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| 腎臓移植 | |
|---|---|
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| その他の名前 | 腎臓移植 |
| 専門 | 腎臓病学、移植学 |
| ICD-10-PCS | OTY |
| ICD-9-CM | 55.6 |
| メッシュ | D016030 |
| OPS-301 コード | 5-555 |
| メドラインプラス | 003005 |
腎臓移植とは、末期腎不全（ESRD）の患者に腎臓を移植する臓器移植のことです。腎臓移植は、ドナー臓器の由来によって、死体ドナー移植（以前は死体ドナー移植と呼ばれていました）または生体ドナー移植に分類されます。生体ドナー腎臓移植は、ドナーとレシピエントの間に生物学的な関係があるかどうかによって、遺伝的に関連のある移植（生体関連移植）または関連のない移植（生体非関連移植）にさらに分類されます。最初の成功した腎臓移植は、レシピエントの外科医であるジョセフ・マレーとドナーの外科医であるハートウェル・ハリソンを含むチームによって1954年に行われました。マレーはこの功績などにより、1990年にノーベル生理学・医学賞を受賞しました。 [ 1 ] 2018年には、世界中で推定95,479件の腎臓移植が行われ、そのうち36%が生体ドナーからの移植でした。[ 2 ]
末期腎不全（ESRD）の患者は、腎臓移植を受ける前に、移植手術を受けるのに十分な健康状態であることを確認するために、徹底的な医学的評価を受けなければなりません。移植に適した候補者と判断された場合、亡くなったドナーからの腎臓を受け取るための待機リストに登録されます。[ 3 ]待機リストに登録されると、すぐに新しい腎臓を受け取ることができる場合もあれば、何年も待たなければならない場合もあります。米国では、平均待機期間は3～5年です。[ 4 ]移植手術では、新しい腎臓は通常、下腹部（お腹）に配置されます。医学的な理由がない限り、患者自身の2つの腎臓は通常摘出されません。[ 3 ]
末期腎不全（ ESRD）で腎移植を受けた人は、透析を受けているESRDの人よりも一般的に長生きし、生活の質も向上する可能性があります。[ 3 ]しかし、腎移植を受けた人は、新しい腎臓が機能している間は、体がそれを拒絶しないように免疫抑制剤（免疫系を抑制する薬）を服用し続けなければなりません。 [ 3 ]この長期にわたる免疫抑制は、感染症や癌のリスクを高めます。[ 5 ]腎移植拒絶反応は、細胞性拒絶反応または抗体介在性拒絶反応に分類できます。抗体介在性拒絶反応は、移植後どのくらいの期間で発生するかによって、超急性、急性、または慢性に分類できます。血清クレアチニンやその他の検査を測定して新しい腎臓の機能を定期的に監視することが重要です。これらは少なくとも3か月ごとに行う必要があります。[ 5 ]ドナー由来の無細胞DNA（dd-cfDNA）血液検査は、早期拒絶反応を検出するために行うことができます。[ 6 ]拒絶反応が疑われる場合は、腎生検を行うべきである。[ 5 ]
腎臓移植の可能性について最初に言及した人物の一人は、アメリカの医学研究者サイモン・フレクスナーで、1907年にシカゴ大学で行われた「病理学の傾向」に関する論文発表の中で、将来、動脈、胃、腎臓、心臓などの病気の臓器を健康な臓器と外科手術で置き換えることが可能になるだろうと述べた。[ 7 ]
1933年、ウクライナのジュラフカ出身の外科医ユーリー・ヴォロニーは、ウクライナのヘルソンで、6時間前に亡くなったドナーから摘出された腎臓を大腿部に移植するという、初のヒト腎臓移植を試みた。彼は腎臓と皮膚を繋いで腎臓の機能を測定した。移植された腎臓はレシピエントの血液型と適合せず拒絶反応を起こしたため、最初の患者は2日後に死亡した。[ 8 ]
1950年6月17日、イリノイ州エバーグリーンパークのリトル・カンパニー・オブ・メアリー病院で、リチャード・ローラー医師により、多発性嚢胞腎を患う44歳の女性、ルース・タッカーへの移植手術が成功した。[ 9 ] [ 10 ]当時は免疫抑制療法が利用できなかったため、提供された腎臓は10か月後に拒絶されたが、その間にタッカーの残りの腎臓が回復し、彼女はさらに5年間生き延びた。[ 11 ]
生体患者間での腎臓移植は、1952年にパリのネッケル病院でジャン・ハンバーガーによって行われたが、移植された腎臓は3週間後に機能不全に陥った。[ 12 ]この種の移植で初めて真に成功したのは、1954年にボストンで行われた。1954年12月23日にブリガム病院で行われたボストン移植は、ジョセフ・マレー、J・ハートウェル・ハリソン、ジョン・P・メリルらによって行われた。この手術は一卵性双生児のロナルド（ドナー）とリチャード・ヘリック（レシピエント）の間で行われ、免疫反応の問題が軽減された。この手術とその後の研究により、マレーは1990年にノーベル生理学・医学賞を受賞した。リチャード・ヘリックは移植から8年後に亡くなったが、その死因は移植とは無関係であった。[ 13 ] [ 14 ]
