アクセスの拡大

拡大アクセスまたは人道的使用とは、進行中の臨床試験の登録基準を満たさない重篤または生命を脅かす状態にある人々が、臨床試験の外で、特別な形式の治験薬申請(IND) または機器のIDE 申請に基づいて、未承認の医薬品または医療機器を使用することです。

これらのプログラムには、早期アクセス、特別アクセス、管理アクセスプログラム、人道的使用、人道的アクセス、指定患者アクセス、一時使用許可、コホートアクセス、事前承認アクセスなど、さまざまな名前があります。^{[1] [2] [3]}

一般的に、被験者とその医師は治験薬へのアクセスを申請する必要があり、企業は協力することを選択し、医薬品の規制当局は、被験者を危険にさらすことが十分な潜在的利益をもたらすかどうかを判断するために、薬または機器のリスクと潜在的な利益が十分に理解されていることに同意する必要があります。一部の国では政府が薬または機器の費用を負担しますが、多くの国では被験者は薬または機器の費用と、それを受け取るために必要な医療サービスの費用を負担する必要があります。

米国では、1970年代後半に特定の患者に治験薬を提供することで人道的使用が始まり、開発中の医薬品へのアクセスを求めるHIV/AIDS患者の要望に応えて1987年に正式なプログラムが設立された。重要な訴訟はアビゲイル・アライアンス対フォン・エッシェンバッハ事件で、末期患者の治験薬へのアクセスを主張する団体アビゲイル・アライアンスが、そのようなアクセスを法的権利として確立しようとした。最高裁判所は、未承認の医薬品に対する憲法上の権利はないとする過去の判例を事実上支持し、この訴訟の審理を却下した。

2016年現在、^{[アップデート]}販売が承認されていない医薬品へのアクセスの規制は、欧州連合（EU）を含め国ごとに行われており、欧州医薬品庁は各国の規制当局が従うべきガイドラインを発行している。米国、ヨーロッパ、EUでは、開発中の医薬品や医療機器の提供を企業に強制することはできない。^[1]

企業は、臨床試験に参加し、薬に反応した人々に、臨床試験終了後にこれらのプログラムに基づいて薬を提供することがあります。^{[2] [3]}

2018年現在、米国では特定の条件下で開発中の未承認の医薬品や医療機器の入手が可能となっている。^{[4] [5]}

これらの条件は以下の通りである: ^[5]

• 薬剤または機器を希望する人と資格を有する医師の両方が参加する意思がある。
• 患者の主治医は、患者の病気や症状を診断、監視、または治療するために利用できる同等または満足のいく治療法がないと判断します。
• 治験薬による人へのリスクの可能性が、疾患または症状によるリスクの可能性より大きくないこと。
• FDA は、特定の状況において治験薬の使用を裏付けるのに十分な安全性と有効性の証拠があると判断します。
• FDA は、治験薬の提供が販売承認を裏付ける臨床試験の開始、実施、または完了を妨げないと判断します。
• スポンサー（通常は商業利用のために治験薬を開発している企業）または治験責任医師（または単一患者の拡大アクセス要求の場合は患者の医師）は、FDAの法令およびINDまたは治験機器免除申請（IDE）に関する適用規制に準拠し、治験薬の使用について記載した臨床プロトコル（患者の治療計画を記載した文書）を提出します。
• 当該者は、別のIND 申請(医薬品の場合)、IDE 申請(医療機器の場合)に基づいて治験薬または医療機器を入手することも、臨床試験に参加することもできません。

薬物は個人、小グループ、または大規模グループに提供される可能性がある。^[5]

米国では、医薬品の実際の提供は、医薬品メーカーの提供意欲と、患者の支払い能力によって決まります。医薬品や医療機器を有償で提供するか、無料で提供するかは、メーカーの判断に委ねられています。^[1] 医薬品メーカーは、個々のINDに対して直接費用のみを請求できます。小規模グループや大規模な拡大アクセスプログラムに対しては、間接費用の一部を追加できますが、すべてを追加することはできません。 ^[6]医薬品や医療機器の使用に医師やクリニックが必要な場合は、それらも支払いを請求できます。^[1]

場合によっては、EA プログラムでアクセスを提供することが製造業者の商業的利益になることがあります。これは、たとえば、医薬品や機器が承認される前に企業が利益を得る方法です。企業は、EA プログラムで医薬品や機器を入手した人々から収集したデータを毎年 FDA に提供する必要があります。このデータは、医薬品や機器の承認を得る上で役立つ場合もあれば、予期しない有害事象が発生した場合に有害となる場合もあります。製造業者も法的責任を負います。製造業者が治験薬の料金を請求することを選択した場合、その価格は、製品が販売承認された場合の価格に関するその後の議論に影響します。^[1]

2019年2月現在^{[アップデート]}、41の州が、米国FDAの認可なしにメーカーが末期患者に実験的な医薬品を提供することを認める治験権法を可決している。 ^[7] ジョナサン・ダロウやアーサー・カプランを含む法学、医学、生命倫理学の学者は、FDAの拡大アクセスプログラムを通じてすでに事前承認のアクセスを得ることができ、FDAは一般的に事前承認のアクセスを得る上での制限要因ではないため、これらの州法は実質的な意味がほとんどないと主張している。^{[8] [9]}

