故で報告されています。

鈍的胸部外傷、またはもっとくだけた言い方で鈍的胸部損傷という用語は、胸部のさまざまな外傷を包含します。広義には、これには直接的な鈍的力（暴行における拳やバットなど）、加速または減速（追突された自動車の衝突など）、せん断力（加速と減速の組み合わせ）、圧迫（重い物が人に落ちるなど）、爆風（何らかの爆発など）によって引き起こされる損傷も含まれます。一般的な兆候や症状には、あざのような単純なものがありますが、胸部臓器が影響を受けた方法に起因する低酸素症、換気と灌流の不均衡、循環血液量減少、心拍出量の低下など、複雑な場合もあります。鈍的胸部外傷は必ずしも外部から見えるわけではなく、そのような内部損傷は、外傷が最初に発生したとき、または数時間後まで兆候や症状が現れない場合があります。このような外傷を特定するには、高い臨床的疑いが必要になる場合があり、そのような場合にはCTスキャンが役立つことがあります。鈍的胸部外傷によるより明らかな合併症を経験している人は、体全体に送られた音波を視覚化する特殊な機械を使用して、心臓の周りや肺に大量の血液を確実に検出できる外傷用超音波検査（FAST ）による集中的な評価を受ける可能性があります。胸部外傷のわずか10～15％のみが手術を必要としますが、心臓、肺、大血管に深刻な影響を及ぼす可能性があります。^[12]

最も直ちに生命を脅かす傷害としては、緊張性気胸、開放性気胸、血胸、動揺胸、心タンポナーデ、気道閉塞/破裂などがある。^[12]

損傷により処置が必要になる場合があり、最も一般的なのは肋間ドレーンまたは胸腔チューブの挿入です。このチューブは通常、肺の膨張能力を妨げている圧力（通常は誤った位置にある空気または周囲の血液による）のバランスを回復し、身体が機能するために必要なガスを交換するのに役立つため挿入されます。^[13]あまり一般的ではない処置として心嚢穿刺があり、心臓の周囲の血液を除去することで、心臓が適切に血液を送り出す能力をある程度回復できるようにします。^{[14] [15]}特定の悲惨な状況では、緊急開胸術が行われる場合があります。^[16]

頭部への鈍的外傷における主な臨床的懸念は脳の損傷であるが、頭蓋骨、顔面、眼窩、首などの他の構造もリスクがある。^[8]患者の気道、循環、呼吸を評価した後、首への外傷が疑われる場合は頸椎カラーを装着することがある。頭部への鈍的外傷の評価は、打撲、挫傷、裂傷、擦過傷などの頭蓋外傷の証拠を探す二次調査に続く。外傷の記録に加えて、脳への損傷を評価するために、通常は包括的な神経学的検査が行われる。損傷のメカニズムと検査によっては、頭蓋骨と脳のCTスキャンが指示されることがある。これは通常、頭蓋骨内の出血や頭蓋骨の骨折を評価するために行われる。^[17]

外傷性脳損傷（TBI）は罹患率と死亡率の大きな原因であり、転倒、自動車事故、スポーツや仕事関連の傷害、暴行などにより最もよく引き起こされます。25歳未満の患者の死亡原因として最も多くなっています。TBIは軽度から重度まで分類され、重症度が高いほど罹患率と死亡率が高くなります。^{[17] [18]}

より重篤な外傷性脳損傷の患者のほとんどは、びまん性軸索損傷、脳挫傷、くも膜下出血、硬膜下血腫、硬膜外血腫、実質内出血などの頭蓋内出血を含む複数の損傷を併発している。^{[8] [17]}外傷後の脳機能の回復は非常に多様であり、発生した特定の頭蓋内損傷に依存する。しかし、最初の損傷の重症度と初期評価時の神経機能のレベルと永続的な神経欠損のレベルの間には有意な相関関係がある。^[17]頭蓋内の腫れや出血が懸念される場合、初期治療は頭蓋内圧を下げることを目標とすることがある。これには、頭蓋骨の一部を切除する片側頭蓋切除術などの手術が必要になることがある。^{[8] [17]}

