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| 巨細胞性動脈炎 | |
|---|---|
| その他の名前 | 側頭動脈炎、頭蓋動脈炎、[1]ホルトン病[2]老人性動脈炎、[1]肉芽腫性動脈炎[1] |
 | |
| 顔と頭皮の動脈 | |
| 専門 | リウマチ学、救急医学、免疫学 |
| 症状 | 頭痛、こめかみの痛み、インフルエンザのような症状、複視、口を開けにくい[3] |
| 合併症 | 失明、大動脈解離、大動脈瘤、リウマチ性多発筋痛症[4] |
| 通常の発症 | 50歳以上[4] |
| 原因 | 大動脈の壁内の小血管の炎症[4] |
| 診断方法 | 症状と血液検査に基づき、側頭動脈の生検で確認される[4] |
| 鑑別診断 | 高安動脈炎、[5]、 脳卒中、原発性アミロイドーシス[6] |
| 処理 | ステロイド、ビスフォスフォネート、プロトンポンプ阻害薬[4] |
| 予後 | 平均寿命（通常は正常）[4] |
| 頻度 | 年間15,000人に1人（50歳以上）[2] |
巨細胞性動脈炎（GCA）は側頭動脈炎とも呼ばれ、大血管の炎症性 自己免疫疾患です。[4] [7]症状には、頭痛、こめかみの痛み、インフルエンザのような症状、複視、口を開けにくいなどがあります。 [3]合併症には、眼の動脈が詰まって失明したり、大動脈解離や大動脈瘤が発生することがあります。[4] GCA は、リウマチ性多発筋痛症を伴うことがよくあります。[4]
原因は不明です。[2]根本的なメカニズムは、大動脈の壁に血液を供給する小血管の炎症です。 [4]これは主に頭頸部の動脈に影響しますが、胸部の一部も影響を受ける可能性があります。[4] [8]診断は症状、血液検査、医療画像に基づいて疑われ、側頭動脈の生検によって確定されます。[4]ただし、約10％の人では側頭動脈が正常です。[4]
治療はプレドニゾンやプレドニゾロンなどのステロイドの高用量投与が一般的です。[4]症状が治まったら、投与量を1か月あたり約15%減らします。[4]低用量に達したら、その後1年間かけてさらに減量を緩やかにします。[4]推奨される可能性のあるその他の薬剤には、骨粗鬆症を防ぐビスフォスフォネートや胃の問題を防ぐプロトンポンプ阻害薬などがあります。 [4]
50歳以上の15,000人に1人が毎年罹患します。[2]この症状は主に50歳以上の人に発症し、70代に最も多く見られます。[4]男性よりも女性に多く見られます。[4]北欧系の人に多く見られます。[5] 平均寿命は通常正常です。[4]この症状が初めて記載されたのは1890年です。[1]
兆候と症状
巨細胞性動脈炎の一般的な症状は次のとおりです。
- 雑音
- 熱
- 頭痛[9]
- 頭皮の柔らかさと敏感さ
- 顎跛行（噛むときに顎に痛みが生じる）
- 舌 跛行（噛むときに舌が痛む）および舌壊死[10] [11]
- 視力の低下（視界のぼやけ）
- 急性視力喪失（突然の失明）
- 複視（物が二重に見える）
- 四肢跛行[12]
- 多発性筋痛症（50%）[13]
炎症は眼への血液供給に影響を及ぼし、視力低下や突然の失明を引き起こす可能性があります。眼に炎症が起こった症例の76％では眼動脈が侵され、動脈炎性前部虚血性視神経症を引き起こします。[14]
巨細胞性動脈炎は非典型的または重複した特徴を呈することがある。[15]虚血性視力喪失を防ぐには早期かつ正確な診断が重要である。そのため、この病状は医学的緊急事態とみなされる。[15]
巨細胞性動脈炎の正確な再発率については研究結果がさまざまですが、この病気が再発する可能性はあります。 [16]最もよく起こるのは、治療開始1年目にプレドニゾンの低用量（20 mg/日未満）を投与されたときで、再発の最も一般的な兆候は頭痛とリウマチ性多発筋痛です。[16]
関連する症状