1955年、チャールズ・ロブとウィリアム・デンプスター（ロンドンのセント・メアリーズ・アンド・ハマースミス病院）は、英国で最初の死体ドナーからの移植手術を行ったが、成功しなかった。 1959年7月、「フレッド」ピーター・レイパー（リーズ）は、英国で最初の成功した（8ヶ月）死体ドナーからの移植手術を行った。その1年後の1960年、マイケル・ウッドラフがエジンバラで一卵性双生児の間で生体腎移植手術を行い、英国で最初の生体腎移植手術が成功した。 [ 15 ]
1994年11月、オマーンのスルタン・カブース大学病院は、世界で最も若い死体腎移植を成功させた。[ 16 ]この手術は、生後33週の新生児から始まり、移植を受けた17ヶ月の患者は22年間生存した（移植された2つの臓器のおかげで）。[ 17 ]
1964年に急性拒絶反応の予防と治療のための薬剤が日常的に使用されるようになるまで、脳死ドナーからの移植は行われていませんでした。腎臓は移植が最も容易な臓器でした。組織型判定が簡単で、臓器の摘出と移植が比較的容易であり、生体ドナーを問題なく利用でき、万が一移植が失敗した場合でも、1940年代から腎透析が利用可能でした。トーマス・スターツルの1992年の回顧録で説明されているように、これらの要因が、スターツルのチームや他の研究者たちが、肝臓移植、心臓移植、その他の種類の移植に進む前に、臨床実践に応用できる最初の固形臓器移植として腎臓移植から始めた理由を説明しています。
遺伝的に同一でない患者間での臓器移植における最大の障壁は、移植を受けた患者の免疫系にある。移植された腎臓は「非自己」とみなされ、即座に、あるいは慢性的に拒絶反応を起こす。そのため、免疫系を抑制する薬が必要不可欠となる。しかし、免疫系を抑制すると、薬の副作用に加え、感染症や癌（特に皮膚癌やリンパ腫）のリスクが高まる。
ほとんどの免疫抑制療法は、コルチコステロイドであるプレドニゾロンを基本としています。プレドニゾロンは免疫系を抑制しますが、高用量での長期使用は、耐糖能異常や糖尿病、体重増加、骨粗鬆症、筋力低下、高コレステロール血症、白内障形成など、多くの副作用を引き起こします。プレドニゾロン単独では、移植腎の拒絶反応を防ぐには通常不十分です。そのため、プレドニゾロンの投与量を減らすことができる、他の非ステロイド性免疫抑制剤が必要となります。これらには、アザチオプリン、ミコフェノール酸、シクロスポリン、タクロリムスなどがあります。
腎移植の適応は、原疾患に関わらず末期腎不全（ESRD）である。これは、糸球体濾過率が15 ml/分/1.73 m²未満と定義される。ESRDを引き起こす一般的な疾患には、腎血管疾患、感染症、糖尿病、慢性糸球体腎炎やループスなどの自己免疫疾患がある。遺伝的原因としては、多発性嚢胞腎やいくつかの先天性代謝異常症などがある。最も一般的な「原因」は特発性（すなわち、不明）である。
糖尿病は腎臓移植の最も一般的な原因であり、米国では移植件数の約25%を占めています。腎臓移植を受ける患者の大多数は、移植時に透析（腹膜透析または血液透析）を受けています。しかし、慢性腎臓病患者で生体ドナーがいる場合は、透析が必要になる前に予防的移植を受けることができます。また、患者が早期に脳死ドナーからの移植待機リストに登録された場合も、透析開始前に移植が行われる可能性があります。
腎臓提供希望者と腎臓移植希望者の双方は、良好な結果を確保するために、綿密なスクリーニングを受ける。
腎臓移植の禁忌には、心臓不全と肺不全、肝疾患、および一部の癌が含まれます。[ 18 ]喫煙と病的肥満も、手術合併症のリスクを高める指標の一つです。
腎臓移植の要件は、プログラムや国によって異なります。多くのプログラムでは年齢制限（例えば、待機リストに登録するには一定の年齢以下でなければならない）が設けられており、腎臓病以外の健康状態が良好であることが求められます。重篤な心血管疾患、治癒不可能な末期感染症、がんなどは、移植の除外基準となることがよくあります。さらに、移植の成功に不可欠な服薬遵守能力を確認するためのスクリーニングも通常行われます。精神疾患や深刻な薬物乱用問題を抱えている人は、除外される場合があります。
HIVはかつて、移植の完全な禁忌と考えられていました。免疫系が弱っている人に免疫抑制剤を投与すると、病状が悪化するのではないかという懸念があったからです。しかし、いくつかの研究では、免疫抑制剤と抗レトロウイルス薬が相乗的に作用し、 HIVウイルス量とCD4細胞数の両方を抑制し、能動的な拒絶反応を防ぐ可能性があることが示唆されています。
