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壊死性血管炎（全身性壊死性血管炎とも呼ばれる）[ 1 ]は、静脈や動脈の炎症が壊死に至り、血管が狭くなる病気の総称である。 [ 2 ]
腫瘍、薬剤、アレルギー反応、感染性病原体は、これらの疾患の既知の誘因の一部ですが、多くの正確な原因は不明です。免疫複合体疾患、抗好中球細胞質抗体、抗内皮細胞抗体、細胞性免疫は、病原性因子の例です。[ 2 ]
血管炎の二次的な症状として、血栓、血管壁の脆弱な膨らみ（動脈瘤）の形成、出血、動脈の閉塞、意図しない体重減少、疲労、抑うつ、発熱、朝に悪化する広範囲の痛みなど、多くの症状が現れることがあります。[ 2 ]
全身性血管炎は、主に影響を受ける血管の直径に基づいて、小、中、大、または可変に分類されます。[ 3 ]
2012年のチャペルヒル合意会議では、大血管血管炎（LVV）を、あらゆるサイズの動脈に影響を与える可能性のある血管炎の一種と定義していますが、通常は他の血管炎よりも大動脈とその主要な分枝に影響を与えることが多いとしています。[ 4 ]高安動脈炎（TA）と巨細胞性動脈炎（GCA）は、LVVの2つの主要な形態です。[ 5 ]
高安動脈炎（TA）は、原因不明の大型血管肉芽腫性動脈炎で、主に大動脈、その主要な分枝、および（頻度は低いが）肺動脈に影響を及ぼします。[ 6 ]この疾患の症状は、壊滅的な神経障害から、触知できない脈拍や雑音によって引き起こされる無症状の状態まで多岐にわたります。[ 7 ]非特異的な特徴としては、軽度の貧血、筋肉痛、関節痛、意図しない体重減少、全身倦怠感、寝汗、発熱などがあります。[ 8 ]
巨細胞性動脈炎（GCA）は、成人で最も一般的な全身性血管炎です。リウマチ性多発筋痛症（PMR）、頭痛、顎跛行、視覚症状が典型的な症状ですが、患者の40%はさまざまな潜在性症状を示します。[ 9 ]
中型血管炎は、主に中型動脈（臓器とその枝に血液を供給する主要な動脈）に影響を与える血管炎の一種です。ただし、どのサイズの動脈も影響を受ける可能性があります。[ 4 ]主な種類は、結節性多発動脈炎と川崎病の2つです。[ 5 ]
結節性多発動脈炎は、主に中型動脈に影響を与える全身性壊死性血管炎の一種です。細動脈、毛細血管、細静脈などの小さな血管は影響を受けませんが、小さな動脈は影響を受ける可能性があります。疾患のスペクトルは、複数の臓器の機能不全から単一の臓器の障害まで様々です。ほぼすべての臓器が影響を受ける可能性がありますが、結節性多発動脈炎は、理由は不明ですが、まれに肺に影響を与えます。[ 10 ]
川崎病は、主に幼児に発症する急性発症の中型血管の全身性血管炎の一種です。発熱、結膜炎、皮膚や粘膜の感染、首のリンパ節の腫れが主な徴候と症状です。[ 11 ]
小血管血管炎（SVV）は、免疫複合体SVVと抗好中球細胞質抗体（ANCA）関連血管炎（AAV）に分類される。 [ 4 ]
ANCA関連血管炎は、MPO-ANCAまたはPR3-ANCAに関連する壊死性血管炎であり、主に小血管に影響を及ぼし、免疫沈着物はほとんどまたは全くありません。AAVはさらに、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、多発血管炎性肉芽腫症、および顕微鏡的多発血管炎に分類されます。[ 4 ]
好酸球性多発血管炎性肉芽腫症は、好酸球増加症および喘息に関連する全身性小血管血管炎である。多発神経障害、心臓病変、皮膚病変、上気道病変、肺病変は、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症の典型的な症状である。[ 12 ]
多発血管炎性肉芽腫症はまれな免疫介在性全身疾患である。原因は不明である。病理学的には、腎臓、上気道および下気道における炎症反応パターン、および細胞死（壊死）を含む肉芽腫性炎症として現れる。[ 13 ]
