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乳児の痛み、そして乳児が痛みを感じるか否かは、何世紀にもわたって医療関係者の間で大きな議論の的となってきました。19世紀後半までは、乳児は大人よりも痛みを感じやすいと一般的に考えられていました。[ 1]乳児は大人よりも痛みを感じやすいことが科学的手法によってようやく確立され、痛みを評価して治療する信頼できる手段が開発されました。1999年まで、乳児は1歳になるまで痛みを感じないと医療関係者の間で広く信じられていましたが[2] [3]、今日では新生児、そしておそらく一定年齢を超えた胎児も痛みを感じる可能性があると考えられています。
効果
痛みを治療しないと、酸素の必要量が増加し、肺でのガス交換効率が低下するなど、代謝や恒常性にさまざまな変化が生じます。この組み合わせにより酸素供給が不十分になり、低酸素血症になる可能性があります。さらに、痛みによって引き起こされるストレス反応に伴って胃酸が上昇し、これを肺に吸い込むリスクがあり、肺の完全性と組織の酸素化がさらに危険にさらされます。[要出典]急性で持続的な痛みの場合、代謝は主に異化作用になり、免疫システムの効率が低下し、ストレスホルモンの作用によってタンパク質が分解されます。これらが組み合わさって、損傷または感染した組織の治癒が損なわれ、罹患率と死亡率が上昇する可能性があります。[4]
母親と子どもの絆、その後の医療専門家との接触、個人的および社会的心理的幸福に対する神経心理学的影響を定量化することは困難です。研究によると、新生児期に痛みにさらされた赤ちゃんはこれらの領域でより困難を抱えていることが示唆されています。新生児の痛みの分野で働く専門家は、思春期の攻撃性や自殺を含む自己破壊的行動は、場合によっては、未治療の新生児の痛みの長期的な影響に起因する可能性があると推測しています。[ 5 ]
病態生理学
乳児の痛みに関する現在の理解は、胎児および新生児の無髄神経線維が、有髄神経線維の場合よりも遅いとはいえ、情報を伝達できるという認識に大きく依存している。出生時に乳児は痛覚および痛みを経験するための神経経路を発達させているが、痛みに対する反応は成人のそれに比べて未熟である。神経構造および神経反応の質と範囲には多くの違いがあり、これらは新生児の痛みを理解する上で重要であると考えられている。[2] [6]
乳児の神経は、成人よりも刺激に対する閾値が低く、有害刺激に対してより敏感に反応します。乳児の感作閾値も大幅に低下し、その過程では外傷ごとにはるかに広い範囲の感作が行われます。[7]新生児では脳から脊髄に下る神経経路が十分に発達していないため、中枢神経系が痛覚を抑制する能力は成人よりも制限されています。[8]
また、新生児の神経系は、刺激に応じて神経の接続と中枢神経経路を変換するという点で、成人の神経系よりもはるかに活発である可能性があるという兆候もあります。神経系の構造的および化学的変化を伴う神経経路の発達の進行中のプロセスは、短期的にも、また成人期にも、痛みの出来事によって影響を受けることが示されています。[7]
診断
赤ちゃんの痛みの兆候の中には、特別な器具や訓練を必要としない明らかなものがあります。赤ちゃんは起きているときに泣いたり、いらいらしたり、睡眠パターンが乱れたり、哺乳がうまくいかなかったり、養育者に対して恐怖や不信感を示すなどです。
国際疼痛学会[9]による疼痛の古典的な定義は、組織の損傷の観点から説明される 主観的、感情的な経験であり、患者が疼痛を自己報告できるかどうかに依存しているが、これは乳児の疼痛の診断と治療にはほとんど役に立たない。より重要なのは非言語的反応であり、これには2種類ある。すなわち、粗大な身体運動と生理学的反応測定である。前者は単純な直接観察であるが、後者は血圧とストレスホルモンレベルを監視するための特別な機器を必要とする。