重要な選択的手術の候補者として、腎臓提供候補者は長期的な良好な結果を確保するために慎重にスクリーニングされます。スクリーニングには、医学的および心理社会的要素が含まれます。提供者は数か月でスクリーニングに成功する場合もありますが、特に検査結果で追加検査が必要であることが示された場合は、プロセスにさらに時間がかかる場合があります。移植センターでは、腎臓移植の機会を逃すことを避けるために、承認までの期間を 6 か月未満にすることが重要な目標として特定されています (たとえば、提供者の評価中に予定されているレシピエントが移植を受けるには病状が悪化してしまう場合など)。[ 19 ]
心理社会的スクリーニングは、術後の回復を助ける社会的支援の欠如、家族による強制、または医療リスクの理解不足など、臓器提供を複雑にする可能性のある心理社会的問題の有無を判断することを目的としています。[ 20 ]
医学的スクリーニングでは、ドナーの一般的な健康状態と手術リスクを評価します。これには、片腎で生活することによる合併症を示唆する可能性のある状態も含まれます。また、ドナーがレシピエント（通常は免疫抑制状態にある）に伝染する可能性のある疾患を持っているかどうか、ドナーの腎臓の解剖学的構造（サイズの違いや手術を複雑にする可能性のある問題を含む）を評価し、ドナーとレシピエントの免疫学的適合性を判断します。具体的なルールは移植センターによって異なりますが、主な除外基準には次のものが含まれます。[ 21 ]
拒絶反応を防ぐ薬が非常に効果的なため、ドナーはレシピエントと似ている必要はありません。[ 22 ]提供される腎臓のほとんどは死亡したドナーからのものですが、米国では生体ドナーの使用が増加しています。2006年には、提供された腎臓の47%が生体ドナーからのものでした。[ 23 ]これは国によって異なり、たとえば、2006年にスペインで移植された腎臓のうち、生体ドナーからのものはわずか3%でした。[ 24 ]スペインでは、生前に明示的に拒否しない限り、すべての国民は死亡時に臓器提供者となる可能性があります。[ 25 ]
米国、英国、イスラエルでは、臓器提供のおよそ3分の1が現在、生体ドナーからの提供です。[ 26 ] [ 27 ] [ 28 ]潜在的なドナーは、医学的および心理的な観点から慎重に評価されます。これにより、ドナーが手術に適しており、ドナーまたはレシピエントのどちらにも過度のリスクや悪い結果をもたらす可能性のある病気がないことが保証されます。心理評価は、ドナーが十分な情報に基づいた同意を与え、強制されていないことを確認するためのものです。臓器の売買が違法な国では、当局は、臓器提供が金銭取引の結果ではないことを確認することもあります。
ドナーとレシピエントの関係は長年にわたって変化してきた。1950年代には、生体ドナー移植の最初の成功例は一卵性双生児の間で行われた。1960年代から1970年代にかけては、生体ドナーはレシピエントと遺伝的に関連していた。しかし、1980年代から1990年代にかけて、ドナーの範囲は感情的に関連のある個人（配偶者、友人）にまで拡大した。現在では、ドナー関係の柔軟性は、知人や見知らぬ人（「利他的ドナー」）にまで広がっている。2009年には、米国の移植レシピエントであるクリス・ストラウスが、 Twitterでつながったドナーから腎臓の提供を受けた。これは、ソーシャルネットワークを通じて完全に手配された最初の移植であると考えられている。[ 29 ] [ 30 ]
交換（スワップ）と連鎖は、生体ドナープールを拡大するためのアプローチです。2012年2月、生体ドナープールを拡大するためのこのアプローチにより、当時世界最長の連鎖が実現し、60人が参加し、全米腎臓登録協会が組織しました。[ 31 ] 2014年には、70人が参加した交換により、最長連鎖の記録が再び破られました。[ 32 ]利他的なドナーの受け入れにより、移植の連鎖が形成されるようになりました。腎臓連鎖は、利他的なドナーが、提供を希望しているが適合しないドナーがいる患者に腎臓を提供することで始まります。適合しないドナーはその後「恩送り」をし、同様に提供を希望しているが適合しないドナーがいる別のレシピエントにその寛大さを伝えます。トレド大学のマイケル・リースは、オープンエンド連鎖の概念を開発しました。[ 33 ]これは、ジョンズ・ホプキンス大学で開発された概念のバリエーションです。[ 34 ] 2008年7月30日、利他的なドナー腎臓がコーネル大学からUCLAへ民間航空機で輸送され、移植の連鎖が始まった。[ 35 ]生体ドナー腎臓の輸送、コンピューターマッチングソフトウェアアルゴリズム、移植センター間の協力により、長く複雑な連鎖が形成されるようになった。[ 36 ]