ヨーロッパでは、欧州医薬品庁が加盟国が従うべきガイドラインを発行した。各国には独自の規制があり、その内容はさまざまである。例えば英国では、このプログラムは「早期医薬品アクセス制度」またはEAMSと呼ばれ、2014年に設立された。EAMSの下で医薬品を提供したい企業は、第I相試験のデータを医薬品・医療製品規制庁に提出し、「有望な革新的医薬品」（PIM）指定を申請しなければならない。指定が承認されれば、データが審査され、その審査が肯定的であれば、国民保健サービスは基準を満たす人々が医薬品にアクセスできるように費用を支払う義務がある。2016年現在、オーストリア、ドイツ、ギリシャ、スペインでも政府が医薬品の早期アクセスに費用を支払っている。^[1]フランスでは、2021年以降、早期アクセスと拡大アクセスの制度がAACとAAPの2つの制度に分かれている。^[10]

企業は、医薬品の販売承認をEMAから受けた後でも、欧州の拡大プログラムを利用することがある。これは、医薬品は加盟国ごとに規制プロセスを経る必要があり、一部の国ではこのプロセスに1年近くかかることがあるためである。企業はこれらのプログラムを利用して、より早く販売を開始することができる。^[1]

フィリピンでは、未登録の医薬品の使用は、医師、専門家、医療機関、または協会が、国の食品医薬品局から特定の人道的使用許可（CSP）を取得し、末期患者や重病患者の治療に使用することが許可される場合があります。CSPの発行は、1992年の保健省行政命令第4号に規定されています。^[11]

CSP を申請する者は、患者の未登録薬物の推定量、「未登録薬物を調達できる認可薬物/医療機器施設」、および「製品を使用する資格と権限を持つ専門家の氏名と住所」という情報を提供する必要があります。フィリピンでは大麻は一般的に違法ですが、加工された医療用大麻に対しても CSP を取得できます。 ^{[11] [12]}

米国では、最も初期の拡大アクセス プログラムの 1 つが 1978 年に設立された人道的使用 IND であり、マリファナ研究プロジェクト ディレクターのマフムード エルソリー博士の指導の下、ミシシッピ大学で栽培された医療用大麻を限られた人数が使用することを許可しました。このプログラムは国立薬物乱用研究所によって管理されています。^[要出典]

このプログラムは、ロバート・C・ランドールがFDA、麻薬取締局、国立薬物乱用研究所、司法省、保健教育福祉省を相手取って 訴訟を起こしたことから始まった（ランドール対米国）^[13]。緑内障を患っていたランドールは、大麻の使用は医療上の必要性があるとみなされたため、コモンローの必要性の原則を利用して、大麻栽培の刑事告発に対抗することに成功した（米国対ランドール）。^[13] 1976年11月24日、連邦判事のジェームズ・ワシントンはランドールに有利な判決を下した。^{[14] : 142  [15]}

ランドール対米国の和解は、FDAの人道的INDプログラムの法的根拠となった。^[13] このプログラムでは、緑内障など、大麻で緩和されることが知られている特定の症状を持つ人だけが大麻の使用を許可された。その後、1980年代半ばに範囲が拡大され、エイズ患者も含まれるようになった。ピーク時には15人が薬を受け取った。43人がプログラムに承認されたが、医師が必要な書類を作成した人のうち28人は大麻をまったく受け取らなかった。^{[16] [14]このプログラムは、公衆衛生当局が科学的価値がないとの結論を下したことと、}ジョージ・H・W・ブッシュ大統領の政策により、1992年に新規の受け入れを停止した。2011年現在、4人がプログラムの下で政府から大麻を受け取り続けている。^[17]

エイズ流行の最中にこのプログラムが閉鎖されたことにより、米国では医療用大麻運動が形成され、当初はエイズ患者の食欲不振や消耗症候群の治療に大麻を提供することを目指した運動となった。^[18]

2001年11月、フランク・バロウズが娘のアビゲイルを偲んで、開発途上薬へのアクセス向上のためのアビゲイル同盟を設立した。^[19] この同盟は、末期疾患の患者のために、治験薬のより広範な利用を求めている。この同盟は、ワシントン法律財団が代理人を務めたアビゲイル同盟対フォン・エッシェンバッハ訴訟で敗訴したことで最もよく知られている。2007年8月7日、コロンビア特別区巡回控訴裁判所は、8対2の判決で、同盟に有利な以前の判決を覆した。^[20] 2008年、米国最高裁判所は、彼らの控訴を却下した。この判決は、末期患者には「治療効果が証明されていない潜在的に有毒な薬」を要求する法的権利はないとする控訴裁判所の判決をそのまま維持した。^[21]

2014年3月、バージニア州の7歳の少年ジョシュ・ハーディ君が全国的な話題となり、彼の家族がブリンシドフォビルを求めたが製薬会社キメリックス社に拒否され、治験薬への小児のアクセスについての議論が巻き起こった。^[22]同社はがん支援団体からの圧力を受けて決定を覆し、ジョシュ君は命を救った薬を受け取ることができた。^{[23] [24]}ハーディ君はその後、2016年9月に基礎にあるがん診断に関連する合併症で亡くなった。^[25] 2016年、小児がん支援団体キッズ・ヴァージョン・キャンサーは、医師を支援し、申請手続きについて家族を案内するコンパッショネート・ユース・ナビゲーターを立ち上げた。^[26]それ以来、FDAは申請手続きを簡素化したが、製薬会社に製品の提供を義務付けることはできないと強調した。^{[27] [28]} FDAは年間約1,500件の拡大アクセス要請を受け、その99%を承認している。^[29]

• 希少疾病用医薬品
• 試用権法
• 緊急使用許可

• 欧州医薬品庁
• 米国食品医薬品局
• FDA 個人輸入と EMA 指定患者輸入
• 指定患者輸入プロバイダーとしてのSocialmedwork
• 拡張アクセスプロバイダーとしてのmyTomorrows Expanded Access