顕微鏡的多発血管炎は、ANCA関連血管炎のグループに属します。その特徴的な組織像は、免疫沈着がほとんどまたは全くない、乏免疫性血管炎、すなわち壊死性小血管血管炎です。[ 14 ]顕微鏡的多発血管炎の最も典型的な特徴は、腎臓の症状と全身症状です。肺病変も頻繁に観察されます。[ 15 ]
免疫複合体小血管炎（SVV）は、主に小血管に影響を及ぼし、血管壁に中等度から重度の免疫グロブリンおよび補体成分の沈着を伴う血管炎です。 [ 4 ]低補体性蕁麻疹様血管炎、クリオグロブリン血症性血管炎、IgA血管炎、および抗糸球体基底膜病は、免疫複合体SVVのカテゴリーです。[ 5 ]
低補体性蕁麻疹性血管炎症候群は、血流中の補体レベルが持続的に低下し、蕁麻疹を伴うまれな免疫複合体介在性疾患です。低補体性蕁麻疹性血管炎症候群には、白血球破砕性血管炎、糸球体腎炎、喉頭腫脹、重度の血管性浮腫、肺病変、関節炎、関節痛、ぶどう膜炎など、多くの全身症状が関連しています。[ 16 ]
クリオグロブリン血症性血管炎は、主に腎臓、皮膚、関節、末梢神経系に影響を与える小血管血管炎の一種です。基礎となるB細胞リンパ増殖性疾患に関連するモノクローナル免疫グロブリンは、 I型クリオバレント血管炎として知られています。II型およびIII型クリオグロブリンは、混合型クリオグロブリン血症としても知られ、ポリクローナル免疫グロブリン（Ig）GとモノクローナルIgM、または両方とリウマチ因子活性から構成されています。この疾患は、疲労、紫斑、関節痛などの幅広い症状から、糸球体腎炎や広範囲の血管炎などのより深刻な合併症まで、さまざまな症状を呈し、致命的となる可能性があります。[ 17 ]
免疫グロブリンA（IgA）血管炎（以前はヘノッホ・シェーンライン紫斑病と呼ばれていた）は、主に小血管へのIgA沈着を特徴とする免疫複合体血管炎の一種です。急性腸炎、糸球体腎炎、関節痛および／または関節炎、皮膚紫斑が最も一般的な臨床症状です。小児は成人よりもIgA血管炎を発症しやすい傾向があります。成人はより重症化する傾向があります。[ 18 ]
抗糸球体基底膜病は、腎臓と肺の毛細血管床に影響を与えるまれなタイプの小血管血管炎です。この病気は、その名前の由来である「グッドパスチャー症候群」としても知られています。[ 19 ]
可変血管炎は、あらゆるサイズ（小、中、大）およびあらゆる種類（動脈、静脈、毛細血管）の血管に影響を与える可能性のある血管炎の一種であり、特定の種類の血管が主に影響を受けることはありません。[ 4 ]このカテゴリーには、ベーチェット病とコーガン症候群が含まれます。[ 5 ]
ベーチェット病は、重度の炎症が頻繁に起こる全身性疾患です。主な症状は、性器潰瘍、眼のぶどう膜炎、口腔アフタ性潰瘍（口内炎）、皮膚病変です。[ 20 ]
コーガン症候群は、眼の炎症を引き起こし、前庭聴覚系を機能不全に陥らせるまれなタイプの自己免疫性全身性血管炎であり、通常は神経性難聴を引き起こすが、耳鳴りやめまいも引き起こす。[ 21 ]上気道感染症、または頻度は低いが下痢、歯の感染症、または予防接種が、この疾患の発症に先行する。[ 22 ]
クスマウルとマイヤーは1866年に全身性壊死性動脈炎の最初の詳細な記述を提供した。[ 23 ]
1919年、カール・テオドール・ファール[ 24 ]は、悪性腎硬化症に必ず存在する急性動脈病変について記述した。これらの病変は腎臓で最も重度かつ広範囲に及び、他の臓器、特に膵臓、副腎、腸では頻度と重症度が低かった。ファールは、壊死性細動脈炎が腎臓の血管床を狭めることで、これらの症例における病変、悪性壊死、高血圧の主な原因であると考えていた[ 23 ]。
血管炎患者では、前駆症状、全身異常、臓器特異的症状がよくみられます。患者は、生命を脅かす症状（大量の喀血や腎不全など）で救急外来を受診したり、非特異的な徴候や症状（発疹、発熱、筋肉痛、関節痛、全身倦怠感、意図しない体重減少など）でかかりつけ医を受診したりすることがあります。関与する血管の大きさ、位置、範囲はすべて症状に影響します。[ 25 ]
