鈍的外傷

鈍的腹部外傷（BAT）は、すべての鈍的外傷の75%を占め、この種の損傷の最も一般的な例です。^{[ 3 ]} BATの75%は自動車事故で発生し、^{[ 4 ]}急激な減速により運転者がハンドル、ダッシュボード、またはシートベルトに押し付けられ、^{[ 5 ]}軽度の場合は打撲、重度の場合は加わる力に応じて内腔内圧の一時的な上昇により内臓が破裂する可能性があります。初期段階では、重篤な腹部内臓損傷が発生したことを示す兆候がほとんどない場合があり、評価がより困難になり、高度な臨床的疑いが必要となります。^{[ 6 ]}

腹腔内臓器の損傷の可能性には、圧迫と減速という2つの基本的な物理的メカニズムが関わっています。^{[ 7 ]}前者は、パンチなどの直接的な打撃、またはシートベルトやステアリングコラムなどの非弾性物体への圧迫によって発生します。この力は中空臓器を変形させ、内腔内圧または内部圧力を上昇させ、破裂につながる可能性があります。^{[ 7 ]}

一方、減速は、腸などの腹部内の可動性内容物が固定されている箇所で伸展とせん断を引き起こします。これにより、腸間膜の断裂や腸間膜内を走行する血管の損傷が生じる可能性があります。これらのメカニズムの典型的な例としては、円索に沿った肝臓の断裂や腎動脈の損傷が挙げられます。^{[ 7 ]}

鈍的腹部外傷が「内臓損傷」を合併する場合、肝臓と脾臓（鈍的脾臓外傷を参照）が最も頻繁に損傷を受け、次いで小腸が損傷を受ける。^{[ 8 ]}

まれなケースでは、この損傷はハイムリック法^{[ 9 ]}、CPRの試み、気道を確保するための手動圧迫などの医療技術に起因するとされています。これらはまれな例ですが、これらの救命技術を実行する際に過度の圧力を加えることが原因であると示唆されています。最後に、伝染性単核球症または「モノ」（米国以外の国、特に英国では「腺熱」としても知られています）から回復中の人に軽度の鈍的腹部外傷で脾臓破裂が発生することはよく報告されています。^{[ 10 ]}

スポーツにおける鈍的腹部外傷

スポーツ外傷のほとんどが発生する監視された環境では、損傷のメカニズムをより正確に特定できるため、ATLSなどの従来の外傷治療アルゴリズムからわずかに逸脱することが可能です。スポーツ外傷における鈍的外傷の評価の優先事項は、打撲や筋腱損傷を実質臓器や腸の損傷から区別することです。また、出血が発生する可能性を認識し、それに応じて対応することも重要です。ヘルメット、ショルダーパッド、膝による腎臓の鈍的損傷は、アメリカンフットボール^{[ 11 ]} 、サッカー、武道、全地形対応車の衝突で報告されています。

鈍的胸部外傷、またはより非公式には鈍的胸部損傷という用語は、胸部のさまざまな損傷を包括します。広義には、直接的な鈍的外力（暴行における拳やバットなど）、加速または減速（自動車の追突事故など）、せん断力（加速と減速の組み合わせ） 、圧迫（重い物が人に落下するなど）、および爆発（何らかの爆発など）によって引き起こされる損傷も含まれます。一般的な兆候と症状には、打撲のような単純なものから、胸部臓器が影響を受けた方法によっては、低酸素症、換気血流不均衡、低容量血症、心拍出量の低下といった複雑なものまであります。鈍的胸部外傷は必ずしも外見から見えるとは限らず、このような内部損傷は、外傷発生時、あるいは数時間後まで兆候や症状が現れない場合があります。このような損傷を特定するには、高度な臨床的疑いが必要となる場合があり、そのような場合にはCTスキャンが有用となることがあります。鈍的外傷による明らかな合併症を経験する患者は、外傷に対する超音波検査による集中的評価（FAST）を受ける可能性が高く、これは、体内に送られた音波を可視化する特殊な装置を使用して、心臓周辺または肺内の大量の血液を確実に検出できます。胸部外傷のうち手術が必要なのはわずか10～15％ですが、心臓、肺、大血管に深刻な影響を与える可能性があります。^{[ 12 ]}