2004年、FDAは、生体ドナーの血液型が同じ（ABO適合）である必要性や組織適合性の必要性を軽減するCedars-Sinai高用量IVIG療法を承認した。 [ 37 ] [ 38 ]この療法は、高度に感作された患者において、レシピエントの免疫系が移植された腎臓を拒絶する発生率を低下させた。[ 38 ]
2009年にニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシンに掲載された研究では、慎重にスクリーニングされた腎臓提供者の生存率と末期腎不全のリスクは一般集団とほぼ同じであることがわかった。[ 39 ]しかし、最近の研究では、腎臓提供者の生涯にわたる慢性腎臓病のリスクは数倍高いものの、絶対リスクは依然として非常に小さいことが示唆されている。[ 40 ]
ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌の2017年の記事では、腎臓を1つしか持っていない人（移植のために腎臓を提供した人を含む）は、慢性腎臓病の長期的なリスクを減らすために、高タンパク質の食事を避け、タンパク質の摂取量を1日あたり体重1キログラムあたり1グラム未満に制限すべきであると示唆している。[ 41 ]腎臓を提供した女性は、ベースラインの健康指標が似ている非提供者と比較して、妊娠高血圧症や妊娠中毒症のリスクが高い。[ 42 ]
従来、ドナーの手術は4〜7 インチ (10〜18 cm)の単一の切開で行われていましたが、生体ドナーは腹腔鏡手術で行われることが増えています。[ 43 ]これにより、ドナーの痛みが軽減され、回復が早まります。外科医が 150 例を行った後、手術時間と合併症が大幅に減少しました。生体ドナーの腎臓移植は、死亡ドナーからの移植よりも長期的な成功率が高いです。[ 44 ]腹腔鏡手術の使用が増加して以来、生体ドナーの数が増加しています。痛みや傷跡の軽減、回復の迅速化につながる進歩は、ドナー数を増やす可能性があります。2009 年 1 月、ニュージャージー州リビングストンにあるセント バーナバス メディカル センターで、2 インチの切開を通して、初の完全ロボット支援による腎臓移植が行われました。その後 6 か月で、同じチームがさらに 8 件のロボット支援移植を行いました。[ 45 ]
2009年、ボルチモアのジョンズ・ホプキンス病院で、ドナーの膣を通して健康な腎臓が摘出された。膣からの臓器提供は、回復を早め、傷跡を減らすことが期待されている。[ 46 ]最初のドナーは、以前に子宮摘出術を受けていたため選ばれた。[ 47 ]摘出は、内視鏡を開口部から挿入し、次に内部切開を通して行う自然開口部経管内視鏡手術を用いて行われたため、外部に傷跡は残らない。へそに1つの入口のみを必要とする単孔式腹腔鏡手術の最近の進歩は、より頻繁に使用される可能性のあるもう1つの進歩である。
発展途上国では、臓器を違法に売買する人がいる。こうした人々はしばしば極度の貧困状態にあるか[ 48 ]、あるいは売人に搾取されている。こうした腎臓を利用するために渡航する人々は「移植ツーリスト」と呼ばれることが多い。この行為は、医療人類学者によって設立され、違法な国際臓器売買組織を暴露する上で重要な役割を果たしたOrgans Watchをはじめとする様々な人権団体によって反対されている。こうした患者は、感染管理の不備や医療・外科的水準の低さから、合併症が増加する可能性がある。ある外科医は、こうしたツーリズムを防ぐために英国で臓器売買を合法化できると述べているが、国立腎臓研究基金はこれをドナー不足への解決策とは考えていない[ 49 ] 。
違法な闇市場では、ドナーは術後十分なケアを受けられない可能性があり、[ 50 ]腎臓の価格は16万ドルを超える場合があり、[ 51 ]仲介業者がお金の大部分を奪い、手術はドナーとレシピエントの両方にとってより危険であり、購入者は肝炎やHIVに感染することが多い。[ 52 ]イランの合法市場では、腎臓の価格は2,000ドルから4,000ドルである。[ 52 ] [ 53 ]
ゲイリー・ベッカーとフリオ・エリアスによる「生体および死体臓器提供市場へのインセンティブ導入」[ 54 ]という記事では、自由市場が臓器移植の不足という問題を解決するのに役立つ可能性があると述べられています。彼らの経済モデルでは、人間の腎臓の価格（15,000ドル）と人間の肝臓の価格（32,000ドル）を推定することができました。
ジョージタウン大学のジェイソン・ブレナンとピーター・ヤウォルスキーも、臓器市場に対する道徳的な反対意見は市場自体に内在するものではなく、むしろ活動そのものに内在するものであると主張している。[ 55 ]
臓器提供者に対する金銭的補償は、自己負担費用の払い戻しという形で、米国[ 57 ] 、英国[ 58 ]、オーストラリア[ 59 ]、シンガポール[ 60 ] [ 61 ]を含む23か国で合法化されている[ 56 ]。
亡くなった臓器提供者は、以下の2つのグループに分けられます。