高安動脈炎（TA）は通常、3つの異なる段階で記録されます。最初の段階では、全身性の炎症症状がしばしば現れます。この段階では、患者は原因不明の発熱を訴えることがあります。次の段階では、患者は背部と胸部の痛みを訴えることがあり、まれに頸部の痛みも訴えることがあります。動脈雑音、間欠性跛行、脈拍の減少または消失、および/または上肢間の動脈血圧の変動は、最終段階の特徴です。 [ 26 ]
巨細胞性動脈炎（GCA）は、初期段階では広範囲にわたる症状を示すことが多く、それらはすべて全身性および血管性炎症の局所的な影響に関連しています。GCAの症状には、顎跛行、頭痛、頭皮の圧痛などがあります。最も一般的な症状は頭痛で、側頭部に限局しています。[ 3 ]
結節性多発動脈炎（PAN）は、臨床症状として1つの臓器に影響を及ぼしたり、全身不全を引き起こしたりすることがあります。[ 27 ]どの組織も影響を受ける可能性がありますが、PANが肺に影響を与えることはまれで、理由は不明です。[ 28 ] PANが最初に発症すると、発熱、悪寒、体重減少、筋肉痛、関節痛などの一般的な症状を含むさまざまな臨床指標が通常存在します。末梢神経と皮膚は、通常PANに関与します。皮膚症状には、紫斑、壊死性潰瘍、皮下結節、網状皮斑などがあります。多発性単神経炎は主な神経学的症状であり、通常は足または手首の脱力として現れます。[ 3 ]
川崎病の患者は、38～40℃の発熱を伴うことが多く、前駆症状を示さないことが多い。発症後2～4日以内に、滲出液のない両眼の結膜充血が認められる。「口腔の変化」とは、通常、咽頭粘膜のびまん性紅斑、水疱や偽膜形成のないイチゴ舌、唇の出血、発赤、亀裂、乾燥などの状態を指す。発熱発症後1～5日目には、体幹および／または四肢に多形紅斑が現れる。 [ 3 ]
抗好中球細胞質抗体（ANCA）関連血管炎の初期には、倦怠感、関節痛、副鼻腔炎、鼻炎が典型的によくみられます。前駆症状は、肺腎症候群の発症の数週間または数か月前に現れることが多いです。[ 3 ]
抗糸球体基底膜血管炎の患者は通常、突然の無尿または乏尿を訴える。典型的には、血尿または茶褐色の尿が認められる。[ 3 ]
クリオグロブリン血症性血管炎の多くは無症状である。[ 29 ]過粘稠度および/または血栓症は、I型クリオグロブリン血症の主な徴候および症状である。その結果、最も頻繁に現れる症状は、レイノー現象、末梢壊疽、虚血性潰瘍、紫斑、網状皮斑、頭痛、網膜出血、および脳症である。混合型クリオグロブリン血症の患者では、皮膚血管炎や神経障害などの非特異的な全身症状および筋骨格症状もみられることがある。[ 30 ]
免疫グロブリンA血管炎の症例の95％は皮膚の発疹から始まります。[ 31 ]さらに、この病気は、消化器系、腎臓、筋骨格系の標準的な3つの症状として現れます。[ 32 ]
体幹、顔面、上肢に主に皮膚発疹が現れる再発性蕁麻疹は、低補体性蕁麻疹性血管炎の主な臨床症状である。[ 33 ]
口内炎はベーチェット病の特徴的な症状であり、患者の98%にみられる。口腔病変に比べ、性器アフタは比較的まれである。[ 3 ]
多くの場合、上気道感染症がコーガン症候群の最初の兆候です。[ 3 ]眼症状と聴覚・前庭症状は典型的な指標です。非梅毒性間質性角膜炎（IK）、ぶどう膜炎、網膜血管炎、結膜炎、強膜炎、耳鳴り、難聴、めまいなどが眼症状の範囲に含まれます。[ 34 ]
診断を確定するために、初期評価は徹底的な臨床評価、血清学的検査、可能な場合は組織学的検査、必要に応じて放射線検査から構成される。[ 35 ]
活動性血管炎を患っている人は、血流中の赤血球と血小板のレベルが低く、白血球のレベルが高いことがよくあります。好酸球性肉芽腫性多発血管炎の主な特徴の1つは好酸球増加症です。[ 25 ]
血管炎患者では赤血球沈降速度の上昇やC反応性タンパク質値の上昇が頻繁にみられますが、これらの症状は非特異的であり、感染症をはじめとするさまざまな状況で発生する可能性があります。血管炎が非活動期の場合、赤血球沈降速度やC反応性タンパク質値は正常となることがあり、診断を除外すべきではありません。巨細胞性動脈炎における赤血球沈降速度の上昇は、臨床的特徴と一致する場合、診断を裏付けるとともに疾患のモニタリングにも役立ちます。[ 25 ]
