フレイルチェスト

フレイルチェスト
その他の名前	逆説的な呼吸
CT スキャンから得た 3D 再構成画像で、胸郭の骨折が示されています。矢印は肋骨の骨折を示しています。
専門	胸部外科、外傷外科
合併症	気胸

フレイル・チェストは、外傷により胸郭の一部が骨折し、胸壁の残りの部分から分離したときに起こる、生命を脅かす病状である。フレイル・チェストの症状には、胸痛と息切れの2つがある。^[1]

これは、複数の隣接する肋骨が複数の場所で折れ、セグメントが分離し、胸壁の一部が独立して動く場合に発生します。折れる肋骨の数は、定義によって異なります。一部の情報源では、少なくとも2本の隣接する肋骨が少なくとも2か所で折れている必要があります。 ^[2]一部の情報源では、3本以上の肋骨が2か所以上で折れている必要があります。^[3]フレイルセグメントは、胸壁の残りの部分とは反対方向に動きます。肺内の圧力と比較した周囲の圧力のため、フレイルセグメントは胸壁の残りの部分と反対方向に動きます。逆もまた同様です。このいわゆる「逆説呼吸」^[4]は痛みを伴い、呼吸に必要な労力が増加します。

フレイルチェストは通常​​、肺挫傷（肺組織の打撲）を伴い、血液の酸素化を妨げる可能性があります。 ^[5]両方の損傷を患う人の呼吸器系の問題の主な原因は、フレイル部分ではなく、挫傷であることが多いです。^[6]

骨折を修復する手術はより良い結果をもたらすようです。^[7]

フレイルチェストの症状のうち2つは胸痛と息切れである。^[1]

フレイルセグメントの特徴的な逆説的な動きは、胸郭が通常は抵抗する呼吸に関連する圧力変化によって発生します。

• 通常の吸気時には、横隔膜が収縮し、肋間筋が胸郭を引っ張ります。胸郭内の圧力が大気圧以下に下がり、空気が気管を通って流れ込みます。圧力の低下によりフレイル部分が引き込まれ、胸郭の残りの部分が拡張します。
• 通常の呼気時には、横隔膜と肋間筋が弛緩して内圧が上昇し、腹部臓器が空気を胸郭から上方に押し出すことができます。ただし、胸郭の残りの部分が収縮すると同時に、フレイル部分も押し出されます。

奇異な動きはフレイルセグメントの末期の兆候であるため、奇異な動きが見られないことは患者にフレイルセグメントがないことを意味するものではありません。

骨折部位の肋骨のフレイルセグメントでの絶え間ない動きは極めて痛みを伴い、治療しなければ、肋骨の鋭い破片が最終的に胸膜嚢と肺を突き刺し、気胸を引き起こす可能性があります。縦隔粗動（横隔膜の逆説的動きを伴う縦隔の移動）に関する懸念は、根拠がないようです。^[8]肺挫傷は、一般的にフレイルチェストと関連しており、呼吸不全につながる可能性があります。これは、破片による胸壁の逆説的動きが正常な呼吸と胸の動きを妨げるためです。典型的な逆説的動きは、正常な呼吸に余分な労力を必要とする硬い肺と、空気の流れを困難にする肺抵抗の増加に関連しています。^[9]フレイルチェストによる呼吸不全には、機械的人工呼吸器と集中治療室での長期滞在が必要です。^[10]生命を脅かすのは、フレイルセグメントによる肺の損傷です。

フレイルチェスト損傷の最も一般的な原因は自動車事故であり、フレイルチェスト損傷の76％を占めています。^[11]フレイルチェスト損傷のもう一つの主な原因は転倒です。これは主に高齢者に発生し、骨が弱く脆いため転倒による影響を受けやすく、一方若い人はそれほど大きな影響を受けずに転倒することができます。転倒はフレイルチェスト損傷の14％を占めています。^[1]

フレイル・チェストは、通常、3本以上の隣接する肋骨が2か所以上で骨折し、胸壁のその部分が胸壁の残りの部分とは独立して変位および移動する場合に発生します。また、肋骨が近位で骨折し、遠位で肋軟骨が離断した場合にもフレイル・チェストが発生することがあります。この症状が発生するには、通常、胸郭の広い表面にわたって大きな力が加わり、前部および後部の肋骨が複数骨折する必要があります。横転や圧迫による外傷では、肋骨が1か所のみ骨折することが最も一般的ですが、フレイル・チェストが発生するには、肋骨が2か所以上骨折する大きな衝撃が必要です。^{[12]これは、前述の車両衝突や大きな転倒などの激しい事故によって引き起こされる可能性があります。高齢者では、まれではありますが、骨の}劣化によって引き起こされることがあります。小児の場合、フレイルチェスト損傷の大部分は、一般的な鈍的外傷または骨形成不全症として知られる遺伝性疾患群を含む代謝性骨疾患によって生じます。^[13]