脳死（または「心臓が拍動している」）ドナーは医学的にも法的にも死亡とみなされますが、ドナーの心臓は拍動を続け、循環を維持しています。[ 62 ]これにより、臓器がまだ灌流（血液供給）されている間に外科医が手術を開始することが可能になります。手術中、大動脈にカニューレを挿入し、その後、ドナーの血液をUW（ Viaspan）、HTK 、またはPerfadexなどの氷冷保存液に置き換えます。移植される臓器に応じて、複数の溶液が同時に使用される場合があります。溶液の温度と、急速冷却のために大量の冷たいNaCl溶液が臓器に注がれるため、心臓は拍動を停止します。
「心停止後臓器提供」のドナーは、脳死の基準を満たさないものの、回復の見込みが極めて低いことから、生前意思表示書または家族を通じて生命維持措置の中止を選択した患者です。この処置では、治療が中止されます（人工呼吸器が停止されます）。死亡が宣告された後、患者は手術室に緊急搬送され、臓器が摘出されます。臓器には保存液が注入されます。血液は循環していないため、ヘパリンなどの抗凝固剤を大量に投与して凝固を防ぐ必要があります。いくつかの倫理的および手続き上のガイドラインに従う必要がありますが、最も重要なのは、臓器摘出チームは死亡が宣告されるまで、いかなる形でも患者のケアに関与してはならないということです。
多くの政府は、寄付者の数を増やすために、デフォルトでオプトイン方式を採用する法律を制定している。[ 63 ]
2015年12月以降、ウェールズ政府が可決した2013年人間移植（ウェールズ）法により、オプトアウト方式の臓器提供登録が可能となり、これは英国で初めてのこととなった。この法律は「みなし同意」であり、登録を拒否しない限り、すべての市民は臓器提供者になることに異議がないとみなされる。[ 64 ]
2020年にエプクルーサが承認されたことで、ドナーの数が増加しました。この薬はC型肝炎陽性者を治癒させることができ、利用可能な臓器の数が増加しました。[ 65 ]
2022年、アラバマ大学バーミングハム校は、脳死状態の人間に遺伝子組み換えされた臨床グレードのブタの腎臓を移植し、レシピエントの本来の腎臓を置き換えることに成功したことを概説した最初の査読済み研究を発表した。American Journal of Transplantationに掲載されたこの研究では、研究者らは遺伝子組み換えブタの腎臓を人間に移植するための最初のヒト前臨床モデルをテストした。研究のレシピエントは本来の腎臓を摘出され、その代わりに2つの遺伝子組み換えブタの腎臓を移植された。臓器は、病原体フリー施設の遺伝子組み換えブタから採取された。[ 66 ] 2024年3月、マサチューセッツ総合病院の外科医チームは、遺伝子組み換えブタから採取した腎臓を62歳の男性に移植した。[ 67 ] [ 68 ]手術から2週間後、医師は患者が退院できるほど回復したと述べた。[ 69 ]
一般的に、ドナーとレシピエントはABO血液型とクロスマッチ（ヒト白血球抗原 -HLA）が適合している必要があります。生体ドナー候補がレシピエントと適合しない場合、ドナーは適合する腎臓と交換される可能性があります。腎臓交換は、「腎臓ペアードドネーション」または「チェーン」とも呼ばれ、近年人気が高まっています。[ 70 ] [ 71 ]
不適合移植時の拒絶反応のリスクを軽減するために、レシピエントがドナーに対して持つ可能性のあるABO抗体およびHLA抗体を減らすために、静脈内免疫グロブリン（IVIG）を用いたABO不適合および脱感作プロトコルが開発されました。2004年にFDAは、生体ドナーが同じ血液型（ABO適合）である必要性、あるいは組織適合性さえも減らすCedars-Sinai高用量IVIG療法を承認しました。 [ 37 ] [ 38 ]この療法は、高度に感作された患者において、レシピエントの免疫系が移植された腎臓を拒絶する発生率を減少させました。[ 38 ]
1980年代には、免疫抑制の強化と血漿交換療法を用いたABO不適合移植の実験的プロトコルが開発されました。1990年代を通じてこれらの技術は改良され、日本における長期転帰に関する重要な研究が発表されました。[ 72 ]現在、世界中のいくつかのプログラムでABO不適合移植が日常的に行われています。[ 73 ]
ドナーのHLA抗原に対する感作レベルは、移植候補者に対してパネル反応性抗体検査を実施することで判定されます。米国では、全死亡ドナー腎移植のうち最大17%がHLAミスマッチなしです。しかし、HLAの一致は移植成績を予測する上で比較的小さな要素です。現在では、非血縁生体ドナーは、血縁生体ドナーとほぼ同程度に一般的になっています。