泣き声に対する反応はますます重要になってきており、研究者たちは今では「空腹」、「怒り」、「恐怖または痛み」などさまざまな種類の泣き声を区別できるようになっている。[10]しかし、聞き手の感受性次第で解釈は難しく、観察者によって大きく異なる。[11]
研究では、痛みの目に見える、簡単に定義できる追加の指標、特に、成長した子供の痛みのレベルと比較して、空腹の乳児に検出される高いレベルの痛みが求められてきました。生理学的測定の助けを借りて、泣き声と顔の表情、姿勢、動きの組み合わせがテストされ、信頼できる指標であることがわかりました。そのような観察スケールが数多く公開され、検証されています[どれですか? ]乳児からの顕著な反応があっても、根本的な問題が隠れている可能性があります。話すことができないことや病気の副作用のために、適切な診断を受けることが困難な場合があり、乳児の診断は医療分野で最も難しいものの1つになっています。
言葉を話せない乳児の痛みやストレスを測定する新しい方法として、皮膚伝導度の測定があります。 [ 12]皮膚伝導度の変化は、痛みやストレスに反応して交感神経系が活性化されたときに起こります。痛みの指標としての皮膚伝導度測定の2つの大きな利点は、客観性と継続的なモニタリングの可能性です。[13]
小児および乳児の術後疼痛スケール
小児および乳児術後疼痛スケール (ChIPPS) は、入院中の乳児の評価によく使用されます。このスケールは特別な測定を必要としないため、さまざまな状況に適用できます。
2000 年に説明された[誰? ]この尺度は、次のパラメータに基づいて 0、1、または 2 で評価される 5 つの項目の測定値を使用します。
合計スコアは、スケールに応じて赤ちゃんをどのように管理すべきかを示します。[14]
- 0～3 痛みの治療の必要がない、
- 4～10 鎮痛剤の必要性が次第に増大します。
痛みが持続すると、運動と生理学の両方の観察値が低下する傾向があるため、急性または長期の場合には尺度は信頼できないものになります。さらに、痛覚過敏と異痛症は、成人よりも乳児でより早く、より広範囲に発生します。[15]そのため、特定の傷害に対する反応の日々の変化は予測不可能で変動しやすくなります。[16]
処理
赤ちゃんが何らかの計画的な処置を受ける場合、医療専門家は痛みを最小限に抑えるための措置を講じますが、状況によっては痛みを完全に取り除くことができない場合もあります。[どの処置ですか? ]
病気、事故、術後の痛みの場合、段階的な治療順序が標準的な治療法として確立されつつあります。研究により、リスクや起こりうる副作用をより明確に理解しながら、必要なケアを提供することがより容易かつシンプルになっています。
薬物療法以外の対策
慰め
触る、抱く、撫でる、暖める、話す、歌う、音楽を奏でるといったことは、人類の歴史が始まって以来、大人たちが赤ちゃんを慰めてきた方法です。痛みを管理するこの方法は他の霊長類にも共通しており、女性と男性の両方の大人がこの行為を行っています。痛みを言葉で表現できる子どもは、この方法は効果的ではないと報告しており、これは赤ちゃんにも当てはまると考えられます。
処置の痛みが軽減されるかどうかはわかりませんが、恐怖は目に見えて軽減されます。これは、医療現場における恐怖の悪影響を軽減するのに役立ちます。したがって、採血などの軽い痛みを伴う処置の前や、局所麻酔注射を行う前には、親や介護者を直接関与させ、可能な限り赤ちゃんのそばにいて赤ちゃんと触れ合うようにすることが良い方法だと考えられています。
口腔刺激