四肢（腕、脚、手、足など）の損傷は極めて一般的です。 ^[19] 転倒は最も一般的な病因であり、上肢損傷の30％、下肢損傷の60％を占めています。上肢のみの損傷の最も一般的なメカニズムは、機械操作または工具の使用です。労働災害や自動車事故もよく見られる原因です。^[20]損傷した四肢は、軟部組織、神経、血管、骨の4つの主要な機能要素について検査されます。^[21]血管は、拡大する血腫、血管雑音、末梢脈検査、虚血の兆候/症状について検査され、基本的に「血液は損傷部位を通過し、損傷部位を越えた部分に十分な量届いているように見えるか」という質問になります。^[22]答えが「はい」であることが明白でない場合は、損傷した四肢指数または足首上腕血圧比を使用して、 CT動脈造影によるさらなる評価を行うかどうかのガイドとして役立ちます。これは、人間の手で触れたり、人間の目で見たりできるものよりも細かく血管を調べやすくする特別なスキャナーと物質を使用します。^[23]軟部組織の損傷は、横紋筋融解症（腎臓に負担をかける可能性のある損傷した筋肉の急速な崩壊）につながる可能性があり、またはコンパートメント症候群（筋肉コンパートメント内の圧力が高まると、同じコンパートメント内の神経と血管が損傷する）を発症する可能性があります。 ^{[24] [25]}変形（変形）、打撲、または関節の弛緩（通常よりも緩んでいるか柔軟である）が観察された場合、単純X線フィルムまたはCTで骨を評価します。神経学的評価には、上肢の腋窩神経、橈骨神経、正中神経、および下肢の大腿神経、坐骨神経、深腓骨神経、および脛骨神経の主要な神経機能の検査が含まれます。損傷の程度と関与する構造によっては、外科的治療が必要になる場合もありますが、多くは非手術的に管理されます。 ^[26]

鈍的骨盤外傷の最も一般的な原因は、自動車事故と複数階からの転落であり、そのため骨盤損傷は他の部位の付加的な外傷と関連していることが多い。^[27]特に骨盤内で危険にさらされる構造には、骨盤骨、大腿骨近位部、腸骨動脈などの主要血管、尿路、生殖器、直腸が含まれる。^{[28] [27]}

主な懸念事項の 1 つは骨盤骨折のリスクであり、それ自体が出血、尿道と膀胱の損傷、神経損傷など、無数の合併症に関連しています。^[29]骨盤外傷が疑われる場合、救急医療サービス担当者は患者の骨盤を安定させ、患者が病院に搬送される間にこれらの構造へのさらなる損傷を防ぐために、患者に骨盤バインダーを装着する場合があります。救急外来で外傷患者の評価中に、骨盤の安定性は通常、骨折が発生したかどうかを判断するために医療提供者によって評価されます。その後、医療提供者は骨折を検出するためにX 線や CT スキャンなどの画像検査を指示する場合があります。ただし、生命を脅かす出血が懸念される場合は、患者は骨盤の X 線検査を受ける必要があります。^[30]患者の初期治療後、骨折が重度の場合は外科的に治療する必要がある場合がありますが、軽度の骨折は手術を必要とせずに治癒する場合があります。^[27]

生命を脅かす懸念事項は出血であり、これは骨盤内の大動脈、腸骨動脈、または静脈の損傷によって生じる可能性がある。骨盤外傷による出血の大部分は静脈の損傷によるものである。^{[29]外傷後によく行われる}FASTスキャン中に超音波検査により骨盤内に体液（多くの場合血液）が検出されることがある。FASTスキャンで明らかな血液が認められず、患者の血行動態が不安定な場合は、後腹膜腔への出血（後腹膜血腫）が懸念される。出血の場所と重症度によっては、出血を止めるために血管内介入または手術が必要になることがある。 ^[28]

鈍的心臓外傷は鈍的心臓損傷（BCI）としても知られ、胸部への鈍的外傷によって生じるさまざまな心臓損傷を包含する。心臓は胸郭と胸骨によって十分に保護されているため、BCIが発生するには相当な力が必要であるが、患者の大多数は無症状である。^{[31]臨床所見は、心拍に対する軽微で臨床的に重要でない変化から、重度の}心不全や死亡に進行する場合もある。^[32]多くの場合、胸壁損傷はBCIと同時に見られ、ほとんどの患者が経験する胸痛の存在と混同される。 ^[31]心臓損傷の範囲を評価するために、米国外傷外科協会（AAST）の臓器損傷スケールを使用して、損傷の程度の判断に役立てることができる（以下の評価と診断を参照）。^{[31] BCIは、}心膜損傷、弁損傷、冠動脈損傷、心室破裂、心筋挫傷に分類されます。^[31]

ほとんどの状況では、外傷の初期評価と安定化は、直ちに生命を脅かす損傷を特定して治療するという同じ一般原則に従います。米国では、米国外科医師会が外傷の初期評価、安定化、診断推論、および治療への段階的なアプローチを提供する高度外傷救命処置ガイドラインを発行し、この一般原則を成文化しています。^[8]評価は通常、対象の気道が開いていて機能していること、呼吸が苦しくないこと、循環（つまり脈が感じられること）があることを確認することから始まります。これは「A、B、C」（気道、呼吸、循環）と呼ばれることもあり、あらゆる蘇生またはトリアージの最初のステップです。次に、家族、友人、以前の治療医など、入手可能なあらゆる情報源から、医学的、食事（最後の経口摂取のタイミング）および履歴を使用して、事故または損傷の履歴が詳しく調べられます。この方法は、「 SAMPLE 」という略称で呼ばれることもある。診断に要する時間は、臨床評価と適切な技術^[33]の組み合わせによって最小限に抑え、迅速化する必要がある。たとえば、診断的腹膜洗浄(DPL) やベッドサイド超音波検査 (FAST) ^[34]などである。時間と患者の状態が許せば、可能であれば CT 検査を実施してもよい。^{[35]この方法の利点は、損傷の鮮明度が高く、損傷の等級付けにつながり、手術を回避または延期できるという}自信につながることである。欠点は、画像を取得するのに時間がかかること (ただし、この時間はスキャナーの世代が進むごとに短くなっている)、および患者が救急スタッフや外科スタッフの目の届かないところにあることである。多くの医療提供者は、ATLS ガイドラインなどのアルゴリズムを利用して、初期評価後に取得する画像を決定する。これらのアルゴリズムは、損傷のメカニズム、身体検査、および患者のバイタル サインを考慮して、患者が画像診断を受けるべきか、直接手術に進むべきかを決定する。^[8]

