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| 開胸術 | |
|---|---|
 左前外側開胸術により心臓と肺が露出。視認性を高めるためにハーケン開創器（肋骨スプレッダー）が使用されている。 | |
| ICD-9-CM | 34.02 |
| メッシュ | D013908 |
開胸術は胸部の胸膜腔にアクセスするための外科手術である。[1]開胸術は、胸部臓器（最も一般的には心臓、肺、食道）にアクセスするため、または胸部大動脈や前脊椎（後者は脊椎の腫瘍にアクセスするために必要となる場合がある）にアクセスするために外科医（特定の状況下では救急医または救急救命士）によって行われる。開胸術は、肺がんに対する肺葉切除術や肺全摘出術、または重大外傷における胸部アクセスの確保を含む胸部手術の第一歩である。
アプローチ
開胸手術にはさまざまな外科的アプローチがあります。一般的な開胸手術の形態には次のようなものがあります。
- 後外側開胸術は、胸部にアクセスするための最も一般的で伝統的なアプローチである。これは背中の肋間腔を切開するもので、肋骨スプレッダーで広げられることが多い。このアプローチでは、患者を側臥位にする必要がある。すべての圧迫点にパッドを付ける必要がある。両足の間に枕を置く必要がある。両腕を曲げて「祈りの姿勢」に保つ必要がある。肋間腔を大きく開いてアクセスしやすいように、第 5 肋間腔の下にロールを置くか、同じ高さでテーブルを折ることもできる。[2]これは、肺や食道を含む後縦隔の手術に非常によく使用されるアプローチである。第 5 肋間腔で手術を行うと、肺門 (肺動脈と肺静脈) への最適なアクセスが可能になるため、肺切除(肺全摘出術と 肺葉切除術)の選択肢として考えられています。別の方法としては、広背筋と鋸筋を温存する「筋温存後外側開胸術」があります。これにより肩の機能障害が軽減され、合併症が発生した場合でもこれらの筋肉を将来的に使用することができます。[3] [4]
- 前外側開胸術は前胸壁で行われます。皮膚切開は肩甲骨の先端の前の腋窩後線から乳房下溝に向かって行われます。前肋間腔は後肋間腔に比べて広いため、露出が良くなり、肋骨を余分に広げる必要が最小限に抑えられます。肺、心膜、横隔膜を十分に露出できます。左前外側開胸術は、外傷性心停止の管理において重要な処置である開胸マッサージに最適な切開です。
- 両側前胸部切開と横胸骨切開、またはクラムシェル切開は、両側肺移植に選択される切開法です。[5]また、外傷現場では貴重なツールでもあります。[6]両半胸郭に広がる大きな縦隔腫瘍や両側肺腫瘍も、クラムシェル切開で簡単にアクセスできます。[7]
- アシュラフ開胸術は、 胸郭前部を切開し、肋軟骨（肋骨軟骨）接合部に沿って垂直方向に切開することで心臓と心膜に素早くアクセスできるように考案された。[8]
手術が完了したら、胸部を閉じます。胸腔から空気と体液を除去し、気胸や血胸の発生を防ぐために、 1本以上の胸腔チューブ（一端を開いた胸腔内に挿入し、もう一端を密閉容器内の生理食塩水に浸して気密排水システムを形成する）が必要です。
合併症
気胸に加えて、開胸術の合併症には、空気漏れ、感染、出血、呼吸不全などがあります。[9]術後の痛みは普遍的で激しく、一般的には鎮痛のためにオピオイド 鎮痛剤の使用が必要であり、呼吸機能の回復を妨げます。開胸術に伴う下半身麻痺はまれですが、悲惨です。[10] [11]
ほぼすべての症例で、1本以上の胸腔チューブが挿入されます。これらのチューブは、患者がチューブを抜去できるまで（通常数日）空気と液を排出するために使用されます。これらの胸腔チューブが詰まると、気胸、緊張性気胸、皮下気腫などの合併症が発生する可能性があります。 [12]さらに、開胸後に胸腔内の肺の周りの液を胸腔チューブで排出できない場合は、胸水や血胸 などの合併症が発生する可能性があります。 [13]これらのチューブは術後に線維素物質や血栓で閉塞する傾向があり、そうなると合併症が発生するため、 臨床医は胸腔チューブの閉塞に注意する必要があります。
開胸術後の痛みは、菱形肋間ブロックと呼ばれる神経ブロックを使用して治療できる場合があります。[14]長期的には、開胸痛症候群と呼ばれる術後の慢性疼痛が発生する可能性があり、数年から一生続く場合があります。この症状の痛みを軽減するための治療には、胸腔内神経ブロック/オピオイドおよび硬膜外麻酔が含まれますが、結果は個人によって異なり、多くの要因に依存します。最近のコクランレビューでは、局所麻酔が開胸術後3〜18か月の持続的な術後疼痛の発生リスクを軽減する可能性があるという中程度の質のエビデンスがあると結論付けられました。 [15]
VATS
ビデオ補助胸腔鏡手術（VATS）は、腹腔鏡手術と同様に、特定の症例では開胸術よりも侵襲性の低い代替手段です。非小細胞肺癌（NSCLC）に対するVATS肺葉切除術は、開胸肺葉切除術に比べて術後合併症が少なく、長期生存率も良好です。VATS肺葉切除術は患者の安全性や腫瘍学的有効性を損なうものではありません。[16]
開胸術後の痛み
胸部硬膜外鎮痛法または傍脊椎ブロックは、開胸後の疼痛管理に最も効果的な方法であることが示されています。しかし、神経軸麻酔の禁忌には、血液量減少、ショック、頭蓋内圧上昇、凝固障害または血小板減少症、敗血症、または穿刺部位の感染などがあります。胸部硬膜外鎮痛法と傍脊椎ブロックを比較すると、傍脊椎ブロックは軽度の合併症を発症するリスクを軽減しましたが、急性疼痛の管理には傍脊椎ブロックが胸部硬膜外ブロックと同等に効果的でした。[17] 経皮的電気神経刺激も、開胸後の疼痛管理に有効であることが示されています。具体的には、中等度から重度の開胸後疼痛の管理における優れた補助療法であり、軽度の開胸後疼痛（例えば、ビデオ補助胸腔鏡検査後）に対する単独療法としても効果的であることがわかっています。[18]
参照
参考文献
- ^ Dorland's Medical Dictionaryの「胸郭切開術」
- ^ Martin-Ucar A、Socci L (2017)。「開胸手術のための胸部切開」。上海胸部。1 :20。doi : 10.21037 / shc.2017.05.11。
- ^ Ziyade S、Baskent A、Tanju S、Toker A、Dilege S (2010 年 8 月)。「胸部切開術後の等速度筋力: 標準 vs. 筋温存後外側胸部切開術」。胸部および心血管外科。58 (5): 295–298。doi : 10.1055 / s -0030-1249829。PMID 20680907。S2CID 260341562 。
- ^ Li S, Feng Z, Wu L, Huang Q, Pan S, Tang X, Ma B (2014 年 6 月). 「筋肉温存と後外側胸郭切開を比較した 11 件の試験の分析」.胸部および心血管外科. 62 (4): 344–352. doi :10.1055/s-0033-1337445. PMID 23546873. S2CID 21882249.
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外部リンク
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