ほとんどの場合、機能不全に陥っている既存の腎臓は摘出されません。摘出すると手術合併症の発生率が上昇することが示されているためです。[ 74 ]したがって、腎臓は通常、元の腎臓とは異なる場所に移植されます。多くの場合、これは右側の腸骨窩であるため、別の血液供給源を使用する必要が生じることがよくあります。
ドナー尿管はレシピエント膀胱と吻合される。場合によっては、より良好な排液と治癒を可能にするという前提で、吻合時に尿管ステントが留置される。しかし、ガエターノ・シアンシオは、改良されたLich-Gregoir法を用いて、尿管ステントを必要としない、多くのステント関連合併症を回避する手法を開発した。[ 75 ]
移植を受ける患者の骨盤のどちら側を使用するかについては、外科の教科書間で意見が分かれている。キャンベル泌尿器科（2002年）では、将来手術が必要になった場合に腎盂と尿管が前方に位置するように、ドナーの腎臓を患者の反対側（つまり、左側の腎臓は患者の右側）に配置することを推奨している。ドナーの腎臓を移植するのに十分なスペースが患者の骨盤にあるかどうか疑わしい場合は、右側の方が再建に利用できる動脈と静脈の選択肢が多いため、右側を使用することを推奨している。
グレンの泌尿器外科手術（2004年）では、あらゆる状況において腎臓を反対側に配置することを推奨している。明確な理由は示されていないが、キャンベルの理論と同様、将来的に外科的矯正が必要になった場合に腎盂と尿管が最も前方に位置するようにするためであると推測できる。
スミスの泌尿器科学（2004年）では、レシピエントの骨盤のどちら側でも使用可能であるとされていますが、右側の血管は互いに「より水平」であるため、吻合に使用しやすいとされています。「より水平」という言葉が何を意味するのかは不明です。
まれに、腎臓は膵臓と一緒に移植される。ミネソタ大学の外科医リチャード・リレハイとウィリアム・ケリーは、1966年に世界で初めて膵臓と腎臓の同時移植を成功させた。[ 76 ]これは、膵臓のβ細胞の破壊によって糖尿病を発症し、糖尿病によって腎不全（糖尿病性腎症）をきたした1型糖尿病患者に対して行われる。これはほぼ常に死体ドナーからの移植である。生体ドナー（部分）膵臓移植はごく少数しか行われていない。糖尿病と腎不全を患う人にとって、生体ドナーからの早期移植（可能であれば）の利点は、死体ドナーから腎臓と膵臓が一緒に提供されるまで透析を続けるリスクよりもはるかに優れている。患者は、生体腎臓移植を受けた後に後日ドナーの膵臓移植を受ける（PAK、または膵臓後腎移植）か、ドナーから腎臓と膵臓を同時に移植される（SKP、同時腎臓・膵臓移植）かのいずれかを選択できる。
膵臓から膵島細胞のみを移植する治療法はまだ実験段階にあるものの、有望視されている。この治療法では、亡くなったドナーの膵臓を摘出し、それを分解してインスリンを生成する膵島細胞を抽出する。抽出した細胞はカテーテルを通して移植患者に注入され、通常は肝臓に定着する。移植患者は拒絶反応を防ぐために免疫抑制剤を服用する必要があるが、手術は不要である。ほとんどの患者は2～3回の注射が必要で、インスリン分泌が完全に止まるわけではない。
移植手術は約3時間かかります。[ 77 ]ドナーの腎臓は下腹部に配置され、その血管はレシピエントの体内の動脈と静脈に接続されます。これが完了すると、血液が再び腎臓を流れるようになります。最後のステップは、ドナーの腎臓からの尿管を膀胱に接続することです。ほとんどの場合、腎臓はすぐに尿を作り始めます。
移植された腎臓は、その品質にもよりますが、通常はすぐに機能し始めます。生体ドナーからの腎臓は、正常な機能レベルに達するまでに通常3～5日かかりますが、脳死ドナーからの腎臓の場合は、その期間が7～15日に延びます。入院期間は通常4～10日間です。合併症が発生した場合は、腎臓が尿を生成するのを助けるために、追加の薬剤（利尿剤）が投与されることがあります。
免疫抑制剤は、ドナー腎臓を拒絶する免疫系を抑制するために使用されます。これらの薬は、レシピエントの生涯にわたって服用する必要があります。現在最も一般的な投薬レジメンは、タクロリムス、ミコフェノール酸、プレドニゾロンの混合です。レシピエントによっては、代わりにシクロスポリン、シロリムス、またはアザチオプリンを服用する場合もあります。移植後にコルチコステロイドを避けたり中止したりすると、移植腎の早期拒絶のリスクが高まります。[ 78 ] 1980年代に初めて発見されたとき画期的な免疫抑制剤と考えられていたシクロスポリンは、皮肉にも腎毒性を引き起こし、新たに移植された腎臓に医原性の損傷をもたらす可能性があります。同様の薬であるタクロリムスも腎毒性を引き起こします。両方の血中濃度を綿密に監視する必要があり、レシピエントの腎機能が低下しているように見える場合、またはタンパク尿がある場合は、拒絶反応[ 79 ] [ 80 ]またはシクロスポリンまたはタクロリムスの中毒によるものかどうかを判断するために、腎移植生検が必要になる場合があります。