2011 年に、鈍的腹部外傷の患者がさらなる評価を行わずに安全に退院できる基準が定義されました。このような患者の特徴は次のとおりです。

• 酔っていない
• 血圧低下や脈拍数上昇の兆候なし
• 腹痛や圧痛はない
• 尿に血は出ません。

低リスクとみなされるためには、患者はすべての低リスク基準を満たす必要がある。^[36]

鈍的外傷が医療従事者による評価を必要とするほど重篤な場合、治療は通常、患者の気道を維持し、継続的な失血を防ぐなど、生命を脅かす損傷の治療を目的とします。鈍的外傷を負い、特定のトリアージ基準を満たす患者は、外傷センターで治療を受けた場合、転帰が改善することが示されています。^[1]鈍的外傷患者の管理には、対人医療チームの協力が必要であり、これには外傷外科医、救急科医師、麻酔科医、救急および外傷看護スタッフが含まれますが、これらに限定されません。^[1]

鈍的外傷による腹部損傷の場合、最も頻繁に起こるのは小腸の損傷で、重症の場合は小腸穿孔につながることがあります。^[7]小腸や大腸の穿孔は、感染の危険性が非常に高いため、深刻な問題です。^[7]このような場合には、内部の損傷を評価し、腹腔内の感染液を排出し、生理食塩水で傷口を洗浄するために、探索手術を行うことが不可欠です。 ^[7]予防的抗生物質が必要になる場合がよくあります。^[7]穴が複数ある場合や腸の血液供給が著しく損傷している場合は、影響を受けた組織部分を完全に切除する必要があるかもしれません。^[7]

鈍的頭蓋外傷の治療は、外傷の程度によって異なります。患者の状態を注意深く評価し、最善の治療方法を決定するために、患者と医療専門家の間で話し合いが行われます。頭蓋外傷の管理を考えるとき、患者が効果的に呼吸できることを確認することが重要です。^[17]効果的な呼吸は、パルスオキシメータを介して患者の血中酸素含有量を使用して監視できます。目標は、血液中の酸素飽和度を90％以上に維持することです。 ^[17]患者が自力で適切な血中酸素レベルを維持できない場合は、機械的人工呼吸器が必要になる場合があります。^[31]機械的人工呼吸器は、血液中の酸素を追加し、二酸化炭素を除去します。^[31]外傷性脳損傷の状況では低血圧を避けることも非常に重要です。研究では、収縮期血圧が120mmHg以上の患者で転帰が改善することが実証されています。 [ ^{17]最後に、医療従事者は、}頭蓋内圧の上昇を早期に特定し、その後の介入を実施して血流を改善し、身体へのストレスを軽減できるように、継続的な神経学的検査を実施する必要があります。^[17]鈍的頭蓋外傷時に抗凝固薬または抗血小板療法を受けている患者は、抗凝固薬の迅速な中止を受ける必要があります。 ^[17]

胸部外傷患者の10人中9人は、外科手術を行わなくても効果的に治療できる。^[37]外科手術が必要な場合、さまざまな選択肢がある。患者と外科医の間で包括的な話し合いが行われ、患者の特定の状態と外傷に合わせた最善のアプローチを慎重に評価する。鈍的胸部外傷を管理するために、気道の確保、酸素補給、胸腔ドレナージ、および大量輸液などの保存的措置がしばしば行われる。^[37]多くの場合、疼痛管理が最も基本的で効果的な治療法である。なぜなら、激しい疼痛があると適切な呼吸が妨げられ、障害された肺がさらに悪化する可能性があるためである。^[37]胸部外傷患者の疼痛管理は、患者が自分で適切に呼吸する能力を改善し、肺分泌物の排泄を促し、炎症の悪化と血液中の低酸素レベルを軽減する。 ^[37] 非ステロイド性抗炎症薬、オピオイド、または局所麻酔薬などの局所疼痛管理法が疼痛管理に使用できる。^[37]

世界中で、35歳未満の人々の障害や死亡の大きな原因は外傷であり、そのほとんどは鈍的外傷によるものです。^[1]