血管炎が疑われる患者では、血中尿素窒素、血清クレアチニン、尿の測定を行うべきである。尿中の血液とタンパク質は、糸球体腎炎が存在するリスクを高める。血清ビリルビンと肝酵素レベル（α-グルタミルトランスフェラーゼ、アルカリホスファターゼ、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ、アラニンアミノトランスフェラーゼ）は、結節性多発動脈炎などの肝臓関連血管炎の兆候を示す可能性がある。[ 25 ]
抗好中球細胞質抗体（ANCA）は、好中球酵素を標的とする 多様な自己抗体の集合体であり、多くの血管炎患者の血清で検出されています。循環ANCAを特徴とするANCA関連血管炎として知られる病態には、多発血管炎性肉芽腫症、顕微鏡的多発血管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症が含まれます。[ 25 ]
胸部X線検査では、心臓の拡大、斑状浸潤、結節、浸潤影などの非特異的な異常が明らかになることがあります。これらの結果はさまざまな状況で発生する可能性がありますが、診断されないまま放置すると、血管炎を示唆する可能性があります。[ 25 ]
血管壁の膨らみ（動脈瘤）や閉塞した血管は、血管造影で確認できます。結節性多発動脈炎は、腎動脈と腸間膜動脈の動脈瘤を調べることで確認できます。従来の血管造影は依然として標準的な診断法として認められていますが、CT血管造影や磁気共鳴血管造影は、血管内腔の病変や血管壁の肥厚に関する重要な情報を提供できるため、より優れている可能性があります。これらの方法は、川崎病や高安動脈炎の診断と経過観察に適用されています。 [ 25 ]
川崎病が存在する場合、経胸壁心エコー検査により冠動脈異常を特定できます。[ 25 ]心エコー検査により、川崎病の小児の約40%で冠動脈病変（拡張または動脈瘤）が明らかになります。[ 36 ]高安動脈炎の患者では、心エコー検査を使用して冠動脈狭窄の程度と冠動脈血流を測定します。[ 37 ]
大血管血管炎の診断および継続的なモニタリングには、超音波検査が役立つ場合があります。巨細胞性動脈炎と診断された患者は、浅側頭動脈の狭窄、閉塞、またはハローサイン（血管壁の腫れによる動脈周囲の暗い斑点）を示すことがあります。[ 25 ]
多発血管炎性肉芽腫症の患者を診断する際には、CT検査が有用である。結果には、主に正中線上の点状骨の破壊と鼻粘膜の肥厚が含まれる。[ 25 ]多発血管炎性肉芽腫症患者の約90%では、胸部CTスキャンで結節または腫瘤が認められる。[ 38 ]
結節性多発動脈炎、多発血管炎性肉芽腫症、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症などの全身性血管炎は、運動神経障害や感覚神経障害を引き起こす可能性があります。神経学的症状は、神経伝導検査によって評価する必要があります。[ 25 ]
血管炎の確定診断は、血管の炎症パターンを特定することによって行われます。血管炎の正確なタイプを特定するには、切片組織（皮膚、副鼻腔、肺、動脈、神経、腎臓など）のサンプル（生検）を使用します。免疫蛍光法を用いて切片組織中の免疫グロブリンと補体を検索することで、血管炎の正確なタイプを特定しやすくなります。生検が陰性であっても血管炎を除外することはできませんが、生検は他の原因を除外するのに特に役立ちます。[ 25 ]
治療は根本原因を標的とする。しかし、血管炎の根本原因は免疫系の過剰反応による損傷であるため、ほとんどの血管炎はコルチコステロイド薬（例：メチルプレドニゾロン）で治療される。シクロホスファミドやアザチオプリンなどの免疫抑制剤が投与される場合もある。
抗好中球細胞質抗体陽性血管炎の系統的レビューでは、寛解を誘導するか維持するか、また血管炎の重症度に応じて最適な治療法が特定された。[ 39 ]