最も差し迫った生命を脅かす可能性のある損傷としては、緊張性気胸、開放性気胸、血胸、動揺胸郭、心タンポナーデ、気道閉塞/破裂などが挙げられる。^{[ 12 ]}

損傷によっては処置が必要になる場合があり、最も一般的なのは肋間ドレーンまたは胸腔ドレーンの挿入です。このチューブは通常、肺の膨張を妨げ、身体の機能に必要な重要なガスの交換を阻害する圧力（通常は空気または周囲の血液の異常による）の一定のバランスを回復するのに役立つため挿入されます。^{[ 13 ]}あまり一般的ではない処置として、心膜穿刺が行われることがあります。これは、心臓の周囲の血液を除去することで、心臓が血液を適切に送り出す能力をある程度回復できるようにするものです。^{[ 14 ] [ 15 ]}特定の深刻な状況では、緊急開胸術が行われる場合があります。^{[ 16 ]}

頭部鈍的外傷における主な臨床上の懸念は脳の損傷ですが、頭蓋骨、顔面、眼窩、頸部などの他の構造も危険にさらされています。^{[ 8 ]}患者の気道、循環、呼吸の評価後、頸部外傷が疑われる場合は頸椎カラーを装着することがあります。頭部鈍的外傷の評価は、打撲、挫傷、裂傷、擦過傷などの頭蓋外傷の証拠に関する二次調査で続きます。外傷の記録に加えて、脳の損傷を評価するために、通常は包括的な神経学的検査が行われます。損傷のメカニズムと検査に応じて、頭蓋骨と脳のCTスキャンが指示される場合があります。これは通常、頭蓋骨内の出血または頭蓋骨の骨折を評価するために行われます。^{[ 17 ]}

外傷性脳損傷（TBI）

外傷性脳損傷（TBI）は、罹患率と死亡率の大きな原因であり、転倒、自動車事故、スポーツや仕事関連の怪我、暴行によって最も一般的に引き起こされます。25歳未満の患者では、最も一般的な死因です。TBIは軽度から重度まで段階分けされ、重症度が高いほど罹患率と死亡率が高くなります。^{[ 17 ] [ 18 ]}

重度の外傷性脳損傷の患者のほとんどは、びまん性軸索損傷、脳挫傷、くも膜下出血、硬膜下血腫、硬膜外血腫、脳実質内出血などの頭蓋内出血を含む頭蓋内損傷の組み合わせを有しています。^{[ 8 ] [ 17 ]}外傷後の脳機能の回復は非常に多様であり、発生した特定の頭蓋内損傷に依存します。しかし、初期損傷の重症度と初期評価時の神経機能レベルと持続的な神経学的欠損のレベルの間には有意な相関関係があります。^{[ 17 ]}頭蓋内の腫脹または出血が懸念される場合、初期治療は頭蓋内圧の低下を目標とすることがあります。これには、頭蓋骨の一部を切除する半頭蓋切除術などの手術が必要になる場合があります。 ^{[ 8 ] [ 17 ]}