術後、移植拒絶反応に伴う画像所見や生理学的変化を評価するため、腎臓は定期的に超音波検査で評価されます。また、画像検査によって、吻合された移植動脈、静脈、尿管などの支持構造の状態も評価し、それらが安定していることを確認します。
定量的超音波検査における主要な超音波スケールは、腎動脈および腎静脈を起点として弓状血管に至る多点抵抗指数（RI）評価である。計算式は以下のとおりである。
正常値は約0.60で、0.70が正常値の上限です。[ 81 ] [ 82 ]
移植後の放射性同位元素腎シンチグラフィーは、血管および泌尿器系の合併症の診断に使用できます。[ 83 ]また、移植後早期の腎シンチグラフィーは、移植片機能遅延の評価に使用されます。[ 84 ] [ 85 ]
腎臓移植を受けた患者は、グレープフルーツ、ザクロ、緑茶製品の摂取を控えるよう勧められています。これらの食品は、移植薬、特にタクロリムス、シクロスポリン、シロリムスと相互作用することが知られており、これらの薬剤の血中濃度が上昇し、過剰摂取につながる可能性があります。[ 86 ]
移植後の問題点としては、以下のようなものが挙げられます。
同種免疫損傷と再発性糸球体腎炎は、移植失敗の主な原因です。移植後1年以内では、移植失敗の大部分は移植の技術的問題または血管合併症によるものであり（失敗の41%）、急性拒絶反応と糸球体腎炎はそれぞれ17%と3%と、それほど一般的ではない原因です。[ 91 ]移植後1年以上経過した後の移植失敗の原因には、慢性拒絶反応（失敗の63%）と糸球体腎炎（6%）が含まれます。[ 91 ]
腎臓移植を受けた人に用いられる免疫抑制剤による感染症は、粘膜皮膚領域（41%）、尿路（17%）、呼吸器系（14%）で最も多く発生します。[ 92 ]最も一般的な感染性病原体は、細菌（46%）、ウイルス（41%）、真菌（13%）、原虫（1%）です。[ 92 ]ウイルス性疾患の中で最も一般的な病原体は、ヒトサイトメガロウイルス（31.5%）、単純ヘルペスウイルス（23.4%）、帯状疱疹ウイルス（23.4%）です。[ 92 ]サイトメガロウイルス（CMV）は、腎臓やその他の固形臓器移植後に発生する可能性のある最も一般的な日和見感染症であり、移植片不全または急性拒絶反応のリスク因子です。[ 91 ] [ 93 ] BKウイルスは、治療しないと腎疾患や移植不全につながる可能性がある移植リスク因子として、ますます認識されるようになっています。[ 94 ]腎移植を受けた人の約3分の1は感染症で死亡しており、感染症による患者の死亡の50％は肺炎によるものである。 [ 92 ]
移植後1週間以内に血液透析が必要となる状態を移植機能遅延と定義し、移植後の過剰な灌流による損傷の結果である。 [ 91 ]移植機能遅延は、脳死ドナーからの腎臓移植を受けた患者の約25%に発生する。[ 91 ]移植機能遅延は移植片の線維化と炎症を引き起こし、将来の移植片不全のリスク因子となる。[ 91 ]低温パルス機械灌流（静的低温保存ではなく、機械を用いてドナー腎臓を体外で低温溶液で灌流する方法）は、移植機能遅延の発生率の低下と関連している。[ 95 ]腎臓ドナープロファイル指数（KDPI）スコアが高い死亡ドナー腎臓（ドナーの年齢、死因、死亡時の腎機能、糖尿病や高血圧の既往歴などの要因に基づいてドナー腎臓の適合性を判断するために使用されるスコア）（スコアが高いほど適合性が低いことを示す）は、移植腎機能遅延のリスク増加と関連している。[ 91 ]
急性拒絶反応は、腎移植のもう 1 つの合併症です。急性拒絶反応は、さまざまな血清学的、分子学的、および組織学的マーカーを取り入れたBanff 分類に従ってグレード分けされ、拒絶反応の重症度を決定します。急性拒絶反応は、T 細胞介在性、抗体介在性、またはその両方 (混合拒絶反応) に分類できます。急性拒絶反応の一般的な原因には、不十分な免疫抑制療法または免疫抑制療法の遵守不足が含まれます。[ 91 ]臨床的急性拒絶反応 (移植後 1 年以内に腎移植の約 10 ～ 15% に見られる) は、腎機能障害を伴う腎拒絶反応として現れます。[ 91 ]潜在的拒絶反応 (移植後 1 年以内に腎移植の約 5 ～ 15% に見られる) は、生検で偶然発見される拒絶反応ですが、腎機能は正常です。[ 91 ]移植後 3 か月以降に発症する急性拒絶反応は予後不良と関連している。[ 91 ]移植後 1 年未満で発症する急性拒絶反応は通常T 細胞介在性であるが、移植後 1 年を超えて発症する場合は、T 細胞と抗体介在性の混合炎症と関連している。[ 91 ]
腎移植患者におけるCOVID-19による死亡率は13～32%であり、一般人口の死亡率よりも著しく高い。[ 91 ]これは、移植患者の免疫抑制状態および併存疾患が原因と考えられている。[ 91 ]すべての腎移植患者には、追加接種を伴うCOVID-19ワクチン接種が推奨されている。[ 96 ] [ 97 ]
