鎮痛剤

アセトアミノフェンまたはAPAPとしても知られるパラセタモールは、痛みや発熱の治療に使用される薬です。^{[ 6 ]}通常は軽度から中等度の痛みに使用されます。^{[ 6 ]}オピオイド鎮痛薬と併用して、パラセタモールは現在、がんの痛みや手術後の痛みなど、より重度の痛みに使用されています。 ^{[ 7 ]}通常は経口または直腸で使用されますが、静脈内投与も可能です。^{[ 6 ] [ 8 ]}効果は2～4時間持続します。^{[ 8 ]}パラセタモールは軽度の鎮痛薬に分類され、^{[ 8 ]}推奨用量では一般的に安全です。^{[ 9 ]}

非ステロイド性抗炎症薬（通常はNSAIDと略される）は、痛みを軽減し^{[ 10 ]}、発熱を下げ、高用量では炎症を軽減する薬をまとめた薬物群である^{[ 11 ]}。この薬群の中で最も有名なアスピリン、イブプロフェン、ナプロキセン、ジクロフェナクは、ほとんどの国で市販されている^{[ 12 ] 。}

モルヒネは典型的なオピオイドであり、他のオピオイド（例えば、コデイン、オキシコドン、ヒドロコドン、ジヒドロモルヒネ、ペチジン）もすべて脳のオピオイド受容体システムに同様の影響を及ぼします。ブプレノルフィンはμ-オピオイド受容体の部分アゴニストであり、トラマドールは弱いμ-オピオイド受容体アゴニスト特性を持つセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）です。^{[ 14 ]}トラマドールはコデインよりもベンラファキシンに構造的に近く、「オピオイド様」効果（ μ受容体の軽度のアゴニスト作用による）をもたらすだけでなく、弱いが速効性のセロトニン放出剤およびノルアドレナリン再取り込み阻害薬としても作用し、鎮痛効果を発揮します。^{[ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ]}タペンタドールは、トラマドールと構造的に類似点があり、従来のオピオイドとSNRIの両方の作用機序で作用する新規薬剤であると考えられています。セロトニンとノルアドレナリンの痛みに対する作用は完全には解明されていませんが、因果関係が確立されており、SNRIクラスの薬剤は、オピオイド（特にタペンタドールとトラマドール）と併用して、より大きな鎮痛効果を発揮することが一般的です。

すべてのオピオイドの投与量は、オピオイド毒性（錯乱、呼吸抑制、ミオクローヌス性痙攣、縮瞳）、発作（トラマドール）によって制限される可能性がありますが、オピオイド耐性のある患者は通常、耐性のない患者よりも投与量の上限が高くなります。^{[ 19 ]} オピオイドは非常に効果的な鎮痛薬ですが、不快な副作用がある場合があります。モルヒネを開始した患者は、吐き気や嘔吐を経験することがあります（通常、フェネルガンなどの制吐剤を短期間投与することで軽減されます）。掻痒（かゆみ）がある場合は、別のオピオイドに切り替える必要がある場合があります。オピオイドを服用しているほぼすべての患者に便秘が発生し、下剤（ラクツロース、マクロゴール含有またはコダントラマー）が通常併用処方されます。^{[ 20 ]}

オピオイドやその他の鎮痛薬は、適切に使用すれば安全かつ効果的ですが、依存症や薬物への耐性（身体の慣れ）といったリスクが生じる可能性があります。耐性とは、薬物を頻繁に使用すると効果が減弱することを意味します。安全な範囲で、耐性に対する効果を維持するために投与量を増やす必要がある場合があり、これは慢性疼痛を抱え、長期間にわたって鎮痛薬を必要とする患者にとって特に懸念される問題です。オピオイド耐性は、多くの場合、オピオイドローテーション療法によって対処されます。この療法では、適切な鎮痛効果を得ようとして安全な投与量を超えないように、患者は2種類以上の交差耐性のないオピオイド薬を定期的に切り替えて使用します。

オピオイド耐性は、オピオイド誘発性痛覚過敏と混同してはならない。これら2つの状態の症状は非常に似ているように見えるが、作用機序は異なる。オピオイド誘発性痛覚過敏とは、オピオイドへの曝露によって痛みの感覚が増強され（痛覚過敏）、痛みを伴わない刺激でさえも痛みを伴うようになる（アロディニア）状態である。^{[ 21 ]}

アルコールには生物学的、精神的、社会的な影響があり、それが痛みを和らげるためにアルコールを使用した結果に影響を与える。^{[ 22 ]}適度なアルコール摂取は、特定の状況下で特定の種類の痛みを軽減することができる。^{[ 22 ]}

その鎮痛効果の大部分は、ケタミンと同様にNMDA受容体を拮抗することによって生じ、主要な興奮性（信号増強）神経伝達物質であるグルタミン酸の活性を低下させる。また、主要な抑制性（信号減少）神経伝達物質であるGABAの活性を高めることによって、より弱い鎮痛作用も発揮する。^{[ 23 ]}

痛みを治療するためにアルコールを使用しようとすると、過度の飲酒やアルコール使用障害などの負の結果につながることも観察されている。^{[ 22 ]}

医療用大麻、または医療用マリファナとは、病気の治療や症状の改善に使用される大麻またはそのカンナビノイドを指します。 ^{[ 24 ] [ 25 ]}大麻は慢性疼痛や筋肉の痙攣の治療に使用できるという証拠があり、いくつかの試験ではオピオイドよりも神経因性疼痛の緩和が改善されることが示されています。^{[ 26 ] [ 27 ] [ 28 ]}