母乳育児、おしゃぶりの使用、砂糖の経口投与は、乳児の痛みの兆候を軽減することが証明されている。[17] [18] [19]砂糖は 脳波の変化を軽減するが、そのメカニズムは不明であり、エンドルフィンが介在しているようには見えない。[20] [21]慰めの場合と同様に、身体的な痛みが軽減されるのか、不安のレベルが影響を受けるのかは不明である。しかし、痛み行動の軽減は、即時的および長期的な痛み関連障害の軽減を伴うと想定されている。[22]
経口糖
経口摂取した砂糖は、痛みを伴う処置（かかとの一回穿刺）を受けている新生児の総泣き時間は短縮しますが、最初の泣き声の持続時間は短縮しません。砂糖は心拍数に対する痛みの影響を和らげません[23]また、最近の単一の研究では、砂糖はかかと穿刺処置の1秒後に新生児の脳の痛み関連の電気活動に有意な影響を与えないことがわかりました。 [24] [25]甘い経口液は、生後1〜12か月の子供の予防接種注射による泣き声の発生率と持続時間を中程度に減らします。[26]
感覚の飽和
感覚飽和は「3T」ルールに従います。触覚、味覚、会話を使って赤ちゃんの気をそらし、痛みを和らげます。[27]これは、さまざまな穏やかな刺激と中枢神経系への痛みの伝達の競合に基づいています。いわゆる痛みのゲート制御理論です（ 1965年にパトリック・デイビッド・ウォールとロナルド・メルザックによって提唱されました）。[28]感覚飽和で治療された赤ちゃんでは、対照群と、経口砂糖のみ、吸啜のみ、または2つの組み合わせを使用した群と比較して、泣き時間と痛みのスコアが減少しました。[29]痛みを伴う処置中に与えられる「3T」刺激（触覚、会話、味覚）は、経口砂糖のよく知られた鎮痛効果を高めます。[30]感覚飽和は、鎮痛に関するいくつかの国際ガイドラインに含まれています。[31] [32]
その他のテクニック
他の「昔ながらの」技術もテストされ、ある程度の成功を収めている。「促進されたタック」、おくるみ、「カンガルーケア」は、痛みや苦痛を伴う状況に対する赤ちゃんの反応を軽減することが示されており、[33] [34]、一方、「発達ケア」と呼ばれる包括的な看護技術は、早産児の管理のために開発されている。[35]
薬物療法による対策
局所麻酔薬
皮膚への浸透性に優れた単剤から、薬剤の共晶混合物、マイクロスフィア内のリグノカインの最新技術配合まで、さまざまな局所麻酔クリームが開発されています。これらは、適切な処置で正しく適時に塗布すれば効果を発揮します。欠点は、十分な麻酔効果の発現が遅いこと、大規模な処置では鎮痛効果が不十分であること、吸収された薬剤の毒性があることです。
局所浸潤麻酔は、痛みを伴う処置が行われる皮膚や皮下組織に麻酔薬を直接浸潤させるもので、全身麻酔下での処置後の痛みを軽減するのに効果的に使用できます。最初の注射の痛みを軽減するために、局所麻酔軟膏を塗布する場合があります。
局所麻酔では、手足を支配する神経幹の周囲、または脊髄を囲む硬膜外腔に局所麻酔薬を注射する必要があります。これは手術後の痛みの緩和に使用されますが、効果がなくなるまで赤ちゃんを観察するための特別な設備が必要です。
鎮痛剤
赤ちゃんの痛みの場所を確認するのは難しいため、適切な診断が行われるまで鎮痛剤の使用は勧められないことがよくあります。すべての鎮痛剤について、赤ちゃんの神経系と代謝経路が未熟であること、薬の分布方法が異なること、腎臓から薬を排泄する赤ちゃんの能力が低いことなどから、投与量の処方が重要になります。鎮痛剤の潜在的に有害な副作用は、大人の場合と同様、赤ちゃんにも起こり、よく知られており、対処可能です。
乳児の痛みの治療に適した鎮痛剤には、パラセタモール（アセトアミノフェン）、非ステロイド性抗炎症薬、オピオイドの3種類がある。パラセタモールは、正しい用量で投与すれば安全かつ効果的である。イブプロフェンなどの非ステロイド性抗炎症薬についても同様である（アスピリンはほとんど使用されない）。オピオイドのうち、モルヒネとフェンタニルは病院で最もよく使用され、コデインは自宅での使用に効果的である。クロニジンは新生児の痛みを軽減する可能性があると考えられているが、臨床試験ではまだテストされていない。[36]