水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）抗原は、GCA陽性の側頭動脈生検の74％で発見され、VZV感染が炎症カスケードを引き起こす可能性があることを示唆している。[17]
この疾患は、高齢者にみられる、突然の筋肉（骨盤、肩）の痛みと硬直を特徴とするリウマチ性多発筋痛症（PMR）[13]と併存することがある（約半数の症例） 。GCAとPMRは非常に密接に関連しているため、同じ疾患プロセスの異なる症状であると考えられることが多い。PMRでは通常、GCAにみられる頭痛、咀嚼時の顎の痛み、視覚症状などの頭蓋症状がない。[18]
巨細胞性動脈炎は大動脈に影響を及ぼし、大動脈瘤や大動脈解離を引き起こす可能性があります。[19] GCA患者の最大67％に大動脈の炎症の証拠が見られ、大動脈瘤や解離のリスクが高まります。[19] GCA患者全員に対して、大動脈の画像検査によるこの生命を脅かす可能性のある合併症のスクリーニングを定期的に行うべきだという議論があります。スクリーニングは、GCA患者の兆候や症状に基づいてケースバイケースで行われるべきです。[19]
機構
病理学的メカニズムは、未だ特定されていない原因によって引き起こされる炎症カスケードの結果であり、血管壁の樹状細胞がT細胞とマクロファージを動員して肉芽腫性浸潤を形成する。[19]これらの浸潤は動脈中膜の中間層と内層を侵食し、動脈瘤や解離などの状態を引き起こす。[19]インターロイキン（IL）6、IL-17、IL-21、IL-23に関与するTヘルパー17（Th17）細胞の活性化が重要な役割を果たしている。具体的には、Th17の活性化はIL-6を介してTh17のさらなる活性化を連続的かつ周期的に引き起こす。[19]この経路はグルココルチコイドによって抑制され、[20]最近ではIL-6阻害剤も抑制の役割を果たすことがわかった。[19]
診断
身体検査
- 頭部を触診すると、脈動の有無にかかわらず、突出した側頭動脈が明らかになる。 [21]
- 側頭部に痛みを感じることがある。[21]
- 脈拍の減少は体全体で見られることがある[21]
- 虚血の証拠は眼底検査で確認されることがある。[21]
- 鎖骨下動脈と腋窩動脈で雑音が聞こえることがある[21]
臨床検査
- 赤血球沈降速度[22]は炎症マーカーであり、>60 mm/時間（正常範囲1～40 mm/時間）
- もう一つの炎症マーカーであるC反応性タンパク質が上昇することがある[22]
- LFT、肝機能検査は異常であり、特にALP-アルカリホスファターゼの上昇がみられる。
- 血小板も増加する可能性がある
生検
側頭動脈炎の診断におけるゴールドスタンダードは生検であり、局所麻酔下で血管の小部分を切除し、顕微鏡で組織に浸潤している巨細胞を調べる。 [23]しかし、結果が陰性であっても診断を完全に除外することはできない。血管は斑状に侵されているため、血管に影響のない部分があり、生検がその部分から採取された可能性がある。片側1.5～3 cmの生検は、85～90%の感度がある（最小1 cm）。[24]内膜肥大と中膜肉芽腫性炎症、弾性板の断片化、CD4+優位のT細胞浸潤を特徴とするこの疾患は、現在、臨床診断の確定、または診断基準の1つとしてのみ生検が行われている。[11]
医療画像
超音波による側頭動脈の放射線学的検査では、ハローサインがみられる。造影脳MRIおよびCTでは、この疾患は一般的に陰性である。最近の研究では、超高解像度画像と造影剤注入を使用した3T MRIにより、非侵襲的にこの疾患を高い特異度と感度で診断できることが示されている。[25]画像上の側頭動脈肥厚は、他の非侵襲的診断テストと比較して、GCAの陽性尤度比が最も高いことが実証されている。 [26]
早期認識
45歳前後の女性と男性で、以下に挙げる 16の症状のうち少なくとも5つに当てはまる症状がある人は[27]、巨細胞性動脈炎の可能性があります。
- 疲労と無関心
- 関節や筋肉の硬直
- 噛むときに顎が痛む
- 敏感な頭皮
- 身体の倦怠感および/または衰弱