腎臓移植は延命治療である。[ 99 ]一般的な患者は、透析を継続する場合よりも腎臓移植を受けた方が 10 ～ 15 年長く生きられる。[ 100 ]寿命の延長は若い患者の方が大きいが、75 歳（データのある最高齢グループ）の患者でも平均して 4 年長く生きられる。移植後の移植片と患者の生存率も時間とともに向上しており、脳死ドナーからの移植における 10 年移植片生存率は 1996 ～ 1999 年の 42.3% から 2008 ～ 2011 年の 53.6% に、10 年患者生存率は 1996 ～ 1999 年の 60.5% から 2008 ～ 2011 年の 66.9% に上昇している。[ 91 ]腎臓移植を受けた患者（生体移植または死体移植の両方）は、2型糖尿病、高齢、肥満、HLAミスマッチなどの併存疾患を持つ患者を含め、腎臓移植を受けずに長期透析を受けている患者と比較して生存率が向上します。[ 91 ]一般的に、腎臓移植を受けた人は、従来の透析を続ける場合よりもエネルギーが高く、食事制限が少なく、合併症も少なくなります。
いくつかの研究では、移植前に透析を受けている期間が長いほど、腎臓の寿命が短くなることを示唆しているようです。なぜこのようなことが起こるのかは不明ですが、移植プログラムへの迅速な紹介の必要性を強調しています。最近の研究では、長期の透析中に起こる筋肉の萎縮と虚弱が、移植後の患者の身体機能に悪影響を与えることも示唆されています。[ 101 ]理想的には、腎臓移植は予防的であるべきで、つまり、患者が透析を開始する前に行われるべきです。移植後に腎臓が時間とともに機能不全になる理由は、近年解明されています。元の腎臓疾患の再発に加えて、拒絶反応（主に抗体介在性拒絶反応）と進行性の瘢痕化（多因子性）も決定的な役割を果たします。[ 102 ]厳格な服薬遵守によって拒絶反応を回避することは、腎臓移植の失敗を回避するために最も重要です。
少なくとも4人のプロアスリートが移植手術後に競技に復帰している。ニュージーランドのラグビーユニオン選手ジョナ・ロムー、ドイツ系クロアチア人のサッカー選手イヴァン・クラスニッチ、そしてNBAのバスケットボール選手ショーン・エリオットとアロンゾ・モーニングだ。
生体腎臓提供者の場合、予後研究では、腎臓提供者が一般人口よりも健康な人々の中から選ばれるという選択バイアスによって結果が混乱する可能性があるが、対応する健康な対照群とマッチングさせた場合、腎臓提供者の全体的な長期死亡率に差はないように見える。[ 103 ]
国籍に加えて、移植率は人種、性別、収入によっても異なります。長期透析を開始した患者を対象とした研究では、腎移植に対する社会人口統計学的障壁は、患者が移植リストに登録される前から関係していることが示されました。[ 110 ]例えば、異なる社会人口統計学的グループでは、移植に対する関心や移植前検査の完了率が異なります。公平な移植政策を作成するためのこれまでの取り組みは、現在移植待機リストに登録されている患者に焦点を当ててきました。
移植を受けた患者は、移植された腎臓が機能している限り、免疫抑制抗拒絶薬を服用しなければなりません。 通常の免疫抑制剤は、タクロリムス（プログラフ）、ミコフェノール酸（セルセプト）、プレドニゾロンです。これらの薬の費用は、1か月あたり1,500米ドルです。[ 111 ] 1999年、米国議会は、患者が他にメディケアの資格がない限り、これらの薬の費用を3年以上メディケアが支払うことを制限する法律を可決しました。移植プログラムは、患者がメディケアの適用期間が終了した後に薬代を支払うための合理的な計画を持っていない限り、患者を移植することはできません。ただし、患者が経済的な理由だけで拒否されることはめったにありません。末期腎疾患患者の半数は、メディケアの適用範囲しかありません。この規定は2020年12月に廃止されました。この廃止は2023年1月1日に発効する。手術時にメディケアに加入していた人、またはメディケアを申請していた人は、移植後の薬の生涯にわたる保障を受けることになる。[ 112 ]
米国における臓器移植を監督するUnited Network for Organ Sharingは、移植候補者が2つ以上の移植センターに登録することを認めており、これは「複数登録」として知られている。[ 113 ]この方法は、臓器移植の待機時間の劇的な地理的格差を緩和するのに効果的であることが示されており、[ 114 ]特にボストンなどの需要の高い地域に住む患者にとって効果的である。[ 115 ]複数登録の方法は、医療従事者からも支持されている。[ 116 ] [ 117 ]
関連項目：腎臓移植患者一覧、臓器移植提供者および受給者一覧
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