歴史
19世紀後半以前
19世紀後半までは、赤ちゃんは大人よりも痛みに敏感であると考えられていました。ドリス・コープ[37]は、1656年にバーゼルの小児外科医フェリックス・ヴュルツ[38]が書いた言葉を引用しています。
老人の新しい皮膚が柔らかいのに、生まれたばかりの赤ん坊はどうして痛いのでしょう？ 指に小さなものが触れただけでそんなに痛いのに、全身を苦しめられ、まだ柔らかく成長したばかりの赤ん坊にとってはどれほど痛いのでしょう？
19世紀後半
19世紀後半から20世紀前半にかけて[要出典]、医師たちは乳児は痛みを感じないと教えられ、それに従って幼い患者を治療していた。針刺しから扁桃腺摘出、心臓手術まで、手術のための筋弛緩以外は麻酔や鎮痛剤を使わずに行われた。 [要出典]乳児の痛みの表現は反射的であり、乳児の脳は未熟であるため、痛みは実際には問題にならないと信じられていた。[39]
コープ[37]は、この信念は発生学という新しい科学における発見の誤解から生じた可能性が高いと考えている。ポール・フレクシグ博士は、赤ちゃんの神経系の大部分の非髄鞘化を機能不全と同一視した。[要出典]
一般的に、赤ちゃんはたまたま感じた痛みを覚えておらず、意識的な記憶がないということは長期的な害がないことを意味すると信じられていました。さまざまな脳損傷を持つ動物の科学的研究は、赤ちゃんに見られる反応は単なる脊髄反射であるという考えを裏付けるものと解釈されました。さらに、子供の痛みを測定することは不可能であると考えられていたため、痛みを和らげる努力はすべて無駄であると考えられていました。[40]
これに加えて、麻薬の使用は依存症につながるという懸念や、新生児に十分な鎮痛剤を投与するのに時間と労力がかかることから、医療関係者は乳児に鎮痛剤を投与しないという慣行を続けてきた。[41]
1980年代半ば
アメリカでは、ある手術をめぐる出来事によって、手術の実践に大きな変化がもたらされました。1985年、ジェフリー・ローソンという幼児が開胸手術を受けました。その後、母親のジル・R・ローソンは、息子が筋弛緩剤以外の麻酔なしで手術を受けていたことを知りました。彼女は精力的な啓発キャンペーン[42]を開始し、それが大衆と医学界に大きな反響を呼び、1987年[43]には医学的見解が一巡しました。
幼児の痛みの測定や、傷害反応を軽減する方法に関する多くの研究が始まり、[どの研究が? ]また、痛みの刺激に対する乳児のホルモンおよび代謝反応に関する出版物が登場し始め、適切な麻酔と鎮痛剤の提供が人道的および生理学的観点からより良い医療であることが確認されました。[要出典]
新生児は成人よりも痛みに敏感であり、適切な治療を受けずに激しい痛みにさらされると長期的な影響が出る可能性があることが現在では認められています。赤ちゃんがどの程度の痛みを感じているのかを評価することの難しさや、治療に適切な投薬量や治療法を処方することの実際的な問題にもかかわらず、現代医学は幼児の鎮痛の質を向上させることにしっかりと取り組んでいます。[39]
痛みの効果的な治療は、赤ちゃんにすぐに利益をもたらし、中期的な悪影響を軽減し、成人の精神生理学的問題のいくつかを予防する可能性があります。 [2] [ 41] [44] [45]
参照
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外部リンク
- 『The First Ache』アニー・マーフィー・ポール著、ニューヨーク・タイムズ、2008年2月10日。
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