診断は医師による身体検査によって行われます。診断は、単純 X 線または CT スキャンによる医療画像診断によって補助または確認される場合があります。フレイル セグメントの奇異な動き。骨折した肋骨付近の捻髪音と圧痛。

フレイルチェストの治療は、まずは高度外傷救命処置の原則に従います。その後の治療には以下が含まれます。

• 適切な疼痛管理には、早期の局所麻酔（肋間ブロックや脊柱起立筋平面ブロックなど^[14]）と、オピオイド鎮痛薬の使用を可能な限り避けることが含まれます。これにより、換気が大幅に改善され、一回換気量が改善され、血液の酸素化が増加します。
• 陽圧換気。肺の気圧外傷を避けるために人工呼吸器の設定を慎重に調整します。
• 必要に応じて胸腔チューブを挿入します。
• 最も快適な姿勢に調整し、痛みを和らげます。
• 積極的な肺のトイレ

患者は、ダブルルーメン気管チューブで挿管されることがあります。ダブルルーメン気管内チューブでは、各ルーメンが別の人工呼吸器に接続されることがあります。通常、胸部の片側がもう片側よりも影響を受けるため、適切な換気を行うには、各肺に大幅に異なる圧力と流量が必要になる場合があります。

外科的固定は、人工呼吸器の持続時間を大幅に短縮し、肺機能の維持に役立ちます。^[15] 外科的介入は気管切開の必要性を減らし、外傷性フレイル胸部損傷後の集中治療室での滞在時間を短縮し、そのような事象後の肺炎発症リスクを減らす可能性があることも示されています。^[16]

フレイル チェストのリハビリテーション プログラムを開始するには、患者の痛みを治療して適切な運動が行えるようにすることが重要です。フレイル セグメントが呼吸器系に引き起こした根本的な症状のため、胸部理学療法はさらなる合併症を減らすために重要です。粘液分泌物を適切に排出するための姿勢調整など、身体の適切な位置調整が鍵となります。^[17] 治療は、正常な呼吸を増やすためのさまざまな姿勢調整と変化で構成されます。姿勢調整とともに、胸壁が正常な状態に戻るようにするためのさまざまな呼吸運動も非常に重要です。呼吸運動には咳の手順も含まれます。^[17] さらに、筋肉の萎縮を減らすために可動域運動が行われます。 ^[18] 進行するにつれて、損傷のある側の肩と腕への抵抗運動がレジメンに追加されます。さらに、座っている間に体幹運動が導入され、立っている間にも進むようになります。^[19]胸郭を広げるために股関節屈曲運動をすることができます。これは平らな面に仰向けに寝て、膝と股関節を曲げて胸に引き寄せることで行われます。息を吸うときに膝を胸に引き寄せ、膝を下げるときに息を吐きます。^[19]この運動は、セット間に休憩を挟んで6～8回を3セット繰り返して行うことができます。常に呼吸をコントロールするようにしてください。^[19]

最終的には、歩行と歩行中の姿勢矯正へと進みます。^[19] 退院するまでに、体幹の可動性訓練が行えるようになり、良い姿勢を身に付けられるようになる必要があります。

• 
  胸部の可動化と胸筋のストレッチ。息を吸うときに、頭の後ろで手を組み、腕を水平に外転させます。
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  息を吐くときに、肘を合わせて前方に曲がります。

フレイルチェストの患者の死亡率は症状の重症度によって異なり、10～25%の範囲です。^[1] フレイルチェストの治療における外科的固定と非外科的方法の安全性と有効性を比較した系統的レビューでは、外科的に治療された患者と非外科的に治療された患者、つまり保存的管理法で治療された患者の間で報告された死亡率に統計的に有意な差はなかったと報告されています。系統的レビューの結果は、外科的介入により気管切開の必要性が減り、外傷性フレイルチェスト損傷後の集中治療室での滞在時間が短縮され、そのような事象後の肺炎発症リスクが軽減される可能性があることを示唆しました。^[20]

肋骨骨折で入院した人のうち約13人に1人がフレイルチェストを呈していることが判明している。^[21]

• Trauma.org の肋骨骨折とフレイル胸部 – 逆説的なフレイルセグメントの動きに関する情報、画像、ビデオ