鎮痛剤は、市販の鎮痛剤に多く含まれるパラセタモールとコデインの配合剤のように、しばしば組み合わせて使用​​されます。また、副鼻腔炎の治療薬としてプソイドエフェドリンなどの血管収縮薬と組み合わせたり、アレルギー患者向けに抗ヒスタミン薬と組み合わせたりすることもあります。

アセトアミノフェン、アスピリン、イブプロフェン、ナプロキセン、その他のNSAIDを弱～中程度のオピオイド（ヒドロコドンと同程度まで）と併用すると、複数の作用部位で痛みを抑えることで相乗効果が得られるとされているが、^{[ 29 ] [ 30 ]}いくつかの配合鎮痛薬は、個々の成分を同量で使用した場合と比較して、有効性にほとんどメリットがないことが分かっている。さらに、これらの配合鎮痛薬は、多くの場合、複数の（そしてしばしば作用しない）成分の組み合わせによる混乱が原因で、偶発的な過剰摂取を含む重大な副作用を引き起こす可能性がある。^{[ 31 ]}

代替医療を用いた治療法の中には、プラセボよりも効果的に特定の種類の痛みを和らげることができるという証拠がいくつかあります。^{[ 32 ]}入手可能な研究は、代替医療の使用をよりよく理解するためには、さらなる研究が必要であると結論付けています。^{[ 32 ]}

モノアミン再取り込み阻害薬であり、カルシウムおよびナトリウムチャネル調節薬でもあるネフォパムは、一部の国では中等度から重度の痛みの治療薬としても承認されている。^{[ 33 ]}

フルピルチンは中枢作用性のK ⁺チャネル開口薬で、弱いNMDA拮抗作用があります。^{[ 34 ]}ヨーロッパでは、中等度から重度の痛み、片頭痛治療、筋弛緩作用に用いられてきました。顕著な抗コリン作用はなく、ドーパミン、セロトニン、ヒスタミン受容体に対する作用はないと考えられています。依存性はなく、通常は耐性は生じません。^{[ 35 ]}ただし、場合によっては耐性が生じることもあります。^{[ 36 ]}

強力なN型電位依存性カルシウムチャネルの遮断薬であるジコノチドは、重度の痛み（通常は癌に関連する痛み）の緩和のために髄腔内投与される。 ^{[ 37 ]}

鎮痛以外の用途で導入された特定の薬剤も、疼痛管理に使用されています。第一世代の抗うつ薬（アミトリプチリンなど）と新しい抗うつ薬（デュロキセチンなど）は、神経損傷や同様の問題を伴う疼痛に対して、NSAIDやオピオイドと併用して使用されます。^{[ 38 ]}また、ヒドロキシジン、プロメタジン、カリソプロドール、トリペレンナミンなどを使用して、特定の用量のオピオイド鎮痛薬の鎮痛能力を高めるなど、鎮痛薬の効果を直接増強する薬剤もあります。^{[ 39 ] [ 40 ]}

補助鎮痛薬（非定型鎮痛薬とも呼ばれる）には、オルフェナドリン、メキシレチン、プレガバリン、ガバペンチン、シクロベンザプリン、ヒヨスチン（スコポラミン）などの抗けいれん作用、抗コリン作用、および／または鎮痙作用を有する薬剤、ならびに中枢神経系に作用する多くの薬剤が含まれる。これらの薬剤は、特に神経因性疼痛に対してオピオイドを使用する際に、オピオイドの作用を調節および／または修飾するために鎮痛薬と併用される。

デキストロメトルファンは、オピオイドに対する耐性の発現を遅らせ、耐性を逆転させるだけでなく、ケタミンと同様にNMDA受容体に作用することで追加の鎮痛作用を発揮することが知られている。^{[ 41 ]}メタドンやケトベミドン、そしておそらくピリトラミドなどの一部の鎮痛薬は、固有のNMDA作用を持っている。^{[ 42 ]}

抗けいれん薬 カルバマゼピンは神経因性疼痛の治療に使用されます。同様に、ガバペンチノイドであるガバペンチンと プレガバリンは神経因性疼痛に処方され、フェニブトは処方箋なしで入手できます。ガバペンチノイドは電位依存性カルシウムチャネルの_α2δサブユニット遮断薬として作用し、他の作用機序も有する傾向があります。ガバペンチノイドはすべて抗けいれん薬であり、神経系から生じる痛みの感覚を抑制する作用機序を持つため、神経因性疼痛に最も一般的に使用されます。^{[ 43 ]}

全身性の副作用を避けるため、一般的に局所鎮痛が推奨されます。たとえば、関節の痛みは、イブプロフェンまたはジクロフェナクを含むゲルで治療できます（局所用ジクロフェナクのラベルは、薬剤誘発性肝毒性について警告するように更新されています。^{[ 44 ]}）。カプサイシンも局所的に使用されます。麻酔薬であるリドカインとステロイドは、長期的な痛みの緩和のために関節に注射されることがあります。リドカインは、痛みを伴う口内炎や、歯科治療や軽微な医療処置のために部位を麻痺させるためにも使用されます。2007 年 2 月、FDA は、医療監督なしに皮膚に大量に塗布した場合、局所麻酔薬が血流に入る潜在的な危険性について消費者と医療従事者に通知しました。これらの局所麻酔薬は、クリーム、軟膏、またはゲルに、リドカイン、テトラカイン、ベンゾカイン、プリロカインなどの麻酔薬を含んでいます。^{[ 45 ]}