四肢（腕、脚、手、足など）の損傷は非常に一般的です。^{[ 19 ]}転倒が最も一般的な原因であり、上肢の損傷の 30%、下肢の損傷の 60%を占めています。上肢のみの損傷の最も一般的なメカニズムは、機械の操作または工具の使用です。労働災害や車両事故も一般的な原因です。^{[ 20 ]}損傷した四肢は、軟部組織、神経、血管、骨を含む4 つの主要な機能コンポーネントについて検査されます。^{[ 21 ]}血管は、拡大する血腫、血管雑音、末梢脈拍検査、虚血の兆候/症状について検査され、基本的に「損傷部位を通過する血液が、損傷部位より先の部位に十分な量で届いているように見えるか」と問われます。^{[ 22 ]}答えが「はい」であることが明白でない場合は、損傷肢指数または足関節上腕血圧比を使用して、 CT血管造影によるさらなる評価を行うかどうかを判断するのに役立つことがあります。これは、特殊なスキャナーと、人間の手で感じたり目で見たりするよりも細かい部分で血管を検査しやすくする物質を使用します。^{[ 23 ]}軟部組織の損傷は、横紋筋融解症（損傷した筋肉の急速な分解で、腎臓に負担がかかる可能性がある）につながるか、コンパートメント症候群（筋肉コンパートメント内の圧力が上昇し、同じコンパートメント内の神経と血管が損傷する）を発症する可能性があります。 ^{[ 24 ] [ 25 ]}変形（変形）、あざ、または関節弛緩（通常よりも緩いまたは柔軟）が観察された場合は、骨は単純X線またはCTで評価されます。神経学的評価には、上肢の腋窩神経、橈骨神経、正中神経、および下肢の大腿神経、坐骨神経、深腓骨神経、脛骨神経の主要な神経機能の検査が含まれます。損傷の程度や関与する構造によっては外科的治療が必要となる場合もあるが、多くは非外科的に管理される。^{[ 26 ]}

鈍的外傷による骨盤損傷の最も一般的な原因は自動車事故と複数階からの転落であり、そのため骨盤損傷は他の部位のさらなる外傷を伴うことが多い。^{[ 27 ]}特に骨盤では、骨盤骨、大腿骨近位部、腸骨動脈などの主要な血管、尿路、生殖器、直腸などの構造が危険にさらされている。^{[ 28 ] [ 27 ]}

主な懸念事項の 1 つは骨盤骨折のリスクであり、骨盤骨折自体が、出血、尿道や膀胱の損傷、神経損傷など、さまざまな合併症と関連しています。^{[ 29 ]}骨盤外傷が疑われる場合、救急医療従事者は、患者が病院に搬送される間、患者の骨盤を安定させ、これらの構造へのさらなる損傷を防ぐために、患者に骨盤固定帯を装着することがあります。救急外来で外傷患者を評価する際、通常、医療従事者は骨盤の安定性を評価し、骨折が発生した可能性があるかどうかを判断します。その後、医療従事者は、骨折を検出するためにX 線や CT スキャンなどの画像検査を指示することを決定する場合があります。ただし、生命を脅かす出血が懸念される場合は、患者は骨盤の X 線検査を受ける必要があります。^{[ 30 ]}患者の初期治療後、骨折が重大な場合は外科的治療が必要になることがありますが、軽微な骨折は手術を必要とせずに治癒する場合があります。^{[ 27 ]}

生命を脅かす懸念事項は出血であり、これは大動脈、腸骨動脈、または骨盤内の静脈の損傷によって生じる可能性があります。骨盤外傷による出血の大部分は、静脈の損傷によるものです。 ^{[ 29 ]}外傷後によく行われるFASTスキャン中に超音波検査で骨盤内に液体（多くの場合血液）が検出されることがあります。FASTスキャンで明らかな出血がないにもかかわらず患者の血行動態が不安定な場合は、後腹膜腔への出血、すなわち後腹膜血腫が懸念される可能性があります。出血を止めるには、場所と重症度に応じて、血管内治療または手術が必要になる場合があります。 ^{[ 28 ]}