- こめかみの動脈の膨張
- 頭痛、片頭痛
- 舌の問題
- 暗澹たる気分、憂鬱
- 視力の変化
- 食欲不振または食欲不振
- 視力低下、失明
- 異常な体重減少
- 温度
- 異常な発汗
- 寝汗
処理
GCA は、不可逆的な視力喪失の可能性があるため、医学的緊急事態とみなされています。 [15] 眼動脈閉塞症に起因する不可逆的な失明を防ぐため、診断が疑われたら（生検で診断が確定する前であっても）すぐにコルチコステロイド（通常は高用量プレドニゾン（1 mg/kg/日））を開始する必要があります。ステロイドは、生検による診断の確定を妨げませんが、治療開始後 1 週目の終わり頃に組織学的変化が見られ、2 〜 3 ヵ月後には特定が難しくなります。[28]コルチコステロイドの用量は通常、12 ～ 18 ヵ月かけて徐々に減量します。[22]経口ステロイドは少なくとも静脈内ステロイドと同等の効果がありますが[29] 、急性視力喪失の治療では静脈内ステロイドが経口ステロイドよりも大幅に効果的であるようです。[30]プレドニゾンの短期的な副作用はまれですが、気分の変化、無血管性壊死、感染リスクの増加などが含まれる可能性があります。[31]長期使用に関連する副作用には、体重増加、糖尿病、骨粗鬆症、無血管性壊死、緑内障、白内障、心血管疾患、感染リスクの増加などがあります。 [32] [33]少量のアスピリンを追加することが有益かどうかは研究されていないため不明です。[34]トシリズマブの注射も使用される場合があります。[35]トシリズマブは、GCAの進行に関与する重要なサイトカインであるインターロイキン-6受容体を標的とするヒト化抗体です。 [36]トシリズマブは、単独でもコルチコステロイドと併用しても、GCAの再発と再燃を最小限に抑えるのに有効であることがわかっています。[36]トシリズマブの長期使用についてはさらなる調査が必要である。[36] [37]トシリズマブは胃腸穿孔や感染症のリスクを高める可能性があるが、コルチコステロイドを使用するよりもリスクが高いようには見えない。[36] [37]
疫学
巨細胞性動脈炎は、典型的には50歳以上の人にのみ発症し、[4]特に70歳代に多く見られます。[22] 50歳以上の人のうち、年間約15,000人に1人が罹患しています。[2]女性よりも男性に多く、その比率は2:1です。[4]北欧系や赤道から離れた地域に住む人に多く見られます。[5]
病気の影響
巨細胞性動脈炎とその治療は、症状、巨細胞性動脈炎の副作用、日常生活の妨害により、人々の生活に影響を与えます。[38]巨細胞性動脈炎の患者は以前、「両目の視力が完全に失われること」、「激しいまたは重度の痛みがあること」、「脱力感、疲労感、または疲労感を感じること」を重要な生活の質の領域としてランク付けしていました。[39] SF36などの疾患の影響の一般的な尺度は、視力喪失や全身合併症など、GCAの影響の疾患特有の側面を常に捉えているわけではありません。[40]リウマチ学の成果尺度（OMERACT）大血管炎ワーキンググループは、GCAの疾患特有の患者報告成果尺度（PROM）の必要性を特定しました。[41]最近、GCAの健康関連の生活の質の新しい疾患特有の尺度が開発されました。[42] [43] GCA-PROは横断研究において堅牢な妥当性と信頼性を示しており、患者の異なるサブグループを区別することができる。これは臨床試験や臨床診療において疾患や治療の影響を捉えるのに役立つと思われる。[43]
用語
「巨細胞性動脈炎」と「側頭動脈炎」という用語は、側頭動脈が頻繁に侵されるため、互換的に使用されることがあります。ただし、大動脈などの他の大きな血管が侵されることもあります。[44]巨細胞性動脈炎は、「頭蓋動脈炎」や「ホートン病」とも呼ばれます。[45]病名（巨細胞性動脈炎）は、関与する炎症細胞の種類を反映しています。[46]
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