鈍的外傷性心臓損傷（BCI）とも呼ばれる鈍的外傷性心臓損傷は、胸部への鈍的外傷によって生じる心臓損傷のスペクトラムを包含する。心臓は肋骨と胸骨によって十分に保護されているため、BCIが発生するには相当な力が必要であるが、患者の大多数は無症状である。^{[ 31 ]}臨床症状は、心拍の軽微で臨床的に重要でない変化から、重度の心不全や死亡に至る場合もある。^{[ 32 ]}多くの場合、胸壁損傷はBCIと併発しており、ほとんどの患者が経験する胸痛の存在を混乱させる。 ^{[ 31 ]}心臓損傷のスペクトラムを評価するために、米国外傷外科協会（AAST）臓器損傷スケールを使用して損傷の程度を判断するのに役立つ場合がある（下記の評価と診断を参照）。^{[ 31 ]} BCIは、心膜損傷、弁損傷、冠動脈損傷、心腔破裂、心筋挫傷に分類される可能性がある。^{[ 31 ]}

鈍的外傷による腹部損傷の場合、最も頻繁に損傷を受けるのは小腸であり、重症の場合は小腸穿孔に至る可能性があります。^{[ 7 ]}小腸または大腸の穿孔は、感染の可能性が非常に高いため、深刻な問題です。^{[ 7 ]}このような場合、内部損傷を評価し、腹腔内の感染液を排出し、生理食塩水で創部を洗浄するために、探索手術を行うことが不可欠です。 ^{[ 7 ]}予防的抗生物質が必要となる場合もよくあります。^{[ 7 ]}複数の穴が開いた場合や腸の血流に大きな損傷がある場合は、影響を受けた組織を完全に切除する必要があるかもしれません。^{[ 7 ]}

鈍的外傷による頭部損傷の治療は、損傷の程度によって異なります。患者と医療従事者の間で話し合いが行われ、患者の状態を慎重に評価し、治療に最適なアプローチを決定します。頭部損傷の管理を検討する際には、患者が効果的に呼吸できることを確認することが重要です。^{[ 17 ]}効果的な呼吸は、パルスオキシメーターによる患者の血中酸素含有量を使用して監視できます。目標は、血液中の酸素飽和度を90%以上に維持することです。 ^{[ 17 ]}患者が自力で適切な血中酸素レベルを維持できない場合は、人工呼吸器の使用が適応となる場合があります。^{[ 31 ]}人工呼吸器は血液に酸素を加え、二酸化炭素を除去します。^{[ 31 ]}また、外傷性脳損傷の状況では、低血圧を避けることも非常に重要です。研究では、収縮期血圧が120mmHg以上の患者で転帰が改善することが示されています。 ^{[ 17 ]}最後に、医療従事者は、頭蓋内圧亢進の早期発見と、血流改善および身体へのストレス軽減のための介入の実施を可能にするために、連続的な神経学的検査を実施する必要があります。^{[ 17 ]}なお、鈍的外傷性頭部損傷時に抗凝固療法または抗血小板療法を受けている患者は、抗凝固剤の迅速な拮抗療法を受ける必要があります。 ^{[ 17 ]}

胸部外傷患者の 10 分の 9 は、外科手術なしで効果的に治療できます。^{[ 37 ]}手術が必要な場合、多くの選択肢があります。患者と外科医の間で包括的な話し合いが行われ、患者の特定の状態と損傷に合わせて最適なアプローチを慎重に評価します。鈍的外傷性胸部外傷の管理には、気道の確保、酸素サポート、胸腔ドレナージ、輸液蘇生などの保存的措置がよく行われます。 ^{[ 37 ]}多くの場合、痛みのコントロールが最も基本的で効果的な治療アプローチです。なぜなら、激しい痛みがあると、適切な呼吸が阻害され、肺の損傷がさらに悪化する可能性があるからです。^{[ 37 ]}胸部外傷患者の疼痛管理は、自力で適切に呼吸する能力を改善し、肺分泌物の排出を促進し、炎症の悪化と血中酸素濃度の低下を軽減します。 ^{[ 37 ]}非ステロイド性抗炎症薬、オピオイド、または局所麻酔などの局所的な疼痛管理法は、疼痛コントロールに使用できます。^